Удаление грыжи межпозвонкового диска, операция при грыже диска

Грыжа диска может сдавить нерв в трех отделах позвоночника, и в каждом отделе это другая операция с другими рисками. Объединенный анализ 52 705 пациентов сравнил два стандартных способа такой операции на шее. Показатели боли совпали. Показатели ограничения функции совпали. Различие проявилось совсем в другом. В грудном отделе, где грыжи встречаются реже всего, объединенная серия из 258 прооперированных пациентов зафиксировала неврологическое ухудшение в 3,5 %, и честная страница не должна прятать это число. Поясничный отдел встречается чаще всего и обычно протекает наименее драматично. Поэтому удаление грыжи диска представляет собой одно выражение, за которым стоят как минимум шесть разных операций, и главный вопрос редко состоит в том, оперировать ли вообще. Главное, какая операция, на каком уровне и как долго можно безопасно ждать.

Что такое грыжа межпозвонкового диска на самом деле

Межпозвонковый диск представляет собой плотное фиброзное кольцо с мягким центром, и названия этих двух частей стоит знать, потому что они будут в вашем заключении. Кольцо называется фиброзным кольцом. Мягкая сердцевина называется пульпозным ядром. Когда фиброзное кольцо надрывается или ослабевает в любой точке по окружности, вещество ядра смещается наружу через этот дефект под нагрузкой, которую позвоночник несет весь день. Если на этом все останавливается, ничего особенного не происходит и большинство людей никогда не узнает о случившемся. Если смещенное вещество достигает нервного корешка или спинного мозга, картина меняется за несколько дней.

Дальше симптомы вызывают две разные причины. Первая механическая, поскольку комок смещенного вещества физически сдавливает нерв. Вторая химическая, поскольку вещество ядра никогда не должно контактировать с нервной тканью и при таком контакте вызывает воспалительную реакцию. Второй механизм объясняет, почему одни люди с пугающими снимками уверенно поправляются на противовоспалительном лечении, а другие с небольшими грыжами действительно страдают. Операция напрямую устраняет первый механизм и косвенно влияет на второй.

Слова из вашего заключения МРТ по нарастанию

В заключениях используются четыре термина, и пациенты часто читают все четыре как одну и ту же катастрофу. Это не так.

• Выбухание. Все кольцо равномерно выступает наружу по всей окружности. Это часто встречается с возрастом, обычно ничего не вызывает и не является грыжей в хирургическом смысле.
• Протрузия. Локальное выпячивание, более широкое у основания, чем у верхушки. Кольцо растянуто, но цело.
• Экструзия. Вещество вышло через кольцо. Верхушка теперь шире шейки, через которую оно вышло. Именно это большинство людей называет выпавшим диском.
• Секвестрация. Фрагмент полностью отделился и свободно лежит в канале. Он может сместиться вверх или вниз, а также способен уменьшиться сам по себе, иногда очень заметно.

Ни одно из этих четырех слов не говорит, нужна ли операция. Снимок описывает диск. Осмотр описывает нерв. Большую экструзию у человека без жалоб оставляют в покое, а умеренную протрузию, лежащую точно на корешке у человека со свисающей стопой, нет.

Почему уровень определяет операцию

Спросите, что хирургу нужно обойти, чтобы добраться до диска, и вся тема выстраивается заново. В поясничном отделе спинной мозг уже закончился, и канал содержит подвижные нервные корешки, которые переносят осторожное смещение в сторону. В шейном отделе спинной мозг находится прямо здесь. В грудном отделе спинной мозг находится прямо здесь, и вдобавок мешает грудная клетка.

Этот единственный анатомический факт определяет все остальное, включая длительность операции, необходимость импланта, уровень осложнений и срок пребывания в больнице.

• Шейный отдел. Примерно каждая пятая оперируемая грыжа. Боль отдает в руку. Спинной мозг расположен прямо за диском, поэтому большинство хирургов идет спереди через шею, а это означает полное удаление диска и заполнение освободившегося пространства. До меньшей части грыж можно добраться сзади, не входя в пространство диска.
• Грудной отдел. Намного меньше одного оперированного случая из ста. Спинной мозг рядом, ребра ограничивают доступ, а диск нередко обызвествлен и по плотности ближе к кости. Любой доступ требует обходного пути, и цифры это отражают.
• Поясничный отдел. Подавляющее большинство случаев. Боль отдает в ногу. Фрагмент обычно удается извлечь через небольшое окно в кости, оставив остальной диск на месте.

Поэтому рассказ знакомого о его операции на диске может не иметь ничего общего с вашей. У него могла быть процедура на сорок минут через разрез в два сантиметра и выписка на следующее утро. У вас может быть имплант, пластина и мягкий воротник. Диагноз тот же. Уровень другой. Мир другой.

Когда удаление является правильным решением

Большинство грыж дисков не требует операции. Организм рассасывает смещенное вещество диска, воспаление стихает, и нерв, который бушевал на второй неделе, к восьмой неделе часто успокаивается без всякой хирургии. Честная формулировка состоит в том, что операция при грыже диска обычно является решением о времени. Намного реже это решение об исходе. Она дает облегчение раньше. На достаточно длинном горизонте разрыв между оперированными и неоперированными пациентами в обычных случаях заметно сокращается.

Эта формулировка рушится в трех ситуациях, и именно из-за этого существует данная страница.

Находки, которые решают за вас

Первая это утрата контроля над мочеиспусканием или стулом вместе с онемением в области, которая соприкасалась бы с седлом, что указывает на сдавление всего пучка поясничных корешков. Это неотложное состояние, которое измеряется часами. Правильный ответ это ближайшая больница, а письмо в клинику за границей может подождать до потом.

Вторая это сдавление спинного мозга в шейном или грудном отделе, которое заявляет о себе тихо. Портится почерк. Становится трудно застегивать пуговицы. Походка кажется неустойчивой в темноте или на неровной поверхности. Люди часто целый год списывают все это на возраст, прежде чем им сделают снимок. Сдавление спинного мозга повреждает ткань, которая плохо восстанавливается, поэтому здесь операция не только снимает симптомы, но и защищает ткань, а ожидание стоит того, что уже не вернуть.

Третья это нарастающая мышечная слабость. Не боль. Слабость. Стопа, которая цепляется за ступени, кисть, которая роняет чашку, голень, которая не отталкивается. Боль мучительна, и боль может подождать. Слабость, которая углубляется неделя за неделей, ждать не может.

Вне этих трех ситуаций показания к операции строятся на том, как долго это продолжается, сколько жизни это у вас отняло и что уже было испробовано по-настоящему. Шесть недель полноценной физиотерапии считаются. Две недели покоя и обезболивающих нет.

Два пути к диску в шейном отделе

Грыжа шейного диска обычно проявляется болью, которая идет от шеи в одно плечо, вниз по руке и в два или три пальца, часто с покалыванием ровно в зоне одного нервного корешка. Картина достаточно характерна, и опытный врач обычно может назвать уровень еще до того, как откроет снимок. Расположение фрагмента затем определяет, какая из двух очень разных операций рассматривается.

Доступ спереди

Передний доступ достигает позвоночника через небольшой горизонтальный разрез в кожной складке на передней поверхности шеи. Трахею и пищевод осторожно отводят в сторону, диск становится виден напрямую, и хирург удаляет его полностью вместе со всем, что вышло за него. Поскольку диска больше нет, пространство нужно заполнить. Внутрь устанавливают кейдж с костным трансплантатом, иногда вместе с небольшой пластиной спереди, и в течение следующих месяцев два позвонка срастаются в один. Это передняя шейная дискэктомия с костным сращением, которую большинство людей знает по сокращению ACDF.

У отдельных пациентов вместо кейджа используют искусственный диск, который сохраняет движение на этом уровне, а не прекращает его. Круг подходящих пациентов уже, чем следует из рекламы, поскольку суставы в задней части этого уровня должны быть достаточно здоровыми, а сам уровень должен сохранять подвижность. Подходите ли вы, решает снимок, и этот вопрос решается рано или не решается вовсе.

У переднего доступа есть одно решающее преимущество. Он показывает всю заднюю стенку диска, включая ту часть, которая лежит по центру напротив спинного мозга, и снимает давление с той стороны, откуда это давление идет. Платой является то, что сам диск утрачен.

Доступ сзади

Задний доступ идет через мышцы задней поверхности шеи и расширяет костный канал, по которому проходит нервный корешок, с извлечением фрагмента, попавшего туда. В пространство диска не входят. Ничего не имплантируют. Ничего не сращивают. Движение на этом уровне сохраняется как прежде.

Это работает, когда сдавление находится сбоку, в канале, и давит только на корешок. Это не работает, когда вещество лежит по центру напротив спинного мозга, потому что доступ к центральному фрагменту сзади означал бы смещение спинного мозга, а этого не делает никто. Поэтому доступ не является предпочтением. Он является описанием того, где именно оказался ваш фрагмент.

Что показали объединенные данные

Для группы, в которой технически возможны обе операции, то есть один уровень, одна сторона, проблема корешка, а не спинного мозга, два доступа сравнивали напрямую. Метаанализ объединил три рандомизированных исследования и двенадцать ретроспективных работ, в общей сложности 52 705 пациентов, и сопоставил передний доступ с задним.

Читайте таблицу сверху вниз, и задний доступ выигрывает шесть строк и проигрывает одну. Читайте ее снизу вверх, и единственная проигранная строка окажется тем, с чем вы будете жить через пять лет. Ни одно из прочтений не является нечестным. Это просто разные вопросы.

Объединенный анализ пришел к выводу, что задний доступ является достаточной альтернативой с более короткой операцией, более коротким пребыванием в больнице и меньшей стоимостью, отметив при этом, что более высокую частоту повторных операций также следует учитывать. Хирург, который предлагает вам задний доступ и ни разу не упоминает эту последнюю оговорку, рассказал вам большую часть правды.

Есть еще одна тонкость, которую стоит понимать. Сращение уровня переносит нагрузку на соседние уровни сверху и снизу, и через годы этот перенос проявляется новыми проблемами по соседству. То есть передний доступ меняет более низкую раннюю частоту повторных операций на более позднюю, возникающую по другой причине. Тот, кто говорит вам, что одна из этих операций просто лучше, сжал по-настоящему открытый вопрос до лозунга.

Грудной отдел, где с цифрами сложнее

Грыжа грудного диска встречается настолько редко, что многие спинальные хирурги оперируют лишь единичные случаи за всю карьеру. Она и ведет себя иначе, чем соседние отделы. Симптомы расплывчаты, их часто принимают за сердечную или брюшную проблему, и нередко описывают как обруч сдавления вокруг груди или живота, а не как боль, простреливающую в конечность. К моменту постановки диагноза у немалого числа пациентов уже есть стертые признаки вовлечения спинного мозга в ногах.

Техническая проблема состоит в доступе. Спинной мозг занимает канал и совершенно не терпит отведения. Перед позвонками находятся легкие, крупные сосуды и диафрагма. Многие грудные грыжи за годы обызвествляются и в итоге спаиваются с оболочкой спинного мозга. Поэтому хирургу приходится обходить спинной мозг, так как о его смещении не может быть речи, и каждый признанный доступ является вариацией на эту тему, будь то через грудную клетку, вдоль боковой поверхности позвонка или через сустав сзади с сохранением ножки позвонка.

Последний из них, который идет через сустав сзади с сохранением ножки позвонка, теперь изучен в объединенном виде по одиннадцати опубликованным сериям, охватывающим 328 пациентов, прооперированных с 2009 по 2022 год. Боль уменьшилась со стандартизованной разностью средних 0,749. Показатели миелопатии улучшились со стандартизованной разностью средних 0,775. Оба результата явно в пользу операции.

Теперь цифры осложнений. Среди 258 пациентов, у которых осложнения были зарегистрированы, объединенная общая частота составила 12,4 %, а неврологическое ухудшение произошло в 3,5 % случаев. Второе число заслуживает того, чтобы назвать его без смягчения. Примерно один прооперированный пациент из тридцати вышел после операции на грудном диске неврологически хуже, чем вошел, и это в объединенной серии, которую сами авторы описывают как благоприятную по сравнению с другими доступами. Такие цифры никто не публикует с энтузиазмом, и это ровно та цифра, которая нужна пациенту, взвешивающему операцию в грудном отделе, потому что альтернативой не является комфортное сохранение текущего состояния. Нелеченое сдавление спинного мозга на этом уровне имеет собственное течение, и значение имеет сравнение двух рисков, а не риска с безопасностью.

На практике это означает, что грыжа грудного диска заслуживает второго мнения так, как рядовая поясничная грыжа не заслуживает. Спросите, сколько таких операций выполнил хирург. Спросите, какой доступ он планирует и почему именно этот. Спросите, какой неврологический мониторинг ведется во время операции.

Поясничный отдел, коротко

Поясничная грыжа является тем вариантом, который представляет себе большинство людей, и он подробно описан на нашей странице об операциях при грыже в поясничном отделе. Суть в том, что спинной мозг закончился выше этого уровня, поэтому хирург работает среди подвижных нервных корешков, а не рядом со спинным мозгом, и стандартная операция удаляет только вышедший фрагмент через окно в один или два сантиметра. Оставшийся диск сохраняют на месте. Ни импланта, ни сращения, и обычно одна ночь в больнице.

Где место эндоскопу

Эндоскопическое удаление достигает того же фрагмента через трубку шириной около семи миллиметров, сбоку или между дужками, при этом хирург работает по изображению на экране. Повреждение мышц меньше, и люди часто встают уже в тот же день после обеда. Фрагменты, которые сместились далеко или лежат в неудобных углах, по-прежнему легче извлекать под микроскопом, поэтому у эндоскопа есть своя территория, а не монополия.

В операционной

Удаление грыжи на одном уровне в поясничном отделе занимает примерно от сорока пяти до девяноста минут. Операция на одном уровне в шее спереди длится немного дольше, когда устанавливается имплант. Случай в грудном отделе может занять почти все утро. Ниже описано то общее, что проходит через все три варианта.

Ушивание проходит обыденно. Большинство людей просыпается с уже ушедшей болью в конечности, и это самый частый отзыв после такой операции, а также с болезненным разрезом, который изначально не был проблемой.

Риски без приукрашивания

Каждая цифра ниже меняется в зависимости от уровня, пациента и хирурга. Воспринимайте их как порядок величины. Колонка по грудному отделу в особенности опирается на небольшую объединенную литературу, и никто не должен читать ее как устоявшееся число.

Один риск стоит вне этой таблицы, потому что он вообще не является осложнением. Операция надежно снимает боль, которая идет вниз по конечности. Против боли в самой шее или спине она намного менее надежна. Пациенты, у которых основная жалоба это центральная боль в спине при небольшой отдающей боли, чаще всех остаются разочарованы технически безупречной операцией. Честность с самим собой в вопросе о том, какая боль сильнее, стоит больше любого второго мнения.

Почему некоторые диски дают грыжу повторно

В поясничном отделе операция удаляет вышедший фрагмент и оставляет остальной диск на месте, а значит отверстие в фиброзном кольце после операции сохраняется. Выйдет ли через это отверстие новое вещество, во многом зависит от того, насколько велико отверстие.

Семь сравнительных исследований с участием 1 653 пациентов были объединены, чтобы проверить именно это. У тридцати процентов из них был большой дефект кольца, у семидесяти процентов небольшой. В группе с большим дефектом симптомы возвращались примерно в два с половиной раза чаще, а повторная операция требовалась примерно в два с третью раза чаще при медиане наблюдения около трех лет. Результат сохранялся во всех анализах чувствительности, которые провели авторы.

Сроки тоже изучены. По объединенным данным исследований эндоскопического удаления рецидив составил 3,6 % в целом, и 61,7 % этих рецидивов произошли в первые шесть месяцев. Возраст старше пятидесяти лет и индекс массы тела выше двадцати пяти повышали этот показатель, причем в случае веса примерно вдвое. На верхних поясничных уровнях рецидивы возникали чаще, чем на двух самых нижних, где расположено большинство грыж.

Существуют устройства для закрытия дефекта. По объединенным данным четырех исследований 24 симптомных рецидива произошли среди 811 пациентов, которым установили устройство для закрытия или восстановления фиброзного кольца, против 51 рецидива среди 645 пациентов без такого устройства, отношение шансов 0,34 без гетерогенности между исследованиями. Авторы осторожно называют это ранними результатами и просят о более длительном наблюдении, прежде чем вопрос будут считать закрытым. Подходит ли такое устройство вам, зависит от размера вашего дефекта, который измеряют во время операции, а не предсказывают заранее.

Восстановление по этапам

Нервы восстанавливаются по собственному графику, и он медленнее, чем график заживления раны. Боль, которая простреливала в конечность, обычно исчезает прямо на операционном столе. Онемение и слабость уходят намного позже, иногда в течение целого года, потому что нерв восстанавливает свою оболочку со скоростью примерно один миллиметр в день, и никакая операция это не ускоряет.

Курение заслуживает отдельного предложения. Оно настолько ухудшает сращение кости, что меняет шансы при любой операции со сращением, и это единственный изменяемый фактор с наибольшим влиянием на такой исход.

Планирование поездки в Стамбул

Форму поездки определяют два вопроса, а именно оперируемый уровень и то, будет ли установлен имплант. Удаление грыжи на одном уровне в поясничном отделе находится на коротком конце шкалы. Случай в грудном отделе или сращение двух уровней в шее находятся на длинном конце и должны планироваться именно так с самого начала, поскольку продление поездки на полпути проходит плохо.

1. Прежде чем что-либо бронировать. Пришлите изображения МРТ файлами, потому что фотографии экрана теряют важные детали, и приложите все более ранние снимки той же области. Два снимка с разницей в год говорят хирургу то, чего не скажет один. Вы получаете письменное заключение с указанием уровня, предлагаемой операции и ожидаемого срока пребывания.
2. Первый и второй дни. Приезд, очный осмотр, анализы крови, консультация кардиолога или анестезиолога там, где этого требуют возраст или принимаемые препараты, и новые снимки, если присланные вами старше нескольких месяцев.
3. Операция, затем от одной до трех ночей. Простое удаление грыжи в поясничном отделе часто означает одну ночь. Сращение в шейном отделе обычно означает две. Случай в грудном отделе означает дольше, и команда скажет об этом до вашего выезда.
4. Промежуток перед перелетом. Осмотр раны, снятие швов или скоб там, где они использовались, рентген, если установлен имплант, и оценка ходьбы. Эта часть выглядит скучно, и именно ради нее нужны дополнительные дни.
5. Допуск к перелету, решается последним. Выписка из больницы и разрешение несколько часов сидеть в салоне под давлением являются двумя разными решениями, которые принимаются в два разных дня. Берите обратный билет с возможностью обмена и позвольте второму решению прийти тогда, когда оно придет.

Для простого удаления грыжи на одном уровне от десяти до четырнадцати дней в стране спокойно покрывают все это. Добавьте неделю при сращении и планируйте индивидуально все, что касается грудного отдела. Сопровождающие приветствуются и действительно полезны в первую неделю, особенно для тех, кто пока не может повернуть голову, чтобы посмотреть через плечо.

После возвращения домой наблюдение продолжается дистанционно. Фотографии раны в первые две недели, письменное заключение и снимки для вашего врача, а также связь с хирургической командой через WhatsApp, если что-то изменится. Договоритесь заранее, кто снимет оставшиеся швы по месту жительства и кто будет вести физиотерапию, потому что эти две вещи намного легче организовать до отъезда, чем после прилета.

Вопросы о стоимости, которые стоит задать

Цены называются индивидуально, потому что один и тот же диагноз дает очень разные операции, поэтому любая публикация одной цифры описывает один вариант вмешательства и тихо исключает остальные. Здесь можно описать то, что двигает эту цифру, и это в любом случае полезнее.

На первом месте стоит уровень и число уровней. На втором то, используется ли имплант, причем кейдж, пластина и искусственный диск имеют каждый свою стоимость. Далее идет длительность операции, поскольку операционная и анестезия считаются по времени, а обызвествленный грудной диск занимает в несколько раз больше времени, чем мягкий поясничный фрагмент. Затем срок пребывания в больнице, затем то, ведется ли нейрофизиологический мониторинг во время операции, который должен быть при любом вмешательстве рядом со спинным мозгом. Повторная операция на ранее оперированном уровне стоит дороже первой, потому что рубцовая ткань все замедляет.

Сравнивая предложения разных больниц, сравнивайте их содержание. Спросите, входят ли в цену имплант, визуализация в операционной, работа анестезиологической команды, ночи в палате, занятия с физиотерапевтом и осмотр перед вылетом. Спросите, что будет с деньгами, если понадобятся еще две ночи. Смета, которая отвечает на эти вопросы письменно, сопоставима с другой сметой. Цифра в письме нет.

Как выбрать хирурга

Удаление грыжи межпозвонкового диска выполняют и нейрохирурги, и ортопеды, занимающиеся позвоночником, и путь обучения значит меньше, чем то, что хирург делает неделя за неделей. В Университетской больнице Бируни эти операции относятся к отделению нейрохирургии, которое работает вместе с неврологией, физиотерапией и реабилитацией, лучевой диагностикой и анестезиологией.

Три вопроса отличают продуманный план от шаблонного. Спросите, какой именно доступ предлагается для вашего фрагмента и что делает этот доступ правильным при таком его расположении. Спросите, что может изменить план, когда хирург увидит уровень напрямую. Спросите, каковы реалистичные ожидания в отношении онемения или слабости, которые у вас есть сейчас, в отличие от боли, поскольку они восстанавливаются по-разному, и хирург, готовый сказать это прямо, сообщает вам кое-что полезное и обо всех остальных своих советах.

Консультация ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите снимки, опишите, что изменилось за последние месяцы, и задайте любые вопросы, на которые хотите получить ответ. Если честный ответ состоит в том, что ваша грыжа, скорее всего, успокоится без операции, именно этот ответ вы и получите.

Часто задаваемые вопросы

References

1. Fang W, Huang L, Feng F, et al. Anterior cervical discectomy and fusion versus posterior cervical foraminotomy for the treatment of single-level unilateral cervical radiculopathy. A meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):202.
2. Hamid S, Moradi F, Bagheri SR, et al. Evaluation of clinical outcomes, complication rate, feasibility, and applicability of transfacet pedicle-sparing approach in thoracic disc herniation. A systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):516.
3. Miller LE, McGirt MJ, Garfin SR, Bono CM. Association of annular defect width after lumbar discectomy with risk of symptom recurrence and reoperation. Systematic review and meta-analysis of comparative studies. Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(5):E308-E315.
4. Yin S, Du H, Yang W, Duan C, Feng C, Tao H. Prevalence of recurrent herniation following percutaneous endoscopic lumbar discectomy. A meta-analysis. Pain Physician. 2018;21(4):337-350.
5. Choy WJ, Phan K, Diwan AD, Ong CS, Mobbs RJ. Annular closure device for disc herniation. Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):290.