Хирургия рака головы и шеи

Бесплатная консультация

Пришлите результат биопсии, снимки и фотографию ваших зубов

Последний пункт удивляет людей, хотя удивлять не должен. Если после операции планируется лучевая терапия, стоматологическое лечение нужно провести до нее, а не после, поэтому состояние вашего рта меняет порядок всего лечения. Пришлите заключение биопсии с результатом p16 или ВПЧ, если он определялся, КТ или МРТ головы, шеи и грудной клетки, заключение ПЭТ, если оно есть, список принимаемых препаратов и сведения о том, курите ли вы, употребляете ли алкоголь и проводилась ли ранее лучевая терапия на эту область. В ответ вы получите мнение о том, какая операция подходит, вероятен ли лоскут и как реалистично будут выглядеть первые три месяца. Рассмотрение бесплатно и ни к чему вас не обязывает.

Это не одна болезнь

Рак головы и шеи является скорее административной категорией, чем диагнозом. Он объединяет опухоли полости рта, глотки позади рта, гортани, пространства за носом, придаточных пазух и слюнных желез, и эти опухоли отличаются друг от друга по причине, по поведению, по объему операции и по вероятности излечения. Это значит, что показатель выживаемости, который вы найдете в интернете для рака головы и шеи в целом, описывает группу людей, к которой вы почти наверняка не относитесь, а относящаяся к вам цифра определяется локализацией, стадией, результатом p16 и вашим общим состоянием здоровья, а не заголовком. Рак миндалины, вызванный вирусом, и рак языка, вызванный сорока годами курения, находятся в одной главе одного учебника и больше почти ничем не связаны.

Поэтому первое полезное, что вам может сказать любой специалист, это где именно расположена ваша опухоль.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Два слова в вашем патоморфологическом заключении меняют картину сильнее, чем почти что-либо еще. Если опухоль миндалины или корня языка p16 положительная, то есть вызвана вирусом папилломы человека, она ведет себя как отдельное заболевание с заметно лучшими исходами, чем такая же на вид опухоль у многолетнего курильщика, и именно поэтому стадируется по отдельной системе. Ищите эту строку. Если в заключении по опухоли ротоглотки ее нет, спросите почему.

Операция или лучевая терапия

При большинстве опухолей, описанных на этом сайте, вопрос состоит в том, какая операция нужна. Здесь же для значительной части пациентов вопрос в том, является ли операция подходящим инструментом вообще, потому что лучевая терапия способна излечить ту же опухоль без разрезов. Это сравнение провели как следует, и его результат не тот, который хирургическое отделение выбрало бы для рекламы.

Прочитайте это внимательно, потому что здесь легко ошибиться в любую сторону. Роботическая операция не оказалась той щадящей для глотания альтернативой, которой ее широко считали. Она также не оказалась хуже ни в чем, что заметил бы пациент, и она позволяет избежать шести недель ежедневной лучевой терапии вместе со снижением слуха и сухостью во рту, которые ей сопутствуют.

Решение склоняет не средний показатель, а нечто другое.

• Операция выглядит предпочтительнее, когда опухоль небольшая и доступна через рот, когда полностью избежать лучевой терапии представляется реальным и когда вы достаточно молоды, чтобы десятилетия сухости во рту были настоящей ценой.
• Лучевая терапия выглядит предпочтительнее, когда для закрытия дефекта потребовался бы лоскут, когда поражение шеи настолько распространено, что облучение будет в любом случае, и когда длительный наркоз нежелателен.
• Сочетание обоих методов является тем, чего все стараются избежать, и оно случается, когда патоморфология после операции выявляет признаки, требующие облучения.

Поэтому обсуждение перед операцией должно включать прямую оценку того, насколько вероятен для вас этот третий исход, и хирург, который не может назвать хотя бы приблизительную цифру, недостаточно подробно разобрал ваш случай.

Как добиться полного удаления

Край резекции является ободком нормальной ткани вокруг опухоли. В полости рта и глотке места для щедрого отступа очень мало, поскольку сантиметр в любую сторону определяет разницу между языком, который работает, и языком, который не работает, и хирург на всем протяжении ведет переговоры с анатомией.

Срочное гистологическое исследование замороженного среза является способом разрешить эти переговоры прямо во время операции, когда патолог изучает ткань, пока вы еще спите, чтобы можно было удалить больше, если край не чистый. Есть два способа это сделать, и разница между ними не является формальностью.

Проще говоря, проверка удаленного фрагмента выявляет проблемы, которые проверка пустого ложа пропускает, а обнаружение их, пока пациент еще на столе, является единственным моментом, когда их легко исправить. О том, какой метод применяется в клинике, вполне уместно спросить. Положительный край в окончательном заключении не является катастрофой и не является пустяком. Обычно он означает, что добавляется лучевая терапия, иногда вместе с химиотерапией, а изредка означает повторную операцию для удаления большего объема. Периневральная инвазия, то есть распространение опухоли вдоль нерва, и экстранодальное распространение, то есть выход болезни за пределы лимфатического узла, являются двумя другими находками в этом заключении, которые чаще всего меняют план после операции, и обе они служат причиной прочитать патоморфологию самому, а не принимать ее пересказ по телефону, поскольку слова на этой странице определяют, что будет происходить следующие шесть месяцев, а пересказ теряет именно ту деталь, которая все решает.

Что происходит с шеей

Почти каждая операция по поводу рака полости рта или глотки включает вмешательство на шее, и пациенты часто приезжают, не зная об этом. Снимки пропускают мелкие отсевы в лимфатических узлах достаточно часто, чтобы нормально выглядящей шее нельзя было доверять.

Вопрос о том, оперировать ли шею, которая выглядит чистой, обсуждался десятилетиями, пока его не решили.

Двенадцать процентных пунктов выживаемости являются примерно настолько убедительным результатом, насколько это вообще бывает в хирургических исследованиях, и это объясняет, почему шею теперь очищают рутинно, а не наблюдают. Современная диссекция шеи является селективной, то есть хирург удаляет те конкретные группы узлов, в которые оттекает именно эта опухоль, и оставляет мышцу, крупную вену и нерв, которыми жертвовали более старые радикальные операции. Нерв, поднимающий плечо, проходит в зоне операции и сохраняется, хотя часто травмируется, из-за чего плечо на несколько месяцев становится скованным и ноющим. Это хорошо отвечает на физиотерапию, начатую рано, а не тогда, когда скованность уже закрепилась, и именно последнюю ошибку совершает большинство людей. Упражнения для плеча начинают в первые две недели и продолжают месяцами, и они скучны настолько, что их легко бросить. Онемение мочки уха и кожи шеи ожидаемо и местами остается навсегда.

При очень маленьких опухолях полости рта биопсия сторожевого узла предлагает уменьшенный вариант того же подхода, прослеживая первый узел, в который оттекает опухоль, и удаляя остальные узлы шеи только в случае его поражения. Предложат ли это вам, зависит от размера и локализации опухоли и от того, выполняет ли клиника достаточно таких процедур, чтобы делать их хорошо, и этот вопрос стоит задать напрямую.

Вторая операция

Вот часть, которую пропускает большинство страниц. Когда дефект слишком велик, чтобы закрыть его напрямую, ткань берут с другого участка тела, переносят на голову вместе с артерией и веной и подключают к сосудам шеи под микроскопом. Это и есть свободный лоскут, то есть вторая полноценная операция, которую выполняет вторая бригада, часто одновременно с первой, чтобы общая продолжительность наркоза оставалась разумной.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Примерно девятнадцать лоскутов из двадцати проходят совершенно спокойно. Если лоскут все же погибает, операция на этом не заканчивается, и реконструкцию выполняют заново другой тканью, что удлиняет все сроки.

Донорские зоны заслуживают большего внимания, чем им уделяют, потому что никто толком не предупреждает о них пациентов. Лоскут с предплечья оставляет кожный трансплантат и рубец, который вы будете видеть каждый день. Лоскут из малоберцовой кости оставляет ногу, которой нужно две недели, чтобы ходить уверенно. Спросите, как будет выглядеть донорская зона и что вы будете в ней чувствовать, и спросите до операции.

Речь, глотание и команда, которая за ними стоит

Будете ли вы через год говорить разборчиво и есть нормально, зависит от хирурга и почти в той же мере от людей, чьи имена большинство пациентов так и не узнает.

Логопеды оценивают вас до операции, чтобы потом было с чем сравнивать, и они ведут реабилитацию глотания, от которой зависит, как быстро удалят питательный зонд. Диетологи поддерживают ваш вес в период, когда есть трудно, а калории значат больше, чем когда-либо. Стоматологи проверяют полость рта перед лучевой терапией, потому что зуб, удаленный после облучения, заживает плохо и может привести к гибели челюстной кости, а это гораздо более тяжелая проблема, чем ранняя потеря зуба. Отделение без этих трех служб не является отделением головы и шеи. Встретьтесь с логопедом до того, как на что-либо согласитесь, потому что качество этого разговора скажет вам о месте, куда вы попали, больше, чем любой буклет, а специалист, который не может описать, из чего неделя за неделей будет состоять ваша реабилитация глотания, является тревожным сигналом в отношении всего отделения.

Есть и хорошая новость, и она относится к небольшим операциям.

Обратите внимание, на что указывает последнее предложение. Функцию у этих пациентов отняла не операция на опухоли. Ее отняло дополнительное лечение, и это еще один довод в пользу выявления таких опухолей на малом размере и еще одна причина, почему вопрос о добавлении лучевой терапии так важен уже на этапе планирования.

Крупные резекции являются другим разговором, и честный разговор должен включать то, что часть функции меняется навсегда. Хирургия и реабилитация вместе нацелены на рот, который справляется с обычной пищей, и на речь, которую незнакомые люди понимают по телефону, и у большинства пациентов с восстановленным языком и челюстью эта цель достигается.

Первая неделя

Пациентам труднее представить первую неделю, чем саму операцию, поэтому вот она без прикрас.

1. Вы просыпаетесь с трахеостомой, если операция в полости рта или глотке была обширной, потому что отек на несколько дней делает дыхательные пути ненадежными. В подавляющем большинстве случаев ее потом убирают. Поначалу говорить через нее нельзя, и общаться приходится письменно или через телефон.
2. Питательный зонд через нос обеспечивает питание, пока реконструкция заживает, а глотание небезопасно. Неудобно, да. Навсегда, нет.
3. Дренажи стоят в шее несколько дней, а лоскут проверяют каждый час круглосуточно, и ради этого вас будут будить.
4. Садиться и ходить начинают на первый или второй день даже со всем этим, потому что именно инфекции в легких и тромбы реально угрожают людям на этом этапе.
5. Речевой клапан устанавливают в течение первой недели, а вскоре после этого удаляют трахеостому, когда отек спадает достаточно, чтобы дыхательные пути справлялись сами.

Отек лица и шеи достигает пика примерно на вторые или четвертые сутки. Он пугает родственников, которых не предупредили. Он проходит, и лицо, которое вы увидите через три недели, не то же самое, что вы видели на третий день.

Боль оказывается слабее, чем люди ожидают после операции такого объема, и основные жалобы касаются зонда в носу, невозможности говорить и жажды, именно в этом порядке, к чему никто не готовится. Все это должен знать каждый, кто едет с вами, еще до того, как войдет в палату, потому что его реакция в первые сорок восемь часов влияет на вас сильнее, чем кто-либо предполагает.

Что следует за операцией

Патоморфологическое заключение приходит примерно через неделю или десять дней после операции, и оно решает, нужно ли что-то еще.

Когда добавляют лучевую терапию

Положительные или очень близкие края, несколько пораженных узлов, выход болезни за пределы узла, периневральная инвазия или глубоко инвазивная первичная опухоль указывают на лучевую терапию после операции, а экстранодальное распространение или положительный край добавляют к ней химиотерапию. Лечение начинают примерно через шесть недель после операции. Затем оно проводится ежедневно в течение шести недель. Задержка начала дольше примерно шести недель связана с худшим контролем болезни, и это крайне важно, если вы приехали издалека и должны организовать лечение дома.

Чего стоит лучевая терапия

Сухость во рту является стойким последствием, и она мешает больше, чем кажется, влияя на вкус, сон, здоровье зубов и удовольствие от еды в течение многих лет. Боль в горле, густая слюна, утомляемость и кожная реакция преобладают в сами эти шесть недель, причем утомляемость приходит поздно, нарастает в последние две недели и окончательно уходит лишь через пару месяцев после последнего сеанса. Глотание требует активной работы во время лечения и после него, потому что мышцы, которыми перестают пользоваться, становятся жесткими, и специалисты будут настаивать, чтобы вы продолжали глотать даже в самый тяжелый период именно по этой причине. В тот момент это кажется неразумным, и это же является единственным вмешательством, которое надежнее всего отделяет тех, кто через год ест нормально, от тех, кто не ест. Все это говорит о том, что хирургический план и план лучевой терапии должны составляться вместе, на одной встрече, людьми, которые оба находятся в комнате, поскольку хирург, планирующий резекцию и не знающий, будет ли потом облучение, планирует половину операции.

Сколько длится пребывание

От трех до пяти недель в стране при любом варианте с лоскутом и от двух до трех недель при меньшей резекции с диссекцией шеи. Это самые долгие сроки среди всех операций, описанных на этом сайте, потому что реконструкция должна себя показать, а глотание должно восстановиться до того, как вы сядете в самолет.

Обследование занимает от четырех до семи дней. Осмотр под наркозом с биопсиями там, где распространенность неясна, томография головы, шеи и грудной клетки, ПЭТ в отдельных случаях, визуализация сосудов донорской зоны при планировании лоскута, стоматологическая оценка, исходная оценка речи и глотания, оценка питания и мультидисциплинарный консилиум. Этот консилиум является смыслом всей недели, и радиотерапевт должен присутствовать на нем лично, а не давать заключение потом письмом, поскольку решение о том, что будет после операции, определяет, какой должна быть сама операция. Пребывание в больнице составляет от семи до четырнадцати дней при реконструкции лоскутом, причем первые два или три дня проходят в отделении интенсивного наблюдения, и от трех до пяти дней при меньшей операции. Затем одна или две недели поблизости. Эти две недели включают контроль ран, удаление дренажей и трубок, обсуждение патоморфологии, которое определяет, будет ли лучевая терапия, и первые занятия по восстановлению глотания со специалистом, который останется доступен по видеосвязи после вашего вылета. Ни один день этой недели не проходит впустую, и почти ничего из нее не сжимается, поэтому планируйте перелеты вокруг этого графика, а не вокруг оптимистичной оценки, которую вам дали по телефону.

Когда разрешают лететь

Перелет разрешают, когда раны сухие, трахеостома удалена и отверстие закрыто, лоскут стабилен и вы получаете достаточно питания через рот или через зонд, с которым справляетесь сами. При неосложненном лоскуте это примерно две с половиной или три недели. Тому, кто летит с установленной трахеостомой, нужно заранее предупредить авиакомпанию, а также иметь оборудование и сопровождающего. Все это можно организовать. И ничего из этого нельзя организовать накануне.

От чего зависит стоимость

Из всех операций на этом сайте эта дает самый широкий разброс, и двое пациентов с одним диагнозом могут оказаться в действительно разных точках. Большую часть разброса объясняют восемь факторов.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Что остается за пределами хирургической сметы

Адъювантная лучевая или химиолучевая терапия является отдельным курсом лечения длиной в шесть недель, и место, где вы будете ее проходить, само по себе является решением. Терапия речи и глотания продолжается месяцами и чаще всего оказывается той частью, которую в смету не включают, хотя она идет еще долго после того, как хирургический счет оплачен, и к этому моменту делает для вашей повседневной жизни больше, чем все остальное в списке. Нутритивная поддержка, восстановление зубов и для части пациентов голосовой протез после ларингэктомии продолжаются далеко за пределами момента, когда хирургический эпизод формально закрыт. Пакеты здесь обычно включают трансферы, неделю обследования, оплату работы обеих хирургических бригад, заявленные ночи в больнице и в отделении интенсивного наблюдения, переводчика, проживание и приемы перед отъездом. За их пределами остаются перелеты, страховка, дополнительные ночи, лечение осложнения, лучевая терапия и все, что названо в предложениях выше, а это в сумме может превысить стоимость самой операции, растянуться на больший срок и оплачиваться частями, которые никто не считает заранее. Выясните заранее, где предполагается проводить лучевую терапию, потому что ответ полностью меняет расчеты, и именно этот вопрос чаще всего остается незаданным, пока патоморфологическое заключение уже не придет.

Шесть вопросов, которые стоит задать до того, как вы примете цифру

Предполагает ли смета лоскут и что с ней будет, если срочное гистологическое исследование потребует более широкой резекции, чем планировалось. Сколько ночей в больнице и сколько ночей в отделении интенсивного наблюдения включено и сколько стоит дополнительная ночь. Покрывается ли возврат в операционную при проблемах с лоскутом. Включены ли занятия с логопедом и работа диетолога на весь срок пребывания, а не как один визит. Включена ли стоматологическая оценка и удаление зубов, если оно из нее последует. И заложена ли лучевая терапия в смету вообще или предполагается, что она будет где-то в другом месте.

Ничто из этого не имеет значения, пока хирург не посмотрит ваши снимки и вашу патоморфологию. Такое рассмотрение бесплатно, и только оно превращает цифру с сайта в цифру о вас.

После возвращения домой

Наблюдение здесь более плотное, чем при большинстве опухолей, потому что рецидивы в этой области находит врач, который проводит эндоскоп через нос и смотрит, а не сканер. Ожидайте осмотров каждые один или два месяца в течение первых двух лет, затем дважды в год и далее раз в год до пяти лет. Это требовательный график, если вести его из другой страны, и именно эту практическую деталь стоит решить до поездки, а не после. Контрольное исследование через три месяца после окончания лечения является стандартом и дает всем картину, с которой будут сравнивать последующие, а дальнейшая визуализация назначается по симптомам или по находке при осмотре.

Домой с вами должны уехать пять документов на английском языке, поскольку ваше дальнейшее ведение будут строить по ним люди, которых не было в операционной.

• Протокол операции с указанием, что было удалено, какой лоскут использован и какие уровни шеи очищены.
• Полное патоморфологическое заключение с краями в миллиметрах, периневральной инвазией, числом узлов и явно указанным экстранодальным распространением.
• Рекомендация мультидисциплинарного консилиума по лучевой терапии с четким указанием даты, к которой лечение должно начаться.
• Оценка речи и глотания с назначенными вам упражнениями.
• Стоматологическое заключение с перечнем того, что нужно сделать до облучения.

О двух вещах нужно сообщать быстро, где бы вы ни находились. Любое новое уплотнение, язва, которая не заживает в течение трех недель, стойкая боль в одном ухе или изменение голоса, поскольку именно так заявляет о себе рецидив. И боль в челюсти или обнаженная кость после лучевой терапии, что требует быстрой оценки, а не наблюдения. Свяжитесь с нами по любому из этих поводов, а также по любым вопросам о лоскуте, зондовом питании или упражнениях для глотания.

Отказ от курения и отказ от алкоголя меняют вашу вероятность второй опухоли сильнее, чем любой препарат, который вам могут предложить. Это резкая фраза для страницы больницы. Она же является самым правдивым предложением в этой статье и тем, которое с наибольшей вероятностью будет иметь значение и через десять лет.

Часто задаваемые вопросы о хирургии рака головы и шеи