Детская гематология и онкология

Трансплантация костного мозга у детей, детская трансплантация костного мозга

Детская трансплантация костного мозга дает ребенку здоровые кроветворные стволовые клетки от совместимого брата или сестры, неродственного донора, одного из родителей или из пуповинной крови. Такое лечение применяется при лейкозах высокого риска, талассемии, серповидноклеточной болезни, апластической анемии и наследственных иммунодефицитах. Наша детская трансплантационная команда планирует обследование донора, кондиционирование, изоляцию и長 длительное наблюдение, а координатор сопровождает семьи из других стран.

Об этом отделении

Детская гематология

Трансплантация костного мозга заменяет истощенную систему крови ребенка здоровой. Для многих детей это единственное лечение, которое излечивает болезнь.

Детская трансплантация костного мозга, которую также называют трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у детей, дает ребенку новые кроветворные стволовые клетки от донора или из его собственного организма. Такое лечение применяется при лейкозах высокого риска, талассемии, серповидноклеточной болезни, апластической анемии, наследственных иммунодефицитах и некоторых обменных заболеваниях. Результаты у детей высокие. В международном исследовании с участием 1 000 пациентов с серповидноклеточной болезнью, большинство из которых составляли дети, 91,4 процента были живы и не имели признаков болезни через пять лет после трансплантации от совместимого брата или сестры (Gluckman и соавторы, Blood, 2017). На этой странице объясняется, каким детям нужна трансплантация, какие бывают типы доноров, что такое кондиционирование, как проходит день трансплантации, изоляция, реакция «трансплантат против хозяина», инфекции, жизнь после трансплантации и как семьи из других стран организуют детскую трансплантацию костного мозга в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

91,4%

Пятилетняя бессобытийная выживаемость после трансплантации от совместимого сиблинга при серповидноклеточной болезни

94%

Выживаемость младенцев с ТКИН, которым трансплантация выполнена в возрасте до трех с половиной месяцев

91%

Двухлетняя выживаемость при кондиционировании с тотальным облучением тела при детском ОЛЛ высокого риска

Бесплатно

Изучение медицинских документов вашего ребенка нашей детской трансплантационной командой

Бесплатная консультация

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Получить бесплатную оценку Позвоните нам

Что такое трансплантация костного мозга

Новые стволовые клетки

Стволовые клетки костного мозга производят эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Трансплантация заменяет больные или истощенные стволовые клетки здоровыми, которые приживаются в костном мозге и заново создают кровь и иммунную систему.

Два вида трансплантации
Тип	Источник стволовых клеток	Основное применение у детей
Аллогенная	Донор, например брат или сестра, неродственный доброволец, один из родителей или пуповинная кровь	Лейкоз, талассемия, серповидноклеточная болезнь, апластическая анемия, иммунодефицит
Аутологичная	Собственные заготовленные клетки ребенка	Нейробластома, рецидив лимфомы, некоторые опухоли головного мозга

Откуда берут клетки

Врачи получают стволовые клетки из тазовой кости под наркозом, из крови после инъекций ростового фактора или из пуповинной крови, сохраненной при рождении. Детям с неонкологическими заболеваниями предпочтительнее костный мозг из тазовой кости, потому что при таком источнике риск хронической реакции «трансплантат против хозяина» ниже.

Источники стволовых клеток
Источник	Как получают	Особенность
Костный мозг	Пункции в задней части тазовой кости под наркозом	Предпочтителен при талассемии и серповидноклеточной болезни
Периферическая кровь	Аппаратный сбор из вены в течение четырех или пяти часов	Более быстрое приживление
Пуповинная кровь	Хранящийся образец из государственного или семейного банка	Допускает менее полную совместимость

Когда она нужна ребенку

Трансплантацию рекомендуют, когда болезнь нельзя вылечить или контролировать стандартным лечением либо когда риски жизни с болезнью превышают риски трансплантации.

Время имеет значение. Дети, которым трансплантацию выполнили рано, до повреждения органов из-за перегрузки железом, инсультов или повторных инфекций, имеют лучшие результаты, чем дети после многих лет осложнений, и в исследовании по серповидноклеточной болезни бессобытийная выживаемость снижалась с увеличением возраста на момент трансплантации (Gluckman и соавторы, 2017).

Лейкоз, вернувшийся после химиотерапии, или лейкоз с генетическими изменениями высокого риска.
Большая талассемия у ребенка, который зависит от регулярных переливаний крови каждые три или четыре недели.
Серповидноклеточная болезнь с инсультом, патологическими изменениями при исследовании сосудов мозга, повторными болевыми кризами или острым грудным синдромом.
Тяжелая апластическая анемия, особенно при наличии совместимого донора среди братьев и сестер.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит и другие наследственные нарушения иммунитета.

Заболевания, которые мы лечим

Основные показания у детей
Группа	Заболевания	Обычный тип трансплантации
Онкогематологические заболевания	Острый лимфобластный лейкоз, острый миелоидный лейкоз, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз, миелодиспластический синдром	Аллогенная
Нарушения эритроцитов	Большая талассемия, серповидноклеточная болезнь, анемия Даймонда-Блекфена	Аллогенная
Недостаточность костного мозга	Тяжелая апластическая анемия, анемия Фанкони	Аллогенная
Иммунодефицит	Тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром Вискотта-Олдрича, хроническая гранулематозная болезнь	Аллогенная
Солидные опухоли	Нейробластома высокого риска, рецидив лимфомы Ходжкина	Аутологичная

Талассемия и апластическая анемия

На отдельных страницах о трансплантации костного мозга при талассемии и при апластической анемии эти заболевания разобраны подробно, включая подготовку и результаты.

Обменные и редкие заболевания

Детям с синдромом Гурлер, некоторыми лейкодистрофиями и остеопетрозом трансплантация помогает при раннем проведении, до того как болезнь повредит головной мозг и кости. Каждый случай обсуждается нашим трансплантационным консилиумом.

Каждое обращение рассматривает мультидисциплинарный консилиум детских гематологов, онкологов, врачей трансплантационной службы и специалистов интенсивной терапии.

Дети с солидной опухолью

Высокодозное лечение и поддержка клетками

При нейробластоме высокого риска и некоторых рецидивирующих опухолях врачи заготавливают собственные стволовые клетки ребенка, проводят высокодозную химиотерапию, а затем возвращают клетки, чтобы восстановить костный мозг.

Выбор донора

Лучшим донором для большинства детей является брат или сестра с таким же тканевым типом, то есть совместимый сиблинг. У каждого полнородного брата или сестры вероятность совпадения составляет один к четырем. Если совместимого сиблинга нет, мы ищем неродственного добровольца, используем наполовину совместимого родителя, такого донора называют гаплоидентичным, или применяем пуповинную кровь.

Типы доноров
Донор	Совместимость	Примечание
Совместимый брат или сестра	Полная совместимость	Первый выбор, доступен в течение нескольких недель
Совместимый неродственный донор	Полная или почти полная совместимость по регистру	Поиск занимает от одного до трех месяцев
Гаплоидентичный родитель, брат или сестра	Половинная совместимость	Доступен почти каждому ребенку, требует специальных препаратов для профилактики реакции «трансплантат против хозяина»
Пуповинная кровь	Допускается частичная совместимость	Более медленное восстановление показателей крови

Дети могут быть донорами для брата или сестры, и забор костного мозга у ребенка-донора проводится по строгим правилам безопасности.
Родитель-донор отдает клетки из крови или, под наркозом, из тазовой кости.
Безопасность донора оценивает отдельный врач.

Семьи часто спрашивают, подходит ли родитель в качестве донора. Родитель всегда совпадает с ребенком наполовину по тканевому типу, и современные гаплоидентичные методики делают родителей надежным вариантом, когда полностью совместимого донора нет.

Типирование тканей и поиск донора

HLA-типирование

Образец крови или мазок со слизистой щеки у пациента и у каждого полнородного брата или сестры показывает тканевый тип, который называют HLA. Результаты готовы через одну или две недели.

Если совместимого сиблинга нет, наша команда начинает поиск в турецком и международных регистрах доноров. Семьи, живущие за рубежом, могут отправить образцы из дома, а при более простой логистике мы организуем типирование родственников в их собственной стране.

Этапы поиска донора
Этап	Сроки	Результат
HLA-типирование пациента, братьев и сестер	Одна или две недели	Наличие или отсутствие совместимого сиблинга
Поиск по регистру	Предварительный список в течение нескольких дней	Возможные неродственные доноры
Подтверждающее типирование и обследование донора	От четырех до восьми недель	Назначена дата забора клеток

Результаты у детей

Показатели зависят от заболевания.

При тяжелом комбинированном иммунодефиците исследование 240 младенцев, которым трансплантация выполнена в 25 центрах Северной Америки с 2000 по 2009 год, показало пятилетнюю выживаемость 94 процента у детей, прооперированных в возрасте трех с половиной месяцев и младше, 90 процентов у детей старшего возраста без инфекции и 82 процента у детей старшего возраста, у которых инфекция была излечена до трансплантации (Pai и соавторы, 2014). При серповидноклеточной болезни 91,4 процента пациентов были живы и не имели признаков болезни через пять лет после трансплантации от совместимого сиблинга, а общая выживаемость достигла 92,9 процента (Gluckman и соавторы, 2017). При остром лимфобластном лейкозе высокого риска в международном исследовании FORUM рандомизировали 417 детей и молодых людей в возрасте от 4 до 21 года, и двухлетняя выживаемость составила 91 процент при тотальном облучении тела с этопозидом против 75 процентов при кондиционировании только химиотерапией, а частота рецидивов снизилась с 33 процентов до 12 процентов (Peters и соавторы, 2021). Более ранняя диагностика, раннее направление к специалисту и лучшее состояние ребенка на момент трансплантации улучшают эти результаты. Мы быстро изучаем медицинские документы. Трансплантация планируется, как только донор готов.

Собственные показатели нашего отделения мы предоставляем по запросу.

Кондиционирование

Что означает кондиционирование

Перед введением новых клеток ребенок получает химиотерапию, иногда вместе с лучевой терапией, чтобы удалить больной костный мозг, освободить место для новых клеток и подавить иммунную систему, чтобы клетки не были отторгнуты. Этот этап длится от пяти до десяти дней.

Режим зависит от заболевания. При лейкозе цель состоит в уничтожении всех лейкозных клеток. При талассемии и серповидноклеточной болезни цель состоит в том, чтобы освободить место для донорских клеток с наименьшим отдаленным вредом, а режимы сниженной интенсивности подходят части детей с недостаточностью костного мозга и иммунодефицитом.

Кондиционирование в зависимости от заболевания
Заболевание	Типичный режим	Цель
ОЛЛ высокого риска у детей старше четырех лет	Тотальное облучение тела с этопозидом	Наименьшая частота рецидивов
Талассемия, серповидноклеточная болезнь	Бусульфан или треосульфан, тиотепа, флударабин	Стабильное приживление донорских клеток
Апластическая анемия	Циклофосфамид, флударабин, антитимоцитарный глобулин	Низкая токсичность
ТКИН	Сниженное кондиционирование или его отсутствие у части младенцев	Восстановление иммунитета

В исследовании FORUM связанная с лечением смертность к двум годам составила 2 процента после тотального облучения тела и 9 процентов после кондиционирования химиотерапией (Peters и соавторы, 2021).

Лучевая терапия в нашей больнице

Тотальное облучение тела планируют радиотерапевты на нашем линейном ускорителе Elekta Versa HD, сеансы проходят в течение трех или четырех дней, а детям младше четырех лет проводят только химиотерапию.

День трансплантации

Нулевой день

Введение клеток
Этап	Подробности	Длительность
Премедикация	Препараты для профилактики реакций	Тридцать минут
Инфузия	Стволовые клетки вводят через центральный катетер, как при переливании крови	От тридцати минут до нескольких часов
Наблюдение	Тщательный контроль показателей жизненных функций	В течение дня

В день трансплантации операция не проводится. Ребенок остается в палате, часто бодрствует и смотрит мультфильмы, пока клетки поступают через центральный венозный катетер, установленный до кондиционирования.

Донор в тот же день

Свежие клетки

У доноров из числа братьев, сестер и родителей забор клеток проводят тем же утром, и клетки поступают из лаборатории прямо в палату ребенка.

Приживление и изоляция

Ребенок находится в одноместной палате с фильтрацией воздуха в нашем детском трансплантационном отделении, и один из родителей остается в палате днем и ночью.

Показатели крови снижаются до минимума в первую неделю, а приживление, когда новые клетки начинают производить лейкоциты, наступает через две или четыре недели. До этого ребенку нужны переливания эритроцитов и тромбоцитов, а также защита от инфекции.

Язвы во рту и питание

Болезненные язвы во рту, которые называют мукозитом, часто появляются на второй неделе. Обезболивающие препараты через помпу и питание через вену или зонд позволяют ребенку чувствовать себя комфортно и получать достаточно питательных веществ, пока слизистая рта не заживет.

Типичное течение госпитализации
Этап	Сроки	Основное внимание
Кондиционирование	Дни с -10 по -1	Химиотерапия и инфузионная терапия
Низкие показатели крови	Дни с 0 по 20	Профилактика инфекций, переливания
Приживление	Дни с 14 по 30	Рост числа лейкоцитов
Выписка	С четвертой по шестую неделю	Ребенок ест, пьет и принимает лекарства внутрь

Игра и учеба

Игровые терапевты и педагоги приходят в палату, а планшеты и видеозвонки помогают детям поддерживать связь с братьями, сестрами и друзьями.

Реакция «трансплантат против хозяина»

При реакции «трансплантат против хозяина» иммунные клетки донора атакуют кожу, кишечник или печень ребенка. Острая форма появляется в первые месяцы в виде сыпи, диареи или желтухи, а хроническая форма возникает позже, с сухостью глаз и рта, изменениями кожи или проблемами с легкими.

Профилактика и лечение РТПХ
Мера	Когда	Пример
Профилактика	Начиная до нулевого дня	Циклоспорин, метотрексат, антитимоцитарный глобулин, циклофосфамид после трансплантации
Первая линия лечения	При первых признаках	Стероиды и кремы для кожи
Вторая линия	При неэффективности стероидов	Руксолитиниб, фотоферез

У детей тяжелая реакция «трансплантат против хозяина» развивается реже, чем у взрослых, а наименьший риск дает донор из числа совместимых братьев и сестер.

Наблюдение за ранними признаками

Родители учатся сообщать о любой сыпи, жидком стуле, плохом аппетите или пожелтении глаз в тот же день. Раннее лечение наиболее эффективно.

Инфекции

Антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты начинают до снижения показателей крови.
Еженедельные анализы крови отслеживают цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и аденовирус, поэтому лечение начинается до того, как вирус вызовет болезнь.
Любое повышение температуры лечат в течение часа после первого измерения.

Риск инфекции во времени
Период	Основной риск	Защита
Первый месяц	Бактерии и грибы	Изоляция, фильтрация воздуха, профилактические препараты
С первого по третий месяц	Реактивация вирусов	Еженедельные анализы на вирусы, раннее назначение противовирусных средств
После третьего месяца	Респираторные и капсульные бактерии	Программа вакцинации, профилактические антибиотики

Прививки заново

Трансплантация стирает прививочную защиту ребенка. Ревакцинация начинается через шесть или двенадцать месяцев после трансплантации и проходит по полному графику в течение двух лет.

Длительное наблюдение

В первые месяцы дети приходят в клинику дважды в неделю, затем реже, по мере восстановления иммунной системы. Иммуносупрессивные препараты постепенно отменяют в течение шести или двенадцати месяцев, если нет реакции «трансплантат против хозяина».

Отдаленные последствия

Рост, половое развитие, фертильность, функцию щитовидной железы, сердце, легкие, глаза, почки и успеваемость в школе ежегодно проверяет команда длительного наблюдения.

Сохранение фертильности

До кондиционирования мы обсуждаем замораживание спермы у подростков и ткани яичника или яичка у детей младшего возраста, потому что высокодозная химиотерапия и лучевая терапия могут привести к бесплодию. Решение принимает семья.

Жизнь семьи во время лечения

Братья и сестры тоже важны.

Брату или сестре, который стал донором, нужны объяснения, внимание и похвала, а братья и сестры, оставшиеся дома, переживают отсутствие родителя и больного ребенка. Наши психологи и социальные работники поддерживают каждого члена семьи, готовят детей к процедурам с помощью понятных для их возраста историй и игр и помогают родителям спланировать возвращение в школу, которое происходит через шесть или двенадцать месяцев после трансплантации, когда иммунная система восстановилась. Без внимания не остается никто.

Для семей из других стран

Планирование пребывания
Этап	Длительность пребывания	Где
Обследование и проверка донора	Одна или две недели	Амбулаторно, отель или квартира
Госпитализация для трансплантации	От четырех до шести недель	Детское трансплантационное отделение
Раннее наблюдение	До 100-го дня	Квартира рядом с больницей

Поддержка отдела по работе с иностранными пациентами

Один координатор отдела по работе с иностранными пациентами занимается всеми вопросами с первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет приглашение для визы ребенку, родителям и донору, организует трансферы из аэропорта, ежедневные поездки и проживание рядом с больницей. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории и врач-женщина по запросу, когда это позволяет график работы.

Возможность перелета и жизнь после возвращения домой

Возможность перелета оценивают примерно на 100-й день, когда показатели крови стабильны, а инфекции под контролем. Ваш педиатр по месту жительства получает полный отчет, а мы продолжаем наблюдение по видеосвязи и по результатам анализов крови, сданных дома.

Стоимость

Что определяет цену

Итоговую стоимость определяют тип донора, поиск донора, режим кондиционирования, длительность госпитализации и осложнения, такие как реакция «трансплантат против хозяина».

Мы отправляем письменную смету после изучения медицинских документов вашего ребенка и результатов тканевого типирования, еще до поездки, с указанием ожидаемой госпитализации, препаратов, забора клеток у донора и первых месяцев наблюдения.

Поиск неродственного донора и доставка клеток добавляют сборы регистра, которые мы указываем в смете отдельной строкой.

References

Gluckman E, Cappelli B, Bernaudin F, et al. Sickle cell disease, an international survey of results of HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 2017;129(11):1548-1556.
Pai SY, Logan BR, Griffith LM, et al. Transplantation outcomes for severe combined immunodeficiency, 2000-2009. N Engl J Med. 2014;371(5):434-446.
Peters C, Dalle JH, Locatelli F, et al. Total body irradiation or chemotherapy conditioning in childhood ALL, a multinational, randomized, noninferiority phase III study. J Clin Oncol. 2021;39(4):295-307.

Примечание редактора

Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Prof. Dr. Özcan YILDIZ, Медицинская онкология.

Медицинскую проверку провёл

Prof. Dr. Özcan YILDIZ

Медицинская онкология

Смежные виды лечения

Смотреть все