Хирургия рака печени

Бесплатная консультация

Пришлите КТ или МРТ в виде файлов изображений, а также анализы крови по печени

Резектабельность видна на изображениях, а не в заключении, потому что хирургу нужно увидеть, какие сегменты занимает опухоль и как она расположена по отношению к воротной вене, печеночным венам и желчным протокам. Пришлите файлы исследования, полную панель функции печени, включая билирубин, альбумин, МНО и количество тромбоцитов, результаты по гепатиту B или C, биопсию, если она выполнялась, и уровни онкомаркеров. В ответ вы получите мнение о том, возможна ли резекция сейчас, нужно ли сначала нарастить остаток печени и не подойдет ли вам больше абляция или оценка на трансплантацию. Разбор ничего не стоит и ни к чему не обязывает.

Восемь сегментов и названия в вашем согласии на операцию

Снаружи печень выглядит как одна мягкая масса с бороздой. Внутри расположены восемь независимых территорий, у каждой своя ветвь воротной вены, своя артерия, свой желчный проток и свой отток в печеночную вену. Именно эти территории хирург и удаляет, потому что сегмент можно извлечь, не лишая кровоснабжения соседние.

Все остальное в этой области вытекает отсюда. Хирург, изучая ваш снимок, не столько измеряет опухоль, сколько определяет, какие сегменты она занимает, каких сосудов касается и что останется, если эти сегменты убрать.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Спросите, какие сегменты будут удалены. Этот вопрос дает больше информации, чем вопрос о том, насколько обширна операция, и любой гепатобилиарный хирург ответит на него одним предложением.

Сколько печени должно остаться

Хирурги называют это будущим остатком печени, и он рассчитывается по вашей КТ до того, как кто-либо назначит операцию. Программа выдает объем после того, как рентгенолог обведет сегменты, которые останутся, и этот объем выражается в процентах от всего органа или от того веса печени, который предполагается исходя из размеров вашего тела.

Этот порог меняется в зависимости от состояния печени, и меняется очень значительно.

Один только объем тоже ничего не решает. Функцию оценивают отдельно, по билирубину, альбумину, свертыванию и количеству тромбоцитов, по шкалам Child-Pugh и MELD, по наличию портальной гипертензии, а в некоторых центрах по радиоизотопному исследованию, которое показывает, насколько активно работает остаток печени, а не просто насколько большим он выглядит. Остаток достаточного размера, который не функционирует, является именно той ситуацией, которой все стараются избежать. У того, чего избегают, есть название. Пострезекционная печеночная недостаточность является основной причиной смерти после обширной резекции печени, и опубликованная летальность при ее развитии достигает 50 процентов. Почти каждое решение, описанное на этой странице, существует для того, чтобы до этой цифры не дошло. По той же причине хирург, который отказывается оперировать печень, резекцию которой предложил другой хирург, не обязательно проявляет излишнюю осторожность и часто является тем, кто правильно выполнил волюметрию.

Как сначала наращивают остаток печени

Слишком маленький остаток редко завершает обсуждение. Его увеличивают до операции, и именно эта часть хирургии печени удивляет пациентов больше всего, потому что она означает дополнительную процедуру и недели ожидания между ней и той операцией, ради которой пациент приехал.

Ничего из этого не работает всегда. Примерно у одной пятой или одной трети пациентов после эмболизации воротной вены достаточный объем не достигается, либо потому что печень не отвечает, либо потому что за время ожидания прогрессирует опухоль, и план, рассчитанный на одну поездку, превращается в план, требующий другого лечения. Эта возможность должна быть заложена в план с самого начала.

Три болезни в одном органе

Хирургия рака печени охватывает три состояния, у которых общий орган и почти ничего больше. Их смешение является самой частой причиной того, что пациенты читают в интернете то, что к ним не относится.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома начинается в клетках печени и почти всегда возникает в печени, уже поврежденной гепатитом B, гепатитом C, алкоголем или жировой болезнью печени. Этот фон отличает ее от всех остальных опухолей на этой странице. Вы лечите одновременно опухоль и больной орган, больной орган ограничивает объем удаления, а та же болезнь, которая породила эту опухоль, продолжает порождать другие, поэтому рецидив в другом месте печени встречается часто даже при безупречно выполненной операции. Обе проблемы вместе решает только трансплантация, и именно так она попадает в обсуждение даже при опухолях, которые хирург технически мог бы удалить.

Метастазы колоректального рака в печень

Рак кишечника, распространившийся в печень, и для большинства пациентов неожиданностью становится то, что это часто излечимо. Сама печень обычно здорова, поэтому она переносит большие резекции. Стратегия состоит в том, чтобы убрать все очаги, сохранив как можно больше печени. Часто сначала проводят химиотерапию, чтобы уменьшить очаги, и по ходу работы она повреждает печень, поэтому после длительного курса порог остатка повышается. Это одна из причин, по которой онкологи и хирурги-гепатологи спорят о том, сколько циклов дать до операции, и почему этот спор стоит вести при вас, а не за вашей спиной. Когда присутствуют и опухоль кишечника, и очаги в печени, их можно удалить за одну операцию или поэтапно, и выбор последовательности является решением совместного обсуждения колопроктолога и хирурга-гепатолога, принятым в одной комнате, а не двумя командами в переписке, потому что неправильный порядок стоит месяцев, а иногда стоит и самой возможности оперировать. Это самый весомый довод в пользу лечения там, где обе специальности находятся под одной крышей.

Холангиокарцинома

Рак желчных протоков, который ведет себя по-разному в зависимости от того, находится ли он внутри печени, в месте слияния протоков на выходе из нее или ниже. Варианты в области слияния являются самыми сложными операциями в этой сфере, потому что при резекции приходится удалять печень, желчные протоки и иногда часть воротной вены, а отток от оставшейся стороны нужно восстанавливать. Желтуху необходимо устранить стентом до операции, и восстановление дольше, чем при двух других заболеваниях.

Резекция, абляция или трансплантация

При небольшом раке печени выбор между удалением опухоли и ее разрушением на месте действительно открыт, и исследования говорят об этом яснее, чем признает большинство сайтов клиник.

При небольшой и удобно расположенной опухоли абляция заслуживает серьезного рассмотрения, особенно когда печень цирротическая и важен каждый миллилитр. Резекция сохраняет преимущество при более крупной опухоли, при расположении рядом с крупным сосудом, который отводит тепло и оставляет опухолевые клетки, при слишком глубоком расположении или слишком близком соседстве с кишкой или диафрагмой для иглы, а также тогда, когда гистология удаленного препарата изменит последующее лечение.

Трансплантация заслуживает отдельного и более длинного разговора. При гепатоцеллюлярной карциноме в пределах принятых ограничений по размеру и числу узлов, в печени, слишком поврежденной для резекции, замена органа лечит и рак, и цирроз за одну операцию и дает лучшие отдаленные результаты из всего, что описано на этой странице. Она также требует органа, листа ожидания и пожизненной иммуносупрессии, а правила отбора различаются по странам. Если у вас цирроз, спросите, не следует ли провести оценку на трансплантацию до планирования резекции, а не после.

Открытая операция или лапароскопия

Хирургия печени пришла к лапароскопическим методикам поздно, потому что орган кровоточит, а лапароскопический инструмент не может прижать кровоточащую поверхность рукой. Доказательная база подтянулась за последнее десятилетие, и сейчас она хорошая.

Что показали рандомизированные исследования

Норвежские исследователи провели первое корректно рандомизированное сравнение, распределив 280 пациентов с резекцией печени по поводу метастазов рака кишечника на один из двух доступов. Осложнения в течение 30 дней возникли у 19 процентов в лапароскопической группе и у 31 процента в группе открытых операций, пребывание в стационаре составило 53 часа против 96, а кровопотеря, время операции и частота чистых краев резекции были одинаковыми. Европейское исследование с участием 332 пациентов, которым выполнялась формальная резекция половины печени, то есть гораздо более обширная операция, показало функциональное восстановление за четыре дня против пяти, отсутствие разницы по тяжелым осложнениям и по чистым краям, лучшие показатели качества жизни как по общему здоровью, так и по образу тела, и более короткое ожидание до начала химиотерапии, 46,5 дня против 62,8, что для пациента с метастазами в печень из рака кишечника является самым важным результатом в этом списке.

Именно последнюю цифру стоит запомнить. Для человека, у которого очаги в печени возникли из рака кишечника, возвращение к системному лечению на две недели раньше не является мерой комфорта. Открытая операция сохраняет свое место при опухолях, вовлекающих крупные вены в месте впадения печени в нижнюю полую вену, при повторных операциях через плотные рубцы, при самых обширных расширенных резекциях и в тот момент, когда хирург считает обзор недостаточным и переходит на открытый доступ. Хирурги все чаще используют роботические платформы для тех же операций по тем же соображениям, что и в остальной абдоминальной хирургии. Исход у вас предсказывает не доступ, а число таких резекций, которые отделение выполняет за год, и это справедливый вопрос, который можно задать прямо, потому что хирургия печени является одним из самых очевидных примеров связи объема и результата, и ответ отличает отделение, которое делает это каждую неделю, от того, которое делает это изредка, и никакое оборудование этот разрыв не закрывает.

Какие бывают осложнения

Три осложнения относятся именно к этой операции, остальные являются привычными рисками большой абдоминальной хирургии.

Кровотечение определяет планирование, потому что печень получает около четверти сердечного выброса по двум отдельным системам. Современная техника контролирует его за счет аккуратного пересечения сосудов до рассечения паренхимы, за счет низкого венозного давления во время рассечения там, где анестезиолог может обеспечить это безопасно, и за счет возможности временно пережать приток. Переливание крови требуется меньшинству пациентов, и большая часть таких случаев приходится на обширные резекции и цирротическую печень.

Желчеистечение идет следующим по частоте и чаще всего удерживает вас в больнице или заставляет вернуться. Раневая поверхность печени пропускает желчь из мелких протоков, и когда подтекание сохраняется, желчь скапливается, вызывает лихорадку и боль, и ее дренирует рентгенохирург через кожу. В большинстве случаев все проходит за дни или недели с установленным дренажом. Подтекание из крупного протока является другой и более редкой проблемой, требующей эндоскопического стентирования или операции.

Печеночная недостаточность важнее всего, и вся предоперационная оценка существует для ее предотвращения. Она проявляется желтухой, которая усиливается вместо того, чтобы уходить, стойким нарушением свертывания, скоплением жидкости в животе и спутанностью сознания. После правильно оцененной резекции она остается нечастой, и именно поэтому никому не стоит сокращать обследование ради экономии недели.

Помимо этих трех, список включает инфекцию раны, инфекцию легких и ателектаз нижних отделов легкого на стороне операции, который встречается часто и объясняет, почему так настойчиво требуют дыхательную гимнастику, тромбы в ногах или легких, скопления жидкости, требующие дренирования, и медленное возвращение аппетита. Смерть в течение 90 дней встречается нечасто в центрах с большим потоком пациентов, но она не равна нулю, и хирург, называющий вам нулевую цифру, приводит отобранную серию, а не реальную практику.

Восстановление и регенерация

Печень восстанавливается, и делает это быстро. Основная часть объема возвращается в течение трех месяцев, а опубликованные измерения после обширной резекции с предшествующей эмболизацией показывают остаток около 82 процентов от исходного объема всей печени через три месяца при измеренной функции около 88 процентов. Отрастает масса, а не исходная форма, поэтому снимок через год совершенно не похож на снимок до операции, и человека, незнакомого с вашей историей, нужно предупредить до того, как он составит заключение.

Ваши собственные ощущения идут по более медленному расписанию, чем орган.

1. Встать с кровати и ходить в первый день, дыхательная гимнастика начинается сразу, потому что самая частая ранняя проблема это нижние отделы легкого на стороне операции.
2. Дренажи, если они установлены, удаляют, когда отделяемое становится без примеси желчи и его объем уменьшается.
3. Анализы крови сначала каждый день, с контролем билирубина и свертывания, поскольку эти два показателя и есть отчет остатка печени о себе.
4. Ожидайте выраженной усталости в течение четырех или шести недель и ожидайте, что она будет тяжелее боли, потому что восстанавливающаяся печень выполняет метаболическую работу.
5. Никакого алкоголя и никакого парацетамола сверх дозы, выданной вам в письменном виде, пока остаток печени еще мал.

Вождение возвращается через четыре или шесть недель после лапароскопической резекции и позже после открытой, и критерием является то, сможете ли вы без промедления выполнить экстренное торможение. Офисная работа возможна примерно в те же сроки, физическая работа примерно через три месяца, а подъем тяжестей ждет, пока брюшная стенка полностью заживет. Химиотерапия, если она входит в план, возобновляется примерно через шесть недель, и лапароскопический доступ сокращает это ожидание.

Зафиксируйте дату до отъезда.

Сколько времени нужно оставаться

При несложной резекции рассчитывайте на три или четыре недели в стране. Если остаток печени нужно сначала нарастить, планируйте две поездки или пребывание на два или три месяца, и решите этот вопрос до того, как что-либо бронировать.

Обследование занимает от четырех до шести дней и устроено сложнее, чем при большинстве онкологических операций. Трехфазная КТ или МРТ печени с печеночно-специфическим контрастом, волюметрия планируемого остатка, полная оценка функции печени, скрининг на гепатиты, эндоскопия для поиска варикозных вен при подозрении на цирроз и гепатобилиарный консилиум до назначения даты. Если нужна биопсия, это добавляет дни. Если нужна эмболизация, это добавляет шесть или восемь недель.

Ожидайте от четырех до семи дней в отделении после лапароскопической резекции и от семи до двенадцати после открытой или расширенной, дольше, если дренаж остается из-за желчеистечения. Добавьте еще неделю или десять дней поблизости. Это время покрывает осмотр раны, гистологию и анализы крови, подтверждающие, что остаток печени работает. Перелет разрешают примерно через три недели после неосложненной резекции и позже после обширной операции или при сохраняющемся дренаже. Сначала должны быть выполнены пять условий.

1. Зажившая рана без отделяемого.
2. Нормальный билирубин или четко снижающийся в нескольких последовательных анализах, взятых с интервалом в несколько дней.
3. Нет лихорадки и нет недренированного скопления в животе.
4. Согласованный план профилактики тромбозов, охватывающий сам перелет.
5. Конкретный человек здесь, с которым можно связаться из дома, и врач дома, у которого есть ваша выписка.

Не позволяйте уговорить себя на более ранний рейс на том основании, что вы хорошо себя чувствуете, потому что желчеистечение заявляет о себе на второй неделе, и хорошее самочувствие на десятый день мало что говорит о четырнадцатом. Останьтесь на лишнюю неделю.

Из чего складывается стоимость

Клиновидная резекция и расширенная правосторонняя гепатэктомия стоят в одном списке процедур и представляют собой совершенно разные операции по исполнению. Поэтому на итоговую сумму влияют восемь факторов.

1. Объем резекции. Время в операционной, доступность компонентов крови и планирование интенсивной терапии зависят от того, сколько печени удаляется.
2. Нужно ли сначала наращивать остаток печени, что добавляет вмешательство интервенционной радиологии, вторую госпитализацию и недели проживания.
3. Нужно ли реконструировать сосуд или желчный проток, что превращает резекцию в реконструкцию и удлиняет все этапы.
4. Хирургический доступ, поскольку роботические и лапароскопические платформы несут расходы на инструменты в расчете на каждый случай.
5. Сочетается ли абляция с резекцией за одну операцию, что часто бывает при очагах с обеих сторон.
6. Обследование по поводу основного заболевания печени, включая анализы на гепатиты и их лечение, эндоскопию для поиска варикозных вен и повторную визуализацию.
7. Длительность пребывания и интенсивная терапия, плановая или нет.
8. Химиотерапия либо таргетная и иммунная терапия до или после операции, которая почти всегда остается за рамками хирургической сметы.

Ваше собственное состояние влияет на сумму не меньше, чем сама операция. Цирроз, портальная гипертензия, диабет, болезни сердца и легких, ожирение, прием препаратов, разжижающих кровь, перенесенные операции на животе или печени и плохое питание повышают вероятность более долгого пребывания и осложнения, которое никто не закладывал в бюджет.

Пакеты, публикуемые на этом рынке, обычно включают трансферы, обследование перед госпитализацией, работу хирурга и анестезиолога, операционную и дни в палате, переводчика, определенное число ночей в отеле и контрольный осмотр перед вылетом. Обычно они не включают перелеты, страховку, дополнительные ночи в стационаре, интенсивную терапию сверх запланированной, лечение осложнений и всю лекарственную терапию.

Шесть вопросов превращают заголовок в смету. Какую резекцию предполагает эта цифра, с названием сегментов. Включает ли она эмболизацию воротной вены, если остаток окажется слишком маленьким, и включает ли она вторую госпитализацию. Входит ли интенсивная терапия в сумму или оплачивается посуточно. Что произойдет финансово, если из-за желчеистечения потребуются еще две недели и дренаж. Входят ли волюметрия и специализированная визуализация печени в стоимость обследования. И какая часть химиотерапии входит в смету.

Никакая цифра ничего не значит, пока хирург не измерит ваш остаток печени на вашем собственном снимке. Этот разбор ничего не стоит и предшествует любой цифре.

Когда вы вернетесь домой

Наблюдение после резекции печени более плотное и более длительное, чем ожидает большинство пациентов, и причина различается в зависимости от заболевания. После резекции по поводу гепатоцеллюлярной карциномы печень, породившая опухоль, остается на месте и остается больной, поэтому визуализация каждые три или четыре месяца с онкомаркерами в течение первых двух лет является стандартом, и наблюдение продолжается бессрочно с большими интервалами. После удаления метастазов рака кишечника график следует протоколу по раку кишечника, с КТ и РЭА каждые три или шесть месяцев. После рака желчных протоков интервалы похожие, а визуализация более подробная.

Лечение основного заболевания печени является частью лечения рака и именно его чаще всего бросают, когда пациент уезжает домой. Противовирусная терапия гепатита B или C ощутимо снижает вероятность второй опухоли. Отказ от алкоголя делает то же самое. Никто не должен уезжать без письменного плана как по печени, так и по опухоли. Возьмите с собой протокол операции с названием удаленных сегментов, гистологию со статусом краев резекции, отчет по волюметрии, снимки на диске и график наблюдения с датами. Восстановившаяся печень выглядит на снимке необычно, и рентгенолог, не знающий, какие сегменты были удалены, опишет эту деформацию как подозрительную, что запустит череду исследований и тревог, которых протокол операции у вас на руках позволил бы избежать за минуту. Именно поэтому самая полезная вещь, которую стоит взять в обратный рейс, это папка с документами, а не память о том, что вам сказали. Носите ее с собой, на английском языке.

Свяжитесь с нашей командой при пожелтении глаз или кожи, лихорадке, боли в животе, которая усиливается вместо того, чтобы стихать, при вздутии живота, спутанности сознания или необычной сонливости, а также если рана разошлась. Между визитами сообщение и фотография снимают большинство тревог за несколько часов.

Часто задаваемые вопросы о хирургии рака печени