Удаление образований молочной железы

Бесплатная консультация

Спросите, нужно ли удаление, до того как кто-то забронирует операционную

Удаляют очень много образований, которые можно было оставить в покое, и некоторые оставляют те, которые следовало удалить. Чтобы их различить, нужны три сведения, и не больше. Пришлите протокол УЗИ с размерами и категорией оценки, заключение маммографии, если вы ее делали, результат биопсии иглой с точными формулировками, отметку о том, как давно вы замечаете уплотнение и менялось ли оно, и список принимаемых лекарств. Маммолог-хирург и рентгенолог вместе изучают дело и говорят вам, показано ли удаление, что будет означать наблюдение вместо него и как эти два варианта соотносятся именно для вас. Бесплатно, ни к чему не обязывает, а координатор ответит на вашем языке.

Что на самом деле внутри

Почти любое уплотнение, которое можно прощупать в груди, объясняется одной из пяти причин. Они ведут себя настолько по-разному, что объединять их одним словом по-настоящему вредно, потому что верное решение для одного состояния оказывается неверным для другого. Понимание того, какая из пяти причин у вас, снимает большую часть спора.

Фиброаденома

Плотная, упругая и подвижная, состоит из обычной ткани молочной железы, которая выросла в виде узла, а не пластом. Это самое частое плотное образование у женщин младше тридцати лет. Это не опухоль в том смысле, который обычно вкладывают в это слово, она не превращается в рак и чаще других удаляется без всякой причины, кроме самого факта ее существования.

Киста

Жидкость в полости, чаще всего появляется в десятилетие перед менопаузой и нередко меняется вместе с циклом. Киста бывает болезненной и может возникнуть за несколько дней, но ее можно опорожнить тонкой иглой в кабинете примерно за минуту. Операция здесь требуется крайне редко.

Внутрипротоковая папиллома

Небольшое образование, похожее на бородавку, располагается внутри млечного протока, обычно рядом с соском, и является классической причиной выделений с примесью крови из одного протока. Она доброкачественная. При этом она находится в серой зоне, потому что окружающая ткань иногда скрывает то, что игла не захватила, и поэтому ниже ей отведен отдельный раздел.

Филлодная опухоль

Встречается редко, и ее значение несоизмеримо больше, чем ее редкость. Филлодная опухоль на ощупь похожа на фиброаденому, часто так же выглядит при визуализации и даже может быть описана как фиброаденома при биопсии иглой, однако она вырастает заново на прежнем месте, если ее вылущивают так же, как фиброаденому. Вокруг нее нужно удалять ободок здоровой ткани.

Рак

Классически плотный, неподвижный, неправильной формы и безболезненный, хотя немалая часть опухолей нарушает каждое из этих правил. Именно эта возможность и определяет весь план обследования, а смысл современной маммологической клиники в том, чтобы подтвердить или исключить рак за дни, а не за недели. В той клинике с обследованием за один визит медиана срока от направления до диагноза составила тринадцать дней.

Какова вероятность, что это рак

Возраст влияет на эту цифру сильнее всего остального, причем очень значительно. В британском исследовании сравнили 3994 женщины сорока лет и старше, у которых развился рак молочной железы, с 16 873 подобранными женщинами без рака, а затем подсчитали, насколько симптом, о котором сообщили семейному врачу, в действительности был тревожным признаком. Уплотнение оказалось самым сильным сигналом. Сорок четыре процента женщин, которым впоследствии поставили диагноз, сообщали о нем в течение предшествующего года, против 0,8 % женщин без рака, и то, что предсказывало это уплотнение, почти полностью зависело от возраста человека. Остальные симптомы заметно отставали. Втяжение соска и выделения из соска в том же анализе имели реальный вес, а боль в груди сама по себе значила очень мало, и это стоит запомнить, если именно боль заставила вас начать поиски и при этом вы ничего не нащупали.

Уплотнение в груди, о котором сообщила женщина в возрасте сорока лет, означало вероятность рака 4,8 %. То же уплотнение у женщины старше семидесяти означало вероятность 48 %. Один симптом. Десятикратная разница в том, что он должен запускать.

Младше сорока лет цифры снова резко снижаются. Среди тех 3305 молодых пациентов рак был найден в 0,88 % случаев, а обращение именно с уплотнением, а не с болью или другой жалобой, повышало вероятность диагноза рака внутри этой группы примерно в одиннадцать раз, что звучит тревожно, пока вы не посмотрите, во сколько раз больше и чего именно. Если прочитать оба исследования вместе, практический вывод короткий. Уплотнение заслуживает полноценной оценки в любом возрасте, а то, чем эта оценка, скорее всего, закончится, различается в двадцать пять, в сорок пять и в семьдесят пять лет.

Три исследования

Обследование молочной железы во всем мире опирается на три опоры, и их сила в том, что их оценивают вместе.

• Осмотр. Врач прощупывает уплотнение и записывает размер, плотность, подвижность, изменения кожи и состояние подмышечной области. По сравнению с аппаратами это грубый метод, и при этом именно он улавливает то, на что аппараты не были направлены.
• Визуализация. УЗИ примерно до сорока лет, УЗИ вместе с маммографией после сорока. УЗИ за секунды отличает плотное образование от жидкостного, и уже одно это меняет классификацию большой доли уплотнений, а затем описывает форму и края плотного образования достаточно подробно, чтобы оценить степень подозрения.
• Забор ткани иглой. Кор-биопсия берет тонкий столбик ткани уплотнения под местной анестезией и под контролем УЗИ, после чего патоморфолог изучает ткань, а тонкоигольная аспирация, при которой получают клетки, а не ткань, по-прежнему применяется в части центров и отвечает на более узкий вопрос.

Достоверность подхода дает именно сочетание трех методов. В серии из 200 пациентов с уплотнением в груди три исследования вместе достигли чувствительности 100 % и специфичности 99,3 % при прогностической ценности отрицательного результата 100 % в этой выборке. Не читайте такую цифру как гарантию для любой клиники в мире, потому что один центр с двумястами пациентами такой гарантии дать не может. Читайте ее как доказательство того, что совпадение трех независимых линий данных гораздо надежнее, чем каждая из них по отдельности, и следующее отсюда правило как раз вас и защищает. Когда все три указывают в одну сторону, на этом и стройте решение. Когда одно из трех расходится с двумя другими, успокаиваться нельзя, и уплотнение следует удалить, чтобы патоморфолог изучил его целиком. Ошибки возникают именно тогда, когда решение принимают по одному исследованию, а привычка требовать все три до того, как кто-то утвердит план, является самой незаметной и самой защищающей в этой области.

Чего стоит доброкачественный результат

Заключение биопсии иглой о доброкачественности является тем документом, на котором держится весь план, поэтому стоит знать, как часто этот документ ошибается и из-за чего. В одной американской больнице пересмотрели 952 последовательные кор-биопсии, а затем проследили судьбу доброкачественных результатов либо до операции, либо не менее года. Двадцать семь случаев рака были пропущены. Это 9,1 %, намного больше, чем обычно сообщают пациентам, и самое полезное скрыто в деталях.

При уплотнениях, которые можно прощупать, кор-биопсия под контролем УЗИ пропускала рак в 3,6 % случаев. Та же биопсия, выполненная только по ощущениям, без визуального контроля за введением иглы, пропускала его в 13,3 % случаев. То, смотрел ли кто-то на экран, меняло частоту ошибок почти в четыре раза.

Отсюда следуют две вещи. Спросите, проводилась ли ваша биопсия под визуальным контролем, и если нет, относитесь к результату осторожнее, чем к этому располагает слово доброкачественный. Спросите также, сопоставляли ли результат с данными визуализации формально, поскольку доброкачественное заключение по уплотнению, которое выглядело подозрительно, вовсе не успокаивает, а означает расхождение, а расхождение является поводом для удаления. Там, где визуализация и игла совпадают, спокойствие оправдано. Среди 312 уплотнений, которые можно было прощупать и которые при УЗИ выглядели вероятно доброкачественными, 310 оказались доброкачественными, а два раком, что дает частоту ложноотрицательных результатов 0,6 % и прогностическую ценность отрицательного результата 99,4 %. Это и был аргумент авторов в пользу повторного УЗИ через короткий интервал вместо немедленной биопсии именно в этой группе. Это также честная оценка того, какую нагрузку выдерживают совпадающие результаты. Каждый из этих вопросов занимает несколько секунд, а вместе они решают, держите ли вы в руках настоящий ответ или всего лишь его отсутствие, и это различие слово доброкачественный умеет очень хорошо скрывать.

Фиброаденома, которую оставили в покое

Очень немногим пациентам вообще показывают, что происходит с фиброаденомой, за которой просто наблюдают, и цифры тут интереснее самой операции. Хирурги в Эдинбурге диагностировали 219 фиброаденом у 202 женщин, предложили удаление всем, а затем не менее двух лет наблюдали те 163 образования, чьи обладательницы отказались. Сорок два образования, 26 %, исчезли полностью. Еще девятнадцать заметно уменьшились. Восемьдесят девять оставались неизменными на протяжении всего наблюдения, то есть 55 %, и для женщины, которой объяснили, что это за уплотнение, с этим оказывается на удивление легко жить. Выросли только тринадцать. Все тринадцать по этой причине удалили, и все тринадцать под микроскопом оказались фиброаденомами, так что рост здесь никогда не был признаком чего-то зловещего, а был лишь поводом прекратить наблюдение. На последней цифре стоит задержаться, потому что именно ее чаще всего приводят как довод в пользу ранней операции. Рост уплотнения, которое три исследования уже признали фиброаденомой, в этой серии в каждом без исключения случае означал лишь то, что фиброаденома выросла. Если сложить первые три группы, 93 % этих образований никогда не нуждались в операции. Платой за это знание было терпение, и авторы заключили, что консервативное ведение в возрасте до сорока лет безопасно и приемлемо для большинства женщин.

Есть одна оговорка о будущем, которую пациентам часто излагают слишком прямолинейно. Исследователи из Вандербильта проследили судьбу 1835 женщин, которым с 1950 по 1968 год удалили фиброаденому, подсчитали случаи рака молочной железы за последующие десятилетия и обнаружили, что в этой группе частота была в 2,17 раза выше ожидаемой при доверительном интервале от 1,5 до 3,2, и за этим заголовком скрывается самое важное. Избыток приходился почти целиком на две подгруппы. Сложная фиброаденома, то есть содержащая кисты, кальцинаты или некоторые другие признаки, которые ищет патоморфолог, давала относительный риск 3,10. Пролиферативные изменения в обычной ткани молочной железы рядом с узлом давали 3,88. У двух третей была простая фиброаденома и не было семейного анамнеза. В этих двух третях риск не был повышен вовсе, поэтому честная формулировка звучит так. Фиброаденома сама по себе не является фактором риска, а ее удаление иногда выявляет фактор риска, лежащий рядом. Если ваше образование уже удалено, проверьте, использовано ли в заключении слово сложная и что в нем сказано об окружающей ткани. Эти две строки определяют, как часто кому-то следует обследовать вашу грудь ближайшие двадцать лет, и совершенно ничего не меняют в отношении удаленного узла.

Как на самом деле устроено наблюдение

Наблюдение за уплотнением является планом с правилами, и пациентка, которой сказали приглядывать и приходить, если будет тревожно, плана не получила. Настоящий план наблюдения состоит из пяти частей.

Когда удаление действительно нужно

На фоне всего сказанного вот ситуации, в которых удаление действительно оправданно, а не просто заполняет паузу в разговоре.

• Три ваших исследования расходятся. Безусловно самый важный пункт в этом списке. Доброкачественный результат иглы при уплотнении, которое выглядело подозрительно, или подозрительные данные осмотра при спокойной картине визуализации означают, что ткань нужно увидеть целиком, а не выборочно.
• Биопсия показывает не простую фиброаденому. Папиллома, филлодная опухоль, атипия и еще несколько заключений имеют каждое свое правило, и этим правилам ниже отведен отдельный раздел.
• Оно растет. Уплотнение, увеличивающееся при повторных измерениях, перестает быть кандидатом на наблюдение, что бы ни показала первая биопсия.
• Оно достаточно велико, чтобы менять форму груди. Размер сам по себе является законной причиной. Уплотнение, деформирующее контур или давящее настолько, что это доставляет неудобство, представляет собой самостоятельную проблему и не нуждается в морфологическом оправдании.
• Оно болит или мешает. Стойкая местная боль, связанная именно с уплотнением, в отличие от общей циклической чувствительности ткани молочной железы, является справедливым поводом для удаления.
• Вы не можете жить рядом с ним. Это настоящая причина, и ее стоит произнести вслух. Среди 255 женщин, пришедших в клинику с доброкачественными заболеваниями молочной железы, у 52 % скрининг выявил психологический дистресс, тревогу отмечали 43,5 %, страх 21,2 %. Женщина, которая каждое утро проверяет доброкачественное уплотнение и плохо спит из-за него, ведет себя не иррационально, и удаление решает эту проблему.

Кисты

Кистам отведен отдельный раздел, потому что их лечение почти не имеет ничего общего со всем сказанным выше. Ничего не разрезают. Значение имеет слово, которое использует протокол УЗИ, и ответов по сути два.

Простая киста

Тонкостенная, заполненная прозрачной жидкостью, черная на экране и без содержимого внутри. Простая киста по данным УЗИ доброкачественна и не требует никакого лечения, если только не доставляет неудобства, и тогда тонкая игла опорожняет ее в кабинете, а уплотнение исчезает у вас на глазах. Кисту, которая наполняется снова, а у части пациенток так и происходит, можно просто опорожнить повторно, а ее иссечение почти никогда не является правильной операцией, поэтому такую рекомендацию стоит проверить вторым мнением.

Осложненная киста или скопление кист

Взвесь внутри жидкости, толстая стенка, солидный участок или несколько мелких кист, собранных вместе, и тогда спокойствия становится меньше. В корейском обзоре отслеживали образования, которые сначала отнесли к вероятно доброкачественным, а затем заметили их изменение при повторном исследовании, и среди этих 289 изменившихся образований общая частота рака составила 6,9 %. При разделении по исходной картине осложненные кисты дали 5 %, а скопления кист 33,3 %, самую высокую цифру в исследовании. Чуть больше половины найденных случаев рака были неинвазивными. Вывод узкий и конкретный. Киста, которая не является простой, или киста, изменившаяся со времени прошлого исследования, не относится к успокаивающей категории, а скопления кист особенно заслуживают иглы, а не еще шести месяцев наблюдения. Киста, однажды опорожненная и наполнившаяся снова за несколько недель, заслуживает такого же внимания, потому что уплотнение, вернувшееся сразу же, аспирацией не объяснено, а жидкость с примесью крови всегда следует отправлять на исследование.

Как проходит сам день

Открытое иссечение доброкачественного образования занимает около получаса хирургической работы. Вот чем заполнен день вокруг него.

1. Утром кто-то снова находит уплотнение. Датчик УЗИ определяет его положение, и кожу размечают, пока вы сидите, потому что уплотнение, которое легко прощупывается стоя, может стать неуловимым, когда вы лежите под наркозом. Если его не удается прощупать вовсе, под контролем УЗИ устанавливают тонкую проволоку или небольшую метку, которая приведет хирурга к цели.
2. Разрез планируют с учетом будущего рубца. Разрезы следуют естественным линиям груди, и там, где позволяет анатомия, разрез прячут по краю ареолы или в складке под грудью, а не делают прямо над уплотнением. Скажите заранее, если рубец для вас важен, потому что это решается в том самом разговоре, а не в операционной.
3. Все удаляют единым блоком. Доброкачественное образование вылущивают из окружающей ткани, удаляя как можно меньше здоровой ткани железы. Там, где диагноз неясен или в списке есть филлодная опухоль, вместе с узлом убирают ободок здоровой ткани, и эта разница определяется до того, как вы заснете.
4. Ушивание полости предотвращает появление впадины. Ткань железы мобилизуют и сшивают над оставшимся пространством. Пропуск этого шага является самой частой причиной заметной впадины спустя месяцы, а занимает он несколько минут.
5. Кожу ушивают изнутри. Рассасывающиеся швы под кожей, клей или тонкая полоска сверху, снимать ничего не нужно. Большинство пациенток уходят домой в тот же день.
6. Ткань отправляют на гистологию. Что бы ни показала игла, удаленную ткань исследуют целиком, и именно это заключение является окончательным ответом на вопрос, чем было уплотнение. Оно приходит примерно через неделю, и вы должны получить его в письменном виде до возвращения домой.

Для открытого иссечения обычно используют общую анестезию. Небольшое поверхностное образование можно удалить под местной анестезией с седацией, и об этом стоит спросить, если вас пугает именно общий наркоз.

Игла против скальпеля

Открытая операция больше не является единственным способом удалить доброкачественное образование. Вакуум-ассистированное иссечение использует широкопросветный зонд, введенный через один небольшой прокол кожи под контролем УЗИ, и образование удаляют фрагментами через зонд под местной анестезией, пока вы лежите на кушетке. Остается след длиной в несколько миллиметров и практически никакого рубца. Этот метод не равноценен операции по всем параметрам, и в таблице показано, где они расходятся.

Таблица прокручивается по горизонтали на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

У фиброаденом есть третий вариант, о котором стоит знать, хотя предлагают его гораздо реже. Криоаблация замораживает образование через иглу и оставляет организму его рассасывание. У 78 женщин, пролеченных системой на жидком азоте, размеры образований сократились по медиане на 80,6 % к шести месяцам и на 92,9 % к двенадцати, при одном легком осложнении на 123 пролеченных образования. Обратите внимание на то, чего метод не дает. Ткань не удаляется. Никто никогда не подтверждает под микроскопом, что именно заморозили, поэтому диагноз должен быть несомненным до начала.

Что может пойти не так

Удаление доброкачественного образования молочной железы относится к более безопасным операциям в общей хирургии, и честный список осложнений короткий, поэтому читайте его вместе с тем фактом, что большинство таких образований удалять было не обязательно, ведь именно это и делает значимыми даже небольшие риски.

Таблица прокручивается по горизонтали на узком экране. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Ничто из этого не является доводом против операции, когда для нее есть причина. Это довод за то, чтобы знать, в чем причина.

Папиллома и филлодная опухоль

Два результата биопсии переворачивают общую логику этой страницы, и если хотя бы один из них есть в вашем заключении, разговор о наблюдении окончен.

Восстановление и перелет домой

Какие вопросы задать

Шесть вещей, которые нужно выяснить, и ответы на них скажут вам больше, чем любое второе мнение по снимкам. Начните с того, согласуются ли между собой ваш осмотр, ваша визуализация и ваша биопсия, потому что ради ответа на этот вопрос и существует все обследование, и ответ должен быть прямым да или нет. Затем спросите, выполнялась ли биопсия под контролем УЗИ, поскольку частота пропусков для прощупываемого уплотнения составила 3,6 % с визуализацией и 13,3 % без нее. Дальше попросите заключение гистологии дословно. Фиброаденома, сложная фиброаденома, папиллома, папиллома с атипией и филлодная опухоль ведут к пяти разным планам, а устный пересказ, который вам дали, вполне мог стереть разницу между ними. Спросите, что будет, если ничего не делать полгода, потому что хирург, способный подробно описать вариант с наблюдением, действительно его обдумал. Спросите, подходит ли вашему образованию вакуум-ассистированное иссечение, и если ответ отрицательный, прислушайтесь, связана ли причина именно с вашим образованием или с тем, что умеет это отделение. Закончите рубцом. Где он будет проходить и будет ли ушита полость, решают до операции, и обе эти вещи исправить потом намного труднее, чем спланировать заранее.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости, а цена, названная до того, как установлен диагноз, является ценой для кого-то другого. Пять пунктов должны быть зафиксированы письменно, прежде чем вы начнете сравнивать два предложения. Входит ли обследование в цену, ведь пациентку, приехавшую с данными визуализации и без биопсии, нельзя оперировать, пока биопсия не сделана, и это частое расхождение между тем, что посчитали, и тем, что нужно. Предполагает ли смета открытую операцию или вакуум-ассистированное иссечение, потому что это разные вмешательства с разной ценой, а формулировка не всегда дает понять, какое именно вам предложили. Включено ли гистологическое исследование удаленного образования, в котором и состоит весь смысл вмешательства и которое никогда не должно быть доплатой. Сколько ночей заложено, с учетом того, что большинство таких пациенток уходят домой в тот же день, а смета, предполагающая несколько ночей, посчитана для чего-то другого. И что произойдет с ценой, если гистология покажет филлодную опухоль или атипию и будет рекомендована вторая, более широкая операция.

Ваша собственная ситуация меняет итоговую сумму здесь меньше, чем при большинстве операций. Размер образования, возможность его прощупать и, соответственно, необходимость разметки проволокой, а также удаление более чем одного образования за один раз являются тремя переменными, которые действительно влияют на сумму.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и компании медицинского туризма для операций при доброкачественных заболеваниях молочной железы, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационные анализы, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, гистологию, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно в них не входят перелеты, страховка, лечение осложнений, вторая операция по результатам гистологии, дополнительные ночи и проживание сверх оговоренного срока. Сверяйте полученное предложение с обоими списками.

Приезд в Стамбул

Семи-десяти дней достаточно для открытого иссечения без спешки, а пациентка, приехавшая с уже завершенным обследованием, часто укладывается в пять. Вакуум-ассистированное иссечение требует гораздо меньше времени. Обследование занимает первый день или два, процедура занимает часть утра, а дальше срок пребывания определяет заключение гистологии, потому что увезти его с собой стоит того, чтобы подождать. В первую очередь присылайте заключение биопсии с сохранением точных формулировок. Визуализация без тканевого диагноза не превращается в план операции, как и заключение, в котором сказано лишь, что обнаружено образование. Добавьте протокол УЗИ с размерами и категорией оценки, заключение маммографии, если вам больше сорока, любые прежние снимки, чтобы можно было оценить изменения во времени, и пометку о том, как давно есть уплотнение.

Напишите в первом сообщении, как вы относитесь к рубцу и как относитесь к ожиданию, потому что эти два ответа влияют на рекомендацию сильнее, чем что-либо в снимках. Женщине, которая предпочла бы не оперироваться вовсе, нужна другая консультация, чем той, которая хочет избавиться от уплотнения в этом месяце, и обе позиции разумны. Ваше дело от первого сообщения до выписки ведет один координатор, а служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача-женщину. С вами может остаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические варианты, есть молитвенная комната. Офис международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы, примерно за десять дней до поездки.

Увозите домой само заключение гистологии, а не его краткий пересказ. В нем должно быть полностью названо образование, указано, использовалось ли слово сложная, описана окружающая ткань железы и сказано, доходило ли образование до края препарата. Добавьте протокол операции, рекомендации по уходу за раной и дату, когда рубец нужно будет посмотреть в следующий раз. Адресуйте документы маммологу у себя дома и запишитесь на прием до вылета, потому что заключение с упоминанием атипии, филлодной опухоли или пролиферативных изменений меняет ваше наблюдение на годы вперед, и кто-то рядом с вами должен держать эту нить. После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране или о строке в заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваша история. Отправьте первое сообщение до того, как что-то решите, потому что ценность разбора в том, чтобы узнать, какие у вас на самом деле есть варианты, а полное дело возвращается с прямым ответом, а не с просьбой дослать недостающий снимок.

Частые вопросы об удалении образований молочной железы