Хирургия АВМ головного мозга и операции при артериовенозной мальформации

Неразорвавшаяся АВМ головного мозга является редким образованием, при котором наблюдение без лечения остается серьезным медицинским вариантом.

Операция прекращает риск кровоизлияния в тот день, когда она проходит успешно, и в тот же день взимает за это полную плату. Выбор между этими двумя формами риска и есть то, ради чего написана эта страница.

Что такое АВМ головного мозга и почему она кровоточит

Артериовенозная мальформация головного мозга представляет собой врожденный дефект сосудистой системы. Артерии несут кровь под высоким давлением, вены устроены так, чтобы принимать ее мягко, и между ними обычно находится капиллярное русло, которое снижает это давление на протяжении нескольких миллиметров ткани. При АВМ этой ступени нет. Питающие артерии опорожняются прямо в дренирующие вены через клубок патологических сосудов, который называют нидусом, и эти вены принимают артериальное давление, для которого они никогда не были предназначены.

В этом и состоит вся проблема.

Все остальное вытекает отсюда. Стенки сосудов под неподходящим давлением растягиваются, истончаются и в конце концов разрываются, так АВМ дает кровоизлияние. Кровь, проносящаяся через шунт, не достигает окружающего мозга, поэтому головные боли и замедление мышления появляются у людей, у которых образование никогда не разрывалось. Раздраженная кора по краю нидуса работает патологически, поэтому треть пациентов попадает к неврологу с первым эпилептическим приступом, не подозревая, что что-то не так. А поскольку образование существует еще с того времени, когда вы не умели ходить, мозг нередко перестраивает связи вокруг него, и АВМ, расположенная в зоне, которую учебник называет речевой, не всегда ведет себя так, как предсказывает учебник. К диагнозу ведут три пути. Кровоизлияние. Первый эпилептический приступ. Или исследование, назначенное из-за головной боли, травмы головы или совсем по другому поводу, и именно этой группе посвящена большая часть страницы.

Риск при отказе от лечения

Честная отправная цифра получена в метаанализе, который объединил девять исследований, 3 923 пациента и 18 423 пациенто-года наблюдения. По всей выборке нелеченая АВМ головного мозга кровоточила с частотой 3,0 процента в год. При разделении по анамнезу картина резко расходится, поскольку образование, которое никогда не кровоточило, давало 2,2 процента в год, а уже кровоточившее 4,5 процента. Эти две цифры несут основную нагрузку в любом последующем разговоре, так как именно с ними сравнивают операцию. Более длительный горизонт показывает то же самое в форме, которую людям легче удерживать в голове. Если сложить годовой риск, неразорвавшаяся АВМ дает около 16 процентов вероятности кровоизлияния за десять лет и 29 процентов за двадцать, тогда как уже разорвавшееся образование ближе к 35 и 45 процентам за те же два срока. Когда кровоизлияние происходит, примерно 42 процента таких событий оставляют новый стойкий неврологический дефицит или приводят к смерти пациента.

Прочитайте последнее предложение дважды. Именно в нем причина, по которой вообще оперируют.

А теперь прочитайте его вместе с другой стороной счета. Краниотомия у здорового 30-летнего человека, у которого никогда не было симптомов, сама несет вероятность навсегда ухудшить его состояние, и эта вероятность реализуется в одно утро вторника, а не распределяется тонким слоем на следующие сорок лет.

Что меняет ваш годовой риск

Средние значения описывают популяции, а ваша ангиограмма описывает вас. Тот же объединенный анализ разобрал, какие признаки действительно сдвигают годовой показатель, и таких оказалось четыре.

Четыре значимых фактора

Перенесенное кровоизлияние увеличивает годовой риск примерно в 3,2 раза, это самый сильный отдельный фактор в наборе данных и причина, по которой разорвавшуюся АВМ лечат намного активнее, чем точно такое же образование, которое оставалось спокойным. Глубинное расположение, то есть базальные ганглии, таламус или ствол мозга, повышает риск примерно вдвое, отношение рисков около 2,4. Дренаж исключительно через глубокие вены действует почти так же, снова около 2,4. Аневризма на питающей артерии повышает риск примерно в 1,8 раза, и именно такие аневризмы чаще всего разрываются первыми.

Два признака, от которых люди ждут значимости, ее не показали.

Малый размер не показал значимой связи с кровоизлиянием в этом анализе, несмотря на давнее убеждение в обратном. Пожилой возраст тоже не показал связи. Пациенту, которому сказали, что его АВМ маленькая и потому безопасная, сообщили утверждение, которое объединенные данные не подтверждают, и об этом стоит сказать тому, кто это произнес.

Исследование, которое разделило специалистов

В 2014 году журнал Lancet опубликовал работу, о которой нейрохирургия спорит спустя десять лет. В исследовании ARUBA 223 взрослых с неразорвавшейся АВМ головного мозга были распределены случайным образом либо на только консервативное ведение, либо на инвазивное лечение, то есть операцию, эмболизацию, радиохирургию или их сочетание.

Набор участников был прекращен досрочно. При среднем наблюдении 33,3 месяца смерть или симптомный инсульт наступили у 11 пациентов при консервативном ведении против 35 при вмешательстве, отношение рисков 0,27 с доверительным интервалом от 0,14 до 0,54. В процентах это 10,1 против 30,7. Инсультов было 12 против 45, а неврологических нарушений без инсульта 1 против 14. Комитет по мониторингу остановил рандомизацию из-за превосходства тактики без вмешательства, и такая фраза нечасто встречается в хирургической литературе.

Нейрохирургия восприняла это тяжело, и не без оснований.

Целое поколение практики исходило из того, что случайно найденную АВМ следует удалять, поскольку годовой риск кровоизлияния накапливается на протяжении жизни, а у молодого пациента впереди очень много лет для такого накопления. ARUBA ответило, что само лечение опережает это накопление.

Где ARUBA перестает описывать вас

Исследования отвечают на тот вопрос, для которого они были построены, и ни на один сверх него. Четыре особенности ARUBA определяют, насколько далеко его результат распространяется на человека, читающего эту страницу, и каждую стоит рассмотреть отдельно.

Что ответила хирургическая литература

Критический обзор 2017 года сопоставил операционные результаты с теми же данными о естественном течении. Для образования без глубокого венозного дренажа, расположенного в функционально немой зоне, восьмилетний риск неблагоприятного исхода операции составлял от примерно 1 процента при 1 см до 9 процентов при 6 см. При добавлении глубокого дренажа или функционально значимой локализации тот же диапазон становился от 4 до 35 процентов. При наличии обоих факторов образование всего 1 до 3 см попадало в интервал от 12 до 38 процентов. Вывод из этого был узким и конкретным, а не триумфальным. Пациенту с АВМ низкой степени, который обоснованно может рассчитывать еще на восемь хороших лет, операция в опытном центре дает лучший результат, чем отказ от лечения, и оговорки в этом предложении имеют реальный вес.

Что на самом деле решает вопрос

Ваш возраст, ваша степень и ваша готовность принять риск, который вы выбираете, против риска, который вы просто несете. Ни одна страница в интернете этого не решает, включая эту.

Что страница может сделать, так это сказать вам, какие четыре показателя взять с собой на разговор. Диаметр нидуса в сантиметрах, идут ли дренирующие вены глубоко или поверхностно, является ли непосредственно окружающий мозг функционально значимым и было ли когда-либо кровоизлияние. Все четыре уже есть в вашем заключении по снимкам и ждут, чтобы их прочитали вслух.

Как читать степень по шкале Spetzler-Martin

В 1986 году два хирурга предложили шкалу, которая пережила почти всех конкурентов, и в вашей карте почти наверняка есть число из нее. Степень по шкале Spetzler-Martin складывается из трех баллов. Размер нидуса, наличие глубокого венозного дренажа и функциональная значимость соседнего участка мозга.

Размер дает один балл при менее 3 см, два балла от 3 до 6 см и три балла свыше 6 см. Глубокий венозный дренаж добавляет балл. Функционально значимая локализация добавляет еще один, и за словом «значимая» стоит определенный перечень, который включает сенсомоторную, речевую и зрительную кору, гипоталамус и таламус, внутреннюю капсулу, ствол мозга, ножки мозжечка и глубокие ядра мозжечка. Сумма составляет от одного до пяти, а шестая категория оставлена для образований, признанных неоперабельными.

Чем степень является и чем не является

Степень предсказывает хирургическую сложность. Она не предсказывает кровоизлияние.

Это различие постоянно теряется, как в клиниках, так и в интернете. Два пациента с одинаковой III степенью могут столкнуться с совершенно разными операциями, поскольку поверхностное образование 5 см в функционально немой коре и образование 2 см в глубине таламуса оба дают в сумме три балла. Число работает как краткая запись, которой хирург пользуется для сортировки случаев и планирования дня. Оно не выносит решения о том, нужна ли вам операция вообще, и никогда для этого не создавалось.

Хирургический риск по степени и размеру

I и II степени являются областью, где микрохирургия сильнее всего. Полное удаление здесь ожидаемый результат, а не надежда, излечение становится постоянным в тот момент, когда пережата последняя питающая артерия и это подтверждено ангиограммой, а опубликованный риск стойкого неврологического дефицита остается достаточно низким, чтобы естественное течение превысило его за несколько лет у любого молодого пациента. III степень является спорной серединой, и спор зависит от того, какая именно III степень у вас. Небольшое глубинное образование ведет себя совсем не так, как крупное поверхностное, и внимательный хирург разделяет эти два варианта прежде, чем вообще что-либо предлагать. IV и V степени являются областью, где энтузиазм закономерно исчезает. Риск стойкого неврологического дефицита резко растет, естественное течение остается прежним, и значительная часть специалистов считает, что такие образования оставляют без вмешательства, если только они не кровоточили более одного раза или не вызывают неуклонно нарастающий дефицит. Эта позиция сложилась задолго до ARUBA и никогда не нуждалась в ARUBA для обоснования.

Узнайте, какой из этих вариантов описывает ваш случай.

Что включает операция

Удаление АВМ не является операцией по поводу опухоли, и это различие важно для того, на что именно вы соглашаетесь в форме информированного согласия. Опухоль вычищают изнутри и спадают внутрь. В АВМ вообще нельзя входить, потому что вскрытие нидуса в середине операции вызывает кровотечение, которое никто в операционной не сможет остановить. Поэтому формы согласия для этих двух операций описывают разные варианты неудачи, и в случае АВМ речь идет о потере контроля посреди вмешательства, а не о том, сколько ткани осталось в конце.

Единственное правило, которому подчиняется вся операция

Сначала питающие артерии, их пересекают по одной, пока хирург работает по наружной поверхности клубка. Дренирующие вены оставляют на самый конец. Если крупную дренирующую вену пересечь рано, нидус превращается в мешок под давлением с притоком и без оттока, и он разрывается прямо на столе. Последовательность, время операции и кажущаяся медлительность хирурга вытекают из этого единственного правила, поэтому резекция, которая со стороны анестезиолога выглядит неторопливой, идет именно так, как должна.

1. Укладка и навигация. Ангиограмма и МРТ загружаются в навигационную систему, голова фиксируется в скобе, а доступ планируется так, чтобы дойти до нидуса, потревожив как можно меньше нормального мозга по пути.
2. Доступ. Над образованием формируется костный лоскут и вскрываются оболочки. Там, где АВМ выходит на поверхность, патологические красные вены видны сразу, и их намеренно не трогают.
3. Циркулярная диссекция. Хирург обходит нидус по слою рубцовой ткани, пересекая питающие артерии по мере их появления. Это самая долгая часть дня.
4. Глубокие питающие сосуды. Артерии, входящие снизу, самые трудные, они мелкие, хрупкие и доступны в последнюю очередь. Именно кровотечение здесь растягивает операцию дольше запланированного.
5. Пересечение вен. Когда клубок становится мягким и спавшимся, дренирующие вены пересекают и образование удаляют единым блоком.
6. Подтверждение. Ангиография на столе или в первые один-два дня после операции показывает, остался ли нидус. Остаточный нидус продолжает кровоточить, поэтому этот шаг никогда не бывает формальностью.

Опубликованные серии отводят на резекцию от четырех до восьми часов, и степень влияет на это сильнее любой другой переменной. Небольшое поверхностное образование удаляют за три часа. Глубинное, получающее питание из нескольких артериальных бассейнов, занимает более восьми часов и иногда намеренно делится на два этапа.

Эмболизация перед краниотомией

Некоторым АВМ сначала выполняют катетерную процедуру. Микрокатетер проводят из паха в питающие артерии и вводят жидкий эмболизирующий состав, чтобы их перекрыть, что снижает кровоток, с которым приходится бороться хирургу, и может превратить восьмичасовую операцию в пятичасовую.

Обычно требуется от одного до трех сеансов с промежутком в несколько дней, а краниотомию выполняют вскоре после последнего из них, чтобы образование не успело набрать новое кровоснабжение, при этом эмболизация сама по себе излечивает лишь меньшую часть АВМ головного мозга, и именно такую честную формулировку пациенты слышат редко. Как самостоятельный метод она полностью закрывает нидус в небольшой доле случаев. Как подготовка к операции она полностью оправдывает свое место.

Она также несет собственный риск инсульта, и этот риск не равен нулю.

Сравнение трех путей лечения

Существует три пути, и они не взаимозаменяемы. Каждый дает разный результат в разные сроки и разной ценой риска, и именно разница в сроках порождает основную путаницу.

Сроки являются главным различием

Операция является единственным путем, который завершается в тот же день. Как только контрольная ангиограмма оказывается чистой, риск кровоизлияния исчезает навсегда и ничего ждать не нужно. Радиохирургия действует за счет утолщения и закрытия стенок сосудов в течение двух-трех лет, и на протяжении всего этого латентного периода АВМ продолжает кровоточить с частотой, близкой к частоте без лечения. Исследование, объединившее 2 320 пациентов после радиохирургии из восьми центров, измерило именно это. Частота кровоизлияний снизилась с 15,4 на тысячу человеко-лет до лечения до 11,9 после него, а после подтвержденной облитерации упала до 6,0 против 22,3 для сохраняющих проходимость образований, что прямо говорит о том, что защиту дает закрытие, а не само облучение. Если нидус не закрылся к трехлетнему сроку, выбор сужается до повторного сеанса радиохирургии, отсроченной операции или жизни с риском, который вам обещали устранить к этому времени.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

• Какой путь лечения рекомендуют при моей степени и какая находка изменила бы эту рекомендацию?
• Если радиохирургия, какая частота облитерации ожидается через три года при нидусе такого размера и каков план при неудаче?
• Если операция, сколько образований такой локализации удалил этот хирург?

Если ваша АВМ уже кровоточила

Все сказанное выше меняется, как только на снимке появляется кровь. Годовая частота удваивается до 4,5 процента, двадцатилетний суммарный показатель приближается к 45 процентам, а перенесенное кровоизлияние остается самым сильным отдельным предиктором в объединенных данных с отношением рисков 3,2. ARUBA полностью исключало таких пациентов. Поэтому исследование, которое цитируют людям как довод против операции, вообще ничего не может сказать тому, у кого АВМ уже разорвалась, и этот момент исчезает всякий раз, когда работу сжимают до заголовка. Тогда отдельным вопросом становятся сроки. Операцию в первые дни после крупного кровоизлияния иногда вынуждает сам сгусток и давление, которое он создает внутри закрытого черепа, тогда как стабильный пациент без ухудшения дает команде возможность подождать от двух до четырех недель, чтобы гематома рассосалась, а отек мозга спал до плановой резекции.

В одном отношении сгусток помогает. Он уже открыл коридор, который хирургу иначе пришлось бы создавать самому.

Восстановление по неделям

Первая ночь проходит в отделении интенсивной терапии, и причина в артериальном давлении. После удаления крупной АВМ мозг, который десятилетиями тихо недополучал кровь, внезапно снова получает полный артериальный приток, и сосуды, привыкшие добывать кровь, могут отреагировать на это очень плохо.

Как выглядят следующие три месяца

Восстановление после резекции АВМ идет по схеме, которую большинство пациентов узнают, как только им ее покажут, и таблица ниже сопоставляет каждый этап с тем, что он от вас потребует.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Утомляемость сохраняется дольше всего остального в этой таблице.

Пациенты, которые прекрасно себя чувствуют на третьей неделе, оказываются совершенно разбиты обычным четверговым днем на четвертой, и это нормальная особенность нейрохирургии, а не тревожный признак, поэтому планируйте возвращение к работе исходя из этой закономерности, а не из того, насколько бодро вы чувствуете себя в утро выписки.

Приступы, вождение и лекарства

Примерно у трети пациентов с АВМ именно эпилепсия становится симптомом, который привел к диагнозу, и у части тех, у кого приступов раньше не было, они появятся после операции. Противосудорожные препараты назначают стандартно на определенный период после операции, а затем постепенно отменяют, и решение об отмене принимает ваш хирург, а не вы дома.

Про вождение люди забывают спросить, пока не становится поздно что-то планировать, и оно регулируется национальным законодательством, а не мнением вашего хирурга, причем страны устанавливают фиксированный период без приступов до возврата водительских прав, во многих от шести до двенадцати месяцев, и отсчет начинается с последнего приступа, а не с даты операции.

В ряде стран страхование и трудовые отношения подчиняются тому же отсчету, поэтому работа, связанная с вождением, высотой или управлением механизмами, может быть приостановлена на тот же срок, и работодатель, которого предупредили в первую неделю, реагирует гораздо спокойнее того, кто узнает об этом на седьмой месяц.

Получите правила своей страны в письменном виде до вылета.

Стоимость и что входит в пакет

В этом разделе нет ни одной цифры, и это сделано намеренно. Сумма, написанная сегодня, окажется неверной к моменту, когда вы ее прочитаете, и будет вводить в заблуждение до этого, поэтому ниже описана структура сметы и позиции, которые определяют итог.

Степень влияет на цену сильнее всего остального. Одномоментная резекция образования II степени, операция с двумя сеансами эмболизации перед ней и случай, который приходится разделить на две госпитализации, представляют собой три разные работы с тремя разными бронированиями операционной и тремя разными сроками пребывания.

Сравнивайте сметы по этим позициям, а не по итоговой цифре.

Операция при АВМ в Стамбуле

Пациенты приезжают на эту операцию в Университетскую больницу Бируни из Европы, стран Залива, Северной Африки и Центральной Азии, и практические тревоги у них каждый раз одни и те же. Кто объяснит ангиограмму. Кто ответит на сообщение в два часа ночи, когда что-то ощущается неправильно, а в отделении тихо. Может ли муж или жена остаться на ночь.

Сотрудники международного отдела работают на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, перевод на другие языки организуется по запросу. Один координатор сопровождает вас от первого сообщения до выписки и остается на связи в WhatsApp после вашего возвращения домой, и именно это оказывается ценным, когда через четыре месяца местное исследование требует второго мнения. В палатах есть кровать для сопровождающего, поэтому один человек спит рядом с вами каждую ночь госпитализации. Отель и трансферы организуются на ночи до и после пребывания. Можно попросить врача женщину. Приглашение для визы отправляется примерно за десять дней до поездки. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовится в обычном порядке, на территории работает молитвенная комната. Лучевая терапия и химиотерапия находятся на том же кампусе, что важно для пациентов, у которых при внимательном пересмотре снимков обнаруживается не АВМ, а что-то другое.

Наблюдение после возвращения домой идет по письменному графику, а не по благим намерениям. Местные снимки и заключения направляются на оценку оперировавшей команде, фотография заключения из клиники или вопрос об отмене противосудорожного препарата приходит вашему координатору на тот же номер, которым вы пользовались с самого начала, а интервалы визуализации вписаны в вашу выписку, поэтому ваш невролог работает по тому же плану, что и хирург.

Отправка ангиограммы, МРТ и заключений на бесплатную оценку ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Особенно при неразорвавшейся АВМ второе мнение о том, стоит ли оперировать, стоит значительно больше, чем второе мнение о том, как именно оперировать.

Именно за это второе мнение и выступает вся эта страница.

Частые вопросы об операциях при АВМ головного мозга