Хирургия рака щитовидной железы

Бесплатная консультация

Пришлите заключение УЗИ и результат пункционной биопсии

Здесь все решают размер узла в миллиметрах, прилежит ли он к задней поверхности железы, где проходит нерв, и выглядят ли лимфоузлы шеи измененными на УЗИ. Эти данные берутся из исследования и заключения. Приложите УЗИ с измерениями и снимками, результат тонкоигольной аспирационной биопсии с категорией по Bethesda, любые молекулярные исследования, а также отметьте, было ли у вас облучение области шеи или случаи рака щитовидной железы в семье. В ответ вы получите мнение о том, нужна ли операция сейчас, какой объем железы она затронет и что на практике означает ежедневный прием таблетки до конца жизни. Такой разбор бесплатен и ни к чему вас не обязывает.

Нужна ли операция вообще

За последние тридцать лет число диагнозов рака щитовидной железы в развитых странах выросло в разы, тогда как смертность от этого заболевания осталась почти неизменной. У онкологических эпидемиологов есть название для такой картины, и это гипердиагностика, то есть выявление опухолей, которые существовали всегда и никогда не вызвали бы симптомов в течение обычной жизни. Их нашло более качественное УЗИ. Их не стало больше. Это различие важнее любой другой фразы на этой странице.

Этот факт лежит в основе всей темы. Именно поэтому хирурги начали спрашивать, нужно ли вообще удалять небольшие папиллярные опухоли, и именно поэтому рекомендации, которые когда-то направляли всех в операционную, теперь несколько абзацев посвящают альтернативе и только потом переходят к хирургии.

Девятнадцати из двадцати человек, которые наблюдали небольшой папиллярный рак в течение десяти лет, не потребовалось ничего предпринимать, а двадцатому позже выполнили операцию, и она оказалась успешной.

Активное наблюдение подходит не всем, и честные границы стоит обозначить. Оно применимо только к папиллярным опухолям менее сантиметра, расположенным в стороне от задней поверхности железы и от трахеи, при отсутствии измененных лимфоузлов где-либо на УЗИ и агрессивных признаков в биопсии, причем должно выполняться каждое из этих условий, а не большинство из них. Оно требует УЗИ каждые шесть или двенадцать месяцев, бессрочно, и выполнять его должен специалист, способный каждый раз измерять один и тот же узел одинаково. И оно больше подходит пациенту старшего возраста, чем молодому, как потому, что прогрессирование менее вероятно, так и потому, что тридцатилетний человек берет на себя обязательство проходить обследования десятилетиями. Для иностранного пациента сложность состоит именно в требовании регулярного наблюдения, а не в самом решении, поскольку обследования должны проходить там, где вы живете, и человек, измеряющий узел на четвертый год, должен измерять его так же, как тот, кто измерял его в первый год, а это проще организовать с эндокринологом по месту жительства, чем с больницей в нескольких часовых поясах. Все равно поднимите эту тему. Произнесите это вслух. Хирург, который отказывается это обсуждать, сообщает вам кое-что о том, как будет приниматься остальная часть решений по вашему лечению.

Половина железы или вся железа

Если операция является правильным ответом, второе решение касается объема удаляемой щитовидной железы, и для вашей жизни оно значит гораздо больше, чем для самого рака. Железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Удаление одной доли оставляет вторую вырабатывать гормон, поэтому большинству людей таблетки в дальнейшем не нужны. Удаление обеих долей означает ежедневный прием таблетки по утрам до конца жизни и более высокий риск двух конкретных осложнений, описанных ниже на этой странице.

Эта таблица прокручивается в сторону на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Рекомендации сейчас допускают любую из двух операций при опухолях низкого риска, и данные, лежащие в основе такого разрешения, стоит прочитать полностью, а не в кратком изложении.

Если читать это честно, картина получается вполне конкретной. Удаление всей железы вдвое снижает вероятность возврата опухоли где-либо на шее, и это реальная польза, которая в основном означает отказ от второй операции. При этом не показано, что оно продлевает жизнь. И оно стоит вам ежедневной таблетки и более высокой частоты осложнений, причем навсегда. Куда склонится этот баланс, зависит от вас, а не от рекомендаций. Лобэктомия подходит при раке низкого риска размером примерно до четырех сантиметров, ограниченном одной долей, с неизмененными лимфоузлами на УЗИ и без облучения шеи в анамнезе. Тотальная тиреоидэктомия является ответом при более крупных опухолях, при раке в обеих долях, при доказанном поражении лимфоузлов, при агрессивных подтипах в биопсии, а также тогда, когда пациент предпочитает определенность и возможность наблюдения по анализу крови жизни без таблеток, и это предпочтение, а не медицинская ошибка, и именно так к нему относится любой хирург, который вел этот разговор более нескольких сотен раз.

Лимфоузлы шеи

Папиллярный рак щитовидной железы часто достигает лимфоузлов, и у большинства пациентов это не имеет большого значения, и к такой фразе нужно привыкнуть.

Микроскопические отложения опухоли в лимфоузлах непосредственно вокруг железы обнаруживаются у значительной доли пациентов, если хирург их ищет, и на выживаемость они почти не влияют. Именно поэтому рутинное удаление этих лимфоузлов, когда на УЗИ с ними все было в порядке, вышло из употребления, ведь оно добавляет риск для нерва и паращитовидных желез в обмен на обнаружение опухолевых очагов, которые ведут себя безобидно. Лимфоузлы, выглядящие измененными на УЗИ, это другое дело, и их удаляют, причем зонами, а не поодиночке. Поэтому именно качественное предоперационное УЗИ, охватывающее всю шею, а не только железу, сильнее всего меняет объем предстоящей операции, и именно оно чаще всего выполняется плохо, поскольку осмотр щитовидной железы занимает десять минут, а полноценный осмотр всей шеи занимает полчаса и оправдывает себя только тогда, когда что-то находит. Настаивайте на этих получасах.

Спросите, охватывало ли ваше УЗИ боковые зоны шеи, а не только саму железу.

Сама операция

От полутора до трех часов. Объем удаления и наличие лимфодиссекции определяют, где именно в этом диапазоне окажется ваша операция, а сам наркоз устроен просто, в отличие от наркоза при операциях по поводу рака органов брюшной полости, описанных в других разделах этого сайта.

Существуют доступы «без рубца», через подмышечную область, через грудь или через внутреннюю поверхность нижней губы. Они перемещают рубец. Они его не убирают. Они требуют больше времени, стоят дороже и подходят отдельным пациентам в опытных руках. Тот, кто предлагает такой доступ при раке, требующем полноценной лимфодиссекции, расставляет приоритеты неверно.

Голос и нейромонитор

Почти у всех голос несколько изменен в течение нескольких недель после операции из-за дыхательной трубки, отека и смещения мышц передней поверхности шеи. Это проходит. Но когда люди спрашивают про голос, они имеют в виду нерв. Ушиб нерва вызывает охриплость и слабый кашель, которые восстанавливаются за недели или месяцы. Пересечение нерва приводит к стойкому изменению голоса с одной стороны, что встречается нечасто в опытных руках и является осложнением, которого хирурги стремятся избежать больше всего. Второй нерв, идущий к верхней части гортани, влияет на высоту и силу голоса, а не на охриплость, и его повреждение является причиной того, что некоторые певцы замечают изменение, которого не слышит никто другой. Любой, кто пользуется голосом профессионально, должен сказать об этом до операции, а не после, потому что это меняет технику выделения верхнего полюса и меняет решение о том, осматривать ли голосовые складки заранее, чтобы было с чем сравнивать.

Это подводит нас к устройству, которое в этой области рекламируют активнее всего.

Интраоперационный нейромониторинг предполагает установку электрода на дыхательную трубку и превращает стимуляцию нерва в звуковой сигнал, и многие больницы предлагают его как аргумент в свою пользу.

Это не довод против использования нейромонитора, и большинство хирургов с большим потоком операций его применяют, особенно при повторных вмешательствах и при сложной анатомии. Это довод против выбора больницы только потому, что она его рекламирует, поскольку данные говорят, что ваш голос защищает внимательная идентификация нерва опытным хирургом, а дополнительная польза нейромонитора не доказана.

Проблема кальция

Из всего, что описано на этой странице, именно кальций определяет, сколько вы пробудете в больнице и сколько вам следует оставаться в стране, и это касается только случаев, когда удаляется вся железа.

Четыре паращитовидные железы расположены на задней поверхности щитовидной железы и являются единственным в организме, что повышает уровень кальция в крови, а удаление щитовидной железы нарушает их работу даже тогда, когда все четыре сохранены, потому что их кровоснабжение измеряется долями миллиметра. Опубликованные данные показывают временное снижение кальция после тотальной тиреоидэктомии у 30 до 60 процентов пациентов в первые сутки, и до 90 процентов из них восстанавливают функцию паращитовидных желез в течение недель или месяцев.

Как это ощущается и что с этим делают

Вы почувствуете это раньше, чем это обнаружит анализ крови. Сначала появляется покалывание вокруг губ, в кончиках пальцев рук и ног, затем судороги в кистях и стопах, и это скорее неприятно, чем опасно, когда лечение начинают вовремя препаратами кальция, обычно карбонатом кальция от одного до трех раз в сутки и часто вместе с активной формой витамина D, которые корректируют состояние, пока железы восстанавливаются.

Стойкий гипопаратиреоз, когда железы так и не восстанавливаются, а кальций и витамин D становятся пожизненными препаратами, является причиной того, что тотальную тиреоидэктомию не выбирают легко при раке, который достаточно вылечить лобэктомией.

На практике именно поэтому никому не следует лететь домой через два дня после тотальной тиреоидэктомии. Кальций нужно контролировать, дозу нужно подобрать, и узнать на высоте 30 000 футов, что ваши руки свело судорогой, это плохой способ понять, что вас выписали слишком рано.

Таблетка и радиойод

Левотироксин замещает то, что вырабатывала железа, и после тотальной тиреоидэктомии вы принимаете его каждое утро до конца жизни. Начальную дозу рассчитывают по весу, затем корректируют по анализу крови примерно через шесть недель и далее, пока уровень не окажется там, где его хочет видеть ваша команда, поэтому принимайте препарат натощак, запивая водой, подождите от тридцати до шестидесяти минут до еды и разносите прием кальция и железа на несколько часов, так как они блокируют всасывание. После лобэктомии большинству людей ничего не требуется, а у меньшинства оставшаяся доля не справляется, и они начинают принимать таблетку позже. Две ситуации резко меняют дозу, и обе застают людей врасплох. Беременность сразу повышает потребность и требует проверить уровень гормонов, как только тест окажется положительным, а не на следующем приеме, а начало или прекращение приема эстрогенов либо ингибитора протонной помпы меняет всасывание настолько, что это имеет значение.

Радиоактивный йод применялся в прошлом гораздо шире, чем сейчас, и причина, по которой его когда-то назначали так свободно, изящна. Клетки щитовидной железы поглощают йод, и происходящие из них опухолевые клетки тоже его поглощают, поэтому радиоактивная доза находит и разрушает остаточную ткань в любой части тела, что является элегантным методом лечения при подходящем заболевании. При папиллярном раке низкого риска, полностью удаленном во время операции, современные рекомендации больше не советуют применять его рутинно, а его назначение означает период изоляции, предварительные ограничения в питании и небольшой отдаленный риск вторых опухолей.

Если его предлагают, спросите, какого результата от него ожидают именно в вашем случае. Он остается действительно ценным при заболевании более высокого риска, при известной остаточной опухоли и при отдаленных метастазах, и он не нужен при небольшой опухоли, удаленной полностью, и именно поэтому практика его применения так резко сузилась за последнее десятилетие в странах, публикующих свои результаты.

Восстановление и рубец

Восстановление после операции на щитовидной железе является самым мягким среди всех онкологических операций, описанных на этом сайте, и пациенты, прочитавшие про другие вмешательства, часто удивляются, насколько обыденным оно оказывается.

1. Есть и пить можно в тот же вечер. Пищеварительный тракт никак не затрагивался.
2. Несколько дней будет болеть горло. Дыхательная трубка вызывает это в большей степени, чем сама операция.
3. Шея будет ощущаться стянутой, а ее передняя поверхность онемевшей, и это онемение проходит месяцами.
4. Двигайте шеей нормально с самого начала. Неподвижность вызывает большую скованность, чем операция.
5. Сразу сообщайте о покалывании в губах или пальцах и не ждите, пройдет ли оно само, потому что лечением является таблетка, а альтернативой ночь со сводимыми судорогой руками, которая никому не нужна.

Большинство людей возвращаются к офисной работе через одну или две недели, а к полной активности через три или четыре. Поднятие тяжестей откладывается на две недели. Кроме этого, не нужно планировать долгое восстановление, арендовать оборудование или проходить месяцы реабилитации, и это самое крупное практическое отличие этой операции от остальных, описанных в этом разделе сайта.

Рубец проходит предсказуемую и пугающую промежуточную стадию. Через две недели он выглядит аккуратно, между шестой неделей и третьим месяцем становится красным, приподнятым и утолщенным, а затем в течение следующего года бледнеет и выравнивается, поэтому пациенты, которых не предупредили о промежуточной стадии, проводят ее в уверенности, что что-то пошло не так. Защита от солнца в течение первого года действительно помогает, силиконовый гель или пластырь оправдывают себя, а единственное, что не помогает, это рассматривать рубец каждое утро в зеркале. Оценивайте его через двенадцать месяцев. Не раньше.

Сколько длится пребывание

От семи до десяти дней в стране при лобэктомии и от десяти до четырнадцати при тотальной тиреоидэктомии. Разница между этими двумя сроками состоит в кальции. Больше ни в чем.

Обследование занимает два или три дня, что короче, чем при любой другой онкологической операции на этом сайте. Это УЗИ шеи, выполненное здесь, помимо имеющегося заключения, тонкоигольная биопсия, если она не проводилась или стекла невозможно пересмотреть, оценка функции щитовидной железы и кальция, осмотр голосовых складок до операции и обсуждение на мультидисциплинарном консилиуме. КТ добавляют при крупной опухоли или вовлеченных лимфоузлах, и это меняет дальнейший план радиойодтерапии, поскольку контраст содержит йод. Пребывание в больнице составляет один день без ночевки или одну ночь после лобэктомии и от одной до двух ночей после тотальной тиреоидэктомии, а затем от пяти до семи дней поблизости, что включает осмотр раны, обсуждение гистологии, определяющее необходимость дополнительного лечения, повторный контроль кальция и первый анализ на гормоны щитовидной железы, если позволяют сроки. Никто не сидит в отеле две недели в ожидании, и большинство пациентов проводят вторую неделю за обычными делами с немного скованной шеей и растущим ощущением, что самым тяжелым было ожидание.

Когда разрешают лететь

Перелет разрешают примерно через неделю после лобэктомии и через десять или четырнадцать дней после тотальной операции, при условии что кальций оставался стабильным без коррекции дозы в течение нескольких дней. Именно это последнее условие и имеет значение, и именно оно объясняет разницу в сроках, а если планируется радиойодтерапия, она обычно проводится через шесть или двенадцать недель и означает вторую поездку либо организуется дома, и это нужно решить до отъезда.

Из чего складывается стоимость

Среди онкологических операций, описанных на этом сайте, хирургия щитовидной железы относится к наименее дорогим, и это меняет характер разговора. На итоговую сумму влияют семь факторов, и два из них определяются уже в операционной, а не до нее.

1. Удаляется одна доля или вся железа, что меняет время операции, число ночей в стационаре и последующий контроль кальция.
2. Добавляется ли лимфодиссекция шеи, которая примерно удваивает время операции.
3. Выбран ли доступ «без рубца» или удаленный доступ, который стоит заметно дороже и занимает больше времени.
4. Нейромониторинг, энергетические аппараты для заваривания сосудов и любые препараты для визуализации паращитовидных желез, использованные в операционной.
5. Срочное гистологическое исследование во время операции, когда план зависит от того, что скажет патолог в этот момент.
6. Окончательная гистология, включая молекулярные исследования, определяющие наблюдение.
7. Радиойодтерапия, если она показана, включая необходимое пребывание в изоляции.

Расходы, которые продолжаются после возвращения домой

Два вида текущих расходов продолжаются и дальше, и ни один из них не указан в хирургической смете. Левотироксин, который почти везде недорог, но нужен постоянно, и анализы крови, которые позволяют держать его дозу правильной. Если паращитовидные железы так и не восстанавливаются, к этому списку навсегда добавляются кальций и активная форма витамина D, и хотя сами таблетки почти везде дешевы, анализы крови, обеспечивающие безопасность доз, являются ежегодным обязательством, которое никогда не включалось ни в одну хирургическую смету.

Пакеты здесь обычно включают трансферы, предоперационное обследование, оплату операции, оговоренные ночи в стационаре, переводчика, проживание и приемы перед отъездом. Вне пакета остаются перелеты, страховка, дополнительные ночи, лечение осложнения, радиойодтерапия при необходимости и пожизненные препараты, и именно о последнем пункте люди полностью забывают, когда кладут рядом две сметы и выбирают меньшую сумму.

Пять вопросов, которые стоит задать до того, как вы согласитесь на цифру

Пять вопросов превращают рекламную цифру в смету. Предполагает ли сумма лобэктомию или тотальную тиреоидэктомию и что изменится, если срочная гистология потребует большего объема операции. Включена ли лимфодиссекция шеи, если лимфоузлы окажутся пораженными. Входят ли в сумму анализы на кальций и гормоны щитовидной железы после выписки. Выделен ли нейромониторинг отдельной строкой. И включена ли радиойодтерапия или она считается отдельно.

Никакая смета не имеет значения, пока кто-то не прочитает ваше УЗИ и вашу цитологию. Такой разбор бесплатен.

Когда вы вернулись домой

Наблюдение здесь сводится в основном к анализу крови и УЗИ, без лучевых исследований, что необычно для онкологии и позволяет легко организовать его там, где вы живете, с проверкой функции щитовидной железы через шесть недель и далее с интервалами, пока доза не будет подобрана, что для большинства людей означает три или четыре анализа крови в течение первого года и один анализ в год после этого. После тотальной тиреоидэктомии наблюдают за маркером крови, который называется тиреоглобулин, и он работает именно потому, что в организме не остается нормальной ткани щитовидной железы, которая могла бы его вырабатывать, и это одно из реальных преимуществ удаления всей железы. УЗИ шеи повторяют через шесть или двенадцать месяцев, а затем реже, и к третьему или четвертому году большинство пациентов обращаются к врачу по этому поводу раз в год и думают об этом существенно реже.

Пять документов должны уехать вместе с вами, на английском языке, потому что семейный врач за рубежом будет вести ваше наблюдение по ним годами.

• Протокол операции с указанием того, что было удалено и были ли паращитовидные железы найдены и сохранены.
• Полное гистологическое заключение с размером опухоли, подтипом, состоянием краев резекции и числом исследованных и пораженных лимфоузлов.
• Ваша доза левотироксина и целевой уровень в крови, к которому стремится ваша команда, поскольку он не одинаков для всех пациентов.
• Назначение кальция и витамина D, если вы их принимаете, с указаниями по снижению дозы.
• График наблюдения с датами анализов крови и УЗИ шеи.

Свяжитесь с нами, если вернулось покалывание или судороги, если голос не восстанавливается через несколько недель, если рана раскрывается или быстро отекает, при затрудненном дыхании или при показателях щитовидной железы, которые не приходят в норму несмотря на изменение дозы. На большинство таких обращений отвечают сообщением в течение нескольких часов, а дозу левотироксина, в частности, без труда корректируют дистанционно, когда у специалиста здесь есть перед глазами результат анализа и он знает, какую цель поставила ваша команда при выписке. Присылайте сами цифры, а не их описание.

Часто задаваемые вопросы о хирургии рака щитовидной железы