Биопсия под контролем EBUS (эндобронхиальная ультразвуковая биопсия)
ПЭТ не отличает лимфоузел, воспаленный из-за курения, от узла с опухолевыми клетками, а именно это различие решает, возможна ли операция при раке легкого. EBUS дает ответ с помощью иглы через стенку дыхательных путей, под седацией, без разреза. Узнайте, что показали исследования, что означает отрицательный результат и как спланировать три ночи или неделю в Стамбуле.
Об этом отделении
Лимфоузлы рядом с трахеей решают, можно ли оперировать рак легкого. EBUS позволяет взять из них материал через стенку дыхательных путей, без разреза, менее чем за час.
Раньше доступ к этим узлам означал операцию под грудиной. В рандомизированном исследовании с участием 241 пациента в четырех европейских центрах стратегия, начинавшаяся с пункции под контролем ультразвука, выявляла поражение узлов чаще, чем только хирургическое стадирование, и снижала долю ненужных операций на грудной клетке с 18 до 7 процентов. Среди 1 299 пациентов в одиннадцати исследованиях положительный результат почти никогда не был ошибочным. Пришлите нам заключения и снимки КТ и ПЭТ, и пульмонолог скажет вам, является ли EBUS правильным первым исследованием и на какой вопрос он ответит.
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Пункционная биопсия под контролем EBUS | EUS через пищевод | Медиастиноскопия | Пункция через грудную стенку под контролем КТ | |
|---|---|---|---|---|
| Как | Бронхоскоп с ультразвуковым датчиком на конце вводится через рот в трахею. Игла проходит через стенку дыхательных путей. | Эндоскоп вводится в пищевод. Игла проходит через стенку пищевода. | Небольшой разрез над грудиной и эндоскоп, проводимый вниз перед трахеей под общим наркозом. | Игла через кожу под контролем КТ. |
| Доступ к | Узлы рядом с трахеей и в местах деления дыхательных путей, а также образования рядом с бронхами. | Узлы позади и ниже трахеи, а также левый надпочечник. | Узлы перед трахеей и рядом с ней. | Периферические образования и некоторые группы узлов. |
| Обезболивание | Седация, в некоторых отделениях общий наркоз. | Седация. | Общий наркоз. | Местная анестезия. |
| Разрез | Нет. | Нет. | Да. | Нет. |
| Выписка в тот же день | Да. | Да. | Иногда, часто одна ночь. | Да. |
| Серьезные осложнения | 1,2 процента по данным обзора 7 345 процедур. | Редко. | Несколько процентов, включая повреждение нервов и сосудов. | Спадение легкого у значительной части пациентов. |
Почему лимфоузлы решают так много
Рак легкого стадируют дважды. Первая стадия определяется по снимкам, вторая по ткани, а для узлов средостения, пространства между легкими, в котором проходят трахея, сердце и крупные сосуды, значение имеет только ткань. ПЭТ светится на узлах с опухолевыми клетками, а также на узлах, воспаленных из-за инфекции, курения или саркоидоза. КТ измеряет их и пропускает рак в узлах нормального размера. Никому не следует вскрывать грудную клетку или отказывать в операции только на основании снимков.
Именно поэтому и существует EBUS.
Исследование отвечает на три разных вопроса в зависимости от того, кого на него направили.
- Диагноз и подтип. Образование рядом с бронхом или узел, в который уже распространился рак из другого участка легкого, можно исследовать без иглы через грудную стенку. Полученный материал подходит для диагноза, определения подтипа и молекулярных тестов, от которых зависит лекарственное лечение.
- Стадирование по лимфоузлам при уже известном раке. Рак, ограниченный легким, лечат хирургически или стереотаксической лучевой терапией. Рак в узлах средостения лечат сначала химиолучевой терапией или лекарствами, и операция, игнорирующая состояние узлов, является операцией, которая пациенту не была нужна.
- Доброкачественные причины увеличения узлов. Увеличенные узлы в грудной клетке имеют доброкачественные причины, прежде всего саркоидоз, туберкулез и лимфому, и EBUS позволяет добраться до них для диагноза, который раньше требовал операции.
Что показывают исследования
Саркоидоз и другие доброкачественные заболевания
Что означает отрицательный результат
Положительному результату EBUS можно доверять.
Отрицательному доверяют только тогда, когда с ним согласуются снимки. При чувствительности 93 процента примерно один метастаз в лимфоузле из четырнадцати пропускается при первой пункции, и если ПЭТ по-прежнему показывает яркий узел, рекомендации предписывают второе исследование, либо EUS через пищевод в ту же сессию, либо медиастиноскопию позже. Именно так было устроено исследование ASTER, и именно поэтому оно достигло 94 процентов. Отделение, которое считает отрицательный EBUS конечной точкой, когда снимки говорят об обратном, пропускает тот шаг, который доказало это исследование.
Стратегия стадирования, сочетающая эндосонографию и хирургическое стадирование, по сравнению с одним только хирургическим стадированием дала более высокую чувствительность в выявлении метастазов в узлах средостения и меньшее число ненужных торакотомий.Вывод исследования ASTER, JAMA, 2010
На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Когда | Что делать |
|---|---|
| С первым сообщением | Пришлите заключения КТ и ПЭТ-КТ со снимками, любые протоколы бронхоскопии или биопсии, полный список лекарств с пометкой о разжижающих кровь препаратах и информацию о заболеваниях легких, сердца или перенесенных операциях на грудной клетке. |
| За пять-семь дней | Разжижающие кровь и антиагрегантные препараты отменяют или продолжают по письменному плану, согласованному с врачом, который их назначил. Аспирин в монотерапии продолжают. Проверяют коагулограмму и общий анализ крови. |
| Вечером накануне | Ешьте как обычно. После полуночи ничего не есть. |
| Утром в день процедуры | Прозрачные жидкости до двух часов перед процедурой. Обычные ингаляторы и таблетки для сердца с глотком воды. Препараты от диабета по указанию врача. Возьмите сопровождающего. После седации нельзя садиться за руль или ехать одному. |
EBUS, EUS или оба метода в одну сессию
День процедуры
Рассчитывайте на половину дня.
Медсестра измеряет давление, пульс и насыщение кислородом, устанавливает катетер, а врач вместе с вашим переводчиком проходит форму информированного согласия. Эндоскоп, немного толще стандартного бронхоскопа, вводится через рот и далее в трахею. Ультразвуковой датчик прижимают к стенке дыхательных путей на уровне каждой группы узлов, узел появляется на экране, а сосуды рядом с ним отображаются цветом, чтобы игла их обошла. Игла проходит через стенку в узел и совершает около десятка движений вперед и назад, и из каждого узла берут три или четыре пробы. Узлы пунктируют в фиксированном порядке, начиная с наиболее удаленных от опухоли, чтобы игла, побывавшая в пораженном узле, не перенесла клетки в чистый. Большинство исследований занимает от двадцати до сорока минут.
Восстановление занимает час или два. Боль в горле и небольшая примесь крови в мокроте в течение суток ожидаемы, и ничего горячего пить нельзя, пока не пройдет онемение горла.
Седация
Существуют два варианта обезболивания.
EBUS выполняют под внутривенной седацией или под общим наркозом с интубационной трубкой либо ларингеальной маской, и выбор зависит от практики отделения, а также от состояния ваших легких и сердца. В турецких больницах в обоих случаях присутствует анестезиолог. Быстрая оценка материала цитопатологом на месте, там где отделение ее обеспечивает, сообщает врачу прямо во время процедуры, достаточно ли клеток получено из каждого узла, что сокращает исследование и уменьшает число проколов.
Каковы риски?
В цифрах
Японское общество респираторной эндоскопии опросило все отделения-участники в стране и подсчитало осложнения 7 345 процедур EBUS за восемнадцать месяцев.
Зарегистрировано девяносто осложнений, то есть 1,23 процента.
Чаще всего встречалось кровотечение, 50 случаев, 0,68 процента, и почти всегда незначительное. Инфекция возникла у 14 пациентов, 0,19 процента, у семи из них это была инфекция средостения, которая является серьезным осложнением процедуры и причиной того, почему пунктированную кисту или пациента с последующей лихорадкой лечат без промедления. У двух пациентов произошло спадение легкого. У четырех развилось угрожающее жизни событие. Один пациент умер от инсульта, это 0,01 процента. Эндоскопы тоже ломались, в 1,3 процента процедур, за счет отделения.
Эти цифры получены из всех отделений, и опытных, и новых, и именно поэтому авторы призвали к обучению. В исследованиях, приведенных выше и проведенных в экспертных центрах, серьезные осложнения были еще реже, два на 1 299 процедур в метаанализе, и в этом заключается разница, которую дает опытная рука, и причина спросить, сколько таких процедур отделение выполняет за год.
Лихорадка, боль в груди, одышка или кашель с кровью больше, чем прожилки, в дни после процедуры требуют осмотра в тот же день. Здесь это означает больницу. Дома это означает местное отделение неотложной помощи, с протоколом процедуры на руках, потому что инфекцию средостения лечат внутривенными антибиотиками и иногда дренированием, и она не ждет.
Сколько дней мне нужно в Стамбуле?
- День первый. Консультация пульмонолога, просмотр снимков, ПЭТ-КТ, если она не выполнялась или последней больше шести недель, анализы крови, исследование функции легких.
- День второй. Процедура утром, восстановление и выписка в отель во второй половине дня.
- День третий. День отдыха. Летать безопасно начиная с этого дня, и врач подтверждает это на коротком осмотре.
- Дни с четвертого по седьмой. Приходят результаты цитологии и гистологии, затем иммунные и молекулярные тесты, если обнаружен рак. Если вы останетесь на это время, консилиум сможет встретиться с вами в городе и план лечения будет составлен лично.
Результаты и следующий шаг
Трех ночей достаточно для процедуры. Недели достаточно для ответа.
Первое заключение, есть рак или нет, занимает два-три рабочих дня, а определение подтипа и молекулярные тесты еще несколько дней. Пациент, который планирует лечиться дома, может уехать на третий день и получить заключение по электронной почте и в WhatsApp, а стекла и блоки выдаются по запросу. Пациенту, который планирует лечиться здесь, стоит остаться на неделю, потому что результат определяет выбор между хирургией, стереотаксической лучевой терапией, химиолучевой терапией и лекарственным лечением, и все четыре метода доступны на одной площадке, поэтому консилиум, прочитавший заключение, может записать вас на лечение в тот же день.
Что определяет стоимость и как обстоит дело с поездкой?
Больше всего различается патоморфология. Сам EBUS оценивается как одна процедура, а остальное определяется тем, что делают с материалом потом. Каждая пунктированная группа узлов добавляет проколы и отдельный контейнер для материала. Быстрая оценка на месте добавляет гонорар цитопатолога. Клеточные блоки, иммуногистохимия и молекулярная панель при раке каждый раз увеличивают счет, и панель может быть самой крупной отдельной строкой, поскольку она определяет, какой таргетный препарат или иммунотерапия будут использованы. Комбинированная сессия EBUS и EUS стоит дороже, чем только EBUS. Общий наркоз стоит дороже. Повторная ПЭТ-КТ для планирования и исследование функции легких являются отдельными позициями. Ваше собственное состояние здоровья тоже влияет на сумму, поскольку разжижающие кровь препараты, болезни сердца или легких и диабет добавляют обследования перед седацией. Пакеты, которые публикуют в Стамбуле для бронхоскопии с биопсией, включают консультацию, процедуру, седацию и трансферы, где-то с ночью в больнице, а где-то с несколькими ночами в отеле, и в них редко указано, входит ли в сумму молекулярная панель.
Задайте этот вопрос первым.
Ваша собственная сумма будет названа после бесплатной оценки ваших снимков.
Один координатор из отдела международных пациентов закрепляется за вами с первого сообщения и остается с вами, пока заключение не окажется у вас на руках. Команда работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует перевод на другие языки по запросу, а переводчик присутствует на консультации, при подписании согласия и при разговоре о результатах. Пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача отправляется примерно за десять дней до поездки. Отдел международных пациентов организует трансфер из аэропорта, отель для вас и сопровождающего и поездки в больницу. EBUS не требует госпитализации. В палатах для тех, кого госпитализируют, есть кровать для сопровождающего.
Доступно халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а просьба о враче-женщине передается в отделение и выполняется везде, где позволяет график. После возвращения домой координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, а заключение направляется вашему лечащему врачу.
Частые вопросы о биопсии под контролем EBUS
Биопсия EBUS болезненна?
Насколько точен EBUS для стадирования рака легкого?
Заменяет ли EBUS медиастиноскопию?
Можно ли диагностировать саркоидоз с помощью EBUS?
Сколько дней нужно оставаться в Стамбуле?
Может ли семья приехать со мной?
Источники
- Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC, et al. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial. JAMA. 2010;304(20):2245-2252.
- Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Cancer. 2009;45(8):1389-1396.
- Navani N, Nankivell M, Lawrence DR, et al. Lung cancer diagnosis and staging with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration compared with conventional approaches: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Respiratory Medicine. 2015;3(4):282-289.
- von Bartheld MB, Dekkers OM, Szlubowski A, et al. Endosonography vs conventional bronchoscopy for the diagnosis of sarcoidosis: the GRANULOMA randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(23):2457-2464.
- Asano F, Aoe M, Ohsaki Y, et al. Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a nationwide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy. Respiratory Research. 2013;14(1):50.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Op. Dr. Mohammed N.I. SKAIK, Сердечно-сосудистая хирургия.
Медицинскую проверку провёл
Op. Dr. Mohammed N.I. SKAIK
Сердечно-сосудистая хирургия
Смежные виды лечения
Смотреть все
Лобэктомия, удаление доли легкого
Лобэктомия представляет собой удаление одной доли легкого вместе с лимфатическими узлами и является стандартной операцией при раннем раке легкого. У большинства пациентов она выполняется через небольшие проколы, а госпитализация длится от трех до пяти ночей. На этой странице рассказано, кому нужна такая операция и когда достаточно меньшего объема в виде сегментэктомии, чем отличаются торакоскопический, роботический и открытый доступы, как проходят операция и восстановление по неделям, каковы риски, что показали три рандомизированных исследования и как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.
Метастазэктомия легких, хирургическое удаление метастазов в легких
Рак, распространившийся в легкие, иногда можно удалить через небольшие разрезы, по одному клиновидному участку за раз. Кому это принесет пользу, решают четыре условия, а крупнейший регистр дает пятилетнюю выживаемость после полного удаления 36 процентов. Единственное рандомизированное исследование при раке кишечника показало, что тщательно отобранные пациенты, за которыми вместо операции наблюдали, жили почти столько же, и страница, которая это скрывает, не стоит прочтения.
Операция VATS (видеоассистированная торакоскопическая хирургия)
Внутри грудной клетки ничего не делается иначе. Доля, лимфоузлы и объем патологического материала такие же, как при открытой операции, а два слепых рандомизированных исследования показали, что дает отказ от разведения ребер с точки зрения боли, осложнений и дней в стационаре. Узнайте, кому подходит такая операция, из чего состоит госпитализация и когда безопасно лететь домой.
Торакоскопическая лобэктомия (VATS) при раке легкого
Удаление одного сегмента вместо целой доли оставило вдвое больше местных рецидивов. Пятилетняя выживаемость при этом оказалась выше. Оба вывода получены в одном исследовании.