Торакоскопическая лобэктомия (VATS) при раке легкого

Удаление меньшего объема легкого оставило в грудной клетке вдвое больше опухоли. Пятилетняя выживаемость при этом оказалась выше.

В исследовании JCOG0802 рандомизировали 1 106 пациентов с клинической стадией IA и опухолями размером два сантиметра и менее между удалением всей доли и удалением одного ее сегмента. Частота местного рецидива составила 10,5 % после сегментэктомии и 5,4 % после лобэктомии. Пятилетняя общая выживаемость составила 94,3 % и 91,1 % в пользу меньшей операции, и исследование достигло заданного порога превосходства.

Одно название, два отдельных решения

Термин «VATS лобэктомия» объединяет сразу два решения. Пациентам редко объясняют, что это разные вещи. Одно решение касается того, как хирург входит в грудную клетку, второе касается того, сколько легкого удаляется.

Смешение этих двух вопросов уводит пациента в неверную дискуссию. Сведения о том, что малоинвазивная операция лучше, ничего не говорят о том, нужно ли вам удалять долю или сегмент, а сообщение о том, что вам нужна лобэктомия, ничего не говорит о том, каким доступом ее выполнят. Это разные разговоры с разной доказательной базой.

Почему это различие важно на консультации

Весь текст ниже сначала разделяет эти два вопроса, а затем соединяет их снова.

Вопрос доступа и почему он уже решен

Малоинвазивная хирургия легких распространялась по миру два десятилетия на основе наблюдательных данных, а это более слабая основа, чем кажется. В итоге ее проверили два рандомизированных исследования.

На узком экране таблицу можно прокручивать в сторону.

Что измеряли эти два исследования и чего они не измеряли

Онкологический результат не изменился, а все остальное изменилось. Именно это закрыло вопрос, и именно поэтому хирургу, предлагающему сегодня открытую операцию, нужна конкретная причина для этого.

Такие причины существуют. Опухоль, прорастающая грудную стенку, центральная опухоль, прилежащая к легочной артерии, плотные рубцы после перенесенной инфекции или предшествующей операции и необходимость бронхопластической резекции склоняют к открытому доступу. Ни одна из этих ситуаций не является недостатком техники. Хирург, который никогда не вскрывает грудную клетку, занимается отбором пациентов, а не их лечением.

Сколько легкого удаляют и результат, который удивил специалистов

Лобэктомия остается стандартной операцией при раке легкого с 1990-х годов, когда исследование показало, что меньшие по объему резекции чаще сопровождаются рецидивом. Исследование было небольшим, оно проводилось до появления современной визуализации, и оно закрыло вопрос на тридцать лет. Два исследования открыли его заново.

Два рандомизированных исследования вновь открыли вопрос, который одно небольшое исследование закрыло тридцатью годами ранее, и открыли его в том направлении, которого никто не ожидал.

Японское исследование, показавшее превосходство

В JCOG0802 включили 1 106 пациентов в 70 учреждениях Японии, все с клинической стадией IA, опухолями два сантиметра и менее и соотношением плотного компонента к размеру опухоли выше 0,5 по тонкосрезовой КТ, что означает, что опухоль была плотной, а не размытой. Рандомизация направила половину на лобэктомию и половину на сегментэктомию. При медиане наблюдения 7,3 года пятилетняя общая выживаемость составила 94,3 % после сегментэктомии и 91,1 % после лобэктомии, с отношением рисков 0,663, которое достигло порога превосходства, а не просто непревосходящей эффективности. Выживаемость без рецидива составила 88 % в обеих группах. При этом частота местного рецидива после меньшей операции была вдвое выше, 10,5 % против 5,4 %, и это различие само по себе достигло статистической значимости, а не выглядело случайным. Три результата одного исследования, указывающие в три разные стороны, и только одно объяснение подходит ко всем трем сразу.

Эти три результата складываются только одним образом. Сегментэктомия оставляла в грудной клетке больше опухолевой ткани, и пациенты при этом жили дольше, потому что среди пациентов после лобэктомии больше людей умерло не от рака легкого.

Это было указано прямо, а не выведено косвенно. Среди смертей после лобэктомии 63 % пришлось на другие заболевания. После сегментэктомии 47 %. Функция легких через год различалась на 3,5 % от должного ОФВ1 в пользу сегментэктомии, и исследователи заранее определили этот уровень как ниже порога клинической значимости, поэтому механизм не сводится просто к тому, что пациенты лучше дышали после операции. Цифры описывают популяцию, в которой меньшая по объему операция оставила людей более способными пережить следующие двадцать лет всего того, от чего умирают люди в возрасте за семьдесят. Такой формы результата никто не предсказывал, и это объясняет, почему данное исследование изменило практику, тогда как американский аналог лишь подтвердил безопасность. Конкурирующая смертность звучит буднично, но это самый значимый вывод в хирургии ранних стадий рака легкого за нынешнее десятилетие, и для пациента в кабинете врача он означает нечто вполне конкретное. Легкое, которое вы сохраняете, работает на вас двадцать лет после того, как рак побежден.

Американское исследование, показавшее непревосходящую эффективность

В CALGB 140503 рандомизировали 697 пациентов с опухолями два сантиметра и менее после подтверждения во время операции, что корневые и медиастинальные узлы чистые. Сублобарная резекция оказалась не хуже лобарной по выживаемости без признаков болезни с отношением рисков 1,01, при пятилетней выживаемости без признаков болезни 63,6 % против 64,1 % и пятилетней общей выживаемости 80,3 % против 78,9 %. Должный ОФВ1 через шесть месяцев был на два процентных пункта выше в пользу меньшей операции. Структура рецидивов существенно не различалась. Ни один показатель не указывал в обратную сторону.

Два исследования, два дизайна, две разные популяции и одно и то же направление результата. При небольшой плотной опухоли с чистыми лимфоузлами удаление доли больше не является автоматическим ответом.

Какая операция подходит какой опухоли

Что склоняет решение в ту или иную сторону

Если экран узкий, прокрутите таблицу в сторону.

Посмотрите еще раз на последнюю строку, она связана с отдельным решением. При небольшой периферической опухоли у человека, которому операция вообще противопоказана, стереотаксическая лучевая терапия является полноценной альтернативой со своей рандомизированной доказательной базой, и ее следует обсудить прежде, чем пограничного пациента направят на операцию, которую он может не перенести.

Лимфатические узлы, где малоинвазивная операция может незаметно оказаться недостаточной

Удаление опухоли является одной задачей. Лимфодиссекция показывает, какая стадия заболевания на самом деле, а стадия определяет, нужна ли вам химиотерапия после операции.

Теоретический риск и что показало исследование

Здесь у доступа через малые разрезы есть реальный теоретический риск, поскольку добраться до групп лимфоузлов через порты сложнее, чем через открытую грудную клетку. Исследование VIOLET изучило это напрямую и показало, что переход от клинически негативных узлов к патоморфологически позитивным происходил с одинаковой частотой в обеих группах, и это именно тот показатель, который важен, потому что малоинвазивная операция, пропускающая пораженные узлы, выявляла бы их реже. Эта уверенность относится к адекватной лимфодиссекции, выполненной хирургом, который делает такие операции регулярно, и она не является свойством инструментов. Группы лимфоузлов не становятся доступнее оттого, что разрезы малы, поэтому исследование показало, что опытные хирурги очищают их через порты столь же хорошо, а это иное утверждение, чем то, что доступ не имеет значения для любого, кто за него берется.

Узнайте число удаленных узлов. Это самая информативная цифра во всем протоколе операции, и почти никто ее не запрашивает.

Робот или торакоскопия

Пациенты спрашивают об этом постоянно. Доказательная база здесь уже, чем реклама.

В одноцентровом рандомизированном исследовании 320 пациентов распределили между роботической и видеоассистированной лобэктомией. Длительность пребывания совпала. Частота осложнений тоже. Ни в одной группе не было периоперационных смертей. Объем отделяемого по дренажу был выше в роботической группе. Стоимость госпитализации была существенно выше в роботической группе, более чем в полтора раза. В роботической группе действительно удалили больше лимфоузлов, медиана 11 против 10, больше узлов N1 и больше исследованных групп узлов, и все три различия достигли статистической значимости.

Как это понимать

Один дополнительный лимфоузел по медиане является реальным и при этом небольшим различием, а переходит ли оно в лучшие отдаленные результаты, исследование ответить не могло, поскольку сообщало только краткосрочные итоги. Оба подхода используют малоинвазивный доступ и оба обходятся без разведения ребер, а именно отсюда берется основное преимущество перед открытой операцией, поэтому выбор между ними по типу платформы означает выбор на основании самых слабых доступных данных в этой области. Выбирайте лучше по тому, какую операцию ваш хирург выполняет чаще всего в течение года. Это самое веское доказательство, доступное отдельному пациенту, об этом легко спросить, и у этого есть неудобное свойство, поскольку ни один буклет на такой вопрос не отвечает. Объем работы не является показателем мастерства и при этом остается лучшим доступным пациенту ориентиром, и это неприятно писать и полезно знать до выбора места, где вам удалят долю легкого.

Один дополнительный лимфоузел по медиане при существенно более высокой стоимости и без измеренной разницы в сроках госпитализации и в осложнениях. Это вся рандомизированная доказательная база по данному вопросу.

Выясните, сколько таких операций хирург выполняет за год. Этот ответ предсказывает ваш результат лучше, чем оборудование.

Подходите ли вы для этой операции

У рака легкого и плохой функции легких общая причина, поэтому значительная часть пациентов, которым нужна эта операция, меньше всего способна лишиться части легкого.

1. Исследование функции легких. Спирометрия для ОФВ1 и измерение диффузионной способности DLCO, оба в процентах от должного значения с последующей поправкой на объем легкого, который удалит планируемая операция.
2. Нагрузочные пробы при пограничных показателях. Подъем по лестнице, челночная ходьба или полноценное кардиопульмональное нагрузочное тестирование, поскольку измеренная переносимость нагрузки важнее расчетной цифры.
3. Оценка сердца, так как факторы риска ишемической болезни и рака легкого почти полностью совпадают.
4. Отказ от курения, который снижает частоту легочных осложнений и важнее тогда, когда операцию переносят на более ранний срок, чем когда ее откладывают.
5. Предоперационная подготовка, если позволяет время. От двух до четырех недель структурированных тренировок перед операцией улучшают измеряемую физическую форму, и их стоит организовать, когда график это позволяет.

Что на самом деле означают пограничные показатели

Расчет нужно делать для той операции, которую вам действительно предлагают

Пограничные показатели открывают обсуждение меньшей по объему резекции или лучевой терапии и не являются автоматической причиной отказать в операции. Расчетный послеоперационный ОФВ1, который выглядит пограничным для лобэктомии, может выглядеть вполне приемлемым для сегментэктомии, и это одно из практических следствий описанных выше исследований, поэтому расчет следует делать для конкретной предлагаемой операции, а не для лобэктомии вообще.

Сама операция и возможность перехода на открытый доступ

Общий наркоз, интубационная трубка, позволяющая анестезиологу выключить из дыхания оперируемое легкое, и катетер в мочевом пузыре. Вас уложат на бок.

Пять этапов внутри грудной клетки

1. От двух до четырех небольших разрезов, обычно от одного до четырех сантиметров, между ребрами без их разведения. Через один вводится камера, через остальные инструменты.
2. Ветвь легочной артерии, вена и бронх, питающие долю или сегмент, пересекаются и герметизируются по отдельности, чаще всего хирургическим сшивающим аппаратом.
3. Удаленный препарат извлекают через один из разрезов в контейнере.
4. Группы лимфоузлов берут на биопсию или удаляют и маркируют по отдельности.
5. Через существующий разрез устанавливают один дренаж, и перед закрытием легкое расправляют под контролем зрения.

Большинство операций занимает от двух до четырех часов. Более долгие встречаются часто и не означают ничего плохого.

Переход на открытую операцию

От одной двадцатой до одной десятой запланированных малоинвазивных лобэктомий становятся открытыми операциями, и причинами служат кровотечение, плотные спайки, неожиданно центральное расположение опухоли или анатомия, с которой нельзя безопасно работать через порты. Согласие на малоинвазивную операцию является согласием и на такую возможность, а хирург, который переходит на открытый доступ, когда этого требует ситуация, проявляет здравое суждение, а не терпит неудачу. Неправильный стимул здесь вполне реален, поскольку хирург, сообщающий об очень низкой частоте конверсий, либо необычайно умел, либо необычайно избирателен в отборе пациентов, либо продолжает работать в ситуациях, где следовало вскрыть грудную клетку, и только первое из трех является хорошей новостью. Задайте этот вопрос напрямую. Хирург, которому с этим вопросом комфортно, назовет свою частоту конверсий и причины последних нескольких случаев, а хирург, которому некомфортно, все равно вам ответит, просто не теми словами, которые предназначались для ваших ушей.

Дренаж, утечка воздуха и дни в больнице

Почти все, что происходит после лобэктомии, сводится к одной трубке.

Один дренаж удаляет воздух и жидкость из пространства, где раньше была доля, и позволяет оставшемуся легкому расправиться и заполнить его. Его удаляют, когда прекратилась утечка воздуха и уменьшилось количество отделяемого, и от этого зависит все восстановление, включая день выписки домой. Абсолютно все.

Почему ходьба важнее покоя

Ничто из этого списка не улучшается от неподвижного лежания. Ранняя ходьба является единственным вмешательством с наиболее очевидным влиянием на легочные осложнения после операций на легких, и дни, проведенные в кресле, а не в кровати, сокращают срок госпитализации.

Дыхание после операции и что действительно восстанавливается

Доля составляет от пятой части до трети одного легкого, в зависимости от того, какая именно. Пациенты ожидают, что будут ощущать эту потерю постоянно, и у большинства этого не происходит, что требует объяснения, а не простого утверждения.

Оставшееся легкое расправляется в освободившееся пространство, пока диафрагма и грудная стенка приспосабливаются, поэтому измеренная функция легких через шесть и двенадцать месяцев восстанавливается лучше, чем предсказало бы простое арифметическое вычитание. Японское исследование определило разницу в должном ОФВ1 через год между удалением доли и удалением сегмента в 3,5 процентных пункта, и исследователи заранее обозначили этот уровень как ниже порога клинической значимости. Американское исследование определило аналогичную разницу через шесть месяцев в два процентных пункта, в обоих случаях в пользу меньшей операции и с разницей, которую ни одна из групп исследователей не сочла достаточно большой, чтобы определять выбор сама по себе. Остается пара исследований, согласных в том, что дыхательный аргумент в пользу меньшей резекции реален и умерен, и что аргумент выживаемости, там где он есть, связан не только с функцией легких. Об этом стоит сказать прямо, потому что пациентам обычно говорят обратное.

Что это означает в повседневной жизни

Легочная реабилитация после операции помогает, и ее предлагают гораздо реже, чем следовало бы. Попросите направление до выписки, поскольку существующие программы предлагают пациентам после инфаркта намного охотнее, чем тем, у кого только что удалили долю легкого.

К чему стоит относиться с осторожностью

И один пункт в обратную сторону

Еще один пункт, который работает в обратную сторону. С осторожностью относитесь к тем, кто считает лобэктомию малой процедурой из-за небольших разрезов, поскольку операция внутри грудной клетки точно такая же, а восстановление измеряется месяцами.

Операция вдали от дома

Хирургия легких переносит поездку лучше, чем большинство видов противоопухолевого лечения, потому что это одна госпитализация, а не курс, и в одном конкретном отношении она переносит поездку плохо.

Сколько времени нужно пробыть здесь

Рассчитывайте на два или три дня обследования до операции, четыре или семь дней в больнице после нее для большинства пациентов и еще неделю или десять дней на месте до перелета. Это дает реалистичный срок пребывания около двух с половиной или трех недель. Продлить его может затянувшаяся утечка воздуха, поэтому обратный рейс должен быть доступен для бронирования, но не забронирован, а проживание стоит организовать на срок дольше ожидаемого. Плохо переносит поездку здесь вот что, патоморфологическое заключение приходит после того, как вы улетели домой, а именно патоморфология определяет, нужна ли вам химиотерапия, поэтому договоренность об этом разговоре должна существовать до вашего отъезда. Решите, кто разберет заключение вместе с вами и как он с вами свяжется, и запишите это до операции, а не после, потому что заключение, пришедшее по электронной почте без человека, который его объяснит, приводит к тому, что решение об адъювантной химиотерапии откладывается на месяц.

Наблюдение после возвращения домой

После возвращения домой вас ведет переданная документация. Протокол операции с указанием, какая доля или сегмент удалены и какие группы лимфоузлов исследованы, полное патоморфологическое заключение с числом узлов и патоморфологической стадией, рентгенограмма при выписке и письменное заключение о том, рекомендовано ли адъювантное лечение и в какие сроки. Всем, кто наблюдает вас дома, нужны все четыре документа после вашего возвращения. Именно вопрос адъювантного лечения чаще всего срывается, когда пациент улетает домой до готовности патоморфологии. Далее контрольные обследования проводятся годами по графику, который следует записать до вашего отъезда.

Как формируется смета на эту операцию

На этой странице нет цен. Никто не может назвать стоимость операции, не изучив снимки и исследование функции легких, поэтому далее построчно разобрана структура сметы.

На маленьком экране прокрутите таблицу в сторону.

Шесть строк и то, что стоит уточнить раньше них

Что смета не учитывает

Выясните, что произойдет с суммой, если госпитализация затянется или операция перейдет в открытую, потому что смета, построенная на неосложненном течении и молчащая об альтернативе, не отвечает на главный вопрос. Затянувшаяся утечка воздуха встречается часто. Спрашивайте.

Частые вопросы о VATS лобэктомии

Источники

• Saji H, Okada M, Tsuboi M, Nakajima R, Suzuki K, Aokage K, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L). A multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617.
• Altorki N, Wang X, Kozono D, Watt C, Landrenau R, Wigle D, et al. Lobar or sublobar resection for peripheral stage IA non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(6):489-498.
• Lim E, Harris RA, McKeon HE, Batchelor TJP, Dunning J, Shackcloth M, et al. Impact of video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for lung cancer on recovery assessed using self-reported physical function. VIOLET RCT. Health Technology Assessment. 2022;26(48):1-162.
• Bendixen M, Jørgensen OD, Kronborg C, Andersen C, Licht PB. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer. A randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2016;17(6):836-844.
• Jin R, Zheng Y, Yuan Y, Han D, Cao Y, Zhang Y, et al. Robotic-assisted versus video-assisted thoracoscopic lobectomy. Short-term results of a randomized clinical trial (RVlob trial). Annals of Surgery. 2022;275(2):295-302.