Хирургическое лечение грыжи

Операция по поводу грыжи почти никогда не бывает экстренной. Вопрос в том, когда ее делать, и две трети тех, кто ждет, отвечают на него в течение двенадцати лет.

В голландском исследовании 496 мужчин старше пятидесяти лет, которых грыжа почти не беспокоила, были случайным образом распределены в группу операции или в группу наблюдения, после чего за ними следили в среднем двенадцать лет. Ожидание оказалось безопасным, ущемление произошло у 3,9 процента за весь период. Ожидание оказалось и временным. К двенадцати годам 64,2 процента все равно были прооперированы, а мужчины, которые ждали, сожалели о своем выборе вдвое чаще, чем те, кто не ждал.

Вопрос «нужна ли операция» поставлен неверно

Ежегодно в мире выполняется более двадцати миллионов операций по поводу паховой грыжи, что делает ее самой частой операцией, которую вообще выполняет большинство общих хирургов, и одной из немногих, где сроки действительно определяет сам пациент. Грыжа представляет собой дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который что-то выходит наружу, чаще всего жировая ткань, иногда петля кишки. Такие дефекты не заживают. Их не закрывают упражнения, не излечивает бандаж, и никакое укрепление мышц кора не заставит отверстие в фасции срастись заново. Вместо этого грыжа просто существует, медленно увеличивается с годами и иногда приводит к неотложной ситуации.

Все дальнейшее опирается на последнее слово, потому что слово «иногда» здесь несет огромную нагрузку.

Если спросить хирурга, нужно ли оперировать грыжу, ответ будет зависеть от того, как грыжа проявляет себя сегодня. Если поставить вопрос иначе, потребуется ли операция когда-нибудь вообще, то для большинства ответ будет «да». Два рандомизированных исследования наблюдали мужчин, решивших оставить малосимптомную грыжу без лечения, одно в США и одно в Нидерландах, и оба пришли к одному и тому же результату разными путями. Через десять и более лет примерно две трети были прооперированы. Никого к этому не принуждали, и никому ожидание не нанесло измеримого вреда, но грыжи взяли свое измором, как это и бывает всегда. Понимание этого меняет смысл консультации. Она перестает быть спором о необходимости операции и становится разговором о сроках. На этой странице рассказано, чего на самом деле стоит ожидание, чего стоит сама операция, в чем разница между открытым и лапароскопическим доступом, что такое сетка и что стоит за шумом вокруг нее, какие грыжи расположены не в паху и как оценить хирурга. Страница обращена ко взрослым с обычной грыжей брюшной стенки, а не к родителям детей, чья ситуация достаточно отличается, чтобы заслуживать отдельной страницы.

Термины и что читать дальше

Два слова в клиниках используют неточно, и оба важны.

Невправимая грыжа означает, что содержимое грыжи застряло и больше не вправляется обратно. Само по себе это неприятно, но не является экстренной ситуацией. Ущемленная грыжа означает, что кровоснабжение застрявших тканей прекратилось, а это убивает кишку за считаные часы и является настоящей экстренной ситуацией. Большинство невправимых грыж никогда не ущемляются. Любая ущемленная грыжа сначала была невправимой, и именно поэтому выпячивание, которое внезапно перестало вправляться, требует звонка в тот же день, а не позиции «подожду и посмотрю».

Грыжи группируют по расположению дефекта, и группа значит больше, чем думают пациенты, поскольку от нее зависят и срочность, и вид операции.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Чего на самом деле стоит ожидание

Оба рандомизированных исследования, отвечающих на этот вопрос, приведены ниже, и ни одно из них не цитируют достаточно часто на страницах клиник, вероятно, потому что ответ неудобно соседствует с формой записи.

Голландское исследование и что оно добавило

В Роттердаме 496 мужчин в возрасте пятидесяти лет и старше распределили между наблюдением и плановой операцией, а затем вернулись к ним через двенадцать лет, и основная цифра оказалась близка к американской, 64,2 процента перешли к операции. Голландская группа измерила то, чего не измеряли американцы, а именно сожаление, и этот результат стоит взять с собой на консультацию. Среди мужчин, которые ждали, 37,7 процента сказали, что сожалеют о решении. Среди мужчин, которых прооперировали, так ответили 18,0 процента. Показатели качества жизни в группах оказались одинаковыми, а это говорит о том, что сожаление было связано не с ограничением возможностей, а с годами, потраченными на жизнь с тем, что все равно пришлось исправить. Скорость перехода к операции также различалась в зависимости от исходных симптомов. Половина мужчин с умеренно выраженными симптомами была прооперирована в течение двух лет. У мужчин, у которых грыжа не вызывала вообще ничего, той же половине потребовалось шесть лет.

Ничто из этого не относится к грыже, которая болит, которая быстро выросла, которая опускается в мошонку или которая есть у женщины. Эти ситуации разобраны ниже, и рекомендация для них другая.

Риск, который называют все

Ущемление представляет собой тот страх, который приводит людей в клинику, и он заслуживает соразмерного ответа, а не успокоения или драматизации. За двенадцать лет сознательного ожидания в голландском исследовании у десяти мужчин из 255 грыжа стала невправимой и угрожающей, что составляет 3,9 процента более чем за десятилетие. В американском исследовании зарегистрировано три экстренные операции среди 254 мужчин за одиннадцать с половиной лет, и никто не умер. В пересчете на год, а не на десятилетие, годовой риск для обычной паховой грыжи у мужчины оказывается где-то ниже одного процента, а в большинстве опубликованных серий существенно ниже. Эта цифра остается низкой. Нулевой ее не делает ничто, а три обстоятельства резко повышают ее. Бедренная грыжа, которая расположена ниже паховой складки и проходит через узкое кольцо, не оставляющее содержимому возможности вернуться, несет гораздо более высокий риск, чем паховая, и именно поэтому женщин с выпячиванием в паху оперируют быстрее, чем мужчин. Перенесенная госпитализация из-за грыжи указывает на человека, чья грыжа уже показала, на что способна. А грыжа, которая начала становиться невправимой, то есть выпячивание больше не уплощается, когда вы ложитесь и надавливаете, перешла в другую категорию по сравнению с той, которую изучали исследования. Поэтому любому из этих трех групп операцию предлагают не случайно, и данные о выжидательной тактике на них не распространяются.

Доводы против операции

Выжидательная тактика существует потому, что операция не проходит без последствий, и у этого последствия есть название, поскольку хроническая послеоперационная паховая боль означает беспокоящую умеренную боль, сохраняющуюся через три месяца после пластики паховой грыжи и мешающую обычной активности. Международная группа по разработке рекомендаций, подробно изучившая эту литературу, оценила частоту клинически значимой хронической боли в 10 до 12 процентов со снижением с годами, тогда как боль, достаточно сильная, чтобы мешать работе или повседневной жизни, встречалась от 0,5 до 6 процентов в зависимости от серии. Это честные цифры, и они заметно выше, чем ожидает большинство пациентов, потому что пластику грыжи везде описывают как малую операцию, а малые операции не должны оставлять каждого десятого с длительной болью в паху.

У кого это происходит

Тот же обзор определил, кто в группе риска, и этот список полезно знать до принятия решения. Молодые пациенты страдают от этого чаще пожилых. Женщины страдают чаще мужчин, а тот, у кого была сильная боль до операции, с большей вероятностью будет испытывать боль и после нее, и это один из самых жестоких выводов в хирургии. То же относится к тем, у кого боль сразу после операции была выраженной, что говорит в пользу серьезного отношения к раннему обезболиванию и против стоицизма. Пластика уже рецидивировавшей грыжи несет больший риск, чем первая операция. А открытый доступ несет больший риск, чем лапароскопический, и это самый практически значимый пункт в списке, к которому мы вернемся двумя разделами ниже.

Кому ждать нельзя

На фоне всего сказанного есть несколько ситуаций, в которых выбора нет, и хирург, представляющий их как необязательные, проявляет неуместную беспристрастность.

• Любая грыжа, которая болит. В исследования, оправдывающие ожидание, набирали людей без симптомов или с очень слабыми симптомами, и их выводы не распространяются на грыжу, которая ноет весь день.
• Бедренная грыжа, а также паховое выпячивание у женщины до тех пор, пока бедренная грыжа не исключена, поскольку группа по рекомендациям прямо советует здесь безотлагательную операцию и предлагает лапароскопический доступ, чтобы не пропустить вторую скрытую бедренную грыжу.
• Выпячивание, которое перестало вправляться, или стало болезненным, покрасневшим либо сопровождается рвотой. Это повод для обращения в отделение неотложной помощи, а не для записи на прием.
• Грыжа, которая заметно растет месяц за месяцем, или опускается в мошонку, поскольку и то и другое делает будущую операцию объемнее, а тканевые слои сложнее.
• Грыжа у человека, который вскоре начнет лечение, делающее операцию более рискованной позже, например курс иммуносупрессии или запланированное крупное вмешательство другой локализации.

У всех, кто не попадает в этот список, есть настоящий выбор, и смысл столь прямого изложения цифр в том, что выбор принадлежит человеку, живущему с грыжей.

Открытая операция против лапароскопической

Оба доступа укладывают лист сетки поверх дефекта, и оба работают. Различия есть. Где стоит хирург, через что ему приходится пройти и что замечает пациент в последующие недели. Группа по рекомендациям не стала называть одну лучшую операцию и вместо этого указала, что отделение должно уметь предлагать обе, поскольку правильный ответ меняется в зависимости от грыжи и от хирурга, который держит инструменты.

Ниже широкая таблица. Потяните ее вбок, чтобы увидеть все столбцы.

К этой таблице относится одна оговорка. Метаанализ, ограниченный пожилыми пациентами и объединивший пять исследований, показал, что лапароскопический доступ дает более короткое пребывание в стационаре, меньше раневых инфекций и меньше хронической боли именно в той возрастной группе, где хирурги из осторожности чаще всего выбирают открытую операцию. Остальные исходы оказались равными. Значит, рефлекс, согласно которому лапароскопия подходит молодым и крепким, не выдерживает проверки данными, хотя ослабленный пациент, который перенесет местную анестезию намного легче общей, остается реальным и частым исключением.

Два лапароскопических доступа

Лапароскопическая пластика грыжи существует в двух вариантах, и хирурги спорят о них больше, чем когда-либо слышат пациенты. Один входит в брюшную полость, размещает сетку изнутри и затем закрывает брюшину над ней, другой все время остается вне брюшины, работая в слое между ней и мышцей, и в полость не заходит вовсе. Кокрейновский обзор объединил двадцать три рандомизированных исследования с участием 2 266 пациентов, чтобы решить, какой из них лучше.

• Серьезные осложнения составили 0,4 процента против 0,7 процента, разница укладывается в случайные колебания.
• Частота рецидива оказалась равной, 1,2 процента против 1,1 процента.
• По хронической боли также не было явной разницы, хотя авторы обзора оценили именно это сравнение как очень неопределенное.
• Одно реальное различие все же проявилось. Доступ, остающийся вне брюшины, потребовал перехода на другую методику в 2,5 процента случаев против 0,7 процента, поскольку рабочее пространство там теснее и иногда не выдерживает.

Авторы обзора оценили почти все собранные данные как низкой достоверности и заключили, что выбор и дальше будет отражать предпочтения хирурга. Такой ответ не устраивает никого. Для пациента вывод прост. Вопрос о том, какой из двух доступов использует хирург, дает мало. Вопрос о том, сколько таких операций он делает в год, дает очень много.

Сетка и шум вокруг нее

Сетка вызывает больше тревоги, чем любая другая часть этой операции, и чтобы отделить реальную проблему от заимствованной, нужен отдельный абзац, поскольку почти все судебные разбирательства и публикации в прессе, с которыми сталкивались люди, касаются тазовой сетки, применяемой при пролапсе и недержании у женщин, а это другое изделие, помещаемое в другие ткани с другой целью. Сетка для брюшной стенки при грыже имеет долгую историю применения и однозначную оценку всех групп по рекомендациям, изучавших ее, а именно что пластика с сеткой дает рецидив намного реже, чем пластика только швами.

Честная позиция по сетке состоит в том, что она работает, что международная группа по рекомендациям советует ее как первый выбор и что у небольшого числа людей развивается связанная с ней боль или дискомфорт, которые могут потребовать ее удаления. Это число невелико, а альтернатива, то есть пластика с натяжением на швах, дает неудачу в несколько раз чаще. Любой, кто говорит вам, что сетка всегда опасна, ошибается, и любой, кто говорит, что сетка всегда проходит без последствий, тоже ошибается.

Чем на самом деле различаются сетки

Пациенты спрашивают, какая сетка лучше, и данные дают разочаровывающий ответ. Облегченная сетка вызывает чуть меньше дискомфорта в первые недели, и это преимущество исчезает к моменту, когда измеряют рецидив или долговременную боль. Группа по рекомендациям отвергает выбор сетки только по весу. Вместо этого важны две конкретные вещи, поскольку обе до сих пор встречаются.

Пупочные и эпигастральные грыжи

Дефект в области пупка является второй по частоте грыжей у взрослых и ведет себя достаточно иначе, чем паховая, чтобы требовать собственных правил. Круглый, небольшой, чаще содержащий комок жира, чем петлю кишки. За небольшими, которые ничем не проявляются, можно наблюдать так же, как за спокойной паховой грыжей. Особенность пупочных грыж в том, что малый размер соблазняет хирургов закрывать их только швами, и четыре рандомизированных исследования с участием 620 пациентов уже показали, чего это стоит.

Швы против сетки в цифрах

При объединении этих исследований пластика с сеткой снизила частоту рецидива до одной пятой от показателя при шовной пластике, отношение шансов 0,22. Раневая инфекция, гематомы и скопления жидкости статистически не различались между группами, что снимает обычный довод против сетки в небольшой ране. Шовная пластика остается разумной при по-настоящему крошечном дефекте, а при размере больше одного или двух сантиметров исследования указывают только в одну сторону. Обсудите это прямо с хирургом, который предлагает закрыть пупочную грыжу три сантиметра швами, потому что разговор будет коротким, а данные однозначны.

Грыжи через старый рубец

Послеоперационная грыжа формируется там, где прошла предыдущая операция, когда ушитые слои брюшной стенки расходятся под зажившим кожным рубцом, и из всех грыж она меньше всего радует хирурга и больше всего вознаграждает тщательную пластику, поскольку ткань уже однажды не выдержала, дефект скорее широкий, чем круглый, а частота рецидива по литературе гораздо выше, чем при любой паховой пластике. Раневая инфекция при первой операции, ожирение, курение, диабет и рана, которую пришлось открывать повторно, повышают вероятность такой грыжи. Хирурги размещают сетку либо поверх мышечного слоя, что быстрее, либо позади него, в слое между мышцей и подлежащей оболочкой, что дольше. Турецкое рандомизированное исследование наблюдало сто пациентов в среднем чуть более трех лет, чтобы сравнить эти варианты. Частота рецидива оказалась похожей, 6 процентов при сетке поверх и 2 процента при сетке позади, и исследование было слишком малым, чтобы назвать эту разницу значимой. Все остальное разделилось четко, потому что у пациентов с сеткой позади мышцы было значимо меньше послеоперационной боли и значимо меньше раневых проблем. Более длительная операция дает более комфортного пациента, и на такой обмен согласилось бы большинство людей, если бы им кто-нибудь это объяснил.

Никого нельзя оперировать по поводу послеоперационной грыжи без предварительной компьютерной томографии. Снимок определяет, насколько широк дефект, один он или их несколько, и разошлись ли мышцы в стороны, и эти три факта решают, будет ли это час в операционной или реконструкция брюшной стенки. Хирург, который назначает дату до того, как увидел снимок, действует наугад.

Попросите показать вам заключение по снимкам.

Как проходит сам день операции

Неосложненная пластика грыжи в большинстве стран мира выполняется в режиме одного дня, и группа по рекомендациям советует именно это при условии, что кто-то организовал уход после выписки. Ночь в стационаре является удобством для тех, кто приехал издалека, и никогда не клиническим требованием.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу, чтобы прочитать все.

Две детали анестезии стоит упомянуть заранее. Местная анестезия является настоящим вариантом при открытой пластике и хорошо подходит пожилому или ослабленному пациенту при условии, что хирург регулярно оперирует под местной анестезией, поскольку это навык, а не настройка аппарата. Пациентам старше 65 лет группа по рекомендациям предлагает общую анестезию вместо спинальной, потому что профиль осложнений оказывается лучше. В любом случае введение местного анестетика в рану и тканевые слои в конце операции рекомендовано при каждой открытой пластике, и это самое дешевое, что хирург может сделать для уменьшения боли в первые два дня.

Соглашайтесь на эту инъекцию.

Синяки в паху и спускающиеся в мошонку у мужчин выглядят пугающе примерно на третий день и почти всегда не значат ничего. Отек в том же месте нужно от них отличать, и об этом следующий раздел.

Восстановление и миф о подъеме тяжестей

Рекомендации по активности после пластики грыжи являются тем местом, где эта страница расходится с большей частью того, что говорят пациентам, поэтому источник стоит назвать дважды. Рассмотрев данные об ограничении активности после пластики грыжи, группа по рекомендациям советует пациентам возвращаться к обычной активности без ограничений, как только они почувствуют себя комфортно. Не через шесть недель. Не по ступенчатому графику допустимых весов. Как только станет комфортно.

Эта рекомендация существует потому, что исследования, искавшие связь между ранней активностью и рецидивом, ее не нашли, тогда как вред от запрета работающему человеку поднимать тяжести шесть недель очевиден и наступает сразу. Сетку удерживают давление в брюшной полости и ткань, прорастающая в нее за несколько дней, и пластика не разрушается от того, что кто-то нес покупки на второй неделе.

• Ходьба с первого вечера, вождение с того момента, когда экстренное торможение не вызовет у вас колебаний, обычно с третьего по седьмой день.
• Работа за столом через несколько дней. Физический труд тогда, когда пах это переносит, что у большинства людей приходится на период от одной до трех недель.
• Секс тогда, когда это комфортно, без фиксированного срока, и тот же ответ для занятий спортом.
• Повязку можно снять через сорок восемь часов, с этого же момента можно мыться в душе, а рассасывающиеся швы не требуют ничего.
• Дискомфорт, который уменьшается неделя за неделей. Дискомфорт, который усиливается после первой недели, относится к следующему разделу.

Под всем этим есть одна оговорка. Ориентиром является комфорт, и пах, который на второй неделе резко возражает против определенного движения, заслуживает того, чтобы его послушали еще несколько дней. Данные исключают календарь, а не здравый смысл.

Слушайте свой пах и не считайте дни.

Что должно вернуть вас к врачу

Проблемы после пластики грыжи возникают нечасто и следуют узнаваемым схемам, и отличает обычное восстановление от осложнения направление, а не тяжесть. Обычный дискомфорт каждую неделю немного уменьшается. Проблема ведет себя наоборот.

В первые две недели

Лихорадка, рана, которая стала красной, горячей и болезненной, или отделяемое из разреза требуют осмотра в тот же день. Припухлость в паху, которой не было при выписке, обычно является серомой, то есть скоплением прозрачной жидкости там, где был грыжевой мешок, и она рассасывается сама за несколько недель без дренирования. Отличить ее от рецидива на второй неделе почти невозможно даже хирургу, и разумное указание состоит в том, чтобы сообщить о ней и дать кому-то посмотреть, а не тревожиться в одиночку. Сильная боль, возникшая внезапно, особенно с рвотой или невозможностью отхождения газов, имеет совсем другую природу и требует обращения в отделение неотложной помощи в тот же час, потому что петля кишки может оказаться ущемленной в зоне пластики, и эта ситуация измеряется часами, а не днями.

После первых месяцев

Выпячивание, вернувшееся в том же месте, считается рецидивом, пока не доказано обратное, и важно, что будет дальше. Грыжу, вернувшуюся после открытой пластики, следует оперировать сзади, то есть лапароскопическим доступом, а вернувшуюся после лапароскопической пластики следует оперировать спереди. Подход к рецидиву через рубцовые ткани, через которые хирург уже проходил, является способом получить повреждение нервов и стойкую боль, и группа по рекомендациям прямо говорит о смене доступа. Боль без выпячивания, сохраняющаяся дольше трех месяцев, заслуживает полноценной оценки, а не терпения, и лучше всего от команды, в которую входит специалист по лечению боли. Излечимые причины существуют, и они лучше поддаются лечению на раннем этапе.

Выбор хирурга

Одно предложение в международных рекомендациях значит больше, чем все остальное написанное об исходах при грыжах, и звучит оно так. Число операций на одного хирурга важнее объема центра. Известная больница, где именно ваш хирург делает двадцать таких операций в год, является худшим выбором, чем обычная больница, где он делает триста, и ни один сайт не скажет вам, с чем вы имеете дело. Поэтому спрашивайте.

Ни на один из этих пяти вопросов не нужно и минуты, чтобы ответить.

Кривая обучения, честно

Около ста лапароскопических операций под наблюдением отделяют грамотного общего хирурга от результатов, сопоставимых с хорошим открытым хирургом, и эта цифра взята у группы по рекомендациям, а не у того, кто продает операцию. Она объясняет, почему преимущество лапароскопии по хронической боли проявляется в исследованиях опытных центров и может исчезать в обычной практике. Хирург в начале этой кривой, хорошо выполняющий открытую пластику, является лучшим выбором, чем тот же хирург, удовлетворительно выполняющий лапароскопическую.

Что это значит при грыже с двух сторон

Двусторонние грыжи сильно склоняют решение в сторону лапароскопического доступа, поскольку те же три порта позволяют работать с обеих сторон, а альтернативой являются два отдельных паховых разреза с двумя отдельными периодами восстановления. Если же хирургу некомфортно оперировать обе стороны лапароскопически, разумным планом будет открытая операция на каждой стороне в разное время, а открытая операция на обеих сторонах в один день разумна редко.

Операция в Стамбуле

Пластика грыжи хорошо подходит для поездки, и именно поэтому нужно прямо сказать, что можно, а что нельзя планировать на расстоянии. Плановая паховая или пупочная грыжа у достаточно крепкого человека является хорошим кандидатом для запланированной поездки. Невправимая грыжа таковым не является, как и большая послеоперационная грыжа у человека, чью компьютерную томографию не смотрел хирург, который будет оперировать. Пришлите фотографии области стоя, а не лежа, любое заключение УЗИ или КТ вместе с самими снимками, сведения о перенесенных операциях на животе, список препаратов с отмеченными антикоагулянтами и простое описание того, что грыжа вам мешает делать, а также ваш рост и вес, поскольку увеличенный объем талии меняет и доступ, и риск рецидива, и каждый хирург хочет знать это до того, как примет план. Один из наших хирургов читает это и отвечает письменно, бесплатно, а если вывод состоит в том, что эту грыжу пока можно безопасно не трогать, то в ответе так и сказано и никакая дата не предлагается.

Несколько вещей, которые иначе пришлось бы организовывать отдельно, входят в маршрут лечения. Мы работаем на семи языках без вызова переводчика, это английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, а все, что вне этого списка, организуется заранее. Один координатор принимает ваше первое сообщение, остается с вами до выписки и продолжает отвечать в WhatsApp после вашего возвращения домой, где фотографию раны смотрят в тот же день, а письменное наблюдение отправляют через шесть недель. Сопровождающий ночует в палате на кровати, которую предоставляет отделение. Ночи в отеле и трансферы из аэропорта бронируются до вашего прилета. Пригласительное письмо для визы уходит из нашего офиса примерно за десять дней до вылета. Питание подается халяльное, вегетарианское или адаптированное при диабете, а на этаже отделения есть молитвенная комната. По стоимости мы не публикуем цифр, потому что цена зависит от того, одна сторона или две, от выбранного доступа, от того, первичная грыжа или рецидив, и от того, нужна ли ночь в отделении, а цифра, названная до осмотра, является цифрой, которая изменится.

За это письменное заключение мы не берем ни с кого денег.

Вопросы, которые нам задают, FAQ по операции при грыже

Источники

1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165.
2. Van den Dop LM, Van Egmond S, Heijne J, et al. Twelve year outcomes of watchful waiting versus surgery of mildly symptomatic or asymptomatic inguinal hernia in men aged 50 years and older, a randomised controlled trial. EClinicalMedicine. 2023;64:102207.
3. Fitzgibbons RJ, Ramanan B, Arya S, et al. Long term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy, watchful waiting, for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013;258(3):508-515.
4. Andresen K, Rosenberg J. Transabdominal pre peritoneal versus totally extraperitoneal laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2024;7(7):CD004703.
5. Pang NQ, Ng CSY, Wong CJH. Laparoscopic versus open groin hernia repair in older adults, a systematic review and meta analysis. ANZ J Surg. 2022;92(10):2457-2463.
6. Shrestha D, Shrestha A, Shrestha B. Open mesh versus suture repair of umbilical hernia, meta analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2019;62:62-66.
7. Sevinç B, Okuş A, Ay S, Aksoy N, Karahan Ö. Randomized prospective comparison of long term results of onlay and sublay mesh repair techniques for incisional hernia. Turk J Surg. 2018;34(1):17-20.