Хирургия глиомы

Две опухоли с одинаковым названием могут вести себя совершенно по-разному. Различить их позволяет лабораторное заключение.

В двух регионах Норвегии одинаковые глиомы 2 степени лечили по-разному в течение одиннадцати лет, и пациенты, у которых опухоль удаляли рано, жили в среднем 14,4 года против 5,8 года у тех, за кем наблюдали.

Одно слово, три разные болезни

Классификация Всемирной организации здравоохранения 2021 года перестала называть глиомы только по их виду под микроскопом и начала называть их по молекулярному составу, что изменило смысл диагноза. Опухоль, которую раньше называли астроцитомой 2 степени, теперь может оказаться IDH-мутантной астроцитомой с прогнозом на двадцать лет или IDH-дикого типа опухолью, которая ведет себя как глиобластома и лечится так же.

Основную работу здесь выполняют три результата.

Три строки в вашем заключении, которые имеют значение

Каждый результат отвечает на свой вопрос, а вместе они дают опухоли название.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Сроки здесь важны так, как путешественники часто не ожидают. Обычное окрашивание готово через два-три дня, поэтому хирург может назвать вам общую категорию еще до выписки. Молекулярная панель занимает больше времени, от семи до четырнадцати рабочих дней, а метиляционный анализ еще дольше. Пусть этот промежуток определит дату вашего возвращения, потому что именно второй разговор меняет вашу жизнь.

Какой объем опухоли нужно удалить

Глиома прорастает в мозг, а не оттесняет его, поэтому нет четкой границы, по которой опухоль можно было бы извлечь, и опухолевые клетки находятся среди работающих клеток мозга на сантиметры дальше всего, что видно на снимках. Из-за этого опухоль, описанная как полностью удаленная, все равно может вернуться, а сама операция является вопросом суждения, а не простого извлечения. Хирурги могут измерить, сколько видимой опухоли осталось на снимке после операции, и этот показатель, как выяснилось, предсказывает очень многое.

Чего стоят категории резекции

Международная группа собрала данные 1 008 взрослых с впервые выявленной IDH-дикого типа глиобластомой и распределила их по объему оставшейся опухоли. Удаление всей контрастируемой опухоли оказалось лучше, чем удаление ее части, а то, в свою очередь, лучше, чем одна лишь биопсия. Еще больший результат давало дальнейшее уменьшение неконтрастируемой опухоли до пяти кубических сантиметров или менее, и эту категорию сейчас называют супрамаксимальной резекцией. В отдельном исследовании модель выживаемости построили на 622 пациентах и подтвердили еще на 536, получив медиану выживаемости 57,3 месяца у более молодых пациентов с метилированным промотором MGMT и супрамаксимальной резекцией против 14,3 месяца у пациентов с низким функциональным статусом, неметилированным промотором и неполным удалением. Один диагноз, четырехкратная разница, отчасти обусловленная биологией, отчасти тем, что произошло в операционной.

К моменту вашего приезда оставался открытым только один из этих трех факторов.

Ограничением для третьего является функция, и это жесткое ограничение. Хирург, который удалит еще десять процентов опухоли и оставит вас без возможности подбирать слова, ухудшит вашу жизнь и усложнит лечение, потому что пациент со свежим неврологическим дефицитом часто начинает лучевую терапию поздно, а иногда не начинает ее вовсе. Объем удаления и неврологическая функция противопоставляются друг другу в каждой операции по поводу глиомы, и все оборудование в операционной, навигация, ультразвук, флуоресцентный краситель, нейромониторинг и тестирование в сознании, существует для того, чтобы сместить этот баланс в вашу пользу. Полностью устранить его ничто не может. Спросите хирурга, где он остановился бы на вашем снимке. Прямой ответ на этот вопрос скажет вам о команде больше, чем любая цифра на сайте.

Медленно растущая глиома тоже является аргументом в пользу операции

Глиомы 2 степени обычно заявляют о себе судорожным приступом у взрослого тридцати или сорока лет, который накануне чувствовал себя здоровым, а снимок затем показывает образование, которое явно тихо росло годами, пока пациент чувствовал себя нормально. Поэтому стремление просто наблюдать велико по обе стороны стола. Во многих центрах два десятилетия практики шли именно этим путем.

Что случайно показали два норвежских региона

Две норвежские университетские больницы, обслуживавшие соседние группы населения, придерживались противоположных подходов с 1998 по 2009 год. Одна предпочитала наблюдение, другая раннее удаление, и то, какой подход вы получали, зависело от вашего места жительства, а не от вашей опухоли. Исследователи наблюдали 153 взрослых до 2016 года. В регионе наблюдения раннюю операцию перенесли 29 процентов пациентов против 86 процентов в оперирующем регионе, а медиана общей выживаемости составила 5,8 года против 14,4 года. Эта разница сохранилась после поправки на молекулярные маркеры и поэтому исключает очевидное возражение о том, что в оперирующем регионе опухоли просто были более благоприятными. Ожидание не удерживает глиому 2 степени на месте. Эти опухоли растут непрерывно, на несколько миллиметров в год, и большинство из них в итоге переходит в более агрессивную форму. Время здесь работает не на вас. Наблюдать за опухолью, которая трансформируется, означает оперировать позже, опухоль большего размера, у пациента, мозг которого имел меньше возможностей перенести функции в сторону. Это более тяжелая операция в худших условиях. Если опухоль расположена доступно и пациент в хорошем состоянии, раннее удаление является более обоснованным выбором, и обязанность приводить доводы лежит на том, кто предлагает ждать.

Судорожные приступы подчиняются той же логике. Удаление опухоли и полоски раздраженного мозга вокруг нее контролирует приступы лучше, чем одни лишь лекарства, у значительной доли таких пациентов, и это важнее, чем кажется. Именно отсутствие приступов возвращает водительские права, работу с техникой и непрерывный ночной сон.

Когда биопсия является правильной операцией

Некоторые глиомы не следует удалять, и команда, которая говорит об этом сразу, выполняет свою работу, а не уходит от сложностей.

К опухоли, расположенной в стволе мозга или глубоко в таламусе, нет безопасного доступа. Глиому, которая перешла через мозолистое тело в оба полушария, нельзя удалить ни с одной стороны, не забрав вместе с ней функцию. Заболевание, которое появляется сразу в нескольких отдельных местах, ведет себя как единое целое, а не как узел, а пациент, уже прикованный к постели из-за опухоли, редко выигрывает от длительной операции, потому что восстановление обходится дороже, чем дает удаление. Во всех этих ситуациях игловая биопсия через небольшое отверстие под контролем навигации дает ткань, из которой получают молекулярное заключение, а именно это заключение запускает лечение. Операция длится около часа, домой вы уходите на следующий день, а последующее лечение подбирается ровно по тем же маркерам, что и после полного удаления. Ни препараты, ни лучевая терапия не зависят от того, каким способом была получена ткань.

Рекомендовать биопсию не значит сдаться. Хирург, который это говорит, отказался обменять вашу речь на более красивую картинку, и именно ради такого суждения вы приехали.

В операционной

По опубликованным сериям резекция глиомы занимает примерно от трех до восьми часов в зависимости от локализации и от того, используется ли картирование, а простая биопсия намного короче. Ниже описана обычная последовательность.

1. Незадолго до операции выполняется планирующая МРТ, данные которой загружаются в навигационную систему. Если опухоль лежит рядом с речевыми или двигательными зонами, сначала эти пути картируют с помощью функциональной МРТ и трактографии.
2. Голову фиксируют в скобе, а отверстие в черепе делают ровно такого размера, какого требует опухоль, не больше.
3. Самое трудное, это найти границу. Навигация дает план, ультразвук дает изображение в реальном времени, которое остается точным по мере смещения мозга, а при опухолях высокой степени злокачественности флуоресцентный краситель, принятый внутрь заранее, заставляет опухолевую ткань светиться в синем свете, тогда как нормальный мозг не светится.
4. Удаление идет по карте функций. Под общей анестезией это означает непрерывный электрофизиологический мониторинг двигательных путей. Когда под угрозой речь, это обычно означает пробуждение пациента на средней части операции и тестирование во время работы хирурга.
5. МРТ повторяют в течение 24-48 часов, до того как изменения, связанные с заживлением, начнут давать свечение на снимке и скрывать оставшуюся опухоль. Именно этот снимок определяет, в какую категорию резекции вы попадаете, а не впечатление хирурга.

Тестирование в сознании звучит хуже, чем о нем рассказывают пациенты. Вы спите во время вскрытия и закрытия, а в промежутке бодрствуете и чувствуете себя комфортно, называете картинки, считаете или двигаете рукой, пока хирург стимулирует мозг вокруг опухоли и следит за моментом, когда задание перестает получаться. Этот момент обозначает границу, и эта граница соблюдается. Тестирование речи работает только на языке, которым вы свободно владеете, поэтому заранее спросите, на каких языках команда может проводить тестирование и может ли переводчик находиться у изголовья операционного стола.

Одна ночь в отделении интенсивной терапии, затем от трех до шести дней в палате.

Риски и что делается с каждым из них

Каждый пункт ниже есть в форме информированного согласия, которую нейрохирург разбирает с вами, и каждый приведен вместе со способом его ведения, поскольку риск, названный без средства его устранения, пугает людей без всякой пользы.

Судорожные приступы заслуживают отдельного абзаца

Контроль приступов влияет на повседневную жизнь сильнее, чем любой результат снимка, а правила вождения различаются по странам и везде строгие, при этом часто требуется от шести до двенадцати месяцев без приступов, прежде чем права вернут, и это затрагивает работу, поездки с детьми в школу и самостоятельность еще долго после заживления раны. Расскажите своей команде, на чем вы ездите и кем работаете, до операции, потому что план строится с учетом этого.

Первые две недели

Главное ощущение, это усталость, и она удивляет родственников больше, чем боль. Головная боль после краниотомии реальна, отвечает на обычные обезболивающие и стихает в течение первой недели. Спите, когда нужно. Дольше сохраняются подавленность и потребность спать днем, которые могут длиться месяц. Это нормально и не является признаком того, что что-то упустили.

Три вещи, с которыми вы уходите домой

Стероид, обычно дексаметазон, для контроля отека вокруг полости удаления, по письменной схеме снижения дозы, которой вы следуете точно по дням, даже когда стало лучше. Противосудорожная таблетка, принимаемая в фиксированное время, которая взаимодействует с несколькими обычными лекарствами и должна быть сверена со всем, что вы уже принимаете. И рана со скобами или швами, которые снимают на 10-14 день, на осмотре, где также подтверждают, что вы можете лететь. Стероиды повышают аппетит, нарушают сон, делают человека раздражительным и повышают сахар крови, и все это проходит по мере снижения дозы, и обо всем этом стоит предупредить семью до того, как они это увидят.

Ходьба в первый день ожидаема. Интенсивные нагрузки и подъем тяжестей откладываются на четыре-шесть недель, к офисной работе возвращаются раньше, чем к физической, а волосы отрастают над рубцом за пару месяцев.

Что запускает заключение

Если в заключении написано «глиобластома»

В исследовании, опубликованном в 2005 году, 573 пациента были рандомизированы между только лучевой терапией и лучевой терапией вместе с ежедневной низкой дозой темозоломида, за которой следовали шесть ежемесячных циклов того же препарата. Лучевая терапия проводилась по 2 Гр в день, пять дней в неделю, в течение шести недель. Медиана выживаемости составила 14,6 месяца против 12,1 месяца, а двухлетняя выживаемость 26,5 процента против 10,4 процента. Эти результаты с тех пор сделали такую схему основой лечения глиобластомы, и она приведена на этой странице, а не на онкологической, из-за календаря, который она задает. Лечение начинается через три-шесть недель после операции и затем требует вашего присутствия в одном месте пять дней в неделю шесть недель подряд.

На узком экране таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все столбцы.

Если в заключении написано «IDH-мутантная»

Для этой группы в 2023 году кое-что изменилось. В исследовании 3 фазы 331 пациент с остаточной или рецидивной IDH-мутантной глиомой 2 степени, все из которых получали только хирургическое лечение и ничего больше, получали либо пероральный препарат, направленный на мутировавший фермент, либо плацебо. Выживаемость без прогрессирования составила 27,7 месяца против 11,1 месяца, время до необходимости следующего лечения увеличилось вместе с ней, а серьезные побочные эффекты встречались на препарате чаще, чем на плацебо, 22,8 процента против 13,5 процента, при этом основным было повышение печеночных ферментов, 9,6 процента. Для тридцатипятилетнего человека с частично удаленной опухолью 2 степени этот результат означает, что выбор больше не сводится только к лучевой терапии сейчас или наблюдению до появления изменений. Зарегистрирован ли и оплачивается ли этот препарат там, где вы живете, это вопрос к вашему собственному онкологу, и он должен прозвучать в разговоре до того, как вы решите, где оперироваться, потому что дальнейшие решения зависят от того, что покажет ткань.

Шесть недель лечения, здесь или дома

Вот вопрос, который определяет всю поездку иностранного пациента, и о котором почти не пишут. Операция забирает неделю вашей жизни. Планируйте шесть недель. Лечение, которое следует за ней, занимает шесть недель и должно начаться через три-шесть недель после операции, чтобы соответствовать тому, как оно описано в исследованиях.

Возможны два ответа, и оба законны.

Как выглядит вариант остаться и как выглядит вариант уехать домой

Лучевая терапия и химиотерапия проводятся в Университетской больнице Бируни на той же территории, где выполняется операция, поэтому пациент, который остается, продолжает лечение у оперировавшей его команды, с теми же снимками и той же гистологией, без направления и без передачи документов. На практике это означает сеанс планирования с изготовлением маски по форме вашего лица, затем короткий ежедневный визит с понедельника по пятницу в течение шести недель, с приемом таблетки дома каждый день, включая выходные. Большинство людей проходят первые три недели лишь с легкой усталостью, а затем чувствуют, как утомляемость нарастает в последние три недели. Проживание в отеле и трансфер в больницу и обратно на каждый из этих визитов организует отдел международных пациентов, а координатор, закрепленный за вами с первого сообщения, остается с вами все это время. Оба пути заканчиваются одним и тем же лечением. Возвращение домой является вторым реальным вариантом, и он правильный для многих пациентов, которых ждут семья, работа и свой онколог. Работает он благодаря передаче информации. Вы уезжаете с протоколом операции, послеоперационной МРТ, полным гистологическим заключением со всеми молекулярными результатами и письменной рекомендацией по лечению, адресованной вашему онкологу, чтобы лучевую терапию можно было спланировать дома, ничего не повторяя. Запишитесь на этот прием до поездки, потому что окно в три-шесть недель закрывается быстро, а поиск места из номера отеля в другой стране является именно той частью, где все идет не так.

Годность к перелету подтверждают при осмотре раны примерно на 10-14 день, когда рубец сухой и приступов не было. Ваш хирург пишет такое заключение с датой, которое запрашивают авиакомпании и страховые компании.

Когда опухоль возвращается

Глиомы рецидивируют, и честные страницы говорят об этом прямо. Поскольку опухолевые клетки распространяются дальше всего, что видно на снимке, болезнь возвращается у большинства пациентов, обычно по краю прежней полости, а срок до этого зависит прежде всего от молекулярного подтипа. Повторная операция является одним из нескольких вариантов на этом этапе, и ее предлагают, когда совпадают пять условий.

• Рецидив расположен там, куда хирург может добраться, не забрав функцию по пути.
• Вы по-прежнему ходите, работаете или иным образом хорошо функционируете, поскольку функциональный статус предсказывает пользу лучше, чем снимок.
• С первой операции прошло достаточно времени, чтобы ткани восстановились.
• Визуализация позволяет отличить опухоль от отека, который оставляет после себя лучевая терапия, поскольку они могут выглядеть одинаково и иногда для их разделения нужен повторный снимок или биопсия.
• После операции следует что-то полезное, будь то другая химиотерапия, повторный курс лучевой терапии или клиническое исследование.

Правило объема действует и во второй раз. Если повторная операция убирает контрастируемую опухоль, выживаемость выше, чем когда опухоль оставляют или когда операцию не делают, а если она оставляет после себя дефицит, польза исчезает, потому что пациент, который не может начать следующее лечение, ничего не получает от предшествовавшей операции.

От чего зависит стоимость

На этой странице нет ни одной цифры, и для глиомы это упущение важнее, чем где-либо еще на этом сайте, потому что игловая биопсия и восьмичасовая резекция в сознании с последующими шестью неделями лучевой терапии являются работой совершенно разного порядка, и никто не знает, что именно вам нужно, пока нейрохирург не изучит ваши снимки.

Основную разницу создают шесть факторов. Является ли операция биопсией, циторедукцией или максимальной резекцией и сколько часов она длится. Входит ли в нее картирование в сознании и работа нейрофизиологической бригады, поскольку это добавляет еще двух человек в операционную и час или больше к самой операции. Какие инструменты направляют удаление, поскольку интраоперационная МРТ, ультразвук и флуоресценция доступны не везде и стоят по-разному. Сколько ночей в реанимации заложено в план. Какие молекулярные тесты заказаны, потому что полная панель с метиляционным анализом стоит заметно дороже базового окрашивания на IDH и является строкой, которую чаще всего не включают в смету. В сметах редко уточняют, какие именно. И относятся ли лучевая терапия и идущая с ней химиотерапия к тому же эпизоду лечения или будут оценены отдельно позже. Ваша собственная ситуация тоже влияет. Возраст, функциональное состояние, диабет, ухудшившийся на стероидах, прием антикоагулянтов, болезни сердца или легких и предыдущая операция в том же месте меняют план, а значит и цифру. То же касается объема стационарной реабилитации, который вероятно потребуется.

Пакеты, которые публикуют больницы и агентства медицинского туризма на этом рынке, включают трансферы из аэропорта, предоперационные обследования, гонорары хирурга и анестезиолога, оговоренное число ночей, включая реанимацию, послеоперационный снимок, переводчика, определенное количество ночей в отеле и приемы перед отъездом. В них не входят авиабилеты, страхование путешествия, ночи сверх плана, незапланированная реанимация и лечение осложнений, поэтому в смете по глиоме внимательнее всего читайте строку о гистологии и строку о лучевой терапии, потому что именно эти две чаще всего подразумеваются и реже всего прописываются.

Сравнить две сметы помогают пять вопросов. Эта сумма предполагает биопсию, циторедукцию или максимальную резекцию и на сколько часов в операционной? Входят ли в нее картирование в сознании и нейрофизиологическая бригада? Какие молекулярные тесты включены и входит ли в них метиляционный анализ? Сколько ночей в реанимации учтено? Входят ли сюда лучевая терапия и идущая с ней химиотерапия или их оценят отдельно, когда будет известна гистология?

Пришлите МРТ, предыдущие гистологические заключения и список принимаемых лекарств. Нейрохирург, изучив их, скажет, какая операция возможна при вашей опухоли, и это мнение ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает.

Планирование поездки

Привезите снимки как оригинальные файлы на диске или накопителе, а не как фотографии экрана, потому что хирургу нужно пролистать все серии, чтобы спланировать доступ. Если вас где-то уже оперировали, попросите в той больнице также парафиновые блоки или стекла, поскольку молекулярные тесты часто можно выполнить на старой ткани, и это экономит время. Подпишите все. Запишите каждое лекарство с дозой и четко отметьте стероид и противосудорожную таблетку.

Поездка с человеком, у которого бывают приступы

Не приезжайте одни. Пациенту, перенесшему приступ, в любом случае не следует ехать без сопровождения, а после краниотомии есть недели без подъема тяжестей, без вождения и с обязательным дневным сном. В палатах есть кровать для сопровождающего, поэтому один человек остается с вами каждую ночь госпитализации, а проживание для вас обоих в дни до и после организуется вместе с трансферами из аэропорта и всеми поездками между отелем и больницей. Отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, перевод на другие языки организуется по запросу, и один координатор ведет ваш случай с первого сообщения до выписки и остается доступным по тому же номеру WhatsApp и после. Вопрос языка здесь является клиническим, а не административным, потому что тестирование в сознании должно проводиться на языке, которым вы свободно владеете.

Укажите в первом сообщении, если вы предпочитаете хирурга или врача женщину, поскольку запрос передается в отделение и выполняется везде, где это позволяет график.

Подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего врача, то есть документ, который чаще всего просят консульства при оформлении медицинской визы, выдаются примерно за десять дней до поездки, а питание из больничной кухни учитывает халяльные, вегетарианские и диабетические требования, что на стероидах важнее обычного, и на территории есть молитвенная комната.

После возвращения домой

Наблюдение при глиоме строится на снимках. МРТ повторяют в конце лучевой терапии, затем каждые два-три месяца во время химиотерапии и каждые три-шесть месяцев после, и сравнение каждого снимка с послеоперационным является главной причиной бережно хранить то первое исследование. Снимки, сделанные по месту жительства, можно прислать на рассмотрение оперировавшей команде, а на фотографию заключения или вопрос о дозе ваш координатор ответит по тому же номеру WhatsApp, с которого все начиналось.

Уезжайте с папкой документов, по которой ваш онколог сможет работать, никому не звоня. Протокол операции с указанием объема резекции, послеоперационная МРТ на диске, полное гистологическое заключение со всеми молекулярными результатами и датой, схема снижения дозы стероида, противосудорожный препарат с дозой, план лучевой терапии или письменная рекомендация по ней и дата следующего снимка. Копию оставьте себе.

Некоторые вещи требуют внимания в тот же день, где бы вы ни были.

При любом из этих состояний сначала идите в ближайшее отделение неотложной помощи, взяв с собой протокол операции и список лекарств, а затем напишите координатору.

Вопросы и ответы о хирургии глиомы