Хирургия рака поджелудочной железы

Бесплатная консультация

Пришлите КТ по панкреатическому протоколу в виде файлов изображений, а не в виде заключения

Возможность удаления опухоли решают миллиметры контакта между ней и тремя конкретными сосудами, и никакое письменное заключение не заменит хирурга, который сам смотрит артериальную и венозную фазы. Пришлите файлы КТ или МРТ, результаты эндоскопического ультразвукового исследования и биопсии, уровень CA 19-9, показатель билирубина и сведения о том, установлен ли стент, а также свой вес сейчас в сравнении с весом полгода назад. В ответ вы получите мнение о резектабельности, о том, следует ли начать с химиотерапии, и о том, как реалистично выглядит последовательность лечения в ближайший год. Такой разбор бесплатен и ни к чему не обязывает.

Резектабельная, погранично резектабельная или нет

Поджелудочная железа располагается поверх сосудов, которые питают печень, кишечник и селезенку. Возможность удаления опухоли зависит от того, насколько она охватила три из этих сосудов, и это измеряется в градусах контакта на КТ, выполненной по специальному панкреатическому протоколу. Именно это измерение, а не размер опухоли, определяет формулировку в вашем заключении.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Из этого следуют два обстоятельства, о которых пациентам говорят редко. Эти категории подвижны. Опухоль, названную погранично резектабельной в январе, в июне могут признать резектабельной, и именно в этом весь смысл последовательности лечения, описанной в следующем разделе. Кроме того, эти формулировки специалист считывает с изображений, поэтому второе мнение о резектабельности является вторым мнением о самом исследовании, а значит, отправлять нужно файлы, а не заключение.

Порядок лечения изменился

Десятилетиями пациента с резектабельным раком поджелудочной железы сразу направляли в операционную, а химиотерапию проводили после. Для большинства пациентов этот порядок теперь обратный, и исследование, которое к этому привело, дало результат, который легко истолковать неверно.

Когда медиана почти не сдвигается, а пятилетний показатель утраивается, это означает, что лечение не продлевает жизнь всем на несколько недель. Оно переводит часть людей в группу, которая живет годами, а медиана просто этого не видит. Современная практика в основном ушла от схемы на основе гемцитабина, использованной в том исследовании, к более сильным комбинациям, и результаты по ним публикуются сейчас.

Химиотерапия после операции имеет не меньшее значение и обоснована лучше. Во французско-канадском исследовании 493 пациента, у которых опухоль уже была удалена, были рандомизированы на модифицированную четырехкомпонентную схему или на гемцитабин. Медиана безрецидивной выживаемости составила 21,6 месяца против 12,8, а медиана общей выживаемости 54,4 месяца против 35,0. Ценой стала токсичность. Тяжелые побочные эффекты отмечались у 75,9 процента на четырехкомпонентной схеме против 52,9 процента на гемцитабине, поэтому возможность получать такое лечение определяется состоянием пациента после операции.

Из последней фразы следует практический вывод, который никто не формулирует прямо. Хорошее восстановление после операции не просто приятно, оно открывает доступ к лечению, которое дает описанные показатели выживаемости, а пациент, который три месяца восстанавливается после осложнения, нередко не получает этого лечения вовсе.

Операции по названиям

Выбор операции полностью определяется тем, в какой части поджелудочной железы находится опухоль, и эти три части ведут себя совершенно по-разному.

Опухоли головки и операция Уиппла

Около трех четвертей опухолей поджелудочной железы располагаются в головке железы, а головку нельзя удалить отдельно, потому что она имеет общее кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой. Поэтому при панкреатодуоденальной резекции, которую повсеместно называют операцией Уиппла, удаляют головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, желчный пузырь, нижнюю часть желчного протока, близлежащие лимфатические узлы, а иногда и нижнюю часть желудка. Затем формируют три отдельных соединения, чтобы восстановить проходимость. Поджелудочная железа с тонкой кишкой, желчный проток с тонкой кишкой и желудок с тонкой кишкой. Это одна из самых больших операций в общей хирургии, она длится от пяти до восьми часов, и первое из этих трех соединений является тем, к чему возвращается все остальное на этой странице, потому что соединение между мягкой железой, вырабатывающей пищеварительные ферменты, и петлей кишки является самым неблагодарным соединением, которое когда-либо приходится шить общему хирургу.

Опухоли тела и хвоста

При дистальной резекции поджелудочной железы удаляют тело и хвост вместе с селезенкой, поскольку селезеночные артерия и вена проходят по задней поверхности железы и их нельзя надежно отделить от опухоли. Соединения не требуются, потому что восстанавливать нечего, и поэтому операция короче и менее опасна, чем операция Уиппла. Потеря селезенки имеет собственные отдаленные последствия, а именно вакцинацию против трех конкретных бактерий до операции или вскоре после нее и пожизненную настороженность в отношении инфекций. Тотальная панкреатэктомия, то есть удаление всей железы, применяется при опухолях, занимающих железу на всем протяжении, или при отдельных наследственных состояниях, и она приводит к гарантированному диабету и полной ферментной недостаточности, поэтому ее избегают везде, где достаточно меньшего объема. Если вам предлагают такую операцию, стоит спросить, чего стоил бы меньший вариант с точки зрения чистого края резекции, поскольку иногда он не стоил бы ничего.

Самый важный вопрос

Спросите, сколько резекций поджелудочной железы отделение выполняет в год. Все остальные вопросы на этой странице вторичны по отношению к этому.

То, чем на самом деле располагает центр с большим объемом вмешательств, выглядит буднично, и если это назвать, у вас появится то, что можно проверить, помимо рекламы. Рентгенохирург, доступный ночью, чтобы установить дренаж в скопление жидкости. Медсестры, которые замечают, что с пациентом что-то не так на шестой день, еще до изменения показателей. Патоморфолог, который описывает препараты поджелудочной железы еженедельно, а не дважды в год. Отделение интенсивной терапии, привычное именно к такому восстановлению. И хирург, для которого сложная реконструкция является обычным вторником, а не событием.

Страны определяют большой объем по-разному, и обсуждаемые в литературе пороговые значения сильно различаются, поэтому одна цифра вопрос не решает. Задайте уточняющие вопросы. Сколько таких операций отделение выполнило в прошлом году. Кто обеспечивает рентгенохирургию во внерабочее время. И что реально происходит в воскресенье вечером, когда состояние пациента начинает ухудшаться.

Открытая, лапароскопическая или роботическая операция

Хирургия поджелудочной железы пришла к малоинвазивным методикам поздно и осторожно, потому что реконструкция здесь деликатная, а последствия ошибки тяжелые.

При объединении индивидуальных данных пациентов из четырех рандомизированных исследований, охвативших 275 пациентов с раком поджелудочной железы, которым выполнялась операция Уиппла, лапароскопическая хирургия не уступила открытой по двум показателям, определяющим онкологический результат. Частота чистых краев резекции была сопоставимой, как и количество удаленных лимфатических узлов. Кровопотеря была меньше примерно на 91 миллилитр, а срок госпитализации короче на 3,8 дня, при этом операция длилась примерно на 98 минут дольше. По тяжелым осложнениям и 90-дневной смертности различий не было.

Иными словами, не хуже, с умеренным преимуществом в восстановлении и более длительным наркозом.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Любое отделение, которое отвечает «мы делаем это открытым доступом, и вот наши результаты», дает обоснованный, а не оборонительный ответ.

Ход операции по этапам

От пяти до восьми часов для операции Уиппла. Значительная часть этого времени уходит на решение о том, стоит ли вообще продолжать.

От одной пятой до одной трети пациентов, которым запланирована операция Уиппла, ее не переносят, потому что на первом или втором этапе выявляется заболевание, пропущенное при обследовании. Эту возможность нужно обсудить до поездки вместе с планом действий на случай, если так и произойдет.

Несостоятельность анастомоза и у кого она бывает

Панкреатический сок переваривает белок, в этом его назначение, и он не отличает пищу от тканей вокруг свежего хирургического соединения. Поэтому подтекание из панкреатического соединения является осложнением, определяющим эту операцию, и именно оно обусловливает большинство смертей, большинство длительных госпитализаций и большинство повторных поступлений.

Это предсказывают две особенности вашей собственной анатомии, и обе можно обсудить до операции, а не обнаружить после нее.

Этот парадокс нужно назвать прямо, потому что он расстраивает людей. Пациент, у которого опухоль месяцами блокировала проток и который поэтому выглядит хуже на снимках, нередко восстанавливается легче, чем человек с мягкой железой и нормальным протоком.

Лечение несостоятельности означает сохранение дренажей, антибиотики, функциональный покой кишечника и ожидание, и большинство случаев разрешается. Опасный вариант разъедает стенку артерии и приводит к кровотечению, которое возникает внезапно на второй или третьей неделе, и именно эта неотложная ситуация стоит за приведенным выше рассуждением о дежурстве рентгенохирурга. О четырех вещах сообщают сразу, как только они появляются.

1. Любая кровь по дренажу, в рвотных массах или в стуле, каким бы малым ни было количество.
2. Отделяемое по дренажу, которое становится мутным, коричневым или приобретает запах, что является самым ранним признаком инфицирования несостоятельности.
3. Повышение температуры или учащающийся пульс при том, что все остальное выглядит без изменений.
4. Необъяснимое ухудшение самочувствия в тот день, когда ожидалось улучшение, что персонал воспринимает наиболее серьезно, а пациенты чаще всего извиняются за то, что об этом сказали.

Что еще может пойти не так

Замедленное опорожнение желудка является самой частой проблемой после несостоятельности анастомоза и тем, что удлиняет обычное восстановление. Желудок просто отказывается продвигать пищу дальше в течение нескольких дней, а иногда недель, вызывая чувство переполнения и рвоту, и с этим справляются с помощью зонда, терпения, а иногда и питания, которое подается в тонкую кишку за зоной задержки. Это проходит почти у всех. Трудность состоит в ожидании.

Остальной перечень

Подтекание желчи из второго соединения. Кровотечение, раннее из сосуда и позднее из поврежденной артерии. Абсцесс в пространстве, где раньше находилась головка поджелудочной железы, инфекция раны, тромбы в ногах или легких, а также инфекция дыхательных путей, поскольку разрез расположен высоко и дышать настолько больно, что люди перестают нормально откашливаться. Недостаточность питания, незаметная и значимая, о которой идет речь в разделе ниже. Спросите напрямую о 90-дневной смертности после операции Уиппла, а затем внимательно истолкуйте ответ. В действительно крупных по объему центрах она низкая, а опубликованный разброс по всем больницам заметно шире, и в этом вся суть рассуждения об объеме вмешательств. Хирург, называющий вам нулевой показатель, называет полосу удачи, а не практику, и честные отделения называют число, а затем объясняют, как они его получили.

Чем занималась для вас поджелудочная железа

У этой железы две задачи, и утрата ее части нарушает обе, причем так, что это вполне поддается контролю и при этом регулярно ведется неправильно.

Ферменты и почему доза обычно слишком мала

Ферменты, расщепляющие жиры, белки и крахмал, вырабатывает поджелудочная железа, и после резекции их не хватает. Выглядит это как светлый, жирный стул с неприятным запахом, который плавает, вздутие, спазмы и вес, который продолжает снижаться, сколько бы вы ни ели, и это часто принимают за прогрессирование рака, тогда как речь идет о поддающейся лечению недостаточности. Заместительные капсулы принимают с каждым приемом пищи и с каждым перекусом, проглатывая их в начале еды и распределяя в течение долгой трапезы, и самая частая ошибка во всем послеоперационном ведении этой операции состоит в слишком низкой дозе, которую никто не пересматривает. Если симптомы сохраняются, решением почти всегда является увеличение, а не уменьшение числа капсул, и корректировать дозу должен специалист. Этот элемент послеоперационного ведения плохо переживает перелет, и кому-то дома нужно прямо и письменно сообщить, что он принимает его на себя со дня вашего прилета.

Инсулин и вопрос о диабете

Инсулин вырабатывается той же железой, поэтому удаление ее части уменьшает его выработку, и насколько это важно, зависит почти полностью от того, как работала остальная часть железы до операции. После операции Уиппла большинство людей с нормальным уровнем сахара до нее диабетом не заболевают, а у тех, у кого уже была нарушена толерантность к глюкозе, он нередко развивается. После тотальной панкреатэктомии диабет развивается у всех, и он особого рода, лабильный и склонный к гипогликемиям, потому что вместе с гормоном, снижающим сахар крови, утрачивается и гормон, который его повышает. Каждому, кому предстоит тотальная панкреатэктомия, нужен эндокринолог, вовлеченный с самого начала, задолго до первого эпизода гипогликемии.

1. Принимайте капсулы с ферментами с каждым приемом пищи и с каждым перекусом, с того дня, как начинаете есть, и никогда не откладывайте их только для больших порций.
2. Сразу сообщайте о жирном или плавающем стуле, поскольку это означает, что доза подобрана неверно, а не что вы плохо питаетесь.
3. Взвешивайтесь еженедельно и записывайте результат, потому что снижение веса является самым ранним признаком того, что нужна коррекция.
4. Ешьте мало и часто. Примерно шесть раз в день, с белком в каждом приеме пищи.
5. Проверяйте уровень витаминов, особенно жирорастворимых, поскольку та же ферментная недостаточность нарушает их всасывание.
6. Если селезенка удалена, завершите вакцинацию и носите с собой карточку с этой информацией.

Вес и силы возвращаются медленно. Утомляемость сохраняется от трех до шести месяцев, к вождению возвращаются примерно через четыре-шесть недель в зависимости от доступа, а к физическому труду через три месяца. Потеря десяти процентов массы тела встречается часто, и стабилизировать вес важнее, чем быстро его набрать, потому что последующую химиотерапию проводят тем, кто достаточно крепок для нее.

Сколько времени нужно оставаться

От четырех до шести недель в стране при операции Уиппла, и тот, кто называет меньший срок, не заложил в план осложнение, которое возникает у каждого пятого пациента.

Обследование занимает от пяти до семи дней и включает КТ по панкреатическому протоколу, которую читают здесь, а не просто берут чужое заключение, эндоскопическое ультразвуковое исследование с биопсией там, где нужна ткань, CA 19-9, показатели функции печени и свертывания, стентирование желчного протока при желтухе, оценку питательного статуса и обсуждение на гепатобилиарном онкологическом консилиуме до назначения даты. Если установлен стент, обычно отводят от двух до четырех недель на то, чтобы желтуха разрешилась до операции, и это ожидание не является формальностью. После неосложненной операции Уиппла рассчитывайте на восемь-четырнадцать дней в отделении, и это определяется дренажами и возвращением к приему пищи, а при развитии несостоятельности срок заметно больше. Затем еще две недели поблизости, и это время охватывает удаление дренажей, обсуждение результатов гистологии, определяющее химиотерапию, правильный подбор дозы ферментов и подтверждение того, что ваш вес перестал снижаться, а не просто снижается медленнее, и именно этот показатель предсказывает, будете ли вы достаточно крепки для последующей химиотерапии.

Перелет разрешают примерно через четыре недели после неосложненной операции, при удаленных дренажах, отсутствии лихорадки, отсутствии недренированных скоплений, стабильном весе и согласованном плане профилактики тромбозов в полете. С дренажом не летает никто. И поскольку несостоятельность может привести к повреждению артерии и на третьей неделе, соблазн уехать на двенадцатый день на том основании, что вы прекрасно себя чувствуете, является тем самым соблазном, ради которого и написана вся эта страница.

От чего зависит стоимость

Больше, чем при любой другой операции на этом сайте, стоимость хирургии поджелудочной железы определяется тем, что пошло не так, а не тем, что было запланировано. На итоговую сумму влияют восемь факторов.

1. Какая резекция запланирована. Операция Уиппла с тремя реконструкциями является совершенно иным вмешательством, чем дистальная резекция поджелудочной железы, которая вообще не требует реконструкции и стоит соответственно.
2. Нужно ли резецировать и реконструировать вену, что добавляет сосудистую реконструкцию к и без того длительной операции.
3. Доступ, поскольку роботические и лапароскопические системы несут расходы на инструменты на каждый случай, которых нет при открытой операции.
4. Входят ли желчный стент и эндоскопическое ультразвуковое исследование с биопсией в стоимость обследования или оплачиваются отдельно.
5. Интенсивная терапия, которая после этой операции планируется, а не является исключением.
6. Дни в отделении, которые в конечном счете определяются панкреатическим анастомозом и которые никто не может обещать заранее.
7. Рентгенологическое дренирование скопления, которое требуется каждому пятому пациенту и задействует не только отделение, но и рентгеноперационную.
8. Химиотерапия до и после операции, которая является самой крупной статьей и почти всегда остается за пределами хирургического пакета.

Заместительная ферментная терапия идет фоном. Она продолжается пожизненно, доза нередко выше стартового назначения, и ее следует сверить с тем, что доступно там, где вы живете, до отъезда.

На итоговую сумму влияет и ваше собственное состояние. Желтуха, потеря веса, низкий альбумин, диабет, болезни сердца и легких, а также перенесенные операции на брюшной полости повышают вероятность более долгого пребывания.

Пакет здесь обычно включает трансферы, дооперационное обследование, оплату работы операционной бригады, согласованное число дней в операционной и в отделении, переводчика, проживание и приемы до отъезда. За его пределами почти всегда остаются перелеты, страховка, дни в отделении сверх согласованного числа, интенсивная терапия сверх запланированной, лечение несостоятельности анастомоза и любое лекарственное лечение.

Шесть вопросов превращают заявленную цену в смету. Какую резекцию предполагает названная сумма и что меняется, если операция прекращается на этапе лапароскопии. Сколько ночей в реанимации в нее заложено. Сколько ночей в отделении и сколько стоит дополнительная. Покрывается ли рентгенологическое дренирование при несостоятельности, а если нет, сколько оно стоит. Входят ли эндоскопическое ультразвуковое исследование и желчный стент в стоимость обследования или придут отдельными счетами. И включено ли гистологическое исследование препарата с оценкой краев резекции.

Ни одна цифра не имеет значения, пока хирург не посмотрел ваши собственные снимки. Такой разбор бесплатен.

После возвращения домой

Химиотерапия после операции должна начаться в течение восьми-двенадцати недель, и доказательства ее пользы убедительны, поэтому самое полезное, что могут сделать ваши выписные документы, это дать онкологу дома начать лечение, ничего не повторяя. Это означает протокол операции, полное гистологическое заключение со статусом краев резекции и числом узлов, снимки на диске, вес при выписке, дозу ферментов и имя человека здесь, который отвечает на сообщения. Получите все это на английском языке до того, как покинете здание.

За чем на самом деле следит наблюдение

Наблюдение строится на осмотре врача, CA 19-9 и КТ с интервалом от трех до шести месяцев в первые два-три года, затем реже. Этот маркер полезен, но несовершенен, он повышается при некоторых доброкачественных состояниях и остается нормальным у части пациентов с раком, поэтому решения никогда не принимают по одному числу.

Свяжитесь с командой здесь при повышении температуры, усилении боли в животе или спине, некупирующейся рвоте, пожелтении глаз, крови в рвотных массах или стуле либо если вес продолжает снижаться через три месяца. В промежутках между приемами на большинство вопросов отвечают в течение нескольких часов в переписке. Дозу ферментов, в частности, без труда корректируют дистанционно.

Часто задаваемые вопросы о хирургии рака поджелудочной железы