Лобэктомия, удаление доли легкого

Удаление одной доли легкого является операцией, которая излечивает ранний рак легкого. Она выполняется через три небольших разреза, и большинство пациентов возвращаются домой через три или пять дней. Оставшаяся часть легкого берет на себя работу целого органа.

Лобэктомия представляет собой удаление одной из пяти долей легких, трех справа и двух слева, вместе с лимфатическими узлами, которые отводят от нее лимфу. Эта операция считается стандартом лечения рака легкого с 1995 года, когда рандомизированное исследование показало, что удаление объема меньше доли втрое увеличивает частоту рецидива в месте опухоли (Ginsberg and Rubinstein, Annals of Thoracic Surgery, 1995). Затем японское исследование, опубликованное в 2022 году, показало, что при опухолях размером два сантиметра и менее, расположенных по периферии легкого, удаление одного сегмента дает пятилетнюю выживаемость 94,3 процента против 91,1 процента при лобэктомии (Saji and colleagues, Lancet, 2022), поэтому сегодня объем операции подбирают под опухоль. При выполнении методом видеоассистированной торакоскопической хирургии, VATS, через небольшие разрезы операция сопровождается меньшей болью и лучшим качеством жизни в течение первого года по сравнению с открытым вмешательством (Bendixen and colleagues, Lancet Oncology, 2016). На этой странице объясняется, что такое лобэктомия и кому она нужна, как хирурги выбирают между торакоскопическим, роботическим и открытым доступом, что включают операция и восстановление, каковы риски, что показали исследования и как пациенты из других стран организуют лечение в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

Что такое лобэктомия

Каждое легкое состоит из долей, и у каждой доли есть собственный бронх, артерия и вена. При лобэктомии эти три структуры пересекают, долю отделяют от соседних по междолевым щелям и извлекают вместе с опухолью внутри и окружающим ее участком здоровой ткани. Одновременно удаляют и исследуют лимфатические узлы вдоль бронха и в средостении, потому что именно они определяют стадию и необходимость химиотерапии. Оставшиеся доли в течение следующих недель расправляются и заполняют освободившееся пространство.

Почему удаляют долю целиком

Когда достаточно меньшего объема

При солидной опухоли размером два сантиметра и менее на периферии легкого японское исследование с участием 1 106 пациентов показало, что удаление содержащего ее сегмента дает выживаемость как минимум не хуже, при этом сохраняется на 3,5 процента больше дыхательной функции, а частота местного рецидива составляет 10,5 процента против 5,4 процента, что не привело к росту числа смертей. Сегментэктомия сложнее для хирурга, чем лобэктомия, поскольку границы между сегментами не обозначены щелями. Выбор между двумя операциями делают по данным КТ до вмешательства и подтверждают во время операции.

Кому она нужна

В девяти случаях из десяти причиной является рак. У остальных пациентов это ряд доброкачественных заболеваний.

Торакоскопия, робот или открытая операция

Внутри грудной клетки операция одна и та же. Различается путь доступа.

Три варианта доступа

1. Анестезия. Общая анестезия с двухпросветной трубкой, которая позволяет анестезиологу выключить из дыхания оперируемое легкое, пока второе продолжает работать.
2. Доступ. Пациент лежит на боку. Выполняют разрезы, вводят камеру и осматривают долю, чтобы подтвердить план.
3. Пересечение структур. Вену, артерию и бронх доли выделяют поочередно и пересекают сшивающими аппаратами, которые герметизируют ткань при разрезе. Междолевые щели прошивают.
4. Лимфатические узлы. Лимфатические узлы минимум из трех зон средостения удаляют для исследования патологом.
5. Завершение. Устанавливают дренаж, легкое расправляют под контролем зрения, чтобы проверить отсутствие утечки воздуха, и разрезы ушивают рассасывающимися нитями.

Операция и дни после нее

От двух до трех часов в операционной. От трех до пяти ночей в больнице. От четырех до шести недель, чтобы почувствовать себя прежним человеком.

Первые дни

1. Первая неделя дома. Ежедневная ходьба с увеличением расстояния. Обезболивающие в таблетках. Осмотр раны в клинике.
2. Со второй по четвертую неделю. Лестница, легкая работа по дому, короткие прогулки. Одышка при нагрузке, которая уменьшается от недели к неделе. Результат гистологии и решение о химиотерапии.
3. С четвертой по восьмую неделю. Возвращение к офисной работе, вождению, а после шести недель к подъему тяжестей и спорту. Перелеты возможны с двух недель, после того как хирург подтвердит по рентгену, что воздуха в грудной полости не осталось.
4. Три месяца и далее. Дыхательная функция устанавливается на уровне 80 или 90 процентов от прежней, и для большинства людей эта разница в повседневной жизни не ощущается.

За 52 недели наблюдения эпизоды умеренной и сильной боли встречались значимо реже после VATS, чем после переднебоковой торакотомии, а качество жизни по оценке самих пациентов было значимо лучше (Bendixen and colleagues, 2016).

Риски и жизнь без одной доли

Рисков стало меньше, чем раньше. Но они не нулевые.

Ни 30 дневной, ни 90 дневной летальности не было отмечено ни в одной из групп, а одно или несколько послеоперационных осложнений 2 степени и выше возникли у 26 процентов после лобэктомии и у 27 процентов после сегментэктомии (Saji and colleagues, 2022).

Жизнь без одной доли

1. Дыхание. Оставшиеся доли берут на себя большую часть функции удаленной. Пациенты, у которых до операции не было одышки, редко испытывают ее потом в покое или при обычной нагрузке. Подъемы, бег и высота ощущаются несколько месяцев, а затем у большинства людей перестают ощущаться.
2. Боль. Онемевший или чувствительный участок ниже разрезов сохраняется месяцами, а у части пациентов возникает хроническая боль по ходу ребра, которая требует блокады нерва или лекарств.
3. Наблюдение. КТ каждые шесть месяцев в течение двух лет и далее ежегодно до пяти лет, потому что у пациента, перенесшего один рак легкого, есть риск второго, а при таком графике вторую опухоль выявляют рано.

Что показали исследования

Три рандомизированных исследования, проведенные на протяжении тридцати лет, ответили на три вопроса, которые задают пациенты.

Из-за более высокой смертности и частоты локорегионарного рецидива, связанных с ограниченной резекцией, лобэктомию по-прежнему следует считать операцией выбора у пациентов с периферическим немелкоклеточным раком легкого T1 N0 (Ginsberg and Rubinstein, 1995). Это утверждение действовало 27 лет, и сегодня оно относится к опухолям размером более двух сантиметров.

Приезд из другой страны

Один визит или два.

Операцию на легком за рубежом организуют и тем, и другим способом. Пациент с подтвержденным биопсией раком, результатами ПЭТ и дыхательных тестов, выполненных дома, может приехать один раз, для консилиума, операции и восстановления, и вернуться домой после осмотра раны. Пациент, у которого диагноз пока не уточнен, сначала приезжает на стадирование, которое больница завершает за неделю с помощью ПЭТ, бронхоскопии с ультразвуковым исследованием лимфатических узлов при необходимости и дыхательных тестов, а затем либо остается на операцию, либо возвращается на нее позже. Длительность пребывания для операции составляет от 12 до 16 дней и включает предоперационное обследование, от трех до пяти ночей в больнице и неделю восстановления рядом с больницей до того, как хирург разрешит перелет, для чего нужен рентген грудной клетки без остаточного воздуха, у большинства пациентов на 10 или 14 день. Сопровождающие могут находиться в палате днем, а члену семьи, который будет помогать дома, перед выпиской показывают дыхательные упражнения и уход за раной, поскольку первая неделя дома проходит легче, когда инструкции услышал кто-то еще.

Один координатор отдела по работе с международными пациентами ведет все вопросы от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и организует переводчиков для других языков. Он оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей для пациента и сопровождающего. Кухня готовит халяльные, вегетарианские и диабетические блюда, на территории есть молитвенная комната, а просьба о враче женщине выполняется, если это позволяет график работы.

Что прислать

КТ грудной клетки в виде файлов изображений, заключение и изображения ПЭТ, результат биопсии, дыхательные тесты, свежую ЭКГ, а для пациентов старше 65 лет или с заболеваниями сердца эхокардиографию, список принимаемых лекарств, включая препараты, разжижающие кровь, и сведения о стаже курения. Команда торакальной хирургии отвечает в течение нескольких рабочих дней и сообщает, является ли операция правильным лечением, какое вмешательство и какой доступ предлагаются, какова длительность пребывания и предварительная стоимость. У части пациентов при изучении документов выясняется, что им больше подойдет лучевая терапия или сначала лекарственное лечение. Команда говорит об этом прямо.

Стоимость

Расчет готовят после изучения документов, и он включает операцию, анестезию, пребывание в больнице, гистологическое исследование удаленной ткани и лимфатических узлов, период с дренажем и осмотр раны. Больницы на этом рынке предлагают лобэктомию в виде пакета, где торакоскопический и роботический доступы стоят по-разному, а обследование для стадирования, химиотерапия и более долгое пребывание при осложнениях указываются отдельно.

Уточните, что входит в указанную сумму и сколько добавит более долгое пребывание из-за утечки воздуха.