Хирургия опухолей головного мозга, удаление опухоли мозга

Любая операция на головном мозге сводится к одному и тому же выбору. Сколько опухоли удалено и что продолжает работать.

Лучевая терапия и химиотерапия проводятся на этой же площадке, поэтому заключение гистологии, которое меняет план лечения, не заставит вас начинать все заново в другой больнице.

«Опухоль головного мозга» является названием категории. Диагноз находится уровнем ниже, и два человека с образованием одинакового размера на одинаковом снимке могут столкнуться с совершенно разными операциями, совершенно разным последующим лечением и совершенно разным прогнозом. Чтение показателей выживаемости для чужого типа опухоли является самым быстрым способом напугать себя сведениями, которые к вам не относятся.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Перечитайте последнюю строку, потому что в ней заключена мысль, на которой держится вся остальная страница. При одном типе опухоли головного мозга правильной операцией является взятие фрагмента ткани и закрытие раны, а хирург, который удалил бы такую опухоль агрессивно, навредил бы пациенту без всякой пользы. Поэтому операция не следует автоматически, и команда, которая говорит это о вашем снимке, сообщает вам нечто ценное.

При большинстве опухолей, растущих внутри мозговой ткани, объем удаления является единственной хирургической переменной, которая меняет исход, и этот эффект больше, чем можно подумать по слову «операция». В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в JAMA Oncology, объединены 37 исследований с участием 41 117 пациентов с впервые выявленной глиобластомой. По сравнению с частичным удалением удаление всей ткани, накапливающей контраст, снижало риск смерти в течение года на 38 процентов, с относительным риском 0,62, и снижало также двухлетнюю смертность. Даже частичное удаление оказалось лучше, чем только биопсия.

Отсюда возникает очевидный вопрос, почему же хирург вообще останавливается раньше.

Потому что опухоль и мозг выглядят под операционным микроскопом почти одинаково, а этот мозг управляет вашей правой рукой или вашей способностью вспомнить слово «ложка». У глиомы нет капсулы и нет края. Она прорастает здоровую ткань, как чернила расплываются по промокательной бумаге, поэтому хирург не извлекает предмет из полости, он миллиметр за миллиметром решает, где ткань перестает быть той, которой можно пожертвовать. Пройдите на сантиметр дальше в неудачном месте, и пациент проснется со слабостью в руке, которая никогда не восстановится, потеряет водительские права, потеряет работу и ничего не выиграет в выживаемости, потому что клетки опухоли за этой границей все равно были недостижимы. Две технологии сдвинули эту границу наружу, и обе сегодня являются обычной практикой. Именно поэтому каждое серьезное нейрохирургическое отделение использует выражение «максимально безопасная резекция», где второе слово значит не меньше первого.

Начнем с флуоресценции. За несколько часов до операции пациент выпивает дозу 5-аминолевулиновой кислоты, клетки злокачественной глиомы превращают ее в вещество, которое светится розовым в определенном синем свете, а здоровый мозг не светится. Рандомизированное контролируемое исследование в нескольких центрах, опубликованное в Lancet Oncology, сравнило этот метод с обычным белым светом у 322 пациентов и показало полное удаление накапливающей контраст опухоли у 65 процентов в группе флуоресценции против 36 процентов при белом свете, при этом шестимесячная выживаемость без прогрессирования выросла почти вдвое, с 21,1 процента до 41,0 процента. Частота тяжелых нежелательных явлений между группами не различалась.

Вторая технология состоит в картировании того, где в этом конкретном мозге расположены функции, и ей полностью посвящен следующий раздел.

Учебные схемы того, какая часть мозга за что отвечает, являются усредненными. Ваши собственные речевые зоны расположены на сантиметр или два от того места, куда их помещает схема, медленно растущая годами опухоль может сместить их совсем в другое место, и ни один снимок не покажет эту карту с достаточной точностью, чтобы по ней оперировать. Поэтому при опухолях рядом с речью, движением или зрением хирург спрашивает мозг напрямую, пока вы бодрствуете и говорите.

Звучит это гораздо хуже, чем оказывается на деле. Вы спите во время болезненных этапов, то есть разреза и вскрытия черепа, затем просыпаетесь, когда мозг уже обнажен, а у самого мозга нет болевых рецепторов. Следующий час или около того рядом с вашим лицом сидит нейропсихолог, который показывает картинки для называния, предложения для завершения или просит подвигать рукой, а хирург в это время прикасается к поверхности мозга небольшим электродом. Если вы замолкаете на середине слова или рука перестает слушаться, этот участок ткани остается на месте. Карта строится точка за точкой, на вашем мозге, в этот самый день. Затем вас снова усыпляют для закрытия раны.

Люди обычно описывают это как странный и утомительный опыт и редко как страшный или болезненный.

Операция в сознании подходит при опухоли внутри функциональной зоны или рядом с ней у пациента, способного сотрудничать в течение часа. Поэтому маленькие дети так оперироваться не могут, как и человек, слишком спутанный или слишком тяжелый, чтобы выполнять инструкции, как и пациент, который не может лежать неподвижно, или тот, чью тревогу не снимает никакая подготовка. Скажите прямо, если считаете, что не справитесь, потому что альтернативой является операция под наркозом с электрофизиологическим контролем, которая остается хорошим вариантом.

Краниотомия по поводу опухоли обычно длится от трех до пяти часов, а при операции в сознании или трудной локализации дольше.

Сбривается только полоса волос вокруг планируемого разреза, поскольку полное бритье головы перестало быть рутиной много лет назад. Затем голову фиксирует скоба, чтобы она не сдвинулась даже на миллиметр, а навигационная система связывает вашу дооперационную МРТ с инструментами в руке хирурга, так что указка, приложенная к поверхности, показывает на экране точное место внутри вашего снимка. Хирург рассекает кожу, высверливает несколько отверстий, соединяет их тонкой пилой и вынимает костный диск, который сохраняется до конца операции. Под микроскопом опухоль удаляется фрагмент за фрагментом, а флуоресценция или стимуляция подсказывают, где проходят границы там, где этого требует план. Затем кость возвращается на место и фиксируется небольшими пластинами, поэтому в вашем черепе потом ничего не отсутствует, а кожа ушивается швами или скобками. Вы просыпаетесь в отделении интенсивной терапии, и это запланировано, а не признак того, что что-то пошло не так. Сначала медсестры каждые пятнадцать или тридцать минут проверяют ваши зрачки, силу кисти и речь, потому что смысл этого отделения состоит в том, чтобы заметить проблему в тот момент, когда ее еще можно исправить. Большинство пациентов переводят в обычную палату на следующее утро. Снимок в первые 72 часа фиксирует, сколько опухоли удалено, и именно эта цифра входит во все последующие решения. Его делают рано намеренно, до того как процессы заживления сделают изображение труднее для оценки.

Опубликованные информационные материалы крупных центров оценивают всю госпитализацию примерно в неделю, а при неосложненной менингиоме или одном доступном очаге срок короче.

Риск в хирургии опухолей головного мозга определяется прежде всего локализацией. Сравните опухоль в переднем отделе правой лобной доли с опухолью рядом с речевой зоной. У них одинаковый анестезиологический риск и совершенно разный неврологический риск, поэтому любая цифра, приведенная для операций на мозге вообще, является лишь отправной точкой, которую ваш хирург должен уточнить для вашего снимка.

Спросите у хирурга его цифру именно для вашей опухоли, в вашей локализации, с вашими снимками перед глазами. Нейрохирург, который отвечает диапазоном и объяснением, обдумал ваш случай.

Родственники приходят к постели, ожидая увидеть знакомого человека, и встречают кого-то более тихого, замедленного и странного, после чего проводят ночь в уверенности, что операция прошла плохо. Этот раздел существует, чтобы такой ночи не было.

Лечебная физкультура, занятия с логопедом и эрготерапия начинаются прямо в отделении там, где они нужны, потому что мозг перестраивается быстрее всего в первые недели, и ожидание до возвращения домой тратит это окно впустую. Стероиды отменяют по письменной схеме, а не сразу.

Швы или скобки снимают примерно на седьмой или десятый день, волосы отрастают над рубцом и скрывают его за несколько месяцев.

Никто не знает точно, что это за опухоль, пока лаборатория не закончит работу. Срочное гистологическое исследование во время операции дает хирургу приблизительный ответ за минуты, но полное заключение занимает несколько дней, а молекулярные исследования, которые сегодня определяют эти опухоли, еще больше. Эти результаты регулярно меняют дальнейшие шаги, и для пациента, который прилетел на операцию и планировал улететь обратно, именно здесь чаще всего возникают организационные сложности.

Перед поездкой стоит понимать три реалистичных варианта изменений. Опухоль, которую все считали доброкачественной, оказывается более высокой степени злокачественности, и одна операция превращается в курс лучевой терапии. У глиомы обнаруживаются молекулярные маркеры, при которых химиотерапия явно оправдана или явно не нужна. А образование, которое считали первичной опухолью мозга, оказывается очагом рака другой локализации, что меняет все обследование и часто лечащую специальность. Здесь помогает устройство Университетской больницы Бируни, и об этом стоит сказать прямо. Лучевая терапия и химиотерапия проводятся на этой же площадке, в том же кампусе, что и хирургия. Если по вашему заключению лечение нужно начать через несколько недель после операции, вы продолжаете с командой, которая уже знает ваш случай, без направлений и без передачи документов между учреждениями. Второй вариант тоже остается открытым, и для многих пациентов он лучше, поскольку уехать домой и получать лучевую терапию рядом с семьей легче, чем шесть недель жить в гостинице за границей. В этом случае вы получаете письменную выписку для вашего онколога, включая протокол операции, снимки и полное гистологическое заключение.

Принимать такое решение с заключением перед глазами лучше, чем в панике в аэропорту, поэтому сразу скажите, что хотите обсудить гистологию до покупки обратного билета, и заложите в бюджет гибкий билет.

Крупные центры называют срок восстановления после краниотомии от шести до восьми недель, и он довольно точно описывает физическую сторону. Утомляемость держится дольше. Мозговая утомляемость после такой операции является отдельным состоянием, не похожим на обычную усталость. Она приходит без предупреждения после часа сосредоточенной работы, в людном помещении или в разговоре, где говорят три человека, уменьшается в течение месяцев и поддается планированию дня короткими блоками с настоящим отдыхом между ними, что звучит банально и оказывается самым полезным советом из всех, которые получает большинство пациентов. Ежедневная ходьба с первой недели. Легкая работа по дому и короткие выходы на улицу в первый месяц. Офисная работа на неполный день примерно с шестой или восьмой недели, если это позволяет должность, полный день позже, физический труд еще позже, и никаких контактных видов спорта или занятий с риском удара по голове, пока хирург не разрешит, а это может означать несколько месяцев и запрет навсегда для некоторых видов спорта.

Люди недооценивают ограничение на вождение, которое не связано с тем, насколько хорошо вы себя чувствуете. Каждая страна устанавливает свой срок отстранения от руля после краниотомии или приступа, часто измеряемый месяцами, и он задан законом, а не вашим хирургом. Узнайте правило, действующее там, где вы живете, прежде чем строить планы, зависящие от автомобиля, и попросите, чтобы формулировка диагноза была указана в выписке, потому что именно ее потребует ваш лицензирующий орган.

У вопросов об алкоголе, перелетах, плавании, окрашивании волос и половой жизни есть разумные ответы, которые зависят от состояния раны, ваших лекарств и истории приступов, поэтому запишите вопросы и задайте их при выписке, когда есть время, потому что искать ответы в два часа ночи через три недели выходит плохо.

После вскрытия черепа внутри головы остается немного воздуха. Хирурги называют этот воздух пневмоцефалией, он виден на снимке после операции, и организм всасывает его за дни или недели. Салон самолета на крейсерской высоте наддувается примерно до условий двух тысяч метров, поэтому любой запертый газ расширяется, а расширяющемуся пузырю воздуха внутри черепа деваться некуда. Именно эта физика, а не рана и не кость, определяет, когда вам можно лететь.

Практически для вас это означает три вещи. Планируйте пребывание в стране на срок от двух до шести недель после операции, а не на несколько дней, и относитесь с осторожностью к любой программе, построенной на более коротком сроке. Попросите сделать снимок перед отъездом и выдать датированное письменное заключение о годности к полету с указанием находки в виде пневмоцефалии, поскольку именно этот документ запросит авиакомпания или страховая компания. И стройте перелет с учетом риска приступа, а не только воздуха, то есть прием лекарств строго по расписанию при смене часовых поясов, защищенный сон накануне, сопровождающий рядом и отказ от алкоголя и успокоительных, которые могут замаскировать изменение неврологического состояния.

Гибкие билеты стоят дешевле, чем переоформленные.

Компрессионный трикотаж и ходьба по салону нужны здесь так же, как после любой длительной операции.

Лечение опухолей головного мозга является самым ясным случаем в медицине, когда цену вообще не стоит публиковать. Операция составляет одну позицию в счете, остальные позиции которого остаются неизвестными до получения гистологии, поэтому цифра, названная до постановки диагноза, оценивает не то лечение.

На итоговую сумму влияют шесть вещей. Где расположена опухоль и сколько поэтому длится операция, что отличает простую конвекситальную менингиому от глубокой опухоли рядом со стволом мозга, а также выполняется ли вмешательство в сознании, что добавляет нейропсихолога и удлиняет список участников. Используются ли флуоресценция, навигация и непрерывный нейрофизиологический контроль, каждый из которых требует своих расходных материалов. Сколько ночей проведено в интенсивной терапии и сколько в палате. Сама гистология, включая молекулярные исследования, которые сегодня определяют эти опухоли и которые стоят недешево. Реабилитация во время госпитализации. И лучевая терапия или химиотерапия, которых требует заключение, а это курс лечения, а не одна строка в счете.

Ваше собственное состояние тоже влияет, через возраст, самочувствие до операции, стероиды и противосудорожные препараты, разжижающие кровь средства и сопутствующие болезни, которые удлиняют наблюдение. Опубликованные пакеты на этом рынке обычно включают трансферы, дооперационные анализы, гонорары хирурга и анестезиолога, оговоренное число ночей, включая интенсивную терапию, послеоперационный снимок, переводчика и определенное число ночей в гостинице. Обычно в них не входят перелеты, страховка, дополнительные дни в интенсивной терапии сверх плана, лечение осложнения и, что здесь особенно важно, все онкологическое лечение после операции.

Счет за онкологическое лечение обсуждается отдельно.

Пять вопросов, которые делают расчет сопоставимым

Включает ли эта сумма полное гистологическое заключение и молекулярные исследования или только операцию? Сколько ночей в интенсивной терапии заложено и сколько стоит еще одна? Входят ли навигация, флуоресценция и интраоперационный контроль в сумму или оплачиваются отдельно? Включен ли снимок в первые 72 часа после операции? Если потребуется лучевая терапия или химиотерапия, когда будет дан расчет на нее и поддержите ли вы лечение дома, если я предпочту этот вариант?

Пришлите МРТ и любой уже имеющийся результат биопсии. Нейрохирург, который их прочитает, скажет, стоит ли эта операция поездки, и такой разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает.

Большинство читающих этот абзац не являются пациентами. Дочь, жена или сын организуют все, пока пациент спит, и практические детали ниже написаны для них.

Сопровождающий здесь необходим так, как этого не требуют другие операции. Кто-то должен следить за графиком приема лекарств, замечать изменения в поведении, которые пациент не способен заметить в себе сам, и присутствовать на разговоре о гистологии с блокнотом. Поэтому в палатах есть вторая кровать, один человек остается на ночь в течение всей госпитализации, а служба по работе с международными пациентами организует гостиницу для вас обоих на ночи до и после, трансферы из аэропорта и все поездки между гостиницей и больницей. Уже один риск приступа делает самостоятельные поездки на такси плохим планом в первые недели.

Язык в нейрохирургии важнее, чем почти где-либо еще в больнице, и причина становится очевидной только у постели пациента. Половина проводимых с вами тестов является речевыми заданиями, а проверка подбора слов через импровизированный перевод дает ответ, на который нельзя положиться. Именно поэтому команда по работе с международными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу, и один координатор ведет ваш случай от первого сообщения до выписки. Сообщите о своем языке при самом первом контакте, если возможна операция с картированием в сознании, потому что сеанс картирования нужно проводить на языке, которым вы владеете свободно. Просьба о враче или хирурге женщине передается в отделение и выполняется там, где это позволяет график. Документы для визы, то есть подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и лечащего врача, выдаются примерно за десять дней до поездки и являются тем, что большинство консульств требует при подаче на медицинскую визу. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовится на кухне больницы, а на территории есть молитвенная комната.

Привезите оригинальные файлы снимков на диске или накопителе вместе с заключением и списком всех лекарств с дозами. Распечатанных изображений недостаточно.

Наблюдение после опухоли головного мозга строится на снимках и длится годами, поэтому работоспособность этого наблюдения из другой страны обеспечивает папка документов, с которой вы уезжаете. В ней должны быть протокол операции, выписной эпикриз, послеоперационные снимки, полное гистологическое заключение с молекулярными результатами, схемы приема стероидов и противосудорожных препаратов с датами окончания и план следующего обследования. Любой нейрохирург или онколог в любой стране сможет продолжить с этого места.

Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой, поэтому фотография раны или вопрос о дозе получают быстрый ответ, а снимки, сделанные по месту жительства, можно прислать на разбор оперировавшей команде. Врач по месту жительства, найденный до поездки, занимается раной, лекарствами и направлениями.

Некоторые симптомы не могут ждать следующего планового контакта, и после операции на мозге этот список конкретен.

Новая слабость, новое онемение, новые трудности с речью или новая потеря зрения, первый приступ или приступ, не похожий на ваш обычный, головная боль, которая день за днем усиливается, особенно с рвотой или сонливостью. Лихорадка с ригидностью шеи, или рана, которая покраснела, отекла или подтекает, или прозрачная жидкость из раны либо из носа. Спутанность, которую окружающие замечают раньше вас. Отек и боль в одной голени или внезапная одышка. При любом из этих признаков нужно в тот же день обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи с протоколом операции на руках и написать координатору после осмотра.