Трансплантация костного мозга при лейкозе у детей
Трансплантация костного мозга заменяет кроветворную систему ребенка клетками донора и излечивает лейкоз, который невозможно контролировать одной химиотерапией. Донором может стать брат или сестра, неродственный доброволец или один из родителей. В этом руководстве рассказано, кому нужна трансплантация, как выбирают донора, что такое кондиционирование, первые 100 дней, жизнь после трансплантации и сколько месяцев планировать в Стамбуле.
Об этом отделении
Трансплантация костного мозга заменяет кроветворную систему ребенка здоровыми клетками донора и дает шанс на излечение детям, у которых лейкоз не удается контролировать одной химиотерапией. Результат зависит от того, насколько точно подобраны сроки, донор и подготовка для каждого ребенка.
Большинство детей с лейкозом излечиваются одной химиотерапией и никогда не нуждаются в трансплантации. Для меньшей группы детей, у которых заболевание относится к очень высокому риску, лейкоз вернулся или речь идет об остром миелоидном лейкозе с определенными особенностями, наилучшие шансы дает аллогенная трансплантация стволовых клеток. Высокодозная терапия очищает костный мозг, а стволовые клетки брата или сестры, неродственного добровольца либо одного из родителей восстанавливают его и формируют новую иммунную систему, которая атакует оставшиеся лейкозные клетки. В международном исследовании FORUM 91 процент детей с острым лимфобластным лейкозом высокого риска были живы через два года после трансплантации с подготовкой на основе тотального облучения тела. Пришлите нам диагноз ребенка, сведения о проведенном лечении, последние результаты исследования костного мозга и данные тканевого типирования братьев, сестер и родителей, если они есть, и команда детской трансплантации сообщит вам, показана ли трансплантация, какой донор подходит и как планировать лечение.
Большинству детей с лейкозом трансплантация никогда не требуется.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.
| Ситуация | Трансплантация показана, когда |
|---|---|
| Острый лимфобластный лейкоз, первая ремиссия | Генетические изменения очень высокого риска или лейкоз, который все еще определяется после первых месяцев лечения |
| Острый лимфобластный лейкоз, рецидив | Рецидив во время лечения или вскоре после него, после достижения второй ремиссии |
| Острый миелоидный лейкоз | Слабый ответ на первый курс, генетические изменения высокого риска или рецидив |
| Более редкие лейкозы | Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз и некоторые формы миелодисплазии |
Наше исследование показывает, что родственная трансплантация костного мозга от HLA совместимого донора является эффективным методом лечения детей с ОМЛ промежуточного риска в первой полной ремиссии.Анализ Children's Oncology Group с участием 1 373 детей, Journal of Clinical Oncology, 2008
Что такое трансплантация костного мозга
Сегодня врачи называют ее трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, поскольку клетки берут из костного мозга донора, из крови после инъекций, которые высвобождают стволовые клетки, или из пуповинной крови. Сначала ребенок получает кондиционирование, то есть высокодозную химиотерапию с тотальным облучением тела или без него, которое разрушает лейкоз и собственный костный мозг ребенка. Затем донорские клетки вводят в вену, как при переливании крови, они приживаются в костях и в течение двух, четырех недель начинают производить новую кровь.
Новая иммунная система важна не меньше, чем высокие дозы. Иммунные клетки донора распознают оставшиеся лейкозные клетки как чужеродные и уничтожают их. Этот эффект называют реакцией трансплантат против лейкоза.
Измерение остаточного лейкоза
Чувствительные тесты находят одну лейкозную клетку среди десяти тысяч нормальных клеток и более, то есть намного ниже порога, который виден под микроскопом. Немецкая группа ALL-REZ BFM наблюдала 91 ребенка, которым выполнили трансплантацию по поводу рецидива острого лимфобластного лейкоза, и установила, что этот показатель, называемый измеримой остаточной болезнью, является единственным независимым предиктором исхода. Дети, которые подошли к трансплантации с уровнем менее одной лейкозной клетки на десять тысяч, имели значительно лучшие результаты, поэтому команда проверяет этот показатель перед каждой трансплантацией.
Минимальная остаточная болезнь является важным предиктором исхода после трансплантации.Проспективное исследование ALL-REZ BFM с участием 91 ребенка, Journal of Clinical Oncology, 2009
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.
| Остаточная болезнь перед трансплантацией | Бессобытийная выживаемость | Рецидив |
|---|---|---|
| Менее одной клетки на 10 000 | 60 процентов | 13 процентов |
| Одна клетка на 10 000 и более | 27 процентов | 57 процентов |
Кто может быть донором?
Поиск начинают рано, еще во время химиотерапии, чтобы не терять время, когда ребенок будет готов.
- Брат или сестра, у каждого из которых вероятность полного тканевого совпадения составляет один к четырем.
- Неродственный доброволец.
- Пуповинная кровь из государственного банка, главным образом для детей младшего возраста.
- Один из родителей, который всегда совпадает по половине тканевого типа и готов сразу.
Родитель в роли донора
Исследование в Риме
Детская больница Bambino Gesù в Риме лечила 80 детей с острым лейкозом с помощью трансплантации от наполовину совместимого родственника, в большинстве случаев от одного из родителей. В лаборатории альфа бета T клетки, которые с наибольшей вероятностью атаковали бы организм ребенка, удаляли перед введением клеток. Только 5 процентов детей умерли от причин, не связанных с лейкозом, у 24 процентов возник рецидив, и ни у одного ребенка не развилась распространенная хроническая реакция трансплантат против хозяина.
Через пять лет 71 процент детей были живы без рецидива и без хронической реакции трансплантат против хозяина. У детей, которым в те же годы выполняли трансплантацию от совместимого брата, сестры или неродственного донора, результаты не были лучше. Семьям больше не нужно месяцами ждать идеально совместимого донора, когда лейкоз ждать не может.
Эти данные показывают, что гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток после деплеции αβ T клеток и B клеток представляет собой конкурентоспособную альтернативу для детей с острым лейкозом, нуждающихся в аллотрансплантации.Проспективное исследование с участием 80 детей, Blood, 2017
Реакция трансплантат против хозяина
Когда новая иммунная система атакует организм
Иммунные клетки донора иногда начинают атаковать кожу, кишечник или печень ребенка. Первыми признаками бывают сыпь, которая начинается на ладонях, подошвах или ушах, диарея и спазмы в животе либо желтушность глаз. Легкие формы отвечают на кремы или короткий курс стероидов. Профилактика начинается еще до трансплантации с тщательного выбора донора, обработки клеток в лаборатории и препаратов, которые назначают на первые месяцы.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.
| Показатель | Результат |
|---|---|
| Смерть от причин, не связанных с лейкозом | 5 процентов |
| Рецидив | 24 процента |
| Легкая острая реакция трансплантат против хозяина только с поражением кожи | 30 процентов |
| Живы через пять лет без рецидива и без хронической реакции трансплантат против хозяина | 71 процент |
Что происходит во время трансплантации?
Облучение или химиотерапия перед трансплантацией
Врачи годами тревожились из за поздних последствий тотального облучения тела для роста, гормонов, обучения и фертильности и надеялись, что химиотерапия сможет его заменить. В исследовании FORUM, проведенном в 21 стране, 417 детей и молодых людей в возрасте от 4 до 21 года с острым лимфобластным лейкозом высокого риска в ремиссии были рандомизированы на облучение с этопозидом или на комбинацию только из химиопрепаратов. Облучение явно победило. Через два года были живы 91 процент детей, получивших облучение, против 75 процентов без него, частота рецидива снизилась с 33 до 12 процентов, а смертность, связанная с лечением, с 9 до 2 процентов. Разница оказалась настолько большой, что независимый комитет досрочно остановил исследование, и каждый участвующий центр изменил свою практику.
Дети младше четырех лет, чей развивающийся мозг и организм наиболее чувствительны к облучению, а также дети с острым миелоидным лейкозом по прежнему получают кондиционирование только химиопрепаратами, бусульфаном или треосульфаном, флударабином и тиотепой, при этом концентрацию бусульфана в крови подбирают для каждого ребенка.
Поэтому мы рекомендуем тотальное облучение тела в сочетании с этопозидом для пациентов старше 4 лет с ОЛЛ высокого риска, которым проводится аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.Рандомизированное исследование FORUM с участием 417 пациентов, Journal of Clinical Oncology, 2021
От нулевого дня до выписки домой
Клетки вводят в день, который команда называет нулевым.
Приживление
Недели в защищенной палате
В течение двух, четырех недель показатели крови у ребенка очень низкие, поэтому проводятся переливания, назначаются антибиотики, уход за полостью рта и нутритивная поддержка. Один из родителей все это время находится в одноместной палате. Приживление, то есть день возвращения лейкоцитов, является первым рубежом, и затем анализы крови показывают, какая доля костного мозга происходит от донора.
- Стабильные показатели крови без частых переливаний.
- Нет активной инфекции или неконтролируемой реакции трансплантат против хозяина.
- Ребенок достаточно ест и пьет, а все препараты теперь принимаются внутрь, а не через центральный катетер, так что семья может справляться с рутиной дома без ежедневных визитов в больницу.
- Детский гематолог по месту жительства, который примет ребенка и получит полный письменный план.
Сроки, стоимость и поездка
Планируйте от трех до четырех месяцев. Обследование ребенка и донора занимает одну, две недели, кондиционирование около недели. Семьи улетают домой примерно на 100 день.
Стоимость зависит от поиска донора, типа донора, лабораторной обработки клеток, режима кондиционирования, недель в больнице и препаратов после выписки. Координатор объяснит каждую составляющую после того, как команда изучит документы.
Один координатор сопровождает семью с первого сообщения, оформляет пригласительное письмо для визы, трансферы и меблированную квартиру рядом с больницей. Игровые специалисты и педагоги помогают скоротать эти недели, команда работает на семи языках, доступны халяльное питание и молитвенная комната.
Дома
Наблюдение продолжается с вашей местной командой
Врачи трансплантологи оценивают показатели крови, концентрации препаратов и результаты по донорским клеткам, которые присылает ваша местная команда, и остаются на связи по тому же номеру WhatsApp на протяжении многих лет. Препараты, предотвращающие реакцию трансплантат против хозяина, врачи отменяют постепенно, в течение месяцев. Никогда не прекращайте их прием резко. Сообщайте о любой новой сыпи, диарее или лихорадке в тот же день.
Прививки заново
- Инактивированные вакцины возобновляют в период от шести месяцев до года после трансплантации.
- Живые вакцины, например против кори, откладывают минимум на два года и вводят только после восстановления иммунитета.
- Братья, сестры и родители поддерживают собственный календарь прививок, чтобы защитить ребенка.
Какой становится жизнь после трансплантации?
Долгосрочная выживаемость
Дети, у которых через два года все хорошо, в большинстве случаев остаются здоровыми. Им все равно нужно наблюдение в течение всей жизни. В исследовании Bone Marrow Transplant Survivor Study наблюдали 1 479 человек всех возрастов, проживших не менее двух лет после аллогенной трансплантации. Через пятнадцать лет были живы 80 процентов тех, кто на момент включения не имел признаков заболевания. Тем не менее их смертность оставалась вдвое выше, чем в общей популяции, главным образом из за поздних рецидивов и хронической реакции трансплантат против хозяина.
Это исследование показывает, что среди людей, проживших 15 лет после трансплантации гемопоэтических клеток, смертность остается вдвое выше, чем в общей популяции.Bone Marrow Transplant Survivor Study с участием 1 479 пациентов, Blood, 2007
У части детей замедляются рост и половое созревание, у других нарушается работа щитовидной железы, снижается фертильность, а облучение добавляет риск катаракты и вторых опухолей спустя годы. Ничто из этого не предопределено. Каждая проблема поддается лечению при раннем выявлении, а ежегодная оценка роста, гормонов, сердца, легких, зрения и школьных успехов, лучше всего в клинике долгосрочного наблюдения, находит их на ранней стадии, задолго до того, как ребенок или учитель заметят, что рост остановился, сил стало меньше, а учеба дается тяжелее, чем должна.
Отличается ли подход при миелоидном лейкозе?
Да.
Польза зависит от группы риска
При остром миелоидном лейкозе вопрос в том, какие дети выигрывают от трансплантации в первой ремиссии. Children's Oncology Group объединила четыре исследования с участием 1 373 детей и сравнила тех, кому была назначена трансплантация от совместимого сиблинга, с теми, кто получал только химиотерапию. В группе промежуточного риска восьмилетняя безрецидивная выживаемость составила 58 против 39 процентов, а общая выживаемость 62 против 51 процента, и в обоих случаях преимущество было за трансплантацией.
В группах благоприятного и неблагоприятного риска различий в выживаемости не было. Поэтому детям с благоприятной генетикой трансплантацию в первой ремиссии не проводят, а для группы наивысшего риска в текущих исследованиях изучают новые подходы до и после трансплантации.
Частые вопросы о трансплантации костного мозга при лейкозе у детей
Всем ли детям с лейкозом нужна трансплантация костного мозга?
Может ли донором быть один из родителей?
Какая выживаемость после трансплантации?
Почему применяют тотальное облучение тела, если у него есть поздние последствия?
Сколько мы пробудем в Стамбуле?
Может ли родитель находиться рядом с ребенком?
Источники
- Peters C, Dalle JH, Locatelli F, et al. Total Body Irradiation or Chemotherapy Conditioning in Childhood ALL: A Multinational, Randomized, Noninferiority Phase III Study. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(4):295-307.
- Locatelli F, Merli P, Pagliara D, et al. Outcome of children with acute leukemia given HLA-haploidentical HSCT after αβ T-cell and B-cell depletion. Blood. 2017;130(5):677-685.
- Bader P, Kreyenberg H, Henze GH, et al. Prognostic value of minimal residual disease quantification before allogeneic stem-cell transplantation in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia: the ALL-REZ BFM Study Group. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(3):377-384.
- Horan JT, Alonzo TA, Lyman GH, et al. Impact of disease risk on efficacy of matched related bone marrow transplantation for pediatric acute myeloid leukemia: the Children's Oncology Group. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(35):5797-5801.
- Bhatia S, Francisco L, Carter A, et al. Late mortality after allogeneic hematopoietic cell transplantation and functional status of long-term survivors: report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Blood. 2007;110(10):3784-3792.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Özcan YILDIZ, Медицинская онкология.
Медицинскую проверку провёл
Prof. Dr. Özcan YILDIZ
Медицинская онкология
Смежные виды лечения
Смотреть всеТрансплантация костного мозга при лимфоме у детей
Трансплантация костного мозга при лимфоме у детей дает второй шанс на излечение ребенку с рецидивом или устойчивой к лечению лимфомой Ходжкина, анапластической крупноклеточной лимфомой, лимфомой Беркитта, крупноклеточной B-клеточной или лимфобластной лимфомой. После высокодозной химиотерапии вводят собственные стволовые клетки ребенка либо клетки донора, которым может быть брат или сестра, неродственный донор или один из родителей. Наша детская трансплантационная команда планирует терапию спасения, сбор клеток, кондиционирование и длительное наблюдение, а семьям из других стран помогает отдельный координатор.
Трансплантация костного мозга ребенку с талассемией
Трансплантация костного мозга от совместимого брата или сестры излечивает большую талассемию у большинства детей и избавляет от ежемесячных переливаний крови и ежедневной хелаторной терапии. Лучшие результаты достигаются до 14 лет и до того, как железо повредит печень. В этом руководстве описаны показания, доноры, подготовка, первые 100 дней, генная терапия, результаты и пребывание в Стамбуле.
Трансплантация костного мозга у детей, детская трансплантация костного мозга
Детская трансплантация костного мозга дает ребенку здоровые кроветворные стволовые клетки от совместимого брата или сестры, неродственного донора, одного из родителей или из пуповинной крови. Такое лечение применяется при лейкозах высокого риска, талассемии, серповидноклеточной болезни, апластической анемии и наследственных иммунодефицитах. Наша детская трансплантационная команда планирует обследование донора, кондиционирование, изоляцию и長 длительное наблюдение, а координатор сопровождает семьи из других стран.