Хирургическое лечение эпилепсии

Бесплатная консультация

Пришлите свои документы и узнайте, стоит ли проводить обследование

Пришлите список всех испробованных противосудорожных препаратов с достигнутой дозой и причиной отмены каждого, описание того, как выглядят приступы и как часто они бывают, все снимки головного мозга вместе с файлами изображений, а не только заключениями, все заключения электроэнцефалографии, включая видеомониторинг, и любое нейропсихологическое обследование. Эпилептолог и нейрохирург вместе изучают файл и сообщают вам, соответствует ли ваша эпилепсия определению лекарственно устойчивой, вероятно ли, что хирургическое обследование выявит что-то поддающееся лечению, и что именно такое обследование будет включать. Без оплаты, без обязательств, а координатор отвечает на вашем языке, обычно в тот же рабочий день.

Что показали исследования

Операцию трудно проверить в рандомизированном исследовании, потому что ни хирург, ни пациент не могут быть ослеплены, и потому что семьи по понятным причинам сопротивляются попаданию в группу ожидания, и все же три команды это сделали, и полученные результаты относятся к числу самых больших эффектов лечения, описанных где-либо в неврологии.

Широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Когда лекарства перестают работать

Направление на операцию опирается на второй массив данных, согласно которому после неудачи двух правильно подобранных препаратов шанс, что поможет третий или четвертый, невелик. Одна клиника в Глазго наблюдала впервые начавших лечение пациентов тридцать лет и опубликовала цифры дважды, в 2000 году и снова в 2018 году, а за это время было зарегистрировано более десятка новых препаратов, и второй отчет пришел к тому же выводу, что и первый.

Еще одна широкая таблица. На узком экране проведите по ней пальцем или потяните вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Кому показана операция

Определение и число два

Международная рабочая группа закрепила это в 2010 году, и с тех пор определение не менялось. Лекарственно устойчивая эпилепсия представляет собой отсутствие стойкой свободы от приступов после адекватных попыток применения двух переносимых, правильно подобранных и правильно использованных схем противосудорожной терапии, назначенных по отдельности или в комбинации. Каждое слово в этом предложении работает. Адекватная означает, что доза была повышена до момента эффекта или непереносимости, а не оставлена на раннем этапе. Правильно подобранная означает, что препарат соответствует типу приступов, поскольку неудача неподходящего лекарства ничего не доказывает. Переносимая означает, что вы действительно могли его принимать. Если два препарата оказались неэффективными при этих условиях, вы соответствуете определению, и следующим шагом является обследование, а не третий рецепт. Соответствие определению не означает, что вам предложат операцию, но означает, что вопрос теперь должен быть задан тем, кто способен на него ответить, а на практике это центр, который проводит полное предоперационное обследование и видит достаточно случаев, чтобы делать это хорошо.

Чего пытается достичь операция

Большинство операций при эпилепсии удаляют или отсоединяют тот участок мозга, где начинаются приступы. Это работает только в том случае, если приступы надежно начинаются в одном месте, если это место можно определить и если его удаление обойдется не дороже, чем сами приступы. Самая частая операция удаляет переднюю часть одной височной доли, и самой частой причиной для нее является склероз гиппокампа с этой стороны. Другие операции удаляют небольшую опухоль или участок порока развития коры, отсоединяют целое полушарие у ребенка, чьи приступы исходят из уже тяжело поврежденного полушария, либо рассекают пучок, соединяющий две половины мозга, чтобы остановить распространение приступов с падениями. Последние два вмешательства являются не попыткой излечения, а попыткой достичь конкретного улучшения, и честнее всего описать их так, что они меняют одну проблему на меньшую. Хирург, который не различает операцию, направленную на полное прекращение приступов, и операцию, направленную на прекращение приступов определенного типа, упустил самую важную часть разговора.

Кому она не подходит

Генерализованные эпилепсии, вовлекающие сразу весь мозг, не поддаются резекции, как и эпилепсии, приступы при которых возникают независимо из нескольких мест. Человеку, у которого приступы начинаются в зоне, отвечающей за речь или движение, могут предложить меньшую по объему операцию, имплантируемое устройство или вообще отказаться от хирургии. И заметное число людей, которым операция возможна, принимает решение от нее отказаться, и это законный выбор, а не недостаток информации. В одном крупном немецком центре 44,9 процента обследованных взрослых, которых не оперировали, отказались от операции сами, и в последние четыре года этой серии показатель вырос до 53,2 процента. Это один центр, и тенденция может не сохраняться в других местах, но это напоминание о том, что разрыв в лечении не является целиком следствием недостатка направлений. Часть его составляют люди, которым рассказали все и которые решили, что жить с приступами предпочтительнее операции на головном мозге, и этот вывод никто другой не вправе отменять.

Эти двадцать лет

Чем обходится ожидание

Если бы ожидание просто раздражало, это был бы довод о качестве жизни, но более сильное утверждение состоит в том, что само ожидание снижает шанс на успех операции, и три отдельных анализа в трех разных популяциях указывают в одну сторону.

• В серии из 664 височных лобэктомий. Риск возврата приступов неуклонно рос с каждым интервалом длительности эпилепсии, от пяти до десяти лет, затем от десяти до пятнадцати лет, затем более пятнадцати. Авторы приводили показатели риска без доверительных интервалов, поэтому величину эффекта привести нельзя, но направление было последовательным, и это стало их главным выводом. Они заключили, что потерянные годы оборачиваются плохим исходом по приступам и что все случаи лекарственно устойчивой височной эпилепсии следует направлять как можно раньше.
• У детей, оперированных вне височной доли. При объединении 36 исследований и 1 259 детей операция при длительности эпилепсии семь лет или менее по сравнению с более долгой давала отношение шансов 1,52 для свободы от приступов при доверительном интервале от 1,07 до 2,14. В целом 704 из 1 259 детей, или 56 процентов, избавились от приступов.
• У пациентов, у которых снимки ничего не показали. Метаанализ самой трудной группы, височной эпилепсии с нормальной магнитно-резонансной томографией, выявил, что меньшая длительность эпилепсии предсказывала свободу от приступов с отношением шансов 2,57 и доверительным интервалом от 1,21 до 5,47. Длительность имела значение даже там, где не было видимого очага для удаления.
• Три популяции, одно направление. Взрослые и дети, височная и вневисочная локализация, с очагом и без него. Ни одна из этих работ не является рандомизированным сравнением ранней и поздней операции, поэтому эффект отчасти может отражать то, что людей с более легкой эпилепсией направляют раньше. Согласованность результатов в столь разных группах является причиной, по которой специалисты относятся к этому серьезно.
• Единственное исследование, попытавшееся проверить это напрямую. Американское исследование ранней хирургии было задумано именно для ответа на этот вопрос и включило 38 пациентов при целевых 200. Оно было остановлено из-за медленного набора, что само по себе говорит о проблеме, поскольку исследователи не смогли найти достаточно людей, направленных в течение двух лет после неудачи лекарств.

Насколько долго сохраняется результат

Рандомизированные исследования измеряли один и два года. Большинство людей на самом деле хотят знать, остаются ли приступы в прошлом, и лучшим источником для этого является лондонская когорта из 615 взрослых, наблюдавшихся ежегодно в течение медианы в восемь лет и максимум девятнадцати.

Если не считать простых парциальных приступов, то есть коротких аур без утраты осознанности, 52 процента не имели приступов через пять лет при доверительном интервале от 48 до 56 процентов и 47 процентов через десять лет при доверительном интервале от 42 до 51. Авторы описали собственные цифры как дающие реалистичные ожидания, что является вежливым способом отметить, что они ниже краткосрочных показателей, которые обычно приводят. Резекции вне височной доли несли вдвое больший риск рецидива по сравнению с передней височной резекцией при доверительном интервале от 1,1 до 3,6. Эти цифры ниже тех, которые большинство людей уносит с первой консультации, и планировать стоит именно по ним, потому что реалистичное число, которое удается превзойти, является гораздо лучшей отправной точкой, чем оптимистичное, которое не оправдывается. Половина группы людей, чьи приступы победили все доступные им препараты, через десять лет не имела приступов, и это замечательный результат, сказанный прямо.

Еще два вывода из этой когорты заслуживают большей известности, и первый состоит в том, что динамика не является простым снижением, поскольку рецидив становился менее вероятным по мере того, как человек дольше оставался без приступов, а ремиссия становилась менее вероятной по мере того, как приступы продолжались. Второй состоит в том, что поздняя ремиссия случалась, и в 18 из 93 таких случаев она была связана с началом приема препарата, который пациент раньше не пробовал. Операция и лекарства не являются альтернативами в том смысле, в каком часто полагают пациенты, и хороший результат нередко означает и то и другое.

Одно предостережение об этой когорте. Ее 615 пациентов включают гемисферэктомии и паллиативные операции наряду с 497 передними височными резекциями, поэтому цифра 52 процента описывает смешанную группу, а не только височную лобэктомию. Используемое в ней определение свободы от приступов также допускает сохранение аур, что мягче самого строгого опубликованного стандарта. Прямое сравнение с серией, в которой применялось более строгое определение, даст разницу, целиком являющуюся артефактом определений.

На какие вопросы отвечает обследование

Обследование шаг за шагом

Когда снимки выглядят нормальными

Нормальные снимки снижают шансы, но не закрывают дверь

При объединении 40 исследований, охвативших 697 пациентов без видимого очага и 2 860 с очагом, шансы достичь свободы от приступов были в 2,5 раза выше при наличии очага при доверительном интервале от 2,1 до 3,0. Разрыв был сходным для височных операций, 2,7, и для операций в других зонах, 2,9. Это отношения, а не доли, и анализ не сообщает, какая часть пациентов с нормальными снимками избавилась от приступов, поэтому процент для этой группы на данной странице не приводится. Он устанавливает другое, а именно то, что нормальные снимки делают операцию сложнее, но не бессмысленной. У этого сравнения есть и тонкость, о которой стоит знать, поскольку группа с очагом в том анализе определялась по наличию очага либо на снимках, либо в ткани, исследованной после операции, а значит у части этих пациентов снимки до операции тоже были нормальными, и очаг обнаружился только потом. Ваш собственный вопрос уже того, на который отвечает тот анализ.

Что все же предсказывает хороший результат

Внутри группы, у которой снимки ничего не показывают, метаанализ обнаружил, что электрическая запись, четко локализующая очаг в одной височной доле, сильно предсказывала свободу от приступов с отношением шансов 3,89 во время приступов и 3,38 между ними, и что меньшая длительность эпилепсии тоже ее предсказывала. Тот же анализ показал, что метаболическое сканирование в этой группе не обладало предсказательной силой, с отношением шансов 2,11 и доверительным интервалом от 0,95 до 4,65, который включает отсутствие эффекта. Это неудобный вывод для метода, который часто описывают как ответ на нормальные снимки, и о нем стоит знать до того, как вам скажут, что положительное метаболическое исследование решает вопрос.

Запись изнутри

Два способа это сделать

Когда запись с кожи головы не может определить, где начинаются приступы, электроды устанавливают внутрь черепа на одну или две недели, пока вы снова ждете приступов, и один метод предполагает вскрытие черепа и укладку пластин электродов на поверхность мозга. Другой проводит тонкие электроды через небольшие отверстия по запланированным траекториям, захватывая глубинные структуры, недоступные для поверхностных пластин. За обоими следует вторая операция, либо для удаления выявленной ткани, либо просто для извлечения электродов.

Что показал международный регистр

Международный регистр сравнил оба метода у 1 468 пациентов в десяти центрах семи стран, подобранных по характеристикам, которые определяют выбор между ними. Осложнения, определенные как инфекция, клинически значимое кровотечение или стойкий неврологический дефицит, встречались у 9,6 процента после поверхностных пластин против 3,3 процента после глубинных электродов. Среди пациентов, перешедших к резекции, свобода от приступов составила 55 процентов после обследования глубинными электродами против 41 процента после поверхностных пластин, с отношением шансов 1,66 и доверительным интервалом от 1,21 до 2,26. В обратную сторону работает то, что поверхностные пластины чаще вообще приводили к операции, с отношением шансов 1,4. Это был регистр, а не рандомизированное исследование, оба метода выбирают для разных пациентов, и авторы назвали это наивысшим достижимым уровнем доказательности для данного вопроса, что является честным способом сказать, что исследования не будет. Оба метода безопасны в абсолютном выражении, и разница между ними реальна.

Риски в цифрах

Систематический обзор осложнений хирургии эпилепсии собрал приведенные ниже цифры, и перед их чтением стоит знать, как его авторы определяли свои термины. Малые осложнения полностью разрешались в течение трех месяцев после операции. Большие осложнения сохранялись дольше. Без этих определений слова ничего не значат.

После резекционной операции малые соматические осложнения возникали у 5,1 процента пациентов, а большие у 1,5 процента, чаще всего в виде истечения спинномозговой жидкости. Большие неврологические осложнения отмечались у 4,7 процента. Периоперационная смертность составила 0,4 процента при операциях на височной доле и 1,2 процента при операциях в других отделах мозга. Авторы заключили, что большинство осложнений являются малыми или временными, что большие стойкие неврологические осложнения остаются редкими и что смерть от хирургии эпилепсии в современную эпоху является редкостью.

При этом нелеченое состояние тоже не безопасно, и в когорте людей с лекарственно устойчивой эпилепсией, наблюдавшихся на протяжении 938 устройство-лет, общая смертность составила 6,9 смерти на тысячу человеко-лет, а внезапная неожиданная смерть при эпилепсии 2,0 на тысячу человеко-лет. Никто не показал, что операция снижает эти показатели, потому что ни одно исследование не сравнивало смертность между людьми, достигшими свободы от приступов после операции, и теми, кто ее не достиг, поэтому эта страница такого не утверждает. Можно сказать другое, а именно что неконтролируемые приступы несут измеримый риск смерти, а операция несет меньший и лучше охарактеризованный риск. Внезапная неожиданная смерть при эпилепсии является термином для смерти, наступившей после приступа, когда никакого другого объяснения впоследствии не найдено, она является самой частой причиной преждевременной смерти у людей с неконтролируемыми приступами, и риск снижается по мере улучшения контроля приступов, независимо от причины такого улучшения. Никто не доказал, что именно операция вызывает это снижение.

Что может пойти не так

Конкретные риски почти полностью зависят от того, на какой части мозга проводится операция, и поэтому общий разговор о согласии менее полезен, чем конкретный.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране потяните ее вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Дни до и после операции

Память и слова

Характерный риск операции на доминантной стороне

Удаление части височной доли на стороне, отвечающей за речь, может повлиять на словесную память и способность вспоминать названия. В исследовании, сравнивавшем открытую резекцию с лазерной абляцией, у 21 из 22 пациентов, перенесших открытую операцию на доминантной по речи стороне, после нее ухудшился результат как минимум одного задания на называние, а у 11 из 17, оперированных с другой стороны, ухудшилось узнавание известных лиц. То исследование было небольшим, не было рандомизированным и исходило от группы, заинтересованной в лазерной методике, и даже с учетом всего этого 21 из 22 является цифрой, которую стоит взять с собой на консультацию. В американском исследовании ранней хирургии снижение памяти в тесте со списком слов возникло у 4 из 11 обследованных прооперированных пациентов, и авторы сообщили об этом вместе с прямым предупреждением, что их выборка слишком мала для выводов.

Почему здесь нет единого процента

Объединенной оценки снижения словесной памяти или называния после резекции доминантной височной доли для этой страницы не нашлось, а придумать ее на основе двух небольших исследований было бы хуже, чем сказать об этом. Данные подтверждают описание, а не цифру. Трудности с подбором слов и снижение словесной памяти являются характерной ценой операции на доминантной по речи височной доле, они достаточно часты, чтобы значительная доля пациентов показывала их при формальном тестировании, и именно ради них существует предоперационная нейропсихология, и по этой же причине центр, предлагающий операцию на доминантной по речи стороне без предварительного формального тестирования, пропустил тот шаг, который сказал бы вам, чем вы рискуете. Спросите у своей команды их собственные цифры и считайте, что центр, который не может их назвать, уже ответил на вопрос.

Зрение

Волокна, несущие зрительную информацию из верхней части поля зрения, идут вперед через височную долю, прежде чем повернуть назад к зрительной коре, и это помещает их прямо на пути височной резекции. Результатом является дефект в верхнем наружном квадранте поля зрения с противоположной стороны. Как часто это случается, целиком зависит от того, насколько тщательно это ищут.

Среди 54 пациентов, обследованных формальной периметрией через два года после операции на медиальных отделах височной доли, дефект поля зрения был у 49, это 91 процент. Ни один из них не сообщал о каких-либо изменениях зрения, и ни у одного не было отклонений при обычном осмотре. Тяжесть дефекта не была связана с тем, водили ли они машину три года спустя.

Поставьте это рядом с частотой больших дефектов поля зрения в 2,1 процента из обзора осложнений, и две цифры выглядят противоречиво, но они измеряют разные вещи. Одна считает любое отклонение на чувствительном аппаратном тесте, другая считает дефициты, которые сохраняются и клинически значимы. Оба утверждения верны одновременно, а практический вывод состоит в том, что почти каждый, кто перенес эту операцию, приобретает измеримую слепую зону, которую почти никто не замечает. Правила допуска к вождению различаются по странам и являются причиной, по которой формальное тестирование вообще проводится, поэтому спросите конкретно, чего требует ваш собственный лицензирующий орган, и получите результат периметрии в письменном виде до вылета домой. Еще один вытекающий отсюда момент касается информированного согласия, поскольку дефект, который приобретают девяносто процентов пациентов и почти никто не замечает, относится к разговору как ожидаемое последствие, а не как редкое осложнение, и описание его вторым способом делает процесс согласия менее честным, а не более успокаивающим.

Вопросы, которые стоит взять с собой

Первые четыре решают, стоит ли вам вообще вести этот разговор. Остальные решают, что именно вам предлагают.

1. Были ли испробованы два правильно подобранных препарата в адекватных дозах, и если да, почему вопрос об операции не поднимался раньше?
2. Сколько лет прошло с тех пор, как мои приступы стали устойчивыми к лекарствам?
3. Начинаются ли мои приступы, по всей видимости, в одном месте, и какие есть тому доказательства?
4. Повторяли ли мою томографию по эпилептологическому протоколу или заключение сделано только по рутинному исследованию?
5. Какие структуры будут удалены и за что отвечает каждая из них?
6. Находится ли цель на моей доминантной по речи стороне и как это установлено?
7. Какие собственные цифры этого центра по свободе от приступов и по осложнениям при операциях, подобных моей?
8. Нужно ли будет сначала устанавливать электроды внутри черепа, и если да, каким методом и почему именно им?
9. Рассматривает ли мой случай мультидисциплинарный консилиум и могу ли я получить его заключение в письменном виде?
10. Если я действительно избавлюсь от приступов, когда можно будет обсуждать снижение дозы лекарств?

Отмена таблеток

Когда резекция невозможна

Устройства уменьшают приступы и редко их прекращают

Если приступы начинаются более чем в одном месте или в месте, которое нельзя удалить, существуют три имплантируемых устройства, и все три работают в одном и том же ограниченном смысле. Стимуляция глубинного ядра таламуса была испытана у 110 пациентов, где ослепленная фаза показала медианное снижение частоты приступов на 40,4 процента против 14,5 процента в группе без стимуляции, а через два года 14 из 110 не имели приступов минимум шесть месяцев. Устройство с обратной связью, которое распознает и прерывает приступы в их источнике, снизило частоту приступов на 37,9 процента против 17,3 процента при фиктивном устройстве за двенадцать ослепленных недель у 191 взрослого, а за девять лет открытого наблюдения 47 из 256 пациентов, или 18,4 процента, достигли как минимум года без приступов. Стимуляция блуждающего нерва, испытанная против стимуляции низкой интенсивности, а не против ее отсутствия, дала снижение на 28 процентов против 15 процентов, а по данным регистра производителя из 5 554 пациентов и обзора литературы еще по 2 869 примерно 8 процентов избавились от приступов.

Читайте эти цифры внимательно

Почти каждая впечатляющая отдаленная цифра по этим устройствам получена из открытого наблюдения без контрольной группы, а ослепленные фазы коротки. Независимое норвежское исследование имплантировало устройства 18 пациентам и не нашло значимой разницы между группами со стимуляцией и без нее в конце своего шестимесячного ослепленного периода, а его авторы написали, что их результаты оказались не столь обнадеживающими, как результаты многих других, преимущественно неослепленных и открытых работ. В числе авторов нескольких статей об отдаленных результатах устройств есть сотрудники производителя, и это не делает их неправыми, но читателю об этом стоит знать. Два из трех устройств несут и практическую нагрузку, которая редко попадает в краткие обзоры, а именно необходимость визитов для программирования, замены батареи спустя годы и специалиста, готового их настраивать, и устройство, с которым никто в вашей стране не умеет работать, стоит заметно меньше, чем следует из цифр исследований.

Сравнение, которое имеет значение

Когда резекция возможна, примерно половина правильно отобранных пациентов полностью перестает испытывать приступы. Когда она невозможна, устройства обычно уменьшают число приступов вдвое у половины или трех четвертей пациентов, а свобода от приступов встречается нечасто, от примерно 8 процентов при стимуляции блуждающего нерва до примерно 18 процентов при устройстве с обратной связью. Это не прямые сравнительные цифры, и такими они никогда не будут, поскольку пациенты с устройствами по определению являются теми, кому резекция была исключена, а определения свободы от приступов в исследованиях различаются. Тем не менее порядок именно такой, и это причина, по которой хирургическое обследование должно предшествовать разговору об устройстве. Устройство, предложенное без предварительного обследования, является решением прекратить поиск операции, которая могла бы сработать, и единственный способ понять, верно ли это решение, состоит в том, чтобы сначала провести поиск.

Что прислать нам

Являетесь ли вы вообще кандидатом, можно понять по документам еще до чьей-либо поездки. Вот список, который это позволяет.

• Все препараты, которые вы пробовали, с дозой и причиной отмены. Это самый важный документ, и его почти ни у кого нет, а то, почему препарат не сработал, из-за отсутствия действия, из-за непереносимости или потому что доза никогда не доводилась до адекватной, полностью меняет дальнейшие шаги.
• Описание приступов, в идеале с видео. Что происходит сначала, что видит свидетель, сколько это длится, как часто бывает. Видео типичного приступа с телефона стоит больше, чем несколько абзацев описания, и у семей оно почти всегда есть.
• Все снимки головного мозга в виде файлов изображений. Присылайте сами изображения, а не только заключения. Исследование, описанное как нормальное, здесь повторяют по эпилептологическому протоколу, и именно в этом повторе часто находится ответ.
• Все заключения электроэнцефалографии, особенно любого видеомониторинга. Если вы проходили мониторинг в другом месте, заключение имеет значение, а исходная запись имеет значение еще большее. Спросите, можно ли получить ее на диске.
• Любое нейропсихологическое обследование, каким бы старым оно ни было. Обследование пятилетней давности не устарело. Оно является второй точкой во времени, а две точки позволяют увидеть направление изменений.

Поездка в Стамбул

Хирургия эпилепсии необычна среди операций, описанных на этом сайте, потому что обследование занимает больше времени, чем сама операция, и его нельзя сжать. Никто не может сказать вам из-за границы, являетесь ли вы кандидатом, а госпитализация для мониторинга, которая отвечает на этот вопрос, требует нескольких дней в стационаре. Планируйте поездку вокруг обследования, а не вокруг операции, и рассчитывайте на две отдельные поездки.

Эта таблица тоже широкая. На узком экране проведите по ней пальцем вбок, поскольку она прокручивается, а не уменьшается.

Частые вопросы о хирургии эпилепсии