Хирургия глиобластомы

Вам уже назвали какую-то цифру. Опубликованный разброс за ней намного шире.

Среди 761 пациента одного центра у более молодых людей, у которых хирурги убрали и накапливающую контраст, и не накапливающую контраст часть опухоли, медиана выживаемости составила 37,3 месяца против 16,5 месяца там, где не накапливающая контраст часть была оставлена.

Что на самом деле влияет на прогноз

Любой нейроонколог взвешивает одни и те же четыре вещи, прежде чем вообще что-то сказать. Три из них пришли вместе с вами.

Именно последний пункт является причиной, по которой люди садятся в самолет.

Для чего нужна операция

Операция выполняет три разные задачи за один и тот же день, и их полезно различать. Она снимает давление с мозга, что убирает головную боль, проясняет сознание и часто возвращает силу в слабой руке за несколько дней, и она дает ткань, по которой читают гистологию и молекулярную панель, а это определяет каждый препарат и каждую дозу в дальнейшем. И она уменьшает число опухолевых клеток, с которыми затем приходится работать лучевой и химиотерапии, и именно отсюда берется разница в выживаемости между группами по объему удаления.

Чего операция не может

Ни одна операция не излечивает глиобластому, и любая страница, которая намекает на обратное, что-то продает. Опухоль рассылает клетки вдоль нервных волокон далеко за яркий ободок на снимке, в мозг, который выглядит и работает нормально, и ни один инструмент не достает до них, не забирая с собой сам мозг, поэтому опухоль возвращается практически у каждого пациента, и честное описание того, что дает операция, это больше времени и лучшее состояние в течение этого времени, без возможности излечения. Это не мало. Это меньше того, на что люди надеются, и ясно услышать разницу в самом начале лучше, чем оптимизм.

Сколько удаляется и почему возраст меняет цель

На МРТ глиобластома показывает две территории.

Одна выглядит как яркий ободок, накапливающий контраст, плотная часть опухоли с новыми проницаемыми сосудами. Другая расходится вокруг нее более широкой серой зоной на последовательности FLAIR и содержит отек и опухолевые клетки вперемешку. Хирурги охотятся за ярким ободком десятилетиями. Спор последних лет касается серой зоны.

Что показало исследование 761 пациента в разбивке по возрасту

Исследование 761 пациента, пролеченного в одном университетском центре, с последующей проверкой на 107 пациентах во втором центре и 99 в третьем, разделило пациентов по тому, сколько каждой из территорий было удалено. У более молодых пациентов, у которых хирурги убрали накапливающую контраст опухоль и пошли дальше, в не накапливающую контраст часть, медиана выживаемости составила 37,3 месяца, что близко к результатам пациентов с гораздо более спокойными IDH-мутантными опухолями. У более молодых пациентов, у которых накапливающая контраст опухоль была убрана, а не накапливающая осталась, медиана выживаемости составила 16,5 месяца. Более пожилые пациенты выигрывали от удаления накапливающей контраст опухоли, с медианой 12,4 месяца, и не получали измеримого выигрыша от более широкого удаления. Закономерность сохранялась независимо от того, был ли метилирован промотор MGMT.

Внимательно прочитайте разницу между 37,3 и 16,5 месяца, потому что в обеих группах речь идет об одной и той же опухоли и об удалении одного и того же накапливающего контраст ободка, а разделило их то, насколько далеко за этот ободок смог пойти хирург. Выход за ободок возможен только там, где мозг за ободком можно пощадить, и это решается анатомией, а не амбицией. Опухоль в переднем отделе правой лобной доли допускает широкий запас. Та же опухоль, лежащая на речевой зоне, не допускает почти никакого. Поэтому два хирурга, глядя на два разных снимка, дают два разных ответа о том, насколько радикально они намерены действовать, и поэтому мнение, высказанное без ваших снимков перед глазами, мнением вообще не является.

Что делает более широкое удаление безопасным

Работу в операционной делают четыре вещи, и ни одна из них не заменяет суждение хирурга о том, где остановиться.

Спросите, что из этого будет использовано в вашей операции, и спросите, каков план, если ответ по какому-то пункту отрицательный.

Когда правильной операцией является биопсия

Некоторые глиобластомы нельзя удалить безопасно, и услышать это рано от хирурга, который изучил ваш снимок, полезнее, чем услышать оптимистичный ответ от того, кто этого не делал.

Опухоли глубоко в таламусе или стволе мозга лежат за структурами, которые нельзя пересечь, а опухоли, проросшие через мозолистое тело в оба полушария, нельзя убрать ни с одной стороны без тяжелой цены. Болезнь, появившаяся сразу в нескольких местах, уже распространилась за пределы того, куда достает любое удаление. А пациент, прикованный к постели до операции, теряет от долгого вмешательства больше, чем возвращает удаление.

Что биопсия все равно дает

Все, от чего зависит план лечения. Навигируемая игла через небольшое отверстие берет достаточно ткани для диагноза, степени злокачественности и полной молекулярной панели, вся процедура занимает около часа, и вы уходите на следующий день, а лучевая и химиотерапия затем подбираются по тем же маркерам, что и после большого удаления, поэтому биопсия не переводит вас на худший маршрут. Чего она не делает, так это не снимает давление, поэтому дальше больше нагрузки ложится на стероиды.

Операция и дни вокруг нее

Пять этапов, от снимка до палаты

Молекулярные результаты приходят отдельно, через семь-четырнадцать рабочих дней. Планируйте обратную дорогу вокруг этого отчета, а не вокруг даты выписки.

Риски и как справляются с каждым из них

Все перечисленное ниже есть в форме информированного согласия, и рядом, в том же предложении, указано, что с этим делают.

• Новая слабость или нарушение речи. Самое значимое осложнение. Большинство случаев временные, вызванные отеком вокруг полости, а не повреждением, и проходят за дни-недели на фоне стероидов и реабилитации. У меньшинства они остаются, и картирование существует для того, чтобы это меньшинство было малым.
• Кровотечение в полость удаления. Встречается нечасто и обычно заявляет о себе в течение часов, именно для этого нужна первая ночь в реанимации. Повторный снимок все проясняет, и небольшое число пациентов возвращается в операционную.
• Судорожные приступы. Частые до операции и возможные после нее. Противосудорожные препараты назначают вокруг операции и продолжают месяцами, а единичный приступ в первые дни лечат в палате, а не воспринимают как катастрофу.
• Проблемы с раной. Стероиды замедляют заживление, а лучевая терапия замедляет его еще сильнее, поэтому рубец проверяют до того, как разрешают начать облучение. Инфекция здесь задерживает лечение, и настоящий вред именно в задержке.
• Тромбы. Пациенты с глиобластомой склонны к тромбообразованию сильнее почти любой другой хирургической группы. Компрессионный трикотаж, ранняя ходьба и инъекции антикоагулянтов, как только проходит риск кровотечения, являются стандартным ответом, а отекшая икра или внезапная одышка являются неотложной ситуацией в любой точке мира.
• Скопление жидкости под рубцом. У части пациентов появляется мягкая припухлость по мере оседания полости. В большинстве случаев за ней наблюдают, и она уменьшается сама.

Стероиды заслуживают отдельного абзаца

Дексаметазон является препаратом, от которого пациент с большой опухолью выглядит преображенным уже через двое суток, и он же является препаратом, о котором семьи спрашивают больше всего, когда преображение начинает тускнеть, поскольку он приносит голод, округлившееся лицо, нарушенный сон, раздражительность, слабость мышц бедер и повышение сахара в крови, и ничто из этого не говорит о том, что что-то идет не так. Дозу снижают по письменному графику, а не по самочувствию, потому что резкая отмена после нескольких недель приема делает человека больным, поэтому отнеситесь к графику серьезно, держите его в письменном виде и сообщайте любому врачу дома, что вы его принимаете.

Что начинается через три-шесть недель

Лучевая терапия является лечением, которое следует за каждой операцией по поводу глиобластомы, она начинается после заживления раны, и ее длительность определяется в основном вашим возрастом. Для пациента, который прилетел издалека, этот факт имеет больший логистический вес, чем все остальное на этой странице.

Если вам меньше 65 лет

Стандартный курс дает 60 Гр, распределенные на шесть недель, с низкой дозой темозоломида каждый день параллельно, а затем ежемесячные циклы того же препарата, и шесть недель означают тридцать визитов, с понедельника по пятницу, при этом таблетку принимают и в выходные.

Как проходят эти шесть недель

Дольше всего уходит на ожидание. Каждый сеанс занимает несколько минут на столе после первого, более долгого, потому что изготавливают маску, которая каждый день удерживает голову ровно в одном и том же положении. Многие пациенты работают или занимаются домашними делами первые две-три недели. С четвертой недели нарастает утомляемость, волосы выпадают на пути пучков, аппетит снижается. Ничто из этого не является признаком того, что лечение не работает, и все это восстанавливается в последующие месяцы.

Если вам 65 лет или больше

Исследователи рандомизировали 562 пациентов 65 лет и старше, с медианой возраста 73 года, между коротким курсом 40 Гр за 15 фракций отдельно и тем же коротким курсом с добавлением темозоломида. Медиана выживаемости составила 9,3 месяца с препаратом против 7,6 месяца без него, качество жизни оказалось сходным в обеих группах, а среди 165 пациентов с метилированным промотором MGMT разрыв был намного шире, 13,5 месяца против 7,7. Поэтому пожилому пациенту предлагают три недели лучевой терапии вместо шести, что вдвое сокращает время, которое нужно провести там, где вы решите лечиться, а результат MGMT определяет, присоединится ли таблетка.

Три недели или шесть. Спросите, что относится к вам, прежде чем что-либо бронировать.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Снимок, который выглядит хуже, но это не так

Ничто на этой странице не избавит вас от большего беспокойства, чем следующие два абзаца, и почти ни на одной странице, написанной для пациентов, их нет.

Псевдопрогрессия в цифрах

Лучевая терапия вызывает воспаление в облученной ткани, и это воспаление накапливает контраст на МРТ точно так же, как опухоль. В когорте из 284 пациентов с глиобластомой 19,4 процента снимков, выполненных через три месяца после лучевой терапии, выглядели как прогрессирование, а оказались следствием лечения, и к шести месяцам доля снизилась до 7,0 процента. Это чаще встречалось у пациентов с метилированным промотором MGMT, то есть у тех, у кого лечение работало лучше всего, и чаще у тех, у кого не было новых неврологических симптомов. Авторы рекомендовали продолжать циклы темозоломида при неясной картине на снимках, а не отказываться от лечения, которое, возможно, оказывается успешным.

Примерно каждый пятый снимок в этот момент говорит не то, чем кажется. Если это происходит, когда вы уже вернулись в свою страну, и рентгенолог, никогда не видевший вашего случая, пишет в заключении слово «прогрессирование», правильным следующим шагом является разговор с лечившей вас командой и повторный снимок через шесть-восемь недель, прежде чем что-то менять в плане.

Отправьте снимки. Именно для этого есть координатор и номер WhatsApp.

Электрические поля для лечения опухоли и что о них спрашивать

Носимое устройство подает переменные электрические поля низкой интенсивности через четыре клеящихся электродных массива, закрепленных на выбритой голове, и мешает опухолевым клеткам делиться, его носят не менее 18 часов в сутки, оно добавляется к ежемесячному темозоломиду и ничего не заменяет. Работает оно или нет, решает соблюдение режима ношения. В исследовании, лежащем в его основе, рандомизировали 695 пациентов, завершивших химиолучевую терапию. Медиана выживаемости составила 20,9 месяца с устройством против 16,0 месяца без него, а выживаемость без прогрессирования 6,7 месяца против 4,0. Кожные реакции под электродами возникли у 52 процентов использовавших его пациентов, а практическая цена включает бритую голову, аккумулятор, который надо носить с собой, и устройство, которое для работы нужно носить большую часть суток. Доступность, регистрация и оплата сильно различаются между странами, поэтому полезный вопрос состоит в том, можно ли его получить и оплатить там, где вы живете, и это вопрос к вашему собственному онкологу, а не к сайту какой-либо больницы.

Лечение здесь или то же лечение дома

Операция стоит вам одной недели.

То, что следует за ней, стоит три недели или шесть, и начаться это должно в течение трех-шести недель после операции, поэтому всю поездку приходится планировать от этого в обратную сторону.

Что требует от вас каждый вариант

Остаться работает потому, что лучевая и химиотерапия проводятся в Университетской больнице Бируни на той же площадке, где была операция, поэтому радиационный онколог планирует по снимкам, которые уже есть в системе, гистология никуда не переезжает, и никого не нужно уговаривать принять заключение другой больницы. Ничего не приходится доказывать заново. Номера в отеле для вас и одного сопровождающего и транспорт на каждый прием организует отдел по работе с иностранными пациентами, а координатор, ответивший на ваше первое сообщение, является тем же человеком, который ведет пятую неделю. Для пациента старше 65 лет на коротком курсе это означает три недели в одном городе, и многим семьям это организовать проще, чем они ожидают. Уехать домой тоже работает, и для человека с детьми, работой или онкологом, которому он уже доверяет, это часто лучше. Это работает при одном условии. Прием дома должен быть назначен до вашего отъезда, а не после прилета, потому что окно измеряется неделями, и именно направление, которое начинают оформлять из гостиничного номера, становится тем, что срывается. Вы едете с протоколом операции, послеоперационной МРТ на диске, полным гистологическим заключением вместе с результатом MGMT и письменной рекомендацией по лечению на имя вашего онколога, поэтому ничего не нужно повторять и не теряется время на повторное исследование ткани.

Ваш хирург подписывает заключение о допуске к перелету на осмотре раны, обычно между 10-м и 14-м днем и после того, как рубец подсох, и ставит на нем дату для авиакомпании и страховой.

Когда опухоль возвращается

Повторная операция возможна у части пациентов и бессмысленна у других, и данные необычно конкретны в том, где что, поскольку исследование восьми центров проследило 681 пациента через первый рецидив, и 310 из них перенесли повторную операцию. Повторное удаление было связано с большей выживаемостью даже после поправки на молекулярные и клинические различия, и польза следовала за одним показателем, а именно за тем, сколько накапливающей контраст опухоли осталось после вмешательства. Пациенты, у которых остался один кубический сантиметр или меньше, имели лучшие результаты, чем пациенты, которых вели вообще без операции. Попытка пойти дальше и во второй раз убрать не накапливающую контраст опухоль не была связана с большей выживаемостью и часто сопровождалась новым неврологическим дефицитом. Это узкий и полезный вывод. Оперировать повторно там, где накапливающий контраст рецидив можно убрать и пациент достаточно сохранен, чтобы затем продолжить лечение, и не оперировать повторно просто потому, что операция возможна. Другими вариантами при рецидиве являются другая химиотерапия, повторный и меньший курс лучевой терапии там, где первый закончился достаточно давно, клиническое исследование и лечение, направленное только на симптомы. Команда, которая честно представляет все это, включая последний пункт, заслуживает того, чтобы ее слушали.

Что влияет на стоимость

Опубликовать здесь цену означало бы ввести в заблуждение почти каждого, кто ее прочтет, потому что смета при глиобластоме покрывает совершенно разный объем работы в зависимости от того, что в итоге позволит снимок, и часовая игольчатая биопсия и семичасовое удаление в сознании с последующими шестью неделями ежедневной лучевой терапии не являются одной и той же покупкой, и никто не знает, что относится к вам, пока нейрохирург не посмотрел ваши снимки. Основную часть разброса несут шесть вещей. Какая операция предстоит и сколько она длится. Используются ли флуоресценция, интраоперационный ультразвук и нейромониторинг и нужно ли в этом случае картирование в сознании с присутствием нейрофизиолога. Сколько ночей в реанимации заложено в план. Насколько широкая молекулярная панель, поскольку метиляционный чип стоит заметно дороже базового набора окрасок и именно эту строку смета пропускает чаще всего. Длится ли курс лучевой терапии три недели или шесть. Сметы редко расписывают это. И входят ли эта лучевая терапия и таблетки к ней в ту же смету или приходят второй сметой после гистологии.

Ваша собственная ситуация тоже на это влияет. Возраст, насколько хорошо вы функционируете, диабет, ухудшенный стероидами, препараты, разжижающие кровь, болезни сердца или легких и то, сколько реабилитации вероятно понадобится, меняют план и, следовательно, его стоимость.

Опубликованные пакеты на этом рынке охватывают путь от встречи в аэропорту до последнего приема перед отъездом и включают предоперационное обследование, оплату операционной и анестезии, согласованное число ночей в реанимации и палате, контрольный снимок после операции, переводчика и проживание в отеле для вас и одного сопровождающего, тогда как перелеты, страховка, любая ночь, которую план не предусматривал, и лечение осложнения остаются за его пределами. Прочитайте оба списка. Сравнимыми две сметы делают пять вопросов.

1. Предполагает ли эта сумма биопсию, частичное удаление или максимальное удаление и сколько часов в операционной?
2. Включены ли флуоресценция, мониторинг и картирование в сознании вместе с персоналом, который для каждого из них нужен?
3. Какие молекулярные исследования входят в эту сумму и входит ли в них метилирование MGMT?
4. Сколько ночей в реанимации учтено и что происходит с оплатой, если понадобится седьмая ночь в палате?
5. Включена ли сюда лучевая терапия, и если да, то на три недели или на шесть?

Пришлите МРТ, любую имеющуюся гистологию и список ваших лекарств. Нейрохирург, изучив их, скажет, какую операцию допускает ваша опухоль, и это изучение ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает.

Планирование поездки

Привезите снимки в виде оригинальных файлов на диске или флешке, потому что хирургу нужно пролистать каждую последовательность, чтобы спланировать доступ, и по фотографиям экрана он этого сделать не сможет, и привезите стекла или парафиновые блоки с предыдущей операции, если они есть, потому что молекулярные тесты часто можно выполнить на них. Выпишите свои лекарства с дозами и ясно отметьте стероид.

Кто едет с вами и почему здесь это важно

Один человек должен поехать, и не только чтобы нести сумки. Глиобластома может притуплять память и концентрацию до того, как это кто-то заметит, стероиды делают то же самое по другим причинам, а в разговорах первых двух недель будут решения о схемах лучевой терапии и датах поездки, которые трудно удержать в голове в одиночку. В палатах есть кровать для сопровождающего, поэтому этот человек остается каждую ночь госпитализации, а проживание для вас обоих в ночи до и после и каждый трансфер между аэропортом, отелем и больницей организуют за вас. Возьмите блокнот. Пусть сопровождающий записывает на каждой консультации, и пусть команда запишет план на бумаге. Быть понятым здесь важнее, чем на большинстве страниц, потому что решения приходят быстро и они необратимы. Перевод на другие языки организуют по запросу, сама команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, и один координатор ведет ваш случай с первого сообщения до выписки и остается на том же номере WhatsApp после вашего возвращения домой. Если вы предпочитаете, чтобы вас вел хирург или врач женщина, скажите об этом в первом сообщении, и отделение идет навстречу везде, где позволяет график.

Подтверждение записи и письмо-приглашение с названием больницы и именем вашего врача, тот документ, который большинство консульств хочет видеть при подаче на медицинскую визу, отправляют примерно за десять дней до поездки, кухня больницы покрывает халяльные, вегетарианские и диабетические требования, что важно, пока стероиды поднимают сахар крови, и на территории есть молитвенная комната.

После возвращения домой

Наблюдение строится на снимках, с МРТ через месяц после окончания лучевой терапии и затем каждые два-три месяца, и каждый снимок сравнивают с тем, который сделали в первые 48 часов после операции, поэтому храните это раннее исследование надежно, на диске, более чем в одном месте. Снимки являются всем разговором. Местные снимки можно отправить оперировавшей команде для второго мнения, а фотография заключения или вопрос о дозе доходит до вашего координатора на том же номере, которым вы пользовались все это время.

Уезжайте с папкой, по которой ваш онколог сможет действовать, никому не звоня. Протокол операции с указанием того, что было удалено, послеоперационная МРТ, полное гистологическое заключение с результатом MGMT и его датой, график снижения стероида, противосудорожный препарат с дозой, план лучевой терапии и дата следующего снимка.

Шесть вещей требуют обращения к врачу в тот же день, где бы в мире вы ни находились.

Приступ, который длится дольше пяти минут, или приступы, переходящие один в другой без прояснения сознания между ними. Новая слабость, новая спутанность или слова, которые не приходят. Лихорадка с головной болью и скованностью шеи, что после операции на мозге расценивают как менингит, пока не доказано иное. Рана, которая расходится или подтекает. Головная боль, которая будит вас и сопровождается рвотой. Отекшая болезненная икра или одышка, возникшая из ниоткуда. При любом из этих состояний первым делом едут в ближайшее отделение неотложной помощи с протоколом операции на руках, а сообщение координатору отправляют после.

Частые вопросы о хирургии глиобластомы