Хирургия опухолей спинного мозга

Расположение опухоли важнее ее названия. Если опухоль внутри спинного мозга, решение принимает монитор.

За одним диагнозом скрываются три разные операции, и адрес опухоли определяет, какая из них предстоит вам. На этой странице рассказано, как хирурги различают эти ситуации, что именно отслеживают электроды в операционной и почему вовремя остановиться иногда является верным решением.

Что такое опухоль спинного мозга

Ваш спинной мозг представляет собой тяж примерно толщиной с палец, который идет по костному каналу от основания черепа примерно до нижнего края ребер. Он передает каждую команду, которую мозг посылает ногам, и каждый сигнал, который тело отправляет обратно. Опухоль рядом с этим тяжом причиняет вред, сдавливая его, прорастая сквозь него или и то и другое одновременно.

Дефицитным ресурсом здесь является пространство.

Вокруг спинного мозга расположена плотная оболочка, называемая твердой мозговой оболочкой, и вся эта конструкция находится внутри позвоночного канала практически без запаса места, поэтому образование размером два сантиметра в позвоночнике наносит такой вред, какого то же образование не нанесло бы в брюшной полости. Большинство этих опухолей являются доброкачественными в том смысле, в каком это слово используют патологи. Это слово успокаивает меньше, чем ожидают пациенты, потому что доброкачественная опухоль, сдавливающая спинной мозг, все равно вызывает слабость, онемение и нарушения мочеиспускания, а спинной мозг восстанавливается после сдавления медленно и не полностью, если повреждение уже произошло. Поэтому во многих таких случаях время значит больше, чем гистология, и вопросы, определяющие операцию, касаются локализации и сроков, а не того, насколько опасно выглядит клетка под микроскопом.

Локализация определяет операцию

Пациенты приходят, прочитав свое патологическое заключение, и хотят обсудить тип опухоли. Хирурги хотят обсудить, где она расположена. Эти два разговора кажутся одинаковыми, но таковыми не являются, потому что хирургическая сложность, риск паралича, шанс полного удаления и сроки восстановления определяются в первую очередь локализацией и только во вторую гистологией. Сначала локализация.

Менингиома рядом со спинным мозгом и менингиома внутри него представляют собой разные операции.

Второй вариант практически не встречается, и в этом вся суть. Определенные типы опухолей находятся в определенных местах, поэтому локализация и вероятный диагноз идут вместе, и рентгенолог, написавший, что образование интрамедуллярное, уже сузил список до трех или четырех вариантов и задал уровень риска операции еще до того, как кто-либо посмотрел гистологический препарат. Этим объясняется, почему остальная часть этой страницы построена по локализациям и почему первое, на что мы смотрим при дистанционной оценке, это положение образования относительно твердой мозговой оболочки и спинного мозга, а не заключение, приложенное к снимкам.

Три локализации, три операции

Любая опухоль позвоночника относится к одному из трех отделов, и названия звучат технически, пока вы не представите себе анатомию, после чего они становятся очевидными.

Грубо говоря, чем глубже расположена опухоль, тем сложнее операция и тем больше результат зависит от того, что никто не контролирует, например от того, существует ли четкая граница между опухолью и окружающей тканью. Глубина задает сложность. Все остальное следует из этого единственного факта.

Симптомы и почему их пропускают

У большинства таких пациентов первой появляется боль. В исследовании 203 человек, оперированных по поводу опухолей рядом со спинным мозгом, боль была первым симптомом в 63 процентах случаев, а боль в спине является самой частой жалобой в медицине, и именно в этом заключается проблема. Это и есть ловушка.

Признаки, отличающие эту боль от обычной боли в спине

Ночная боль, которая будит человека ото сна, или боль, которая сильнее лежа, чем стоя, противоречит картине механической боли в спине и заслуживает обследования, а боль в виде пояса вокруг груди или живота на одном уровне, которую часто описывают как тугой ремень, указывает на спинной мозг, а не на межпозвонковый диск. Онемение, поднимающееся от стоп вверх в течение недель, неловкость в руках, стопа, цепляющаяся за ступеньки, изменение восприятия горячей воды на одной стороне тела, трудности с началом или прекращением мочеиспускания, все это входит в список. Любой из этих признаков у человека с болью в спине, длящейся месяцами, превращает ситуацию из направления к физиотерапевту в показание к визуализации. Такие случаи редко запаздывают из-за того, что признаки были малозаметными. Просто боль в спине настолько распространена, что сопутствующие ей симптомы воспринимаются как часть той же истории.

Что может прояснить МРТ

МРТ с контрастированием практически полностью отвечает на вопрос о локализации, а это гораздо больше, чем дает большинство исследований при большинстве заболеваний, поскольку МРТ показывает, какой отдел занимает образование, на сколько уровней оно распространяется, есть ли киста выше или ниже него и выглядит ли спинной мозг отечным вокруг него. Локализация читается ясно.

Чего МРТ не может, так это сказать, что произойдет в операционной. Единственное, что определяет интрамедуллярную операцию, а именно возможность найти и проследить границу между опухолью и спинным мозгом, надежно не отображается ни на одном снимке, сделанном заранее, и хирурги, утверждающие обратное, выдают вероятность за обещание. У эпендимомы такая граница есть в большинстве случаев, и из этого следует полное удаление. У астроцитомы ее нет, и полное удаление из нее не следует. При этом на МРТ они могут выглядеть достаточно похоже, так что честная позиция перед операцией состоит в ранжированном списке вариантов и плане для каждого из них, а настоящий ответ приходит через двадцать минут после того, как спинной мозг вскрыт.

Опухоли рядом со спинным мозгом

Опухоли рядом со спинным мозгом как группа дают хорошие результаты, и они же составляют самую большую группу первичных опухолей позвоночника, причем менингиомы растут из оболочки, шванномы из оболочки нервного корешка, и обе они оттесняют спинной мозг, а не прорастают в него.

Что сообщает крупная современная серия

Среди 203 последовательных пациентов, наблюдавшихся в среднем тридцать месяцев, полное удаление было достигнуто в 84 процентах случаев, при этом самым частым диагнозом была шваннома в 36 процентах, а следом менингиома в 30 процентах. Размер опухоли не предсказывал итоговый функциональный результат. Его предсказывали неврологическое состояние, в котором пациент поступил, тип опухоли, полнота удаления и наличие осложнений, таких как гематома, после операции, и первый из этих пунктов несет практический урок для всех, кто читает это со снимками на руках и приемом через три месяца. Размер обсуждаем. Нервная ткань, которая уже год находится под сдавлением, нет, и потолок, которого пациент может достичь после операции, во многом определен еще до того, как он переступил порог больницы. Пациент, который входит в операционную на своих ногах, выходит из нее на своих ногах гораздо чаще, чем пациент, которого внесли, и самое действенное, что вы можете сделать для собственного результата в этой группе, это оперироваться до того, как спинной мозг будет сдавлен еще один год.

Опухоли внутри спинного мозга и граница

Небольшая группа, громкая репутация. Интрамедуллярные опухоли составляют малую долю от общего числа и большую часть всех трудностей. Хирурги вскрывают спинной мозг по средней линии, в борозде между двумя его половинами, где пересекает меньше всего волокон, и подходят к опухоли изнутри.

Все зависит от того, существует ли граница

Хирурги называют ее плоскостью диссекции. Эпендимома, самая частая из этих опухолей у взрослых, обычно растет как отдельный узел, который раздвигает ткань спинного мозга и оставляет границу, которую аккуратный хирург может проследить по всей окружности, и в последовательной серии из 100 таких опухолей, оперированных с полным мониторингом, полное удаление было достигнуто в 89 случаях. Астроцитома инфильтрирует ткань, поэтому опухоль и спинной мозг переходят друг в друга и границы просто нет, что меняет цель операции с излечения на биопсию и уменьшение объема опухоли, а гемангиобластома стоит в отдельной категории, будучи четко отграниченной, но питаемой сосудами, с которыми нужно разобраться до того, как трогать сам узел. Три опухоли, три разные операции, один разрез, который снаружи выглядит одинаково. Поэтому настоящим предметом этих операций является граница, а суждение хирурга о том, сохраняется ли она, минута за минутой, и есть то, ради чего существует мониторинг, описанный в следующем разделе.

Что происходит в день операции

Вы спите все это время, лежа на животе, с электродами на коже головы, вдоль конечностей и, при опухолях внутри спинного мозга, на небольшой полоске, заведенной в позвоночный канал ниже оперируемого уровня. Анестезиологическая бригада подбирает препараты, которые как можно меньше мешают регистрации сигналов, и это настоящее ограничение, а не деталь.

1. Исходные записи. Каждый сигнал измеряется до разреза, потому что все последующее оценивается как изменение относительно этой исходной точки, а не как абсолютная величина.
2. Доступ. Разрез по средней линии, затем удаление костной крыши над вовлеченными уровнями, иногда с возвращением ее на место в конце в виде откидного лоскута у более молодых пациентов.
3. Ультразвук. До вскрытия твердой мозговой оболочки датчик на поверхности подтверждает, что опухоль расположена там, где показала МРТ, и что доступ перекрывает ее с обоих концов.
4. Вскрытие. Твердая мозговая оболочка вскрывается под микроскопом. При опухоли рядом со спинным мозгом работа начинается здесь. При опухоли внутри него далее по срединной борозде вскрывается сам спинной мозг.
5. Удаление. Опухоль удаляют изнутри наружу, оставаясь на границе, при непрерывно работающем мониторинге, и хирург останавливается каждый раз, когда сигнал меняется.
6. Закрытие. Герметичное ушивание твердой мозговой оболочки, кость возвращают на место или оставляют снятой в соответствии с планом, и рана ушивается послойно над дренажем.

Эти записи заслуживают отдельного внимания, потому что именно их семья на самом деле выбирает, когда выбирает центр для такой операции. Одновременно идут три сигнала, и говорят они о разном.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Рак, распространившийся в позвоночник

Большинство опухолей позвоночника вовсе не являются первичными. Большая их часть появляется как отсевы рака, начавшегося в молочной железе, легком, предстательной железе или почке, они располагаются в кости вне твердой мозговой оболочки, и когда такая опухоль сдавливает спинной мозг достаточно сильно, это становится неотложной ситуацией, которая измеряется часами.

Исследование, вернувшее хирургию в схему лечения

Годами стандартом была только лучевая терапия. Затем 101 пациент со сдавлением спинного мозга при метастатическом раке был случайным образом распределен на лучевую терапию отдельно или операцию с последующей той же лучевой терапией, и исследование было остановлено досрочно, потому что разница оказалась достаточно большой и достигла заранее заданного критерия. Разрыв был немалым.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Сначала хуже, потом лучше

Одна часть интрамедуллярной хирургии должна обсуждаться до операции, а не после нее.

Первый день не является ответом

Очень многие пациенты просыпаются после таких операций более слабыми, чем были до них. В одной серии стойкое снижение моторных ответов во время операции зарегистрировано в 71 проценте случаев, и у значительной доли этих пациентов в первые дни возник новый неврологический дефицит, а у большинства из них затем наступило улучшение в течение последующих месяцев. Мониторинг легко подает тревогу, потому что спинной мозг плохо переносит манипуляции в короткой перспективе и хорошо восстанавливается после них в долгой, и именно поэтому сигнал, предсказывающий первую неделю, отличается от сигнала, предсказывающего первый год. Исследования, наблюдавшие одних и тех же пациентов во времени, показали, что краткосрочная прогностическая ценность моторных ответов снижается, а их способность выявлять тех, у кого все будет хорошо, продолжает расти. Проще говоря, пациент, ослабевший в первый день, может нормально ходить через двенадцать месяцев, и хирург, которого не тревожит новый дефицит у постели больного первым утром, читает записи мониторинга, а не отмахивается.

Чего операция не исправляет

Удаление опухоли устраняет причину. Здесь идут два отдельных счета. Второй из них это уже нанесенное спинному мозгу повреждение, и оно уходит медленно и редко полностью.

Четыре вещи, которые обычно сохраняются

Онемение и измененная чувствительность держатся дольше слабости, поскольку срединный разрез при интрамедуллярной операции проходит между теми самыми столбами, которые несут чувство положения тела, а функция мочевого пузыря и кишечника, нарушенная еще до операции, восстанавливается менее надежно, чем сила в ногах, и это самый тяжелый факт для тех, кто решает, подождать ли еще шесть месяцев. Нарушение мочеиспускания является предупредительным выстрелом. Нейропатическая боль, жгучая или простреливающая, исходящая от самого спинного мозга, а не от спины, может сохраняться или даже появиться после технически безупречного удаления, и она отвечает на лекарства и время, но никогда на повторную операцию. И позвоночник, который был вскрыт, требует наблюдения, потому что удаление кости на нескольких уровнях у молодого пациента может привести к формированию искривления спустя годы. Ничто из этого не является доводом против операции. Это довод в пользу того, чтобы назвать цель до операции, чтобы хороший результат был распознан как хороший результат, когда он наступит.

Риски и осложнения

Риск при этой операции определяется прежде всего локализацией, поэтому единая цифра для всех опухолей спинного мозга была бы бессмысленной. Ниже они разделены.

Осложнения, характерные именно для операций на позвоночнике

Истечение спинномозговой жидкости через рану, которое проявляется прозрачным отделяемым или мягкой припухлостью под кожей и иногда требует дополнительного шва или временного поясничного дренажа на несколько дней. Скопление крови в области операции, которое встречается редко и требует возвращения в операционную в тот же час, поскольку давление на только что оперированный спинной мозг переносится плохо. Инфекция раны, которую лечат антибиотиками и изредка повторным вмешательством. Нестабильность или формирующееся искривление позвоночника после удаления кости на нескольких уровнях, и именно поэтому у детей и более молодых взрослых костную крышу по возможности возвращают на место в виде откидного лоскута.

Риск, относящийся к решению, а не к операции

Слишком поздняя операция является самым частым способом испортить такие случаи, и она редко попадает в таблицу осложнений, потому что в операционной ничего не пошло не так, ведь пациент, которого восемнадцать месяцев наблюдали, пока менингиома тихо уплощала спинной мозг, приходит на технически отличную операцию и затем восстанавливается до худшего потолка, чем тот, которого он достиг бы годом раньше. Прогностические исследования каждый раз говорят одно и то же, одними и теми же словами. Самым сильным предиктором итогового результата является состояние, в котором пациент находился до операции.

Вопросы, которые стоит задать любому хирургу

Задайте все пять. У каждого есть короткий фактический ответ, и любой, кто занимается этой работой регулярно, может ответить на все, не выходя из кабинета.

• В каком отделе находится моя опухоль и какой реалистичной целью это делает операцию, полное удаление или уменьшение объема?
• Какие сигналы мониторинга будут записываться во время моей операции, будет ли установлен электрод для D-волны в канале и кто принимает это решение в моем случае?
• Что вы сделаете, если сигналы изменятся, и в какой момент вы остановитесь, а не продолжите?
• Кто интерпретирует мониторинг, находится ли этот специалист в операционной все время и работал ли он с вами раньше?
• Будет ли кость возвращена на место в конце операции и каков план наблюдения за моим позвоночником в последующие годы?

Третий вопрос является тем, который отличает одно отделение от другого. Ответ, описывающий порог и план действий, это тот ответ, который вам нужен, а ответ с обещанием, что сигналы никогда не меняются, ответом вообще не является.

Восстановление и реабилитация

Длительность операции составляет от нескольких часов при небольшой опухоли рядом со спинным мозгом до более десяти часов при протяженной интрамедуллярной опухоли со сложной анатомией. Темп различается. Направление нет. Дальнейшее течение примерно одинаково во всей группе, а темп задается тем, сколько неврологических функций предстоит вернуть.

Обычное течение после операции по поводу опухоли спинного мозга

Первую ночь вы проводите под пристальным неврологическим наблюдением, с ежечасной проверкой силы в конечностях. Садиться и вставать большинство пациентов начинает на первый или второй день, с более длительным периодом лежания при проблемах с герметичностью шва твердой мозговой оболочки, когда хирург хочет оставить пластику в покое. Пребывание в больнице составляет несколько дней при опухоли рядом со спинным мозгом и дольше там, где новый неврологический дефицит требует начать реабилитацию до выписки. Физиотерапия начинается в больнице и продолжается недели и месяцы. Многие люди чувствуют себя почти прежними к шести неделям, а те, кто восстанавливается после настоящего дефицита, измеряют прогресс месяцами. Рана заживает задолго до того, как спинной мозг завершит свою работу.

Реабилитация заслуживает большего веса, чем ей отводят на хирургической консультации. Спинной мозг, который был освобожден от сдавления или вскрыт, восстанавливается через нагрузку, и разница между пациентом, который занимается с физиотерапевтом пять раз в неделю в течение трех месяцев, и тем, кого выписали с памяткой, видна через год и затем остается навсегда. Если пациент едет на эту операцию в другую страну, план реабилитации нужно организовать дома еще до вылета, потому что недели сразу после выписки значат больше всего и именно их пациент проведет у себя в стране. Запишитесь к физиотерапевту раньше, чем к хирургу. Семья, которая вернется домой с выписным письмом и без записи на прием, потеряет три или четыре недели на оформление документов ровно в тот момент восстановления, когда спинной мозг лучше всего отзывается на нагрузку, и ничто позже в течение года эти недели не вернет.

Наблюдение и контрольные исследования

Первое исследование хирурги выполняют в течение суток или двух после операции, пока операционное поле еще выглядит так, как его оставили, и этот снимок становится точкой отсчета для всего последующего, поэтому ждать месяц означает обесценить его, ведь к тому времени кровь и отек начнут менять картину на снимках.

Как часто и как долго

Полностью удаленную доброкачественную опухоль контролируют через три месяца, через год, а затем с увеличивающимися интервалами, причем наблюдение ведется годами, а не месяцами, потому что рецидивы в этой группе появляются медленно. Десять лет считаются обычным сроком, через который может вернуться менингиома позвоночника, и поэтому пациенту, снятому с наблюдения через три года и услышавшему, что вопрос закрыт, дали ответ несколько более округлый, чем позволяют данные. Опухоль, намеренно оставленную на месте, наблюдают более пристально и обсуждают с радиотерапевтом, поскольку часть таких случаев лечат лучевой терапией, а часть просто наблюдают. Для приехавшего издалека пациента практическое устройство таково, что после возвращения домой исследования выполняются там, а снимки передаются нам для сравнения, и это работает только при условии, что исходный послеоперационный снимок уехал с вами домой в исходном виде. Мы выдаем диск, а не заключение, вместе с протоколом операции, где точно описано, какие уровни были вскрыты и что было найдено на границе, потому что именно эти два документа понадобятся любому будущему хирургу.

Стоимость и операция в Стамбуле

На этой странице нет цены, потому что сумма зависит от отдела, количества уровней и от того, потребуется ли затем фиксация позвоночника, и цифра, написанная сегодня, ввела бы вас в заблуждение уже к моменту прочтения. Сначала отдел. Что мы можем изложить, так это как устроена дистанционная оценка, и при опухолях спинного мозга она должна дать больше обычного, поскольку локализация образования определяет все дальнейшее, а хороший снимок показывает ее ясно.

Пришлите саму МРТ, с контрастированием, охватывающую весь позвоночник, а не один отдел, на диске или по ссылке на передачу файлов в исходном виде. Добавьте описание того, что вы сейчас можете и чего не можете, с датами, потому что динамика за последние шесть месяцев говорит хирургу больше, чем любой отдельный осмотр. В ответ вы получите письменное заключение с указанием отдела, реалистичной цели, того, какой мониторинг будет использован, ожидаемой длительности пребывания и того, считаем ли мы, что операцию следует провести раньше, чем назначено сейчас.

Сотрудники отдела международных пациентов работают на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, а перевод на другие языки организуется до приезда. Один координатор ведет ваш случай с первого сообщения до выписки и остается на связи в WhatsApp после вашего возвращения домой, и здесь это важно, потому что вопросы после этой операции касаются реабилитации и возникают на протяжении месяцев. В палатах есть кровать для сопровождающего, отель и трансферы организуются вокруг дат операции, врач женского пола доступна по запросу, а приглашение для визы отправляется за десять дней до поездки. Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание предоставляется в обычном порядке, на территории работает молитвенная комната. Неврология, радиотерапия и физиотерапия находятся на той же территории, что и операционные, и для этой группы пациентов это важно особенно, поскольку результат гистологии после интрамедуллярной резекции иногда меняет план, а пациент, которому ради такого разговора нужно ехать в другое учреждение, часто вообще его не проводит.

Рассчитывайте на две или три недели в стране при несложном случае и дольше там, где реабилитацию нужно начать до того, как вы сможете лететь. Мы скажем, какой из этих двух вариантов относится к вам, еще до того, как вы что-либо забронируете, и предпочитаем назвать больший срок заранее, а не обнаружить его вместе с вами потом.

Пришлите снимки всего позвоночника. Одного отдела обычно недостаточно.

Частые вопросы об опухолях спинного мозга

Приведенные ниже вопросы встречаются в большинстве первых сообщений из-за рубежа.

Источники

1. Skrap B, Tramontano V, Faccioli F, Meglio M, Pinna G, Sala F. Surgery for intramedullary spinal cord ependymomas in the neuromonitoring era. Results from a consecutive series of 100 patients. Journal of Neurosurgery Spine. 2022;36(5):858-868.
2. Tropeano MP, Rossini Z, Franzini A, Capo G, Olei S, De Robertis M, et al. Multimodal intraoperative neurophysiological monitoring in intramedullary spinal cord tumors. A 10-year single center experience. Cancers. 2023;16(1):111.
3. Sala F, Skrap B, Kothbauer KF, Deletis V. Intraoperative neurophysiology in intramedullary spinal cord tumor surgery. Handbook of Clinical Neurology. 2022;186:229-244.
4. Kimchi G, Knoller N, Korn A, Eyal-Mazuz Y, Sapir Y, Peled A, et al. Delayed variations in the diagnostic accuracy of intraoperative neuromonitoring in the resection of intramedullary spinal cord tumors. Neurosurgical Focus. 2021;50(5):E21.
5. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer. A randomised trial. Lancet. 2005;366(9486):643-648.
6. Ruella M, Caffaratti G, Saenz A, Villamil F, Mormandi R, Cervio A. Intradural extramedullary tumors. Retrospective cohort study assessing prognostic factors for functional outcome in adult patients. Neurocirugia. 2023;34(5):256-267.
7. Raygor KP, Than KD, Chou D, Mummaneni PV. Comparison of minimally invasive transspinous and open approaches for thoracolumbar intradural-extramedullary spinal tumors. Neurosurgical Focus. 2015;39(2):E12.