Хирургия рака толстой кишки

Бесплатная консультация

Спросите, нужно ли что-то сделать до операции

Химиотерапия перед операцией, стент при непроходимости кишки и несколько недель подготовки для ослабленного пациента являются тремя решениями, которые существуют только до операции, и после нее к ним уже не вернуться. Пришлите заключение колоноскопии с результатом биопсии, снимки стадирования грудной клетки, брюшной полости и малого таза вместе с описаниями, расположение опухоли и расстояние от края ануса, если оно измерялось, результаты анализов крови, включая гемоглобин и онкомаркер, список принимаемых препаратов и сведения о перенесенных операциях на брюшной полости. Колоректальный хирург и онколог вместе изучают документы и определяют, какой должна быть последовательность лечения. Это бесплатно и ни к чему не обязывает, а координатор отвечает на вашем языке, обычно в течение того же рабочего дня.

Сначала четыре решения

При хирургическом лечении рака толстой кишки удаляют участок кишки с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, собирающими от нее лимфу, после чего два конца кишки соединяют между собой. Это описание подходит почти к любой операции при этом заболевании. В его основе лежат четыре решения, и принимаются они в следующем порядке.

От диагноза до операционной

Между результатом биопсии и наркозом происходят пять вещей, и знание этой последовательности показывает, на каком этапе вы находитесь.

Лапароскопия или открытая операция

Мало какие вопросы в хирургии изучены так же тщательно. Когда появилась лапароскопическая хирургия толстой кишки, опасались, что она ухудшит качество онкологической операции, и для проверки было проведено три крупных рандомизированных исследования. В американском исследовании рандомизировали 872 пациента в 48 учреждениях и получили частоту рецидива через три года 16 процентов после лапароскопии против 18 процентов после открытой операции при отношении рисков 0,86, а трехлетнюю выживаемость 86 против 85 процентов. Срок госпитализации составил пять дней против шести.

В европейском аналоге рандомизировали 1 248 пациентов и сообщили о кровопотере 100 против 175 миллилитров, при этом лапароскопическая операция длилась на тридцать минут дольше, а число удаленных лимфатических узлов не различалось, и именно этот показатель напрямую отражает, не пострадала ли сама онкологическая составляющая операции. При медиане наблюдения 53 месяца безрецидивная выживаемость через три года составила 74,2 процента против 76,2 процента, а общая выживаемость 81,8 против 84,2 процента. Авторы отметили, что формальный критерий непревосходства был выполнен не вполне, поскольку верхняя граница доверительного интервала немного вышла за заранее установленный предел, но сочли различие клинически приемлемым и рекомендовали методику в опытных руках. В британском исследовании, охватившем рак толстой и прямой кишки, 794 пациента наблюдали в среднем почти пять с половиной лет и не нашли значимых различий в общей или безрецидивной выживаемости, и это третий независимый рандомизированный ответ на тот же вопрос и причина, по которой хирурги считают спор закрытым.

За роботической хирургией стоит гораздо меньше данных. Единственное рандомизированное сравнение при раке толстой кишки, которое удалось найти для этой страницы, охватило 71 пациента с правосторонними операциями в одном центре, где пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 77,4 процента при роботической операции против 83,6 процента при лапароскопической, и это различие было далеко от статистической значимости при таком размере выборки. Роботическая операция длилась 195 минут против 129 и стоила дороже. Это не довод против робота. Это точное описание того, насколько скудны данные о нем именно при этом заболевании, и всякий, кто представляет роботическую хирургию толстой кишки как доказанно лучшую, выходит за рамки того, что было показано.

Что показал переход к открытой операции

Один результат этих исследований заслуживает отдельного разбора, потому что только он во всем этом сравнении изменил поведение хирургов. В британском исследовании у 29 процентов пациентов, у которых операция начиналась лапароскопически, по ходу вмешательства переходили к открытому доступу. Спустя десять лет отдаленный анализ показал, что произошло с этими пациентами.

При раке толстой кишки переход от лапароскопии к открытой операции по ходу вмешательства был связан с худшей общей выживаемостью при отношении рисков 2,28 и худшей безрецидивной выживаемостью при 2,20. Начинать сразу открыто было безопасно. Начинать лапароскопически и быть вынужденным сменить доступ нет.

Читайте это внимательно, потому что легко принять сказанное за довод против лапароскопии, тогда как наиболее вероятное объяснение состоит в том, что к открытому доступу переходят у пациентов с самыми сложными опухолями, а сложные опухоли имеют худший прогноз при любом доступе. Практический смысл в том, что решение о доступе нужно честно принимать в самом начале, взвесив анатомию, телосложение и размер опухоли до первого разреза, а не обнаруживать это посреди операции. Хирург, который иногда переходит на открытый доступ, это хирург, который правильно отбирает пациентов. Отделение, которое утверждает, что никогда не переходит, либо оперирует только очень простые случаи, либо не говорит вам правду.

Какой объем удаляют

Когда доступ определен, настоящий хирургический спор идет о том, насколько радикальным должно быть удаление лимфатических узлов. Совсем недавно это впервые проверили как следует.

Сама операция

Два-три часа, четыре или пять небольших разрезов и еще один чуть больше, чтобы извлечь удаленный препарат.

Анастомоз и его несостоятельность

Одно осложнение доминирует при этой операции, и необычно то, что оно влияет, по-видимому, не только на восстановление, но и на онкологический исход.

Химиотерапия и ее сроки

При раке толстой кишки традиционный порядок таков, что сначала операция, затем препараты. Обе половины этого правила за последние годы поставлены под вопрос хорошими исследованиями.

Шесть недель лечения до операции

В международном исследовании 1 053 пациента с операбельным раком толстой кишки рандомизировали либо на шесть недель химиотерапии до операции с последующими восемнадцатью неделями после нее, либо на двадцать четыре недели полностью после операции. Девяносто шесть процентов тех, кому лечение назначили первым этапом, смогли его начать, и 87 процентов завершили, а полное удаление опухоли во время операции было затем достигнуто у 94 процентов из них против 89 процентов пациентов, сразу пошедших на операцию. Остаточная или возвратная болезнь в течение двух лет возникла в 16,9 процента против 21,5 процента, отношение частот 0,72. У четырех процентов пациентов, получавших лечение первым этапом, развились симптомы непроходимости, потребовавшие перенести операцию на более ранний срок, и это реальный риск такого подхода. При подтипе с дефицитом системы репарации ДНК пользы было мало, поэтому этот тест нужен в самом начале. Добавление таргетного антительного препарата к этим шести неделям не изменило ничего, что служит полезным напоминанием о том, что больше лечения до операции и лучше лечение до операции являются разными вопросами.

Три месяца после операции вместо шести

Шесть исследований объединили 12 834 пациента, чтобы выяснить, так же ли хороши три месяца лечения, как шесть, поскольку применяемый препарат вызывает кумулятивное повреждение нервов, которое у части людей никогда полностью не проходит. По всей выборке непревосходство трех месяцев подтвердить не удалось, отношение рисков составило 1,07, и далее ответ разделился по режиму и по риску, причем один из двух распространенных режимов оказался непревосходящим на трех месяцах, а второй этому критерию не соответствовал. При болезни низкого риска безрецидивная выживаемость через три года составила 83,1 против 83,3 процента, и трех месяцев было достаточно. При болезни более высокого риска она составила 64,4 против 62,7 процента, и шесть месяцев оказались лучше. Это индивидуальный ответ, а не правило, он целиком зависит от того, что сказано в вашем патоморфологическом заключении о глубине инвазии и числе пораженных лимфатических узлов, и этот разговор стоит вести, держа заключение открытым перед вами обоими.

Исследования, изменившие практику

Шесть исследований объясняют большую часть изменений в этом заболевании за двадцать лет. Таблица служит картой по ним, чтобы, когда врач упомянет одно из них, вы понимали, на какой вопрос оно ответило.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Анализ крови, который решает

Самый трудный разговор при второй стадии рака толстой кишки всегда касался химиотерапии, которая большинству пациентов не нужна. У подавляющего большинства болезнь излечивается одной операцией, но у меньшинства возникает рецидив, и до недавнего времени никто не мог сказать, у кого именно. В исследовании 455 пациентов рандомизировали так, чтобы это решение принималось либо по анализу крови на фрагменты опухолевой ДНК через четыре или семь недель после операции, либо по стандартной клинической оценке.

Химиотерапию получили 15 процентов группы анализа крови и 28 процентов стандартной группы. Безрецидивная выживаемость через два года составила 93,5 против 92,4 процента, различие в 1,1 процентного пункта, что соответствовало принятому в исследовании критерию непревосходства. Химиотерапию получило примерно вдвое меньше людей, и результаты у них были такими же.

К этому относятся две оговорки. Среди пациентов с положительным анализом крови, которых лечили на этом основании, трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 86,4 процента против 92,5 процента у тех, у кого анализ был отрицательным и кто не получал ничего, то есть положительный результат выделяет группу более высокого риска, а не группу, которую химиотерапия полностью спасает. Кроме того, все это относится ко второй стадии, где вопрос стоит о том, лечить ли вообще, поэтому спросите, доступен ли этот тест там, где вас лечат, потому что ответ сильно различается между больницами и об этом обычно не упоминают, пока кто-нибудь не спросит прямо.

Если кишка непроходима

Значительная часть опухолей толстой кишки проявляет себя кишечной непроходимостью, и это заметно меняет операцию. Выбор здесь есть даже в неотложной ситуации.

• Стент может сначала восстановить проходимость. Сетчатую металлическую трубку устанавливают через колоноскоп, она раскрывает зону сужения, острая ситуация разрешается, и операцию выполняют через дни или недели как плановую, а не ночью на неподготовленной кишке.
• Это примерно вдвое снижает вероятность стомы. По объединенным данным рандомизированных исследований, операция с выведением конца кишки вместо соединения потребовалась 39,1 процента пациентов при экстренной хирургии против 23,4 процента у тех, кому сначала установили стент, относительный риск 0,61. Успешное соединение двух концов было достигнуто в 69,75 процента против 55,07 процента.
• И это снижает число осложнений. Общие осложнения после операции возникли у 32,74 процента группы стентирования против 48,25 процента тех, кого оперировали сразу, относительный риск 0,61. Смертность между двумя подходами значимо не различалась, относительный риск 1,06.
• Чего стент не делает, так это не улучшает онкологический исход. Частота рецидива и отдаленная выживаемость между двумя подходами значимо не различались по тем ограниченным срокам наблюдения, которые доступны из этих исследований. Доводы в пользу стентирования сводятся к тому, чтобы избежать стомы и осложнений, и на этом они заканчиваются.
• Стент возможен не всегда. Его нужно провести через зону сужения, и в части попыток это не удается, а при левосторонней непроходимости он подходит лучше, чем при правосторонней. Спросите, рассматривается ли этот вариант, и если ответ отрицательный, спросите почему именно в вашем случае.

Стомы

Стомы пугают пациентов сильнее всего остального в этой операции, а утешения, которые обычно предлагают, слишком поверхностны. Одновременно верны четыре вещи.

1. Большинство плановых операций на толстой кишке обходится без стомы. Когда операция плановая, кишечник подготовлен и состояние пациента стабильно, два конца соединяют и ничего на кожу не выводят. Это обычный ход событий, и об этом стоит сказать прямо.
2. Неотложные ситуации устроены иначе. По объединенным рандомизированным данным, операция с выведением конца кишки потребовалась 39,1 процента пациентов, которых оперировали сразу по поводу непроходимости. Это самый весомый довод в пользу стента, о котором говорилось выше.
3. Временная не всегда означает временная. Среди 155 нидерландских пациентов, которым выполнили экстренную резекцию по поводу обтурирующей левосторонней опухоли с анастомозом, защищенным временной стомой, у 32,9 процента эта стома сохранялась спустя медиану более четырех лет. Слово «временная» в большинстве консультаций несет слишком большую нагрузку.
4. И известно, что предсказывает такой исход. В том исследовании низкий гемоглобин давал отношение шансов 4,79 для того, что стому так и не закроют, плохая функция почек 4,64, а уже распространившаяся болезнь 6,12. Именно этим пациентам слово «временная» следует произносить с оговоркой, и спросить прямо, относитесь ли вы к этому списку, вполне разумно.

Восстановление и перелет домой

Восстановление после операций на кишечнике изучено тщательнее, чем почти после любой другой операции, и структурированные программы измеримо его изменили. В объединенном анализе 16 рандомизированных исследований с участием 2 376 пациентов формальная программа восстановления снизила общее число осложнений при относительном риске 0,60 и сократила пребывание в стационаре в среднем на 2,28 дня без увеличения числа повторных госпитализаций.

• Стационар. От четырех до шести ночей после лапароскопической операции и дольше после открытой. В исследованиях, утвердивших лапароскопический доступ, сообщалось о пяти днях против шести, а современные программы восстановления сократили оба срока.
• Питание и движение. И то и другое начинают рано и осознанно. Присаживаться в день операции, пить в тот же вечер и есть в течение одного-двух дней является частью протокола, а не признаком исключительного прогресса.
• Пробуждение кишечника. Самая медленная часть. Сначала отходят газы, затем стул, и несколько дней это нормально. Упорная рвота и вздутие живота после четвертого дня это уже другое дело, и это нужно оценивать.
• Перелет. Обычно разрешают примерно через десять-четырнадцать дней после лапароскопической операции, позже после открытой, и только после того, как патоморфологическое заключение окажется у вас на руках. Несостоятельность анастомоза обычно проявляется между третьим и седьмым днем, и именно отсюда эти сроки, а не осторожность ради осторожности.
• Возвращение к обычной жизни. Офисная работа примерно через три недели после лапароскопической операции, физическая через шесть-восемь. Никаких тяжестей в течение шести недель из-за раны, через которую извлекали препарат, потому что именно в ней чаще всего позже развивается грыжа.
• Когда обращаться к врачу. Пульс, который нарастает и не снижается, боль, усиливающаяся после третьего дня, лихорадка, не прекращающаяся рвота или рана, которая краснеет и начинает отделять жидкость. Первое из перечисленного важнее всего, и осмотреть вас должны в тот же день.

Возможные осложнения

Резекция толстой кишки является большой операцией на брюшной полости, и список здесь длиннее, чем для большинства операций на этом сайте. Прочитать его не то же самое, что ожидать всего этого.

На узком экране таблица прокручивается вбок, а не сжимается. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Наблюдение после операции

Два крупных рандомизированных исследования выясняли, продлевает ли более пристальное наблюдение после операции жизнь, и их ответы отрезвляют сильнее, чем предполагает большинство схем наблюдения.

Проведите пальцем или потяните таблицу вбок на узком экране, чтобы увидеть все столбцы. Она прокручивается вбок, а не сжимается.

Если опухоль уже распространилась

Рак толстой кишки с метастазами в печень не является автоматически неизлечимым, и это самое важное, что нужно о нем знать. Там, где поражение печени можно удалить полностью, операцию выполняют с целью излечения, и тогда вопрос становится таким, удалять ли толстую кишку и печень за одну операцию или за две. Объединенный анализ 23 исследований с участием 4 862 пациентов не выявил значимых различий между двумя подходами по общему числу осложнений, по осложнениям со стороны кишечника или печени в отдельности, по периоперационной летальности, пятилетней безрецидивной или пятилетней общей выживаемости. При выполнении всего за один раз кровопотеря была значимо меньше, а общий срок госпитализации короче на 5,43 дня. Почти все эти данные наблюдательные, среди 23 исследований было лишь одно рандомизированное, на что указали сами авторы. На практике это означает, что выбор между одной операцией и двумя обычно зависит от вашего состояния, от предполагаемого объема резекции печени и от опыта команды, и это разговор, который нужно вести с хирургом-гепатологом, присутствующим в кабинете.

Распространение по брюшине является другой и более трудной ситуацией, и годами стандартом в специализированных центрах было удаление всех видимых очагов с последующим промыванием брюшной полости подогретой химиотерапией. Во французском исследовании 265 пациентов, которым уже выполнили полное удаление очагов, рандомизировали на проведение такого подогретого промывания или отказ от него и наблюдали в среднем 63,8 месяца. Медиана общей выживаемости составила 41,7 месяца с подогретой химиотерапией и 41,2 месяца без нее, отношение рисков ровно 1,00, при этом серьезные нежелательные явления к шестидесятому дню встречались значимо чаще в группе, получившей промывание, 26 против 15 процентов. Исследователи заключили, что краеугольным камнем лечения должна быть сама операция, а подогретое промывание ничего к ней не добавляет. В медицине такое встречается редко, когда крупное исследование убирает метод лечения, а не добавляет его, и об этом стоит знать, если промывание предлагают вам.

Две вещи, о которых не говорят

Обе проявляются через месяцы, и с обеими легче жить, если кто-то сказал о них вслух заранее.

Кишечник работает иначе, особенно после правосторонней операции

Шведские исследователи опросили 517 пациентов через год после сегментарной резекции толстой кишки и обнаружили выраженные нарушения работы кишечника у 20,6 процента тех, кому выполняли правостороннюю операцию, против 15,6 процента после левосторонней, отношение шансов 1,45, сохранившееся после поправки на возраст и пол. Это коррелировало с худшим качеством жизни. Правая половина толстой кишки всасывает воду, поэтому ее удаление означает более жидкий и более частый стул у немалого числа людей, иногда навсегда. Это объясняется анатомией. Никто не допустил ошибки, у большинства людей состояние выравнивается в течение первого года, и знание об этом заранее меняет то, насколько пугающим оно кажется, когда происходит. Спросите до операции, какая сторона будет у вас и что это обычно означает для первого года, потому что ответ конкретен, хирург его знает, и услышать его на приеме гораздо проще, чем разбираться в этом в одиночку дома.

Некоторым ранним опухолям операция вообще не была нужна

Датские исследователи проследили по национальному регистру 1 749 пациентов с самой ранней инвазивной стадией рака толстой кишки. У пятидесяти восьми процентов опухоль сначала удалили при колоноскопии, в 31 проценте таких удалений опухолевые клетки были по краю препарата, а среди пациентов, которым затем выполнили колэктомию, у 58,3 процента в удаленной кишке опухоли вообще не осталось. Поражение лимфатических узлов было найдено в 11,5 процента случаев в целом, и при наличии признанного фактора риска оно встречалось не чаще, чем при его отсутствии, 10,6 против 8,9 процента, что подрывает основу, на которой сегодня принимаются такие решения. Авторы заключили, что нынешние инструменты для определения, кому из этих пациентов нужна колэктомия, недостаточны, и это необычно прямое признание для хирургического журнала. Поэтому если вашу опухоль нашли и удалили при колоноскопии, а затем рекомендуют операцию, разберитесь в этом решении подробно, прежде чем согласиться, и спросите конкретно, какова расчетная вероятность поражения лимфатических узлов в вашем случае и как эта оценка была получена.

Вопросы, которые стоит задать

Начните с последовательности, а не с техники. Спросите, рассматривалась ли химиотерапия до операции и почему ее выбрали или не выбрали, поскольку рандомизированное исследование 1 053 пациентов показало остаточную или возвратную болезнь через два года в 16,9 против 21,5 процента при таком подходе. Спросите, проверена ли опухоль на состояние системы репарации ДНК, потому что этот результат меняет ответ. Если у вас есть кишечная непроходимость, спросите, возможен ли стент, с учетом того, что в объединенных исследованиях он примерно вдвое снижал вероятность стомы в начале лечения.

Затем спросите об операции и о том, что будет после. Планируется ли лапароскопический доступ и что может потребовать перехода к открытому. Входят ли пероральные антибиотики в подготовку кишечника, поскольку их сочетание с механической подготовкой было связано с отношением шансов 0,57 для несостоятельности анастомоза и 0,40 для раневой инфекции. Ожидается ли стома и что может сделать ее необходимой. Затем, когда появится патоморфологическое заключение, сколько лимфатических узлов было исследовано, достигло ли их число двенадцати и доступен ли анализ крови на опухолевую ДНК для решения о химиотерапии. И спросите, какова схема наблюдения и что именно ищет каждая ее часть, потому что два рандомизированных исследования показали, что большее число обследований не приводило к большему числу выживших.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры, а лечение рака является последовательностью, а не единичным событием, поэтому сумма, названная за одну операцию, отвечает на более узкий вопрос, чем тот, который вы задаете. В письменном виде должны быть семь пунктов. Какую операцию покрывает смета, названную как правосторонняя гемиколэктомия, левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки, а не просто «операция на кишечнике». Входят ли в сумму снимки для стадирования и колоноскопия или предполагается, что они уже сделаны. Включено ли патоморфологическое исследование всего препарата, то самое заключение, от которого зависят все последующие решения. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная ночь, поскольку несостоятельность анастомоза проявляется на первой неделе и заметно удлиняет госпитализацию. Меняется ли цена, если операция по ходу переходит в открытую. Входят ли средства ухода за стомой и обучение у стоматерапевта, если стома понадобится. И входит ли последующая химиотерапия в смету, идет ли отдельно или предполагается, что она будет проводиться дома.

Ваши собственные данные влияют на итоговую сумму здесь сильнее, чем при большинстве операций. Какой отдел удаляют, плановая операция или экстренная, оперируют ли одновременно печень и входит ли стома в план, это четыре переменные, которые определяют цифру.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и агентствами медицинского туризма для хирургии рака толстой кишки, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи, патоморфологию, переводчика и осмотр перед отъездом. Они обычно не включают перелеты, страховку, химиотерапию, лечение осложнений, дополнительные ночи, средства ухода за стомой, генетическое тестирование или анализ опухолевой ДНК и любое наблюдение после первых недель. Сверяйте полученный документ с обоими списками.

Приезд в Стамбул

От четырнадцати до восемнадцати дней покрывают обследование, операцию и получение патоморфологического заключения для человека, приезжающего с завершенным стадированием, и это дольше, чем при большинстве операций на этом сайте, по двум конкретным причинам. Несостоятельность анастомоза обычно проявляется между третьим и седьмым днем, а патоморфологическое заключение, определяющее необходимость химиотерапии, готовится одну-две недели. Уехать до того, как прояснится и то и другое, означает уехать не в тот момент. Пришлите заключение колоноскопии с результатом биопсии, снимки стадирования грудной клетки, брюшной полости и малого таза с письменными описаниями, результат теста на систему репарации ДНК, если он сделан, свежие анализы крови, включая гемоглобин и онкомаркер, список принимаемых препаратов и сведения о перенесенных операциях на брюшной полости. Если колоноскопию не удалось завершить, потому что опухоль перекрыла просвет для эндоскопа, напишите об этом в первом сообщении, потому что один этот факт меняет то, что и в каком порядке нужно делать, и именно такие детали теряются внутри пересланного описания снимков.

В первом сообщении укажите, есть ли у вас сейчас полная или частичная кишечная непроходимость и была ли рвота или задержка газов, потому что это единственная информация, которая полностью меняет сроки, и ее стоит изложить прямо. Напишите также, кто и где будет проводить химиотерапию после операции, потому что обычно это делают дома, и именно передача пациента является тем звеном трансграничной помощи, которое чаще всего дает сбой. Ваш случай от первого сообщения до выписки ведет только один координатор, а служба для международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, другие языки организуются по запросу. Напишите в первом сообщении, если предпочитаете врача-женщину. С вами может остаться на ночь сопровождающий, в палатах есть дополнительная кровать. Питание с больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, также есть молитвенная комната. Отдел по работе с международными пациентами бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки, а также готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы примерно за десять дней до поездки.

Заберите домой само патоморфологическое заключение, а не его краткий пересказ. В нем должны быть тип и степень злокачественности опухоли, глубина инвазии, края резекции, число исследованных лимфатических узлов и число узлов с опухолью, наличие опухолевых клеток в мелких сосудах и результат теста на систему репарации ДНК. Каждый из этих пунктов что-то определяет в ближайший год. Возьмите также протокол операции, в котором должны быть указаны удаленный отдел и способ формирования анастомоза, и заключение мультидисциплинарного консилиума с рекомендацией по химиотерапии. Адресуйте документы онкологу рядом с домом и запишитесь на прием до вылета, потому что именно промежуток между операцией и химиотерапией чаще всего становится слабым местом трансграничной помощи. После возвращения домой ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о ране или о строчке в заключении попадет к человеку, у которого ваши документы перед глазами.

Частые вопросы о хирургии рака толстой кишки