Хирургия рака молочной железы

Бесплатная консультация

Спросите, какое из четырех решений в вашем случае еще открыто

Начинать ли с лекарственного лечения, можно ли сохранить молочную железу, какой объем вмешательства нужен в подмышечной области и входит ли реконструкция в план. Это четыре отдельных вопроса. Одна рекомендация часто отвечает на все четыре сразу, ни разу об этом не сказав, и именно поэтому с планом бывает невозможно спорить, даже когда одна из его четырех частей действительно открыта для обсуждения. Пришлите заключение биопсии с результатами по рецепторам, степенью злокачественности и статусом HER2, заключения маммографии и УЗИ, МРТ молочных желез, если она выполнялась, УЗИ подмышечной области и биопсию лимфатического узла, если она была, результат генетического теста и список принимаемых препаратов. Хирург-маммолог, химиотерапевт и радиотерапевт рассматривают файл вместе и излагают, какими могут быть разумные варианты по каждому из четырех решений. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке.

Четыре решения по порядку

Почти любая консультация заканчивается одной фразой, описывающей операцию. Под этой фразой лежат четыре отдельных вопроса, на которые отвечают именно в такой последовательности, и у каждого есть своя доказательная база и свое пространство для разногласий.

Кто на самом деле решает

Рекомендации вы получаете от хирурга, но складывает их обычно целая команда, и понимание того, какие части этой рекомендации неизменны, ценнее общего второго мнения.

Сколько у вас времени

Почти каждая женщина с диагнозом рака молочной железы чувствует, что важен каждый день, и почти каждой говорят, что время подумать есть, но не говорят сколько. Цифры существуют. Среди 351 087 женщин в американской национальной базе данных, которые шли сразу на операцию, каждый дополнительный месяц ожидания до операции был связан с худшей общей выживаемостью с отношением рисков 1,104. Этот эффект не различался между типами опухолей, и об этом полезно знать, потому что тройной негативный рак часто лечат так, будто он требует большей спешки, чем следует из данных.

Здесь имеют значение месяцы, а не дни. Исследование 116 050 американских женщин старшего возраста специально рассматривало компромисс между обращением к большему числу врачей и более поздним началом лечения. Консультации у двух, трех или четырех специалистов были связаны с лучшими исходами, пока задержка оставалась небольшой, и польза трех визитов соответствовала отношению рисков 0,71. Защитный эффект менялся на противоположный, когда задержка превышала примерно 33 дня для первичных визитов и примерно 29 дней для приема химиотерапевта, поэтому второе мнение окупается, если получено быстро, и перестает окупаться, если на его организацию уходит шесть недель. Это стоит учитывать, решая, добиваться его или нет, потому что честная версия совета звучит не так, что второе мнение хорошо или плохо, а так, что быстрое второе мнение стоит получить, а медленное обходится дороже, чем дает.

Похожее происходит и после операции. Среди 24 843 женщин в Калифорнии начало химиотерапии в интервале от 31 до 90 дней после операции не дало измеримой разницы по сравнению с началом в первые 31 день, а после 91 дня общая выживаемость была хуже с отношением рисков 1,34, при тройном негативном раке еще хуже, 1,53. Сложите эти три результата вместе, и практический вывод достаточно ясен. У вас есть несколько недель, чтобы получить второе мнение, спокойно прочитать и решить, но у вас нет трех месяцев, и как только задержка начинает измеряться месяцами, она перестает быть обдумыванием и становится промедлением.

Лекарства до или после

Химиотерапия до операции вместо химиотерапии после нее является тем же лечением в другом порядке, и она дает три вещи.

1. Иногда меньший объем операции. Уменьшившуюся опухоль может стать возможно удалить с сохранением молочной железы, либо подмышечная область очистится достаточно, чтобы избежать полной лимфодиссекции, и именно этот довод обычно приводят пациенткам, хотя из трех он наименее интересный.
2. Информация, которую не дает ничто другое. Лечение опухоли, пока она еще в организме, показывает в точности, как она отвечает на эти препараты. В объединенном анализе 12 международных исследований и 11 955 женщин у пациенток, у которых опухоль полностью исчезла из молочной железы и лимфатических узлов, бессобытийная выживаемость была лучше с отношением рисков 0,44, а общая выживаемость лучше с показателем 0,36. При тройном негативном раке отношение рисков для общей выживаемости составило 0,16, а при HER2-положительном гормонорецептор-отрицательном раке, леченном антителами, 0,08.
3. Основание для изменения плана впоследствии. Если опухоль не исчезает, на этом основании после операции можно добавить дополнительное лечение, и ничего подобного нет у пациентки, которую сначала прооперировали, потому что опухоль удалена раньше, чем кто-либо увидел, как на нее подействовали бы препараты.
4. Одна важная оговорка к этим цифрам. Тот же объединенный анализ не смог подтвердить полный ответ как надежную замену выживаемости на уровне целых исследований, коэффициент детерминации составил 0,03. Полное исчезновение опухоли является отличным признаком для конкретной женщины. Но это не доказательство того, что препарат, который чаще его вызывает, спасает больше жизней.

Отсюда следуют два практических момента. До начала лечения внутрь опухоли нужно установить небольшую металлическую метку, потому что исчезнувшая опухоль не оставляет хирургу ориентира. И в обзоре 33 162 американских пациенток, леченных таким образом, у 7,9 процента стадия оказалась выше, а не ниже, то есть заболевание было более распространенным, чем предполагали снимки. Порядок лечения не меняет того, что есть на самом деле.

Вопрос о подмышечной области

Именно в подмышечной области остаются стойкие последствия и именно здесь техника изменилась сильнее всего, и одна ситуация здесь действительно сложна и заслуживает разбора. Речь о женщине, у которой лимфатические узлы были поражены на момент диагноза и которая затем получила химиотерапию до операции.

• Химиотерапия очищает лимфатические узлы на удивление часто. В исследовании 663 женщин с подтвержденным поражением лимфатических узлов до лечения у 41,0 процента после лечения в подмышечной области не осталось опухолевых клеток, что открывает возможность отказаться от полной лимфодиссекции у четырех женщин из десяти.
• Но обычная биопсия сторожевого узла в этой ситуации ненадежна. В том же исследовании измерили, как часто взятие сторожевых узлов пропускает опухоль, которую затем находит полная лимфодиссекция, и ответ составил 12,6 процента, выше тех 10 процентов, которые заранее были приняты как допустимые. Отдельное европейское исследование 1 737 женщин в той же ситуации дало 14,2 процента с ростом до 24,3 процента, когда удаляли только один узел.
• Маркировка пораженного узла до лечения устраняет большую часть проблемы. В узел, в котором была доказана опухоль, устанавливают метку, и именно этот узел удаляют во время операции вместе со сторожевыми узлами. У 208 пациенток проверка только маркированного узла пропускала опухоль в 4,2 процента случаев, взятие только сторожевых узлов пропускало ее в 10,1 процента случаев, а сочетание обоих подходов снижало этот показатель до 1,4 процента.
• Маркированный узел часто не относится к сторожевым. В том исследовании при взятии сторожевых узлов он был пропущен у 23 процентов пациенток, включая шесть женщин, у которых сторожевые узлы были чистыми, а маркированный узел все еще содержал опухоль. В этом состоит весь смысл методики, и о ней уместно спросить прямо по названию.

Если на старте лимфатические узлы были поражены и химиотерапию назначают первой, спросите, была ли во время биопсии установлена метка в пораженный узел. Спросите об этом рано, потому что момент для установки метки проходит быстро и позже его не вернуть.

Тесты, определяющие химиотерапию

Ткань опухоли можно отправить на тест, который оценивает активность панели генов и рассчитывает, сколько именно данная женщина выиграет от химиотерапии. Эти тесты определяют, будет ли химиотерапия. Они не определяют, какая будет операция, и путаница между этими двумя вещами порождает много лишней тревоги.

Тест на 21 ген

В одно исследование включили 10 273 женщины с гормонозависимым, HER2-отрицательным раком без поражения лимфатических узлов. Шестьдесят девять процентов попали в средний диапазон значений теста, и эти 6 711 женщин были случайным образом распределены на только гормональное лечение либо гормональное лечение плюс химиотерапию, и только гормональное лечение оказалось не хуже с отношением рисков 1,08 и доверительным интервалом от 0,94 до 1,24. Через девять лет общая выживаемость составила 93,9 процента без химиотерапии и 93,8 процента с ней. Польза химиотерапии все же проявилась у женщин 50 лет и моложе со значениями теста от 16 до 25, и это единственная группа в том исследовании, для которой ответ оказался противоположным, и именно поэтому о возрасте спрашивают еще до назначения теста. Второе исследование с участием 5 083 женщин с поражением от одного до трех лимфатических узлов показало такое же разделение по менопаузе, без пользы химиотерапии после менопаузы с отношением рисков 1,02 и с явной пользой до нее, 0,60.

Сигнатура из 70 генов

Европейское исследование 6 693 женщин задавало более узкий вопрос, а именно что происходит с женщинами, у которых клиническая картина выглядит как высокий риск, а генная сигнатура как низкий. Этим женщинам химиотерапию не проводили, и их пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов имела доверительный интервал от 92,5 до 96,2 процента, достаточно близко к группе химиотерапии, чтобы исследование поддержало отказ от нее. Проще говоря, оба этих теста избавляют большое число женщин от лечения, которое не принесло бы им пользы. При этом ни один из них ничего не говорит вашему хирургу об операции.

От диагноза до операционной

Между результатом биопсии и наркозом происходит шесть вещей, и знание этой последовательности показывает, где вы находитесь сейчас.

Сами операции

Пять операций покрывают почти все, что делают при раке молочной железы, и каждая из них является отдельной большой темой, поэтому таблица дает ровно столько, чтобы понять, какая из них предлагается и какой у нее главный компромисс.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Какая бы операция ни стояла в вашем согласии, спросите, на какое из четырех решений она отвечает и рассматривались ли остальные отдельно, потому что одна рекомендация часто объединяет все четыре сразу, а с таким объединением спорить гораздо труднее, чем с его частями.

Когда операция не входит в план

Не каждый рак молочной железы оперируют, и на две ситуации приходится большинство исключений.

Гормональные таблетки вместо операции

У пожилой женщины с гормоночувствительным раком одни только таблетки могут годами контролировать заболевание. Кокрейновский обзор объединил семь рандомизированных исследований примерно с 1 571 женщиной в возрасте 70 лет и старше. Общая выживаемость статистически значимо не различалась между операцией и только таблетками, отношение рисков составило 0,98 для операции без таблеток и 0,86 для операции в сочетании с таблетками. Различался местный контроль над опухолью, и операция была явно лучше по выживаемости без прогрессирования с отношениями рисков 0,55 и 0,65. Авторы обзора заключили, что только таблетки следует оставлять для женщин, которым операция противопоказана или которые от нее отказываются, и эта позиция остается основной, а во всех этих исследованиях применялся тамоксифен, а не современные препараты. Это реальный вариант для ослабленной пациентки и плохой вариант для сохранной пациентки любого возраста. Там, где такой путь выбран, таблетки нужно принимать, а молочную железу осматривать и обследовать по графику, потому что рак, контролируемый таблетками, не удален, а находится под контролем, и он может снова начать расти спустя годы.

Отложенная операция, пока работают препараты

Отсрочка операции по замыслу является временной. Там, где сначала проводят химиотерапию или гормональное лечение, операция ждет несколько месяцев, и это пугает пациенток, которым говорили, что важна скорость. Ответ в том, что это ожидание запланировано, а не случайно, опухоль все это время находится под лечением, а ответ контролируют с помощью визуализации. Важно, чтобы операция состоялась в конце этого пути. Дата должна быть у кого-то записана.

Почему стадия продолжает меняться

Пациентке называют стадию при постановке диагноза, излагают построенный на ней план, а затем после операции называют другую стадию. Дело не в том, что кто-то ошибся. Стадия до операции является оценкой, собранной по снимкам, а стадия после операции является измерением под микроскопом, и они расходятся гораздо чаще, чем принято говорить вслух.

У 307 последовательно прооперированных пациенток, шедших сразу на операцию, стадия до и после операции разошлась в 48,5 процента случаев, в сторону повышения в 22,1 процента и в сторону понижения в 26,4 процента. Хуже всего обстояло дело с лимфатическими узлами. Чуть более чем у половины женщин, у которых подмышечная область выглядела чистой, узлы оказались пораженными, а чуть более чем у четверти тех, у кого предполагалось поражение узлов, его не было.

Это данные одного центра, и в других местах цифры будут иными, но направление универсально, а вывод практичен, поэтому ожидайте пересмотра плана после получения гистологии и не воспринимайте его первую версию как обещание. Это же объясняет, почему гистологическое заключение является самым важным документом, который вам выдадут, и почему стоит настоять на том, чтобы получить его на руки, а не в виде краткого пересказа.

Что сделать заранее

В недели перед операцией стоит сделать пять вещей, и у одной из них есть срок, который нельзя сдвинуть.

Как принимать решение правильно

У того, как люди принимают решения о лечении, есть собственная научная литература, и она обнадеживает больше, чем многие ожидают. Структурированные средства поддержки решения неоднократно проверялись в рандомизированных исследованиях, речь о буклете или инструменте, который излагает варианты с их цифрами и затем спрашивает, что для вас важнее всего. Живой кокрейновский обзор собрал уже 209 таких исследований с участием 107 698 человек, и рак молочной железы является одним из наиболее представленных в нем решений.

Люди, получившие средство поддержки решения, на 75 процентов чаще приходили к выбору, который действительно соответствовал их собственным ценностям, набирали почти на 12 баллов из 100 больше по знаниям и значительно реже оставляли решение за врачом. Сожаление в дальнейшем не различалось.

Два результата стоит выделить отдельно. Точное понимание риска улучшилось с отношением рисков 1,94, то есть те, кто пользовался таким инструментом, почти вдвое чаще имели реалистичное представление о том, что их ждет. И использование инструмента до консультации не удлиняло ее, а использование во время консультации добавляло примерно полторы минуты. Так что возражение о нехватке времени не подтверждается. Спросите, есть ли в вашем отделении такой инструмент для решения, которое стоит перед вами, а если его нет, то письменно подготовленные вопросы и присутствие человека, который ведет записи, действуют в том же направлении.

Гистологическое заключение

Все, что происходит после операции, строится на этом документе, и большинству пациенток пересказывают его устно, так что саму бумагу они никогда не видят. Каждая строка в нем меняет что-то конкретное.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Восстановление и перелет домой

Восстановление гораздо больше зависит от того, какая операция была выполнена, чем от самого рака, и разброс здесь широкий.

• Больница. Лампэктомия часто проводится в режиме одного дня. Мастэктомия это одна ночь, иногда ни одной. Реконструкция имплантатом это одна или две ночи, а реконструкция собственными тканями от четырех до шести, потому что за кровоснабжением наблюдают особенно внимательно.
• Дренажи. Их используют после мастэктомии и после подмышечной лимфодиссекции, редко после лампэктомии. Они остаются от нескольких дней до двух недель, и перед выпиской вас научат их опорожнять и записывать объем.
• Плечо. Упражнения начинают через день или два всегда, когда было вмешательство в подмышечной области, и они обязательны. Плечо, которое берегли две недели, становится тугоподвижным, и на его разработку уходят месяцы.
• Перелет. Примерно от пяти до семи дней после лампэктомии, от семи до десяти после мастэктомии или реконструкции имплантатом и от двух до трех недель после пересадки собственных тканей. В любом случае позже, если дренаж еще стоит.
• Гистологическое заключение. Около недели. Именно его ожидание обычно удлиняет пребывание по сравнению с тем, сколько требует сама операция, и получить его на руки стоит этого ожидания.
• После возвращения домой. Осмотр раны в течение двух недель, прием онколога, записанный до вылета, и план наблюдения в письменном виде, потому что промежуток между операцией и остальным лечением является тем местом, где трансграничная помощь чаще всего дает сбой.

Почему ответы различаются

Хирурги, глядя на один и тот же файл, нередко предлагают разные операции, и пациентки естественно воспринимают это так, что один из них ошибается. Обычно не ошибается ни один. Голландские исследователи проследили 202 934 женщины по национальному регистру, с ранним раком молочной железы в девяти регионах за 26 лет, и в более ранний период доля сохранивших молочную железу составляла от 39,0 процента до 71,7 процента в зависимости от региона проживания. Практика со временем улучшилась везде, и к более позднему периоду средний показатель по стране вырос до 67,4 процента, но разброс между регионами все еще составлял от 58,5 до 75,5 процента. Поправка на тяжесть состояния пациенток его не устранила.

Это измеряет не компетентность. Это накопленный эффект того, что каждое отделение технически способно делать, чему учились его хирурги, как оно представляет выбор и чего привыкли ожидать его пациентки. Больница без онкопластического хирурга честно опишет меньше вариантов сохранения железы, а больница без микрохирургической бригады честно опишет меньше вариантов реконструкции, и ни в одном из этих случаев об этом не скажут вслух, потому что изнутри отделения рекомендация выглядит как медицина, а не как перечень доступного, и это обычный механизм, а не чья-то нечестность по отношению к вам. Это самый сильный довод в пользу второго мнения, и это же объясняет, почему спрашивать стоит не о том, верна ли рекомендация, а о том, что еще рассматривалось и почему было отклонено. На этот вопрос можно ответить, он не является невежливым, и качество ответа многое скажет вам об отделении.

Вопросы, которые стоит задать

Начните с разделения четырех решений. Спросите, рассматривалось ли лекарственное лечение до операции и почему оно было или не было выбрано, затем спросите, можно ли сохранить молочную железу и что именно это исключает, если ответ отрицательный, затем спросите, что конкретно планируется в подмышечной области, и только после этого спрашивайте о реконструкции. Рекомендацию, которая отвечает на все четыре вопроса сразу, разбирать гораздо труднее, чем четыре отдельных ответа.

Затем попросите письменное заключение мультидисциплинарного консилиума, которое покажет и то, что было согласовано, и то, состоялся ли консилиум. Спросите, что изменится, если вы потратите четыре недели на решение, ведь данные оценивают риск одного месяца отношением рисков около 1,1, а риск трех месяцев намного выше. Если химиотерапию проводят первой и ваши лимфатические узлы были поражены, спросите, установлена ли метка в пораженный узел, а если вы, возможно, захотите детей, попросите направление к репродуктологу в том же разговоре. И наконец, спросите, что еще рассматривалось и было отклонено, потому что данные о региональных различиях говорят, что настоящая информация находится именно в ответе на этот вопрос. Запишите эти вопросы до приема и возьмите с собой человека, который будет вести записи, потому что почти никто не удерживает такую консультацию в памяти самостоятельно, а забывается обычно именно то, что имело значение.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости, а лечение рака молочной железы является последовательностью, а не единичным событием, поэтому цена, названная только за операцию, отвечает на более узкий вопрос, чем тот, который вы задаете. В письменном виде должны быть шесть вещей. Какую операцию покрывает смета, ведь лампэктомия и мастэктомия с микрохирургической реконструкцией находятся на противоположных концах любого прайс-листа, и входит ли вмешательство в подмышечной области в стоимость или добавляется отдельно, с учетом того, что отказ от операции в подмышечной области, биопсия сторожевого узла и полная лимфодиссекция это три разные операции. Включено ли гистологическое исследование всего удаленного, ведь именно от этого документа зависит остальное лечение. Оплачивается ли повторная операция по краям резекции отдельно и в каком объеме. Входят ли лучевая терапия и лекарственное лечение в смету, идут ли они рядом с ней или ожидается, что они будут проведены дома, и сколько ночей заложено, с учетом разницы между дневным стационаром и шестью ночами после пересадки тканей.

Ваш собственный файл влияет на итоговую сумму здесь сильнее, чем почти в любой другой специальности. Какая операция, очищается ли подмышечная область, входит ли реконструкция и идет ли лекарственное лечение первым, это четыре переменные, которые определяют цифру.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для хирургии рака молочной железы, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, гистологию, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно они не включают авиабилеты, страховку, лучевую терапию, лекарственное лечение, тесты экспрессии генов, повторную операцию, лечение осложнения и проживание в отеле сверх согласованного числа ночей. Сверяйте полученное предложение с обоими списками.

Приезд в Стамбул

От десяти до четырнадцати дней покрывают обследование, операцию и получение гистологического заключения для человека, который приезжает с уже полностью выполненной диагностикой, и около трех недель, если реконструкция выполняется тканями, взятыми из вашего собственного тела. Там, где лекарственное лечение проводят до операции, формат поездки меняется полностью, и его стоит обсудить в первом же разговоре, поскольку многие пациентки получают это лечение дома и едут только на операцию. Прежде всего пришлите заключение биопсии с прописанными статусом рецепторов, результатом HER2, степенью злокачественности и долей делящихся клеток. Заключение, в котором сказано только, что обнаружен рак, превратить в план невозможно. Добавьте заключения маммографии и УЗИ с измерениями, МРТ молочных желез, если она была, УЗИ подмышечной области и биопсию лимфатического узла, результат генетического теста, если он есть, заключение мультидисциплинарного консилиума из вашей страны, если он проводился, и список принимаемых препаратов.

Напишите в первом сообщении, в каком из четырех решений вы чувствуете наименьшую определенность, потому что именно этому обсуждение должно уделить время, и женщине, которая согласилась на мастэктомию, но хочет разобраться с реконструкцией, нужна другая консультация, чем той, которая мастэктомию вообще не приняла. Ваш файл от первого сообщения до выписки ведет только один координатор, а служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача-женщину. С вами в палате может остаться сопровождающий, в палатах есть кровать для него. Питание больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, также доступна молитвенная комната. Офис международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, примерно за десять дней до поездки.

Заберите домой само гистологическое заключение, а не его пересказ, с размером и типом опухоли, степенью злокачественности, состоянием краев резекции в миллиметрах, числом удаленных и числом пораженных лимфатических узлов и полными результатами по рецепторам и HER2. Возьмите протокол операции, в котором должны быть названы выполненная операция и объем вмешательства в подмышечной области, и возьмите заключение мультидисциплинарного консилиума с его рекомендацией по лучевой терапии и лекарственному лечению. Адресуйте файл онкологу-маммологу рядом с вами и запишитесь на этот прием до вылета, потому что промежуток между операцией и остальным лечением является той частью маршрута, которая дает сбой, когда задействованы две системы здравоохранения. После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране или о строке в заключении попадет к человеку, у которого перед глазами ваши документы.

Частые вопросы о хирургии рака молочной железы