Трансплантация костного мозга ребенку с талассемией
Трансплантация костного мозга от совместимого брата или сестры излечивает большую талассемию у большинства детей и избавляет от ежемесячных переливаний крови и ежедневной хелаторной терапии. Лучшие результаты достигаются до 14 лет и до того, как железо повредит печень. В этом руководстве описаны показания, доноры, подготовка, первые 100 дней, генная терапия, результаты и пребывание в Стамбуле.
Об этом отделении
Трансплантация стволовых клеток от совместимого брата или сестры навсегда прекращает большую талассемию и освобождает ребенка от ежемесячных переливаний крови и хелаторной терапии. Результаты лучше всего тогда, когда трансплантация выполнена в раннем возрасте, пока железо не повредило печень.
При большой талассемии, наследственном заболевании, организм не может вырабатывать достаточно нормального гемоглобина. Детям необходимы переливания крови каждые три или четыре недели на протяжении всей жизни, и железо из этой крови накапливается в печени, сердце и железах, если ежедневно не принимать препараты, которые его выводят. Трансплантация костного мозга заменяет дефектные кроветворные клетки здоровыми клетками донора, и после этого ребенок вырабатывает нормальную кровь. В европейском регистре из 1 493 пациентов выжил 91 процент тех, кому трансплантацию выполнили от совместимого по тканевым признакам брата или сестры, и 83 процента к тому же были свободны от талассемии. Пришлите нам диагноз вашего ребенка, историю переливаний и хелаторной терапии, показатели ферритина и результаты МРТ печени, а также результаты типирования братьев и сестер, если оно проводилось, и команда детской трансплантации сообщит вам, подходит ли трансплантация и когда ее лучше провести.
Переливания крови сохраняют детям жизнь. Трансплантация может сделать их ненужными.
Современный мировой опыт показывает, что более 90% пациентов переживают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, а бессобытийная выживаемость без заболевания составляет около 80%.Международная группа экспертов European Society for Blood and Marrow Transplantation, Haematologica, 2014
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Путь | Что он включает | Что он дает |
|---|---|---|
| Переливания и хелаторная терапия | Кровь каждые три или четыре недели и ежедневный прием препарата, выводящего железо, пожизненно | Хорошая выживаемость при отличном уходе, но пожизненная нагрузка и повреждение органов, если хелаторная терапия нарушается |
| Аллогенная трансплантация стволовых клеток | Высокодозная подготовка, затем здоровые клетки донора, обычно совместимого брата или сестры | Излечение у большинства детей, с рисками, связанными с самой трансплантацией |
| Генная терапия | Собственные стволовые клетки ребенка, скорректированные в лаборатории и возвращенные обратно | Независимость от переливаний у большинства пациентов в исследованиях, доступна в немногих центрах |
Почему важны возраст и состояние печени
Железо работает против успешной трансплантации. Каждая доза крови несет железо, которое организм не может вывести, и за годы оно откладывается в печени, вызывая ее увеличение и рубцевание. Хирурги и гематологи из Пезаро в Италии, которые первыми начали выполнять трансплантации при талассемии, показали в 1990 году, что именно это повреждение печени, больше любого другого фактора, определяло исход лечения у детей.
Для пациентов младше 16 лет трансплантация костного мозга от HLA-идентичного донора дает высокую вероятность выживания без осложнений, особенно если у них нет гепатомегалии или портального фиброза.Серия из 222 детей, Пезаро, New England Journal of Medicine, 1990
- Увеличенная печень, более чем на два сантиметра ниже края реберной дуги.
- Портальный фиброз, рубцовые изменения печени, выявленные при биопсии.
- Нерегулярная или недостаточная хелаторная терапия в анамнезе.
Дети, у которых нет ни одного из этих факторов, относятся к 1 классу по Пезаро, дети с одним или двумя факторами ко 2 классу, а дети со всеми тремя к 3 классу. Эта классификация и сегодня служит ориентиром риска в каждом трансплантационном центре, а хорошая хелаторная терапия в годы до трансплантации остается лучшим способом удержать ребенка в 1 классе.
Аллогенная ТГСК при талассемии является излечивающим подходом, который применяется во всем мире и дает отличные результаты.Европейский регистр из 1 493 пациентов, Bone Marrow Transplantation, 2016
Каким детям подходит трансплантация?
Лучшее время
Чем раньше, тем лучше.
Регистр European Society for Blood and Marrow Transplantation собрал данные о 1 493 последовательных трансплантациях при талассемии, выполненных с 2000 по 2010 год, девять из десяти у детей. Лучшие результаты были у детей, которым трансплантацию выполнили до 14 лет, с выживаемостью от 90 до 96 процентов и выживаемостью без талассемии от 83 до 93 процентов. Пациенты старшего возраста тоже получают пользу, но их риск растет вместе с годами накопления железа.
Подготовка ребенка
В месяцы перед трансплантацией команда усиливает хелаторную терапию, чтобы снизить уровень железа, у многих детей сочетая два препарата, и поддерживает гемоглобин выше обычного порога регулярными переливаниями, чтобы успокоить собственный избыточно активный костный мозг ребенка, который к этому времени годами разрастался внутри костей и будет упорно сопротивляться донорским клеткам, если его предварительно не успокоить. Вероятность отторжения и осложнений со стороны печени при этом снижается.
- Ферритин, содержание железа в печени по данным МРТ и железа в сердце по данным МРТ сердца в режиме T2-star.
- Обследование органов.
- Тканевое типирование ребенка, всех братьев и сестер и родителей.
- Биопсия печени у части детей, когда МРТ и анализы крови не дают ясности о степени фиброза.
Как проходит трансплантация?
Почему при талассемии нужна сильная подготовка
У детей с талассемией костный мозг годами работал с перегрузкой, чтобы производить больше крови, а иммунная система встречалась со множеством переливаний. И то и другое сопротивляется донорским клеткам. Слишком мягкое кондиционирование позволяет собственному костному мозгу ребенка вернуться, а вместе с ним возвращается и талассемия. Врачи называют это отторжением трансплантата. Поэтому подготовка направлена на полную замену, а анализы крови в недели после трансплантации показывают, какая доля костного мозга происходит от донора.
Реакция «трансплантат против хозяина», при которой иммунные клетки донора атакуют кожу, кишечник или печень ребенка, является вторым основным риском. Совместимые доноры среди братьев и сестер, использование костного мозга, а не стволовых клеток крови, и профилактические препараты делают ее редкой у детей.
Костный мозг или пуповинная кровь
Новорожденный брат или сестра, совпадающий по типу, дает еще один источник клеток, поскольку семья может сохранить пуповинную кровь, собранную при рождении. Международное исследование 485 детей с талассемией или серповидноклеточной болезнью сравнило пуповинную кровь и костный мозг от совместимых братьев и сестер. Через шесть лет были живы 97 процентов получивших пуповинную кровь и 95 процентов получивших костный мозг. У получивших пуповинную кровь показатели крови восстанавливались медленнее, острая реакция «трансплантат против хозяина» встречалась реже, и ни у кого не было распространенной хронической формы.
У пациентов с большой талассемией или серповидноклеточной болезнью отличные исходы как после трансплантации пуповинной крови, так и после трансплантации костного мозга от HLA-идентичного брата или сестры.Исследование 485 пациентов, Blood, 2013
Трансплантация от HLA-идентичного брата или сестры дала лучшие результаты, с общей выживаемостью 91 ± 1% и бессобытийной выживаемостью 83 ± 1% соответственно.Европейский регистр, Bone Marrow Transplantation, 2016
- Родные братья и сестры, включая младенца, чью пуповинную кровь можно сохранить.
- Совместимый неродственный доброволец, найденный через международные регистры, вариант, который опытные центры сегодня используют с результатами, приближающимися к результатам родственных трансплантаций.
- Наполовину совместимый родитель, в отдельных случаях.
Когда совместимого брата или сестры нет
У большинства детей нет совместимого брата или сестры. Поиск неродственного донора в международных регистрах начинается сразу.
Затем команда честно обсуждает генную терапию и гаплоидентичные трансплантации, включая то, где они доступны и насколько продвинулись доказательные данные.
Первые 100 дней
От нулевого дня до возвращения домой
Сроки, стоимость и поездка
Планируйте от трех до четырех месяцев. Обследование ребенка и донора из числа братьев или сестер занимает две недели, кондиционирование немногим более недели, и большинство семей улетают домой примерно на 100 день, когда показатели крови стабильны без переливаний, а ребенок ест и принимает лекарства через рот.
Стоимость зависит от донора, подготовки, количества недель в больнице и последующих лекарств, и координатор назовет ее после того, как команда изучит документы. Обследование самого донора и забор костного мозга входят в план.
Один координатор оформляет приглашение для визы для семьи и для донора, а также трансферы и меблированную квартиру рядом с больницей. Игровые специалисты и педагоги занимают обоих детей. Персонал говорит на семи языках, доступны халяльное питание и молитвенная комната. После возвращения домой врачи трансплантационного отделения анализируют показатели крови и результаты по донорским клеткам, присланные вашим местным гематологом, и остаются доступны по тому же номеру WhatsApp.
Что известно о генной терапии?
Использование собственных клеток ребенка
При генной терапии забирают собственные стволовые клетки ребенка, добавляют в лаборатории работающий ген бета-глобина и возвращают их после кондиционирования бусульфаном. Использование собственных клеток ребенка снимает необходимость поиска донора и риск реакции «трансплантат против хозяина». В исследовании 3 фазы с участием 23 взрослых и детей, чей генотип не был бета-ноль на бета-ноль, 20 из 22 пациентов, которых удалось оценить, прекратили переливания, включая 6 из 7 детей младше двенадцати лет, при среднем гемоглобине 11,7 грамма на децилитр.
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Показатель | Результат |
|---|---|
| Пролечено пациентов | 23, взрослые и дети |
| Свободны от переливаний | 20 из 22, 91 процент |
| Свободны от переливаний, младше 12 лет | 6 из 7, 86 процентов |
| Злокачественные опухоли за время наблюдения | Не выявлены |
Генную терапию предлагают немногие страны, ее цена высока, и исследователи продолжают наблюдать за отдаленной безопасностью. Кондиционирование использует тот же высокодозный бусульфан, что и при трансплантации, с тем же влиянием на фертильность. Для ребенка, у которого есть совместимый брат или сестра, трансплантация остается установленным выбором.
Каковы результаты по классам риска?
Первоначальная серия из Пезаро, включавшая 116 детей младше 16 лет, пролеченных по схеме, применявшейся с 1985 года, задала закономерность, которую видят и сегодня.
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Класс по Пезаро | Выживаемость | Выживаемость без талассемии | Возврат талассемии |
|---|---|---|---|
| Класс 1, без увеличения печени и фиброза | 94 процента | 94 процента | 0 процентов |
| Класс 2, один фактор | 80 процентов | 77 процентов | 9 процентов |
| Класс 3, оба фактора | 61 процент | 53 процента | 16 процентов |
Сегодня результаты лучше в каждом классе.
С 1990 года результаты улучшились во всех классах благодаря лучшему кондиционированию, лечению инфекций и хелаторной терапии. И все же вывод остается прежним. У ребенка, которому трансплантацию выполнили в раннем возрасте, с хорошо контролируемым железом и здоровой печенью, самые высокие шансы на жизнь без переливаний.
После успешной трансплантации ребенок прекращает переливания и хелаторную терапию. Железо, уже накопленное в органах, выводят в течение следующего года или двух регулярными небольшими кровопусканиями или коротким курсом хелаторной терапии, а ежегодные осмотры отслеживают рост, половое развитие, фертильность и состояние сердца. Большинство детей, пролеченных в раннем возрасте, идут в школу, занимаются спортом и живут взрослой жизнью без привычного распорядка отделения переливаний, без игл инфузионной помпы по ночам и без постоянной тревоги за железо в сердце, которые определяли их ранние годы, и семьи называют эту перемену настоящей мерой успеха трансплантации.
Трансплантация костного мозга при талассемии, вопросы и ответы
Может ли трансплантация костного мозга излечить талассемию?
Какой возраст лучше всего подходит для трансплантации?
Может ли быть донором брат или сестра с признаком талассемии?
Что делать, если ни один брат или сестра не подходит?
Сколько мы пробудем в Стамбуле?
Может ли донор, брат или сестра, приехать вместе с нами?
Источники
- Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, et al. Bone marrow transplantation in patients with thalassemia. New England Journal of Medicine. 1990;322(7):417-421.
- Baronciani D, Angelucci E, Potschger U, et al. Hemopoietic stem cell transplantation in thalassemia: a report from the European Society for Blood and Bone Marrow Transplantation Hemoglobinopathy Registry, 2000-2010. Bone Marrow Transplantation. 2016;51(4):536-541.
- Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, et al. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international expert panel. Haematologica. 2014;99(5):811-820.
- Locatelli F, Kabbara N, Ruggeri A, et al. Outcome of patients with hemoglobinopathies given either cord blood or bone marrow transplantation from an HLA-identical sibling. Blood. 2013;122(6):1072-1078.
- Locatelli F, Thompson AA, Kwiatkowski JL, et al. Betibeglogene Autotemcel Gene Therapy for Non-β0/β0 Genotype β-Thalassemia. New England Journal of Medicine. 2022;386(5):415-427.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assoc. Prof. Dr. Elif ACAR ARSLAN, Детская неврология.
Медицинскую проверку провёл
Assoc. Prof. Dr. Elif ACAR ARSLAN
Детская неврология
Смежные виды лечения
Смотреть всеТрансплантация костного мозга при лейкозе у детей
Трансплантация костного мозга заменяет кроветворную систему ребенка клетками донора и излечивает лейкоз, который невозможно контролировать одной химиотерапией. Донором может стать брат или сестра, неродственный доброволец или один из родителей. В этом руководстве рассказано, кому нужна трансплантация, как выбирают донора, что такое кондиционирование, первые 100 дней, жизнь после трансплантации и сколько месяцев планировать в Стамбуле.
Трансплантация костного мозга при лимфоме у детей
Трансплантация костного мозга при лимфоме у детей дает второй шанс на излечение ребенку с рецидивом или устойчивой к лечению лимфомой Ходжкина, анапластической крупноклеточной лимфомой, лимфомой Беркитта, крупноклеточной B-клеточной или лимфобластной лимфомой. После высокодозной химиотерапии вводят собственные стволовые клетки ребенка либо клетки донора, которым может быть брат или сестра, неродственный донор или один из родителей. Наша детская трансплантационная команда планирует терапию спасения, сбор клеток, кондиционирование и длительное наблюдение, а семьям из других стран помогает отдельный координатор.
Трансплантация костного мозга у детей, детская трансплантация костного мозга
Детская трансплантация костного мозга дает ребенку здоровые кроветворные стволовые клетки от совместимого брата или сестры, неродственного донора, одного из родителей или из пуповинной крови. Такое лечение применяется при лейкозах высокого риска, талассемии, серповидноклеточной болезни, апластической анемии и наследственных иммунодефицитах. Наша детская трансплантационная команда планирует обследование донора, кондиционирование, изоляцию и長 длительное наблюдение, а координатор сопровождает семьи из других стран.