Метастазэктомия легких, хирургическое удаление метастазов в легких
Рак, распространившийся в легкие, иногда можно удалить через небольшие разрезы, по одному клиновидному участку за раз. Кому это принесет пользу, решают четыре условия, а крупнейший регистр дает пятилетнюю выживаемость после полного удаления 36 процентов. Единственное рандомизированное исследование при раке кишечника показало, что тщательно отобранные пациенты, за которыми вместо операции наблюдали, жили почти столько же, и страница, которая это скрывает, не стоит прочтения.
Об этом отделении
Рак, добравшийся до легких, иногда все еще можно удалить. Четыре условия решают, стоит ли это делать.
Метастазэктомия легких удаляет опухоли, которые распространились в легкие из рака другой локализации. Чаще всего их дают рак кишечника, саркома, рак почки и герминогенные опухоли яичка. Хирурги выполняют операцию через небольшие разрезы, удаляют клиновидный участок легкого и сохраняют долю, а пациентов выписывают домой уже через несколько дней. В крупнейшей из когда-либо собранных серий, 5 206 пациентов из 18 центров, 36 процентов были живы через пять лет после полного удаления. Единственное рандомизированное исследование при раке кишечника показало, что пациенты, за которыми вместо операции наблюдали, прожили почти столько же, и серьезная страница обязана об этом сказать.
Хирурги говорят «метастазэктомия легких». Пациенты ищут «операция при метастазах в легких». Заголовок этой страницы, Метастазэктомия легких, хирургическое удаление метастазов в легких, содержит оба выражения. Немногие операции в онкохирургии старше, и немногие остаются столь же неустоявшимися. Ниже изложено, что эта операция может и чего не может, кому она, скорее всего, поможет, и что включает поездка для пациента из другой страны.
Что такое метастазэктомия легких
Метастаз прошел путь. Клетки рака из органа происхождения попадают в кровь, и легкие, которые фильтруют весь объем крови, задерживают их чаще любого органа, кроме печени. Метастазэктомия легких удаляет эти очаги один за другим, каждый вместе с ободком здоровой легочной ткани. Хирург прощупывает узелки, которые мог пропустить снимок, иссекает каждый сшивающим аппаратом и оставляет остальное легкое на месте. Рак сохраняет название органа, из которого он пришел. У пациента с раком кишечника в легком по-прежнему рак кишечника, и лекарства и наблюдение относятся к этому заболеванию.
36% через 5 лет, 26% через 10, 22% через 15Выживаемость после полного удаления метастазов в легких среди 4 572 пациентов Международного регистра легочных метастазов в сравнении с 13 процентами через пять лет при неполном удалении. Pastorino и соавторы, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997.
Кому показана операция
В этой операции все решает отбор пациентов.
Четыре условия, и все обязательны
Торакальные хирурги пользуются одними и теми же четырьмя условиями уже пятьдесят лет. Согласительный документ Society of Thoracic Surgeons 2019 года сохраняет каждое из них.
- Первичная опухоль удалена или полностью контролируется, без признаков возврата в месте ее расположения
- Каждый очаг в легких можно удалить при том объеме функции легких, который остался у пациента, что устанавливают КТ и дыхательные тесты до операции
- Нет болезни за пределами легких либо имеющиеся там очаги уже пролечены или могут быть пролечены с той же целью
- Пациент переносит общий наркоз и операцию на грудной клетке, что оценивают по состоянию сердца, легких и общему состоянию
Кому стоит подождать и кому операция не нужна
Операция ничего не дает, когда рак быстро растет сразу в нескольких местах. Узелки, удвоившиеся в размере между двумя снимками с разницей в несколько недель, растущий опухолевый маркер с новыми очагами в других органах или рак, вернувшийся через считаные месяцы после удаления, говорят в пользу химиотерапии в первую очередь и повторной оценки после нее, потому что операция посреди такой ситуации лишь отсрочит лекарственное лечение. Некоторые опухоли отвечают на лекарства. Лимфому, большинство видов рака молочной железы и мелкоклеточный рак легкого лечат медикаментозно даже при поражении легких, и то же относится к растущему списку опухолей с мишеневой мутацией. Пациентам с узелком, который может оказаться новым первичным раком легкого, сначала нужна биопсия, потому что первичную опухоль и метастаз оперируют по-разному.
Что говорят данные, по каждому виду рака
Цифры регистра получены по 5 206 операциям в Европе и Северной Америке. Они заметно различаются в зависимости от опухоли происхождения и от того, как долго она не давала о себе знать.
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Опухоль происхождения или признак | Живы через 5 лет | Примечание |
|---|---|---|
| Герминогенные опухоли яичка | 68 процентов | Лучший результат среди всех типов опухолей, после химиотерапии |
| Эпителиальные опухоли, в основном рак кишечника и почки | 37 процентов | Самая большая группа, 2 260 пациентов |
| Саркомы | 31 процент | Повторные операции обычны и допустимы |
| Меланома | 21 процент | С тех пор ситуацию изменила иммунотерапия, недоступная во время сбора этого регистра |
| Рак вновь появился более чем через 3 года после первой операции | 45 процентов | Против 33 процентов при сроке менее 1 года |
| Единичный метастаз | 43 процента | Против 27 процентов при четырех и более |
3,5 года с операцией, 3,8 года без нееМедиана выживаемости в исследовании PulMiCC, в котором 93 пациента с одним шестью метастазами в легких при раке кишечника были случайным образом распределены на метастазэктомию или активное наблюдение. Отношение рисков смерти в течение пяти лет составило 0,93 с диапазоном, включавшим отсутствие различий. Milosevic и соавторы, Colorectal Dis, 2020. Более ранний отчет о первых 65 пациентах оценил пятилетнюю выживаемость в 38 процентов с операцией и 29 процентов без нее, что намного выше 5 процентов, которые хирурги долго предполагали для пациентов без лечения. Treasure и соавторы, Trials, 2019.
Что меняет исследование при раке кишечника
PulMiCC было остановлено досрочно, потому что слишком мало пациентов согласились на случайное распределение, и 93 человека не могут закрыть вопрос такого масштаба. Тем не менее оно показало то, чего не могли показать регистры. Пациенты с небольшим числом медленно растущих метастазов в легких при раке кишечника живут годами независимо от того, удалены метастазы или нет, потому что их болезнь протекает медленно, и показатели выживаемости, приписываемые операции в одногрупповых сериях, отчасти отражают отбор таких пациентов. Метаанализ 25 серий, выполненный Gonzalez и соавторами, выявил тот же эффект отбора. Короткий интервал до появления метастазов, более одного метастаза, вовлеченные лимфатические узлы грудной клетки и повышенный раково-эмбриональный антиген примерно удваивали риск смерти каждый. Операция сохраняет свое место при раке кишечника. Это место принадлежит пациентам, которые отвечают четырем условиям, чья болезнь протекала медленно и кто понимает, что выигрыш приходит как более высокий шанс и никогда как гарантия.
Где доводы в пользу операции сильнее всего
В первую очередь герминогенные опухоли, где удаление остаточных очагов после химиотерапии одновременно лечит и уточняет стадию болезни. Затем саркомы, где у многих пациентов легкие остаются единственным местом распространения, химиотерапия работает плохо, и хирург, удаляющий каждый узелок, может оказаться единственным, кто дает шанс на излечение. Рак почки с одиночным поздним узелком. И далее любой пациент с единичным медленно растущим очагом спустя годы после рака, который в остальном не возвращался.
Альтернативы операции
С операцией конкурируют три метода лечения, и хороший хирург называет их уже на первой консультации. Стереотаксическая лучевая терапия тела подводит высокую дозу к небольшому узелку за три пять сеансов без наркоза и контролирует облученный узелок у подавляющего большинства пациентов, ценой того, что остается неизвестным, был ли узелок метастазом вообще, и не выявляются очаги, пропущенные снимком. Радиочастотная или микроволновая абляция выжигает узелок через иглу, установленную под контролем КТ. Лекарства действуют сразу на все очаги. Химиотерапия, таргетные препараты и иммунотерапия изменили прогноз, особенно при меланоме и раке почки, и у многих пациентов они идут первыми, а операция остается для того, что сохранилось.
Операция, от снимка до выписки
До дня операции
Тонкосрезовая КТ грудной клетки в пределах четырех недель до операции. ПЭТ-КТ для поиска болезни за пределами грудной клетки. Исследование функции легких, ЭКГ и анализы крови. Прием антикоагулянтов приостанавливают по схеме, согласованной с назначившим их врачом, а опухолевый маркер дает исходное значение.
Наркоз и положение на столе
Малоинвазивный или открытый доступ
Удаление узелков
Первые дни
Гистология
Вторая и третья операции
Один раз редко бывает последним.
У части пациентов метастазы возвращаются. Повторная метастазэктомия считается принятой практикой, когда четыре условия выполняются снова, прежде всего при саркоме, и каждая операция забирает часть легкого, поэтому хирург ведет постоянный учет оставшегося объема и говорит, когда этот запас подходит к концу.
Риски и осложнения
На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.
| Осложнение | Насколько часто | Что делают |
|---|---|---|
| Длительная утечка воздуха | Самое частое, тем более после множества клиновидных резекций или при эмфиземе | Дренаж оставляют дольше, иногда небольшой клапан позволяет пациенту уйти домой с ним |
| Пневмония или спадение части легкого | Нечасто после малоинвазивной операции | Дыхательная гимнастика с первого дня, антибиотики при необходимости |
| Кровотечение, требующее возврата в операционную | Редко | Повторная операция через те же разрезы |
| Нарушение ритма сердца | Более вероятно после 70 лет и после открытой операции | Мониторинг, лекарства, обычно проходит за несколько дней |
| Стойкая боль между ребрами | У меньшинства после открытой операции, реже после малоинвазивной | Блокады нервов, таблетки и время |
| Смерть в течение 30 дней | Около 1 процента или меньше в современных сериях клиновидных резекций | Ниже при малоинвазивной операции у пациентов в хорошей форме |
| Потеря дыхательного резерва | Небольшая после клиновидных резекций, больше после удаления доли | Измеряют до и после и сопоставляют с ожидаемой пользой до того, как кто-либо оперирует |
В исследовании при раке кишечника не было зарегистрировано смертей, связанных с лечением, или серьезных нежелательных событий, а современные малоинвазивные серии сообщают о летальности около одного процента. Другой риск выглядит весомее. Операция может удалить то, что было видно, тогда как болезнь уже находилась и в других местах, и четыре условия существуют именно для того, чтобы этого не допустить.
Дни в Стамбуле, стоимость и поездка
Сколько длится и когда можно лететь
Малоинвазивная метастазэктомия означает пребывание в Стамбуле от десяти до четырнадцати дней. Два или три дня уходят на консультацию, снимки и анализы. От трех до пяти ночей проходят в больнице. Хирург осматривает вас снова через неделю после выписки, проверяет раны и подтверждает на рентгенограмме грудной клетки, что легкое осталось расправленным. Открытая операция добавляет несколько дней. Для полета после операции на грудной клетке нужен чистый рентгеновский снимок, поскольку воздушная полость в груди на высоте расширяется, и авиакомпании просят медицинскую форму после недавней операции. Ходите по салону, пейте воду и держите обезболивающие таблетки в ручной клади.
Стоимость и поездка
Стоимость зависит от шести вещей. Малоинвазивный или открытый доступ, одна сторона или обе, число узелков, необходимая до операции визуализация, число ночей в больнице и ваше собственное состояние здоровья через план анестезии. Роботическая операция во многих центрах стоит дороже, чем VATS. Опубликованные пакеты в Стамбуле включают консультацию, предоперационные обследования, операцию, пребывание в больнице, гистологию, переводчика и трансферы и не включают отель, перелеты, ПЭТ-КТ, химиотерапию и лечение осложнения. Цифру называют после оценки КТ хирургом. Эта оценка ничего не стоит. Один координатор отдела международных пациентов ведет случай на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке либо через переводчика, присылает подтверждение записи и пригласительное письмо с указанием больницы и лечащего врача за десять дней до поездки, а также бронирует отель и трансферы. В палатах есть кровать для сопровождающего. Питание бывает халяльным, вегетарианским и диабетическим, на территории есть молитвенная комната, а врача женщину можно запросить при первом обращении.
После возвращения домой
Одна операция отмечает момент в болезни, за которой будут наблюдать годами. Выписной пакет служит онкологу, который продолжит ведение. В нем протокол операции, гистология, снимки КТ, опухолевый маркер до и после и график наблюдения. После возвращения домой координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp, а клинические вопросы адресуются хирургу, у которого перед глазами снимки и гистология.
- КТ грудной клетки каждые три четыре месяца первые два года, затем каждые шесть месяцев, потому что новые метастазы встречаются часто и отвечают на повторную операцию или лучевую терапию, когда их находят небольшими
- Опухолевый маркер при каждом снимке, если первичная опухоль его вырабатывает
- Химиотерапия или таргетное лечение, если этого требует гистология или считает нужным онколог, назначается дома
- Дыхательная гимнастика в течение первого месяца и ежедневная ходьба
- Визит к врачу на той же неделе при нарастающей одышке, крови в мокроте или боли в области раны, которая усиливается вместо того, чтобы стихать
Метастазэктомия легких, хирургическое удаление метастазов в легких, вопросы и ответы
Можно ли вылечить метастазы в легких операцией?
Нужна ли мне операция при метастазах в легких из рака кишечника?
Операцию делают через небольшие разрезы?
Сколько я пробуду в больнице и в Стамбуле?
Что делать, если операция мне не подходит по состоянию здоровья?
Могут ли метастазы вернуться после операции и можно ли удалить их снова?
Источники
- Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. The International Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113(1):37-49.
- Treasure T, Farewell V, Macbeth F, et al. Pulmonary Metastasectomy versus Continued Active Monitoring in Colorectal Cancer (PulMiCC): a multicentre randomised clinical trial. Trials. 2019;20(1):718.
- Milosevic M, Edwards J, Tsang D, et al. Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer, updated analysis of 93 randomized patients, in which control survival proved much better than previously assumed. Colorectal Dis. 2020;22(10):1314-1324.
- Gonzalez M, Poncet A, Combescure C, Robert J, Ris HB, Gervaz P. Risk factors for survival after lung metastasectomy in colorectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(2):572-9.
- Handy JR, Bremner RM, Crocenzi TS, et al. Expert Consensus Document on Pulmonary Metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2019;107(2):631-649.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assoc. Prof. Dr. Uğur Temel, Торакальная хирургия.
Медицинскую проверку провёл
Assoc. Prof. Dr. Uğur Temel
Торакальная хирургия
Смежные виды лечения
Смотреть все
Биопсия под контролем EBUS (эндобронхиальная ультразвуковая биопсия)
ПЭТ не отличает лимфоузел, воспаленный из-за курения, от узла с опухолевыми клетками, а именно это различие решает, возможна ли операция при раке легкого. EBUS дает ответ с помощью иглы через стенку дыхательных путей, под седацией, без разреза. Узнайте, что показали исследования, что означает отрицательный результат и как спланировать три ночи или неделю в Стамбуле.
Лобэктомия, удаление доли легкого
Лобэктомия представляет собой удаление одной доли легкого вместе с лимфатическими узлами и является стандартной операцией при раннем раке легкого. У большинства пациентов она выполняется через небольшие проколы, а госпитализация длится от трех до пяти ночей. На этой странице рассказано, кому нужна такая операция и когда достаточно меньшего объема в виде сегментэктомии, чем отличаются торакоскопический, роботический и открытый доступы, как проходят операция и восстановление по неделям, каковы риски, что показали три рандомизированных исследования и как пациенты из других стран организуют лечение в Стамбуле.
Операция VATS (видеоассистированная торакоскопическая хирургия)
Внутри грудной клетки ничего не делается иначе. Доля, лимфоузлы и объем патологического материала такие же, как при открытой операции, а два слепых рандомизированных исследования показали, что дает отказ от разведения ребер с точки зрения боли, осложнений и дней в стационаре. Узнайте, кому подходит такая операция, из чего состоит госпитализация и когда безопасно лететь домой.
Торакоскопическая лобэктомия (VATS) при раке легкого
Удаление одного сегмента вместо целой доли оставило вдвое больше местных рецидивов. Пятилетняя выживаемость при этом оказалась выше. Оба вывода получены в одном исследовании.