Хирургия рака пищевода

Бесплатная консультация

Пришлите заключение эндоскопии с указанием расстояния от резцов до опухоли

То, насколько низко в пищеводе расположена опухоль, определяет, какую операцию предложат и где окажется соединение, и эндоскописты записывают это расстояние в сантиметрах от передних зубов. Пришлите это заключение, результат биопсии, включая HER2 и PD-L1, если они определялись, стадирующие КТ и ПЭТ в виде файлов изображений, эндоскопическое УЗИ, если оно выполнялось, и ваш вес сейчас по сравнению с весом полгода назад. В ответ вы получите мнение о том, реальна ли резекция, нужно ли сначала провести химиотерапию или химиолучевую терапию и как будет выглядеть питание через год. Разбор бесплатный и ни к чему не обязывает.

Желудок становится пищеводом

Ваш пищевод представляет собой мышечную трубку без запаса длины и без замены. Если удалить участок, два конца невозможно свести вместе, поэтому промежуток должен перекрыть другой орган, и почти всегда этим органом становится желудок. Хирурги рассекают его вдоль в узкую трубку шириной примерно четыре сантиметра, сохраняя одну артерию, идущую вверх по его правой стороне, и затем эта трубка поднимается через грудную клетку к оставшемуся пищеводу.

Из этого сразу следуют четыре последствия, и каждое из них постоянное.

Находясь в грудной клетке, желудок больше не вмещает полноценный прием пищи. Его объем после формирования трубки составляет лишь часть прежнего, поэтому приемы пищи становятся маленькими и частыми и остаются такими. Клапан в верхней части желудка, который не давал кислоте подниматься, удален вместе с препаратом, поэтому рефлюксу теперь ничто не препятствует и единственное, что его сдерживает, это сила тяжести, так что спать горизонтально становится невозможно. Нерв, который давал желудку команду опорожняться, пересекается во время выделения, поэтому для компенсации добавляют дренирующую процедуру на выходе из желудка. А новая трубка находится внутри грудной клетки, поэтому дыхание и еда начинают мешать друг другу так, как никто не предсказывает, ведь заполненный трансплантат давит на легкое, которое само только что перенесло операцию. Так операция и задумана, и понимание этого заранее отличает пациента, который адаптируется, от того, кто целый год считает, что что-то пошло не так.

Ничто из этого не является осложнением.

Почти никого не оперируют сразу

За исключением самых ранних опухолей, одна только операция перестала быть стандартом лечения более десяти лет назад. Большинству пациентов сначала проводят химиолучевую терапию, и исследование, которое это установило, теперь представило результаты десятилетнего наблюдения.

Пять недель лечения. Затем от шести до восьми недель восстановления. Затем операция. Этот график сильнее всего остального ломает планы тех, кто организует лечение за рубежом, и его нужно согласовать до того, как кто-либо купит билеты.

Если в удаленном препарате, несмотря на химиолучевую терапию, остаются жизнеспособные опухолевые клетки, год иммунотерапии улучшает прогноз. В исследовании с участием 794 таких пациентов медиана безрецидивной выживаемости составила 22,4 месяца на препарате против 11,0 месяца на плацебо, отношение рисков 0,69, ценой серьезных побочных эффектов у 13 процентов против 6 процентов. Это лечение назначают по тому, что находит патоморфолог, а значит, заключение после вашей операции определяет год вашего лечения и должно уехать с вами домой в том виде, который позволит онкологу принять решение за недели, а не за месяцы.

Где проходят разрезы

Эзофагэктомии называют по полостям тела, в которые приходится входить хирургу, и это определяется высотой расположения опухоли. До опухоли, расположенной низко, рядом с переходом в желудок, можно добраться через живот и правую половину грудной клетки. При более высокой опухоли нужно дополнительно открыть шею.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Доступ теперь изучен как следует. В голландском исследовании 112 пациентов распределили на роботическую миниинвазивную эзофагэктомию или открытую операцию через грудную клетку, и общие связанные с операцией осложнения составили 59 процентов в роботической группе против 80 процентов в открытой. Легочные осложнения снизились почти вдвое, сердечные более чем вдвое, кровопотеря была меньше, оценки боли ниже, а функциональное восстановление и качество жизни лучше. Онкологические результаты через сорок месяцев были одинаковыми.

Поэтому там, где клиника выполняет ее грамотно, миниинвазивная операция является лучшей версией той же операции. Там, где нет, хорошо выполненная открытая эзофагэктомия в руках того, кто делает сорок таких операций в год, выигрывает у эндоскопической в руках того, кто только учится.

Шея или грудная клетка, и почему это важно

Соединение желудочной трубки с оставшимся пищеводом является решением с самыми далеко идущими последствиями, и оно дает два по-настоящему разных варианта восстановления.

До соединения на шее легче добраться, если оно подтекает. Рану можно открыть прямо у постели, содержимое выходит наружу через кожу, и хотя это неприятно, жизни это угрожает редко. До соединения внутри грудной клетки добраться труднее, и подтекание там изливается в плевральную полость, что гораздо серьезнее. Это довод в пользу шеи.

Против этого то, что нерв, идущий к гортани, проходит рядом с пищеводом на шее и во время такого выделения подвергается реальному риску.

Охриплость и слабый кашель не мелочь после операции, при которой способность откашливаться определяет, разовьется ли пневмония. В этом и состоит размен. Если опухоль расположена достаточно низко и возможны оба варианта, большинство клиник сегодня предпочитают грудную клетку.

Операция, по порядку

От четырех до восьми часов, в два или три отдельных этапа со сменой положения пациента между ними.

От пятой части до трети пациентов, записанных на эту операцию, после осмотра брюшной или грудной полости нуждаются в другом вмешательстве, и эту возможность нужно обсудить до того, как кто-либо отправится в поездку.

Первые две недели

Больше всего людей удивляет то, что вы не едите. Опубликованная практика не разрешает прием пищи через рот как минимум первые пять-семь дней, а многие отделения ждут от десяти дней до двух недель и подтверждают контрастным глотком, что соединение герметично, прежде чем разрешить что-либо через рот.

Питание при этом продолжается все время, его вводят в тонкую кишку через зонд, установленный во время операции, начиная со второго или третьего дня. Этот зонд не мелочь. В когортном исследовании, сравнившем пациентов с зондом и без него, потеря веса через две недели составила 3,2 процента против 7,2 процента, а пребывание в стационаре одиннадцать дней против пятнадцати.

1. Первый и второй день в отделении интенсивной терапии, в положении сидя, с дренажом на аспирации и с физиотерапией, которая начинается сразу.
2. Со второго по четвертый день начинают и наращивают питание в тонкую кишку, эпидуральную анестезию заменяют таблетками, и каждый день вы проходите все большее расстояние.
3. С четвертого по седьмой день удаляют плевральный дренаж, когда по нему ничего не поступает и легкое расправлено, обычно следом удаляют и назогастральный зонд.
4. Примерно на седьмой-десятый день контрастный глоток или исследование проверяет соединение, прежде чем что-либо разрешат через рот.
5. С десятого по четырнадцатый день глотки воды переходят в свободный прием жидкости, а затем в мягкую пищу, при этом большую часть калорий по-прежнему дает питательный зонд.

Многие уезжают домой с этим зондом и неделями используют его на ночь, что звучит хуже, чем есть на самом деле, и предотвращает потерю веса, на восстановление которой иначе уходят месяцы.

Что идет не так

Эзофагэктомия имеет одну из самых высоких частот осложнений в плановой хирургии, и исследование, сравнившее роботическую и открытую операцию, показывает масштаб этого. Даже в лучшей группе осложнение того или иного рода было у 59 процентов пациентов.

Легкие, в первую очередь и тяжелее всего

Преобладают проблемы в грудной клетке. Пневмония, спадение нижних отделов легкого и скопление жидкости вокруг легкого вместе дают больше неприятностей, чем все остальное вместе взятое, поэтому физиотерапевт появляется уже через несколько часов, а обезболивание существует для того, чтобы вы могли откашляться, а не для того, чтобы вам было удобно лежать неподвижно.

Соединение и все, что следует за ним

Следующей идет несостоятельность анастомоза, и именно она определяет эту операцию. Она проявляется между пятым и десятым днем. Подтекание на шее выходит наружу и лечится открытием раны. Подтекание в грудной клетке дренирует рентгенолог либо его перекрывают стентом, установленным эндоскопически, и изредка требуется повторная операция. Большинство заживает, а цена измеряется неделями, а не днями.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Еще два осложнения заслуживают упоминания. Фибрилляция предсердий возникает после любой операции внутри грудной клетки достаточно часто и обычно проходит на медикаментах. Некроз трансплантата, когда новая желудочная трубка полностью теряет кровоснабжение, встречается редко и является причиной того, что некоторые клиники проверяют кровоток флуоресцентным красителем, прежде чем решиться на реконструкцию.

Смертность в течение 90 дней после этой операции заметно выше, чем после большинства онкологических операций, и она резко снижается с ростом объема работы больницы, поэтому о годовом числе эзофагэктомий разумно спросить напрямую.

Питание, сон и рефлюкс

Через пять лет именно этот раздел окажется тем, что имело значение, и он напрямую вытекает из первого раздела этой страницы.

Мало, часто и медленно

После формирования трубки желудок вмещает лишь часть прежнего объема, поэтому шесть-восемь небольших приемов пищи заменяют три, и это постоянный режим, а не этап восстановления. Ешьте медленно и тщательно пережевывайте, поскольку у трансплантата нет собственного мышечного сокращения и пища идет вниз в основном под действием силы тяжести. Сидите прямо во время еды и оставайтесь в вертикальном положении час после нее. Ожидайте, что поначалу часть продуктов будет застревать, особенно хлеб, сухое мясо и все волокнистое, и ожидайте, что это будет неуклонно улучшаться в течение первых шести месяцев, по мере того как трансплантат приживается, а вы узнаете, что он принимает. Демпинг-синдром бывает и здесь, когда богатая сахаром пища слишком быстро попадает в тонкую кишку и в течение получаса после еды появляются потливость, спазмы, сердцебиение и диарея. Сокращение простых сахаров и добавление белка и жира в каждый прием пищи решает большую часть проблемы, и диетолог, который уже вел таких пациентов, здесь полезнее любого количества прочитанного.

Кровать и ночь

Клапан, не пускавший кислоту в пищевод, удален вместе с опухолью, поэтому теперь подъему содержимого желудка не мешает ничто, кроме силы тяжести. Если лечь горизонтально, оно доходит до глотки и дыхательных путей. Его вдыхание ночью вызывает кашель, охриплость и иногда пневмонию. Приподнимите изголовье кровати на пятнадцать-двадцать сантиметров с помощью подставок, а не горы подушек, которая лишь сгибает вас в пояснице и ухудшает дело. Прекращайте есть за три часа до того, как ляжете. Препараты, подавляющие кислотность, назначают при выписке и принимают неограниченно долго, поскольку анатомия, сделавшая их необходимыми, постоянна и никакое время не вернет удаленный клапан. Основную работу здесь делают четыре привычки, и все они касаются положения тела и времени, а не выбора продуктов, о котором пациенты ждут рассказа и который значит меньше всего.

1. Приподнимите изголовье кровати на подставках на пятнадцать-двадцать сантиметров. Не на подушках.
2. Заканчивайте есть за три часа до того, как ляжете, и делайте последний прием пищи небольшим.
3. Ешьте сидя прямо и оставайтесь в вертикальном положении час после еды, в том числе в самолете и в машине.
4. Принимайте препараты, подавляющие кислотность, постоянно и будьте готовы остаться на них надолго.

Вес снижается, а затем стабилизируется. Потеря от десяти до пятнадцати процентов в первые шесть месяцев встречается часто, и остановить снижение гораздо важнее, чем вернуть потерянное, поскольку последующее лечение назначают тем, кто достаточно крепок, чтобы его получить. Взвешивайтесь раз в неделю и записывайте число, потому что нисходящую тенденцию гораздо легче увидеть на бумаге, чем в зеркале, и гораздо легче развернуть на втором месяце, чем на шестом.

Сколько вы остаетесь

От пяти до шести недель в стране только ради самой операции, что дольше, чем при любой другой операции, описанной на этом сайте, и это не запас на всякий случай.

Обследование занимает от пяти до семи дней. Повторная эндоскопия с записью расстояния от резцов, стадирующие КТ и ПЭТ, эндоскопическое УЗИ, если глубина поражения неясна, исследование функции легких и эхокардиография, поскольку будет вскрыта грудная клетка, оценка питания и онкологический консилиум до назначения даты. Если сначала проводится химиолучевая терапия, весь график смещается примерно на три месяца и требует планирования как две поездки или одно длительное пребывание.

Рассчитывайте на десять-шестнадцать дней в отделении, если ничего не идет не так, начиная с одной или двух ночей в интенсивной терапии. Добавьте еще две недели рядом с клиникой после этого, они покрывают тест с глотком, если он еще не проведен, переход от зондового питания к еде через рот, обсуждение патоморфологии, которое решает вопрос об иммунотерапии, и занятия с диетологом, от которых зависит, справитесь вы или нет.

Перелет разрешают примерно через четыре-пять недель, при удаленных дренажах, отсутствии лихорадки, отсутствии недренированных скоплений, полностью расправленном легком на рентгене, питании через рот, удерживающем ваш вес, и письменном плане профилактики тромбозов. Длительный перелет сидя прямо переносится легче, чем большинство опасается. Проблема в положении лежа, поэтому бронируйте место, спинку которого можно держать поднятой.

Что влияет на стоимость

Две или три полости тела, реконструкция с большим расходом сшивающих аппаратов и плановое пребывание в интенсивной терапии ставят эту операцию в число самых дорогих в любом больничном прейскуранте. На итоговую сумму влияют восемь вещей.

1. Какая операция планируется. Трехэтапная операция McKeown занимает операционную существенно дольше, чем двухэтапная Ivor Lewis.
2. Доступ, поскольку роботические и торакоскопические платформы несут стоимость инструментов на каждый случай, которой нет при открытой операции.
3. Кассеты сшивающих аппаратов, расходуемые на трансплантат и соединение, здесь это реальная и существенная статья расходов.
4. Ночи в интенсивной терапии, которые после этой операции плановые, а не исключение.
5. Дни в отделении, которые определяют грудная клетка и соединение и которые никто не может обещать заранее.
6. Эндоскопическое или рентгенологическое лечение несостоятельности, включая стент, которое в итоге требуется заметному меньшинству пациентов.
7. Расходные материалы для питательного зонда и работа диетолога, которые продолжаются после выписки и часто не включены в смету.
8. Химиолучевая терапия до и иммунотерапия после, которые вместе превышают стоимость операции и остаются за рамками почти любого пакета.

Прибытие с дефицитом веса, со сниженной функцией легких, с болезнью сердца, с продолжающимся курением или после уже проведенной лучевой терапии на грудную клетку каждый раз повышает вероятность более долгого пребывания и помощи, которую никто не планировал.

Публикуемые здесь пакеты обычно включают трансферы, обследование перед госпитализацией, оплату операции, согласованное число дней в операционной и в отделении, переводчика, проживание и приемы перед отъездом. За пределами пакета почти всегда остаются перелеты, страховка, ночи в отделении сверх согласованного числа, незапланированная интенсивная терапия, лечение несостоятельности и вся лекарственная терапия.

Шесть вопросов превращают заявленную цифру в смету. Какую операцию предполагает эта цифра, с указанием числа этапов. Сколько ночей в интенсивной терапии в нее входит. Сколько ночей в отделении и сколько стоит дополнительная. Покрывается ли эндоскопическое стентирование при несостоятельности. Включены ли расходные материалы для питательного зонда после выписки. И входит ли в сумму патоморфологическое исследование препарата, которое определяет, нужен ли вам год иммунотерапии.

Никакая смета не имеет смысла, пока хирург не прочитал вашу эндоскопию и ваши снимки. Этот разбор бесплатный.

Когда вы вернулись домой

Один документ решает, каким будет следующий год вашего лечения. Если патоморфолог нашел в препарате жизнеспособные опухолевые клетки после химиолучевой терапии, вы кандидат на год иммунотерапии, которая в установившем это исследовании увеличила медиану безрецидивной выживаемости с 11,0 до 22,4 месяца. Онколог дома не может принять это решение без заключения перед глазами.

Заберите домой протокол операции с названием вмешательства и указанием места соединения, полное патоморфологическое заключение с ответом на лечение и числом лимфоузлов, снимки на диске, ваш вес при выписке, инструкции по питательному зонду, если он еще стоит, и имя человека здесь, который отвечает на сообщения. Получите это на английском языке до того, как покинете здание.

Наблюдение строится на клиническом осмотре и КТ каждые шесть месяцев в первые два-три года, с эндоскопией, когда этого требуют симптомы. Вернувшееся затруднение глотания обследуют без промедления, поскольку доброкачественное сужение в зоне соединения встречается гораздо чаще рецидива и устраняется расширением при эндоскопии.

Свяжитесь с нами при лихорадке, боли в груди, одышке, застревании пищи, рвоте, кашле, начинающемся ночью, или если вес продолжает падать через три месяца. Сообщение дает ответ на большинство вопросов в течение нескольких часов.

Часто задаваемые вопросы о хирургии рака пищевода