Хирургия рака легкого

Бесплатная консультация

Пришлите файлы КТ и ПЭТ вместе с результатами дыхательных тестов

Ни один торакальный хирург не ответит ни на один из этих вопросов по заключению. Пришлите КТ и ПЭТ-КТ в виде файлов изображений, исследование функции внешнего дыхания с показателями ОФВ1 и DLCO, патоморфологическое заключение по биопсии и любые молекулярные результаты, а также сведения о сопутствующих заболеваниях и о том, какое расстояние вы проходите до остановки. В ответ вы получите мнение о том, реальна ли резекция, какая операция будет предложена, улучшит ли шансы лечение до операции и не будет ли лучевая терапия для вас более подходящим вариантом. Такой разбор бесплатен и ни к чему не обязывает.

Можно ли сохранить часть легкого

В этой оценке главную роль играют два показателя, и их названия стоит запомнить, потому что их будут называть вам, не останавливаясь на объяснениях. ОФВ1 показывает, сколько воздуха вы можете форсированно выдохнуть за первую секунду, что отражает проходимость дыхательных путей, а DLCO отражает, насколько эффективно кислород переходит из альвеол в кровь, и именно этот показатель оказывается низким у людей с эмфиземой, даже когда ОФВ1 выглядит вполне приемлемым.

Ни один из показателей не используется в исходном виде. Хирург рассчитывает, каким каждый из них станет после планируемой резекции, определяя, какая доля работающей легочной ткани удаляется, и именно это прогнозируемое послеоперационное значение определяет решение.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Если картина остается неясной, добавляют перфузионную сцинтиграфию, которая показывает, какие части легкого действительно работают, потому что доля, разрушенная опухолью, не вносила вклада, и ее удаление обойдется вам дешевле, чем предполагает арифметика.

Попросите назвать ваши прогнозируемые послеоперационные ОФВ1 и DLCO в процентах. Эти два показателя описывают ваш риск честнее любых прилагательных, и любой торакальный хирург может назвать их одной фразой.

Операции по названиям

Справа находятся три доли, слева две. Каждая доля делится на сегменты с собственным бронхом и кровоснабжением, и именно это делает возможным удаление объема меньше доли.

Меньше доли

Клиновидная резекция удаляет опухоль с ободком легочной ткани вокруг нее, не считаясь с анатомическими границами, это самый быстрый вариант и тот, который сохраняет больше всего ткани. Сегментэктомия удаляет целый анатомический сегмент по его собственным сосудам и бронху, то есть ту территорию, куда опухоль дренируется, и это технически более сложная операция, которая требует от хирурга найти правильную плоскость, а не просто прошить легкое степлером. До недавнего времени обе операции считались компромиссом для пациентов, слишком ослабленных для лобэктомии. Это изменилось, и следующий раздел объясняет почему.

Доля и больше

Лобэктомия удаляет целую долю вместе с лимфатическими узлами и остается стандартной операцией при большинстве случаев рака легкого. Циркулярная (бронхопластическая) лобэктомия идет дальше, удаляя долю и участок главного бронха с последующим сшиванием оставшихся отделов дыхательных путей, и существует специально для того, чтобы не удалять целое легкое, когда опухоль расположена у устья долевого бронха. Пневмонэктомия удаляет легкое целиком с одной стороны. Хирурги прилагают максимум усилий, чтобы этого избежать, потому что потеря целого легкого несет существенно более высокий риск осложнений и летального исхода и оставляет постоянное ограничение возможностей, поэтому бронхопластическая резекция предпочтительна везде, где это позволяет анатомия, и если вам говорят, что пневмонэктомия неизбежна, это разумный момент спросить, рассматривалась ли бронхопластическая резекция и почему от нее отказались.

Стандартная операция изменилась

Тридцать лет лобэктомия была ответом для каждого сохранного пациента с резектабельным раком легкого, и опиралось это на одно исследование 1995 года. Два крупных рандомизированных исследования, опубликованные в 2022 и 2023 годах, изменили это для небольших периферических опухолей. Большинство публикаций для пациентов пока не отражает новые данные.

Этот компромисс реален, и он касается местного контроля. В японском исследовании рак вернулся в исходной зоне у 10,5 процента после сегментэктомии и у 5,4 процента после лобэктомии, то есть меньший объем операции действительно чаще оставляет опухоль. Выживаемость при этом не пострадала, потому что местный рецидив, выявленный при наблюдении, поддается лечению, и потому что пациенты, сохранившие больше легочной ткани, реже умирали от всех прочих причин. В этом исследовании 63 процента смертей после лобэктомии были вызваны причинами, не связанными с раком легкого, против 47 процентов после сегментэктомии.

Одну оговорку стоит произнести вслух. Более поздний анализ рентгенологически солидных опухолей в японском исследовании, то есть тех, где нет компонента по типу матового стекла и биология более агрессивна, подтвердил преимущество сегментэктомии по выживаемости, но выявил локорегионарный рецидив в 16 процентах против 8 процентов. Преимущество сохранилось. Разрыв в местном контроле вырос.

Поэтому разумная позиция здесь узкая. При периферической опухоли 2 см и менее с чистыми лимфатическими узлами сегментэктомия теперь является операцией первого выбора, а не компромиссом, и она предпочтительнее у пожилого пациента или у того, чьи легкие уже на грани. Лобэктомия остается стандартом при более крупных опухолях, при центральном расположении, при пораженных узлах и там, где сегментэктомия не обеспечит чистый край резекции.

Почему важны лимфатические узлы

Поражены ли лимфатические узлы средостения, меняет лечение сильнее, чем размер опухоли, и выяснять это нужно до операции, а не во время нее.

ПЭТ-КТ показывает, какие узлы метаболически активны, и хорошо исключает поражение, но ненадежно его подтверждает, потому что воспаление светится точно так же. Поэтому подозрительный узел берут на исследование. При эндобронхиальном ультразвуковом исследовании бронхоскоп с ультразвуковым датчиком на конце проводят по дыхательным путям и берут пункционные образцы узлов, расположенных сразу за стенкой бронха, под седацией и в режиме одного дня, а медиастиноскопия, небольшой разрез у основания шеи, остается для тех групп узлов, до которых ультразвук не достает, или для результата, который выглядит неубедительным.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Пропуск этого этапа является тем сокращением пути, которое обходится дороже всего.

Пациент, который идет прямо на операцию с нераспознанным поражением узлов средостения, переносит операцию, которая его не вылечит, тогда как лечение, проведенное первым, могло бы помочь. Во время самой резекции хирург систематически берет или удаляет группы узлов, что позволяет патоморфологу корректно установить стадию, а онкологу решить, что будет дальше. Резекция, описанная без указания числа узлов, является резекцией, на основании которой никто не может принять решение.

Малоинвазивная, роботическая или открытая операция

Открытая операция на легком означает торакотомию, разрез между ребрами с их разведением, и именно разведение ребер создает ту боль, которой запоминается операция на легком. Малоинвазивная операция выполняется через один-четыре небольших разреза с камерой и вовсе без разведения ребер. Одно это различие объясняет почти все, что следует ниже.

Последний пункт и есть главный. Опасение в отношении малоинвазивной хирургии легкого всегда состояло в том, что хирург, работающий через малые разрезы, возьмет меньше узлов и занизит стадию, и тогда более мягкое восстановление обернется худшей онкологической операцией. Исследование проверило это напрямую и не нашло различий между двумя группами. Роботическая хирургия выполняет ту же операцию с помощью шарнирных инструментов и трехмерного обзора, и ее все чаще применяют именно при сегментэктомии, где диссекция более тонкая. Открытая операция сохраняет свое место при крупных центральных опухолях, при вовлечении грудной стенки, при бронхопластических резекциях в ряде случаев и в тот момент, когда хирург считает обзор недостаточным и переходит на открытый доступ.

Лечение до операции

При опухоли первой стадии операция идет первой, и ничто ей не предшествует. При более крупных опухолях и при поражении узлов лекарственная терапия перед операцией стала стандартом в последние несколько лет, и понимание причин меняет планирование поездки.

Что это значит для сроков

Три цикла, примерно девять недель, затем операция через несколько недель после них.

Для международного пациента эта арифметика определяет в поездке все. Она означает либо длительное пребывание, либо две поездки, и означает, что лекарственную терапию разумно получать дома, а операцию сделать за рубежом, для чего обе команды должны письменно согласовать план до начала лечения. Поднимите этот вопрос на первой консультации, потому что узнать на четвертой неделе, что дата операции сдвинулась на три месяца, является самым разрушительным событием для людей в такой ситуации.

Операция и дренаж

От двух до четырех часов на лобэктомию. Дольше при бронхопластической резекции или там, где перенесенная инфекция спаяла легкое.

Именно дренаж определяет дату выписки, и об этом заранее говорят недостаточно часто. Он остается, пока легкое не перестанет пропускать воздух и пока объем отделяемой жидкости не упадет ниже установленной величины. Большинство дренажей удаляют на второй-третий день. Если легкое продолжает пропускать воздух, а легочная ткань действительно пропускает его, дренаж остается дольше, и длительная утечка воздуха свыше пяти дней является самой частой единственной причиной, по которой простая операция на легком превращается в долгое пребывание в стационаре.

Эмфизема повышает вероятность этого, потому что ткань хрупкая и плохо держит швы. То же относится к неполной междолевой щели. В большинстве случаев это скорее неудобство, чем опасность, и справляются с этим выжиданием, иногда с портативным дренажным устройством, которое позволяет уйти домой с установленным дренажом там, где такая возможность есть.

Какие бывают осложнения

Длительная утечка воздуха является самой частой проблемой, и она описана выше. Остальное укладывается в короткий список. По отдельности нечастые, вместе не редкие.

Далее идут пневмония и задержка мокроты. Пациент, который не может нормально откашляться, потому что кашель причиняет боль, заполняет оставшееся легкое секретом, и именно поэтому физиотерапевт появляется в первое же утро и именно поэтому обезболивание существует для того, чтобы вы могли глубоко дышать и сильно кашлять, а вовсе не для того, чтобы вам было удобно неподвижно лежать. Фибрилляция предсердий, нарушение ритма сердца, возникает у заметного меньшинства пациентов после резекции легкого и более вероятна после операций большего объема, обычно контролируется лекарствами и проходит. Далее нечастое и серьезное. Кровотечение, требующее повторной операции. Повреждение возвратного гортанного нерва, который проходит рядом с узлами слева и при ушибе или пересечении дает осиплость голоса и слабый кашель. Бронхоплевральный свищ, когда прошитая культя бронха несостоятельна, встречается редко, более вероятен после пневмонэктомии и является серьезным. Эмпиема, инфекция, заполняющая пространство, где раньше было легкое, требует дренирования и длительного курса антибиотиков.

Хроническая боль в области разреза, иногда с онемением, сохраняется дольше трех месяцев у части пациентов, и малоинвазивная операция существенно ее уменьшает, но не устраняет полностью, что британское исследование измерило напрямую. Смерть в течение 30 дней после лобэктомии у правильно обследованного пациента встречается нечасто. После пневмонэктомии летальность в несколько раз выше, и это самая очевидная причина, по которой хирурги так стараются не удалять легкое целиком.

Дыхание после операции

Вы это заметите. Таков первый честный ответ. Удаление доли навсегда забирает часть вашего резерва, и потеря проявляется на подъемах и лестницах, а не в кресле. Большинство людей отмечают, что через три месяца одышка существенно меньше, чем через три недели, и еще меньше через год, по мере того как оставшееся легкое расправляется и заполняет пространство, а грудная стенка адаптируется. Сегментэктомия обходится меньшей потерей функции, чем лобэктомия, хотя разница, измеренная в японском исследовании через год, составила 3,5 процента ОФВ1, что меньше, чем ожидают пациенты, и не достигло порога, который исследователи заранее определили как клинически значимый, поэтому аргументы в пользу меньшей операции опираются на выживаемость и на то, что происходит на протяжении десятилетий, а не на то, насколько легче будет подниматься по лестнице следующей весной, и хирург, который продвигает сегментэктомию исключительно ради дыхания, преувеличивает именно ту ее сторону, которая оказалась наименее выраженной.

1. Используйте побудительный спирометр каждый час бодрствования в первые недели, потому что именно расправление основания легкого предотвращает пневмонию, и ничто другое не делает это так же хорошо.
2. Принимайте обезболивающее заранее, до появления боли, поскольку его смысл в том, чтобы вы могли кашлять и ходить.
3. Ходите ежедневно и увеличивайте дистанцию каждые несколько дней, и имейте в виду, что подъемы восстановятся в последнюю очередь.
4. Больше не курите, совсем. Второй первичный рак легкого является реальным риском в этой группе, и отказ от курения является единственным, что его снижает.
5. Сообщайте о лихорадке, нарастающей одышке, окрашенной мокроте или новой боли в груди в тот же день, не дожидаясь следующего приема.

За руль можно вернуться примерно через четыре недели после малоинвазивной операции и через шесть недель и более после торакотомии, ориентируясь на то, сможете ли вы резко повернуть руль и резко затормозить без колебаний. Офисная работа возвращается примерно в те же сроки. Тяжелый физический труд ждет три месяца.

Сколько времени нужно пробыть

От трех до четырех недель в стране при одной только операции и существенно дольше там, где сначала проводится лекарственная терапия.

Обследование занимает от четырех до шести дней и устроено сложнее, чем при большинстве опухолей, потому что стадирование и оценка функциональной переносимости идут параллельно. КТ и ПЭТ-КТ, исследование функции внешнего дыхания с диффузионной способностью, эхокардиография, эндобронхиальное ультразвуковое исследование там, где нужна пункция узлов, бронхоскопия при центральном расположении опухоли и торакальный онкологический консилиум до назначения даты. Забор узлов добавляет дни, и этот шаг пропускать нельзя. Рассчитывайте на четыре-шесть дней в отделении после малоинвазивной операции и шесть-десять дней после торакотомии, причем точный день определяет дренаж. Добавьте неделю или десять дней рядом с клиникой после выписки на осмотр раны, рентгенографию грудной клетки, подтверждающую, что легкое осталось расправленным, и обсуждение патоморфологии, которое определяет лечение на ближайший год, а этот разговор стоит провести сидя в кабинете, а не читая документ, присланный вам после прилета домой.

Перелет после операции на легком заслуживает особого внимания по физической причине. Давление в салоне на высоте соответствует пребыванию примерно на 2 400 метрах, поэтому любой захваченный в грудной клетке воздух расширяется. Никто не летит с установленным дренажом или с остаточным скоплением воздуха на рентгенограмме. Большинство хирургов разрешают перелет примерно через три недели после неосложненной малоинвазивной резекции при условии, что рентгенограмма показывает полностью расправленное легкое, нет утечки воздуха, нет лихорадки, сатурация кислорода держится при ходьбе и согласован план профилактики тромбозов. Сделайте рентгенографию и получите заключение до того, как купите билет.

От чего зависит стоимость

Клиновидная резекция и бронхопластическая лобэктомия обе относятся к хирургии рака легкого, но стоят совершенно по-разному. На итоговую сумму влияют восемь факторов, и один из них свойствен именно этой операции.

1. Какая резекция планируется, от клиновидной через сегментэктомию и лобэктомию до бронхопластической резекции и пневмонэктомии.
2. Число использованных кассет для степлера, что является реальной и существенной статьей расходов в хирургии легкого и зависит от того, насколько полные у вас междолевые щели.
3. Доступ, поскольку роботические и малоинвазивные платформы требуют расходов на инструменты на каждый случай, которых нет при открытой операции.
4. Объем стадирования, включая ПЭТ-КТ, эндобронхиальное ультразвуковое исследование и медиастиноскопию, часть которых не входит в хирургическое предложение.
5. Как долго стоит плевральный дренаж, поскольку длительная утечка воздуха превращает четырехдневную госпитализацию в десятидневную.
6. Интенсивная терапия, плановая или нет, которая более вероятна после пневмонэктомии и у пациентов с пограничной функцией легких.
7. Патоморфология, включая подсчет узлов и молекулярное исследование и определение PD-L1, которые определяют последующую лекарственную терапию.
8. Химиотерапия или иммунотерапия до или после операции, что является самой крупной статьей и не входит почти ни в один хирургический пакет.

Ваше собственное состояние влияет на сумму не меньше, чем сама операция. Эмфизема, низкая диффузионная способность, болезни сердца, диабет, низкая масса тела, продолжение курения, перенесенные операции на грудной клетке или лучевая терапия каждый по отдельности повышают вероятность более долгого пребывания и помощи, которую никто не закладывал в бюджет.

Опубликованный пакет здесь обычно включает трансферы, обследование до госпитализации, работу хирурга и анестезиолога, оговоренное число дней в операционной и в отделении, перевод, ночи в отеле и приемы перед отъездом. Почти всегда исключены авиабилеты, страховка, любая ночь сверх оговоренного числа, незапланированная интенсивная терапия, стоимость осложнения и вся лекарственная терапия.

Шесть вопросов превращают заявленную цену в настоящий расчет. Какую резекцию предполагает эта цифра и что изменится, если хирургу придется удалить долю вместо сегмента. Входят ли степлеры в сумму или считаются отдельно. Включены ли эндобронхиальное ультразвуковое исследование и стадирование с ПЭТ. Сколько ночей в отделении покрыто и сколько стоит дополнительная ночь, учитывая, что решает дренаж. Входит ли молекулярное исследование и определение PD-L1 в стоимость патоморфологии. И какая часть химиотерапии или иммунотерапии, если она нужна, входит в предложение.

Ни одна цифра ничего не значит, пока хирург не посмотрит ваши снимки и результаты дыхательных тестов. Такой разбор бесплатен.

После возвращения домой

Наблюдение после операции по поводу рака легкого строится на КТ, а не на рентгенографии, с интервалом шесть месяцев первые два-три года и далее ежегодно, бессрочно. Ищут две вещи, и это разные проблемы. Рецидив исходной опухоли и второй первичный рак легкого в оставшейся легочной ткани, который у людей этой группы возникает достаточно часто, чтобы ежегодное исследование не прекращалось никогда.

Увезите с собой протокол операции с указанием объема резекции и групп взятых узлов, полное патоморфологическое заключение с числом узлов, молекулярными результатами и PD-L1, снимки на диске, показатели функции дыхания до и после, а также график наблюдения с датами. Возьмите это на английском языке. Онколог дома не сможет подобрать препарат без молекулярных результатов, а запрос их через шесть недель через часовые пояса отнимает недели, которых у плана лечения нет. Будьте готовы к тому, что оперированное легкое на последующих снимках выглядит необычно. Линии скрепок, рубцовые изменения по краю резекции и смещенная анатомия выглядят как патология для рентгенолога, которому не сказали, что именно было удалено, поэтому протокол операции, который едет с вами, избавляет от лишнего круга исследований и тревоги без всяких оснований, и две минуты, которые уйдут на передачу этого протокола на первом приеме, сэкономят две недели обследований и ожидания позже.

Свяжитесь с нашей командой при нарастающей одышке, лихорадке, окрашенной или кровянистой мокроте, новой или усиливающейся боли в груди, при расхождении раны или при отечной болезненной голени. Сообщение с фотографией снимает большинство вопросов в течение нескольких часов.

Частые вопросы о хирургии рака легкого