Биопсия простаты

Снимок решает, нужна ли вам игла. Доступ решает, станет ли вам от нее плохо.

Перед каждым мужчиной, направленным на биопсию простаты, стоят два решения, и ни одно из них не касается самой иглы, поскольку МРТ, сделанная заранее, полностью отменяет биопсию примерно у четверти мужчин и направляет ее у всех остальных. Путь, которым идет игла, через прямую кишку или через кожу позади мошонки, меняет то, сколько рака будет найдено и насколько вероятно, что вы окажетесь в больнице с лихорадкой.

Что на самом деле представляет собой процедура

Подпружиненная игла за доли секунды проходит сквозь простату и выходит обратно, унося с собой столбик ткани примерно один миллиметр в поперечнике и от пятнадцати до двадцати миллиметров в длину. Каждый такой столбик считается одним биоптатом. За один сеанс берут от десяти до двадцати четырех биоптатов, в зависимости от схемы, и каждый из них маркируется с указанием точного участка железы, откуда он взят, прежде чем попасть в контейнер с формалином. Ультразвуковой датчик в прямой кишке дает изображение при обоих доступах, поскольку простата прилежит прямо к стенке прямой кишки и никакое другое окно такого обзора не дает, а местный анестетик вводится первым, в нервные пучки рядом с железой или в кожу и более глубокие ткани, в зависимости от используемого доступа. Все занимает от десяти до двадцати минут, и вы уходите домой в тот же день. Исход определяет не игла, которая за тридцать лет изменилась очень мало. Его определяет то, куда игла нацелена и где она входит.

Все остальное на этой странице вытекает из этих двух выборов.

Два решения, и ни одно из них не об игле

Первое решение отменяет процедуру для части мужчин

Повышенный ПСА раньше вел прямо к двенадцати биоптатам через стенку прямой кишки, потому что ни у кого не было способа сначала заглянуть внутрь железы, и мультипараметрическая МРТ изменила это сильнее, чем обычно рассказывают мужчинам. Исследование находит опухоли, которые имеют значение, пропускает их очень мало и достаточно часто дает ясный результат, так что заметная доля мужчин уходит вообще без биопсии. Это и есть первое решение, и уролог, который назначает вам биопсию до того, как прочитал снимок, его пропустил.

Что МРТ может и чего не может

Кто-то проверил это как следует, а в диагностических исследованиях это означает сравнение обоих тестов с третьим тестом, достаточно хорошим, чтобы служить истиной, поэтому было включено 740 мужчин, и 576 прошли всю последовательность, то есть МРТ, затем стандартную биопсию под контролем УЗИ, а затем картирующую биопсию, которая под наркозом берет образцы из всей железы по сетке с шагом пять миллиметров. Каждый тест оценивался без знания результатов остальных. По этому эталону у 71 процента мужчин был тот или иной рак, а у 40 процентов рак, который имел значение. МРТ выявила 93 процента серьезных раков. Прежняя биопсия под контролем УЗИ выявила 48 процентов из них. В том же исследовании тщательно зафиксировали и то, чего все это стоило его участникам. 44 из 740 включенных сообщили о серьезном нежелательном явлении, и у восьми из них развился сепсис, а это та цифра, которая объясняет, почему с тех пор столько усилий ушло на то, чтобы биопсировать меньше мужчин и достигать простаты, вообще не пересекая кишку.

В заключении, которое вы получите, будет указана оценка PI-RADS, и эта оценка решает, что будет дальше.

1. PI-RADS 1 и 2 означают, что рентгенолог не видит ничего подозрительного. Большинству таких мужчин биопсия не нужна, и решение зависит от плотности ПСА и от того, как ваш ПСА вел себя со временем.
2. PI-RADS 3 является честным пожатием плечами. Примерно у одного из пяти таких мужчин скрывается серьезный рак, плотность ПСА обычно решает вопрос, и именно при этой оценке второй рентгенолог отрабатывает свой гонорар.
3. PI-RADS 4 означает очаг, с высокой вероятностью являющийся раком. Биопсия, с биоптатами, нацеленными на очаг.
4. PI-RADS 5 означает очаг, с очень высокой вероятностью являющийся раком и достаточно крупный, чтобы быть очевидным. Биопсия, и результат редко кого-то удивляет.

Качество томографа и опыт рентгенолога меняют эти цифры сильнее, чем могут показать любые исследования, поэтому снимок, сделанный на аппарате 1,5 Тесла человеком, который читает четыре исследования простаты в месяц, является совсем другим тестом, нежели тот, что использовался в исследованиях.

Когда чистого снимка достаточно

Шведские исследователи провели самую крупную проверку этого вопроса внутри скрининговой программы. Были приглашены 37 887 мужчин в возрасте от пятидесяти до шестидесяти лет, и 17 980 приняли участие. Все, у кого ПСА был три и выше, направлялись на МРТ. Треть из них затем случайным образом распределили на выполнение систематических биоптатов вместе с прицельными, а остальные получили только прицельные биоптаты, причем при чистом снимке биопсия не выполнялась вовсе. Безобидный рак был диагностирован у 0,6 процента в группе только прицельной биопсии против 1,2 процента в группе, где брали еще и систематические биоптаты, то есть гипердиагностики было более чем вдвое меньше, а частота серьезного рака оказалась статистически сходной между группами, с относительным риском 0,81 и доверительным интервалом от 0,60 до 1,1.

За это заплатили десять мужчин. Их серьезный рак проявился только в систематических биоптатах, поэтому политика только прицельной биопсии его бы пока пропустила. У всех десяти была болезнь промежуточного риска, почти вся небольшого объема, и каждый из них перешел на активное наблюдение, а не сразу на лечение, что является самой мягкой формой пропущенного диагноза, на которую можно надеяться.

Плотность ПСА решает большинство оставшихся споров. Разделите ваш ПСА на объем простаты в миллилитрах, и обе эти величины есть в заключениях, которые у вас уже имеются. Значение ниже 0,10 вместе с чистым снимком делает рак настолько маловероятным, что наблюдение разумно, а показатели выше 0,15 вместе с чистым снимком оставляют вопрос открытым, поскольку высокий ПСА, исходящий из небольшой железы, откуда-то все же исходит. Любой уролог, рекомендующий биопсию или отговаривающий от нее без упоминания этого расчета, работает с меньшим объемом информации, чем у него уже есть. С этим числом идут две оговорки. Объем простаты, измеренный на УЗИ, и объем простаты, измеренный на МРТ, часто различаются на пятую часть и более, поэтому рассчитанная вами плотность зависит от того, каким заключением вы пользовались, а порог, применяемый к неверному объему, является порогом, применяемым ни к чему. ПСА, взятый в течение нескольких дней после инфекции мочевых путей, длительной велосипедной поездки или эякуляции, оказывается выше истинного базового уровня, и именно поэтому мы просим всю серию результатов, а не единственный, который послужил поводом для направления.

Прицельные биоптаты, систематические биоптаты или и те и другие

Два хороших исследования, два разных ответа

Французские исследователи в шестнадцати центрах выполнили 251 мужчине оба вида биопсии в один сеанс, при этом один оператор брал двенадцать систематических биоптатов, не зная результатов снимка, а второй оператор брал биоптаты, нацеленные на то, что отметила МРТ. Серьезный рак обнаружился у 94 мужчин. Только систематические биоптаты выявили 29,9 процента группы, только прицельные биоптаты выявили 32,3 процента, и разница между ними не была значимой. Самое интересное лежит ниже. 13 из 94 раков были найдены только систематическими биоптатами, 19 только прицельными и 62 обоими методами. Отказ от систематических биоптатов привел бы к пропуску серьезного рака у 5,2 процента мужчин, а отказ от прицельных биоптатов привел бы к пропуску у 7,6 процента.

Поставьте это рядом с рандомизированным исследованием, приведенным выше, и два результата разойдутся так, что это легко описать и трудно разрешить, поскольку одно исследование показало превосходство только прицельных биоптатов над только систематическими. Другое показало, что каждый вид ловит раки, которые пропускает другой. Оба верны, и объяснение в том, что они измеряли разные вещи, поскольку исследование, рандомизирующее целые стратегии, отвечает на вопрос политики, а парное исследование, дающее каждому мужчине оба теста, отвечает на вопрос анатомии.

1. Чистый снимок при низкой плотности ПСА обычно означает отсутствие биопсии вообще, и мужчины этой группы выиграли от всей перемены больше всех.
2. Чистый снимок при высокой плотности ПСА говорит в пользу систематических биоптатов, поскольку рак, который снимок не видит, именно тот, в который ненацеленная игла все же может попасть.
3. Очаг на снимке получает прицельные биоптаты без вопросов, и спор касается того, сколько дополнительных систематических биоптатов берется вдобавок.
4. Мужчина, который, вероятно, окажется на активном наблюдении, выигрывает от более полной картины, потому что наблюдение хорошо ровно настолько, насколько хороша карта, с которой оно началось.

Где игла входит

Ректальный доступ был стандартом сорок лет, и его проблема становится очевидной, стоит произнести ее вслух, потому что игла проходит через стенку кишки, перенося все, что там живет, в простату и в кровоток, двенадцать раз подряд или больше. Промежностный доступ проводит иглу через очищенную кожу позади мошонки и вообще не затрагивает кишку, а также легче достигает передней части железы, где ректальный доступ всегда испытывал трудности. До недавнего времени аргументом против него было то, что он требовал общего наркоза. Методики местной анестезии закрыли этот спор несколько лет назад, и с тех пор крупное рандомизированное исследование проверило все, что оставалось спорным. Передняя часть железы заслуживает здесь отдельного предложения. Опухоли, расположенные в передней части простаты, хуже всего достигаются ректальной иглой, поскольку ей приходится пересекать всю толщу железы, и они являются признанной причиной чистой биопсии у мужчины, чей ПСА продолжает расти.

1 126 мужчин в десяти больницах были случайным образом распределены на один или другой доступ. Всем им заранее выполнили МРТ, и никому ранее не делали биопсию.

Серьезный рак был найден у 60 процентов в промежностной группе против 54 процентов в ректальной группе, отношение шансов 1,32 с доверительным интервалом от 1,03 до 1,70, а инфекция, потребовавшая госпитализации в течение пяти недель, случилась у 2 мужчин из 562 в промежностной группе против 9 мужчин из 564 в ректальной. Серьезные нежелательные явления в целом составили 2 процента против 4 процентов. Задержка мочи, потребовавшая катетера, баллы мочевых симптомов через четыре месяца и баллы половой функции через четыре месяца оказались одинаковыми в обеих группах, а общая частота сообщений об осложнениях статистически не различалась, 81 процент против 77 процентов, что говорит вам о том, что мелкие жалобы почти универсальны после любого доступа. Прочитайте эту последнюю пару цифр внимательно. Восемь мужчин из десяти сообщили о чем-то, что они сочли осложнением, и в исследовании, которое спрашивает систематически, большая часть этого означает кровь, ноющую боль и дискомфорт, а не что-то опасное.

Одна находка оказалась противоположной, и именно о ней мужчины спрашивают чаще всего.

Промежностный доступ был болезненнее в момент выполнения и больше смущал мужчин, об этом сообщили 38 процентов против 27 процентов, отношение шансов 1,84, и это реальная цена, которая длится столько же, сколько сам прием, а такой размен большинство мужчин принимает, когда кто-то честно излагает обе его половины. Больше найденного рака, меньше госпитализаций из-за инфекции и более неприятные двадцать минут.

Антибиотик, который перестал работать

Ципрофлоксацин назначался перед почти каждой трансректальной биопсией в течение двух десятилетий на разумном основании, что он покрывает микроорганизмы, живущие в кишечнике, и эти микроорганизмы отказались оставаться покрытыми. В рандомизированном исследовании 157 мужчинам за десять дней до биопсии брали мазок из прямой кишки и высевали то, что выросло, и 56,3 процента мужчин были носителями устойчивых к фторхинолонам Enterobacterales, у всех это была E. coli. Недавний прием фторхинолона в предшествующие шесть месяцев предсказывал носительство. Для мужчин в таком положении профилактику меняли на цефалоспорин третьего поколения на основании мазка, и частота инфекционных осложнений после биопсии снижалась. Устойчивость имеет местный характер, и это практический момент для всех, кто едет на лечение. Микроорганизмы, живущие в кишечнике мужчины, отражают то, где он жил и что ему назначали, поэтому схема профилактики, написанная для одной страны, может быть неверной схемой для пациента, приехавшего из другой, а мазок из прямой кишки стоит почти ничего по сравнению с неделей внутривенных антибиотиков в стационаре.

Потрясающий озноб и температура выше 38 градусов в первые два дня после ректальной биопсии означают обращение в больницу в тот же вечер. Ожидание до утра является тем путем, которым излечимая инфекция превращается в неделю в стационаре.

Как проходит прием

Вы приходите, поев как обычно, отменив разжижающие кровь препараты, если вам так сказали, и приняв назначенный антибиотик, если он был. Перед ректальным доступом заранее ставится клизма. При этом доступе вы лежите на боку с подтянутыми к груди коленями, а при промежностном на спине с поддержкой для ног. Ультразвуковой датчик вводится, железа измеряется, затем следует местный анестетик. Ожидание нескольких минут после анестетика дает большую разницу, и некоторые операторы его пропускают. Эта пауза значит больше, чем сам препарат. Попросите эти несколько минут и используйте их, поскольку правильно подействовавшая блокада превращает процедуру из по-настоящему неприятной в просто унизительную.

Каждый биоптат сопровождается громким щелчком и коротким толчком. Большинство мужчин описывают давление, а не острую боль, некоторым по-настоящему некомфортно, и никому это не нравится. Разговаривайте с тем, кто выполняет процедуру, прямо по ходу, поскольку операторы корректируют действия, когда знают, как вы себя чувствуете. Затем вы отдыхаете двадцать минут и мочитесь перед уходом, что подтверждает отсутствие задержки, после чего идете домой.

Возьмите кого-нибудь с собой и не планируйте ничего на остаток дня.

Дни после процедуры

Кровь появляется в трех местах, и у каждого свой собственный график, о чем объясняют недостаточно часто и что объясняет большую долю тревожных сообщений, которые мы получаем. Кровь в моче проходит за несколько дней. Кровь в сперме сохраняется от четырех до шести недель, иногда дольше, окрашивая ее в ржавый или темно-коричневый цвет, и пугает мужчин, которым об этом ничего не сказали, а кровь из заднего прохода бывает только после ректального доступа и прекращается в течение дня или двух. Пейте больше обычного, избегайте подъема тяжестей и тяжелых нагрузок пару дней и будьте готовы к тупой ноющей боли внизу, которая проходит от обычных обезболивающих.

Три вещи ведут себя иначе, и каждая требует внимания в тот же день. Полная невозможность помочиться. Лихорадка с ознобом. Кровотечение, достаточно обильное, чтобы заполнить унитаз, или продолжающееся дольше двух суток. Ничто из этого не является частым, и все это управляемо, когда с этим разбираются быстро, и именно поэтому мы настаиваем, чтобы мужчины, делающие биопсию вдали от дома, первые сорок восемь часов оставались рядом с больницей. Задержка мочи наиболее вероятна из трех и легче всего устраняется. Отек от биоптатов и анестетика сужает канал, который и так был узким, катетер ставится на день или два, и проблема уходит вместе с отеком. Это случается у мужчин с крупной железой и слабой струей до процедуры.

Возобновляйте половую жизнь тогда, когда это будет комфортно. Используйте контрацепцию, пока кровь не исчезнет, если беременность нежелательна.

Как читать гистологическое заключение

Заключения приходят через семь или десять рабочих дней, и они очень сильно различаются по объему информации. Хорошее заключение называет каждый биоптат, указывает, в каких из них был рак и сколько его, и дает градацию всему набору. Плохое дает единственный балл Глисона и одно предложение. Этот разрыв важен, потому что три разговора, которые у вас будут дальше, о наблюдении, об операции и о лучевой терапии, все зависят от знания того, где внутри железы расположена болезнь и сколько ее там, поэтому присылайте нам то, что вам выдали, и мы прямо скажем, достаточно ли этого для планирования.

Четыре пункта, которые должны быть в заключении

Сколько биоптатов было взято и в скольких из них был рак. Группа градации от одного до пяти, описывающая, насколько беспорядочно выглядят клетки, и имеющая больший вес, чем любая другая строка на странице. Максимальная протяженность рака в одном биоптате в миллиметрах, что отделяет крупинку от массы. И названия пораженных биоптатов, поскольку именно это говорит хирургу, какую сторону беречь, а лучевому терапевту, куда целиться. Заключение, дающее только балл Глисона без карты биоптатов, является неполным, и лаборатория, которая его выдала, может по запросу предоставить полную версию.

Если в заключении рака нет

Облегчение разумно, а окончательная точка нет. Отрицательная биопсия после чистой МРТ успокаивает по праву, а отрицательная биопсия после подозрительной МРТ поднимает вопрос о том, достигла ли игла очага вообще, поэтому попросите прочитать оба документа рядом, поскольку очаг PI-RADS 4 без рака под ним заслуживает либо повторной прицельной биопсии, либо письменного объяснения, почему она не нужна. ПСА в любом случае повторяется через шесть или двенадцать месяцев, и растущая тенденция по нескольким анализам имеет гораздо больший вес, чем любой единичный результат.

Если в заключении есть рак

Группа градации один в одном или двух биоптатах при низкой плотности ПСА обычно ведет к наблюдению, а не к лечению, и мужчины часто удивляются, услышав, что рекомендованным вариантом является бездействие. Заключение с группой градации два открывает реальный выбор между операцией, лучевой терапией и продолжением наблюдения, где баланс зависит от вашего возраста, других заболеваний и объема болезни, а группа градации три и выше сдвигает разговор в сторону лечения и в сторону исследований, которые проверяют, не распространилось ли что-нибудь. Ничего не нужно решать в первую неделю. Каждый вариант из этого списка будет доступен и через месяц, а второе мнение по гистологическим стеклам стоит очень немного и меняет градацию чаще, чем большинство мужчин ожидает. В эту первую неделю уместна и вторая привычка. Отнесите заключение тому, у кого нет финансового интереса в вашем следующем решении, потому что одна и та же группа градации читается по-разному в хирургической клинике и в клинике лучевой терапии, и та версия, которую вы услышите первой, обычно и закрепляется.

Стоимость, поездка и возвращение домой самолетом

Биопсия проходит как процедура одного дня, и поездка вокруг нее остается короткой, что делает это одной из самых простых причин приехать сюда. От четырех до шести ночей покрывают все с запасом. Таблица ниже показывает, как используются эти ночи.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Потяните или проведите пальцем, чтобы увидеть все столбцы.

Готовность к полету

Перелет через два дня после биопсии с медицинской точки зрения прост, и причина, по которой мы просим сорок восемь часов, не имеет отношения к салону самолета и полностью связана с тем, где вы находитесь, когда начинается лихорадка. Инфекция после ректальной биопсии заявляет о себе в первые два дня почти без исключений, и мужчина в отеле в десяти минутах получает лечение в течение часа, а мужчина над Атлантикой нет. Кровотечение подчиняется той же логике. Бронируйте обратный рейс, который можно перенести, держите наш номер в телефоне и возьмите с собой антибиотик, который мы даем вам домой.

Что прислать до приезда

Все результаты ПСА, которые у вас когда-либо были, с датой каждого, объем вашей простаты из любого исследования или УЗИ, заключение МРТ вместе с самими изображениями на диске или по ссылке, список ваших лекарств с особым вниманием к разжижающим кровь препаратам, перечень всех антибиотиков, принятых за последние шесть месяцев, и любое прежнее заключение биопсии. Один из наших урологов читает все это и отвечает письменно бесплатно, и в немалой части таких ответов говорится, что ваш снимок и ваша плотность ПСА пока что говорят против биопсии. Стоимость здесь зависит от трех вещей, а именно от того, сделана ли МРТ дома или здесь, какой доступ используется и сколько биоптатов планируется, и входит ли гистология в названную сумму. Получите эти три пункта в письменном виде, прежде чем что-либо бронировать. Ничего необычного в этом списке нет, и каждый названный документ уже где-то существует в ваших собственных записях.

Один координатор ведет весь визит и остается на связи в WhatsApp после вашего возвращения домой, что для биопсии важнее, чем для операции, поскольку результат приходит уже после вашего отъезда. В здании говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, а любой другой язык обеспечивается переводчиком по запросу. Сопровождающий может присутствовать на каждом приеме. Отель и трансферы из аэропорта организуются под ваши даты, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание здесь обычное дело, молитвенная комната находится на первом этаже, а письма для визы отправляются примерно за десять дней. Когда заключение придет, уролог здесь разберет его с вами по звонку бесплатно, что бы в нем ни было.

Мы не публикуем цены. Сумма, названная до того, как кто-либо прочитал вашу историю ПСА, является числом, выбранным для того, чтобы выиграть обращение.

Частые вопросы о биопсии простаты

Семь вопросов приходят чаще остальных.

Источники

1. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, Panebianco V, Mynderse LA, Vaarala MH, et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. New England Journal of Medicine. 2018;378(19):1767-1777.
2. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, Gabe R, Kaplan R, Parmar MK, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS), a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389(10071):815-822.
3. Bryant RJ, Marian IR, Williams R, Lopez JF, Mercader C, Raslan M, et al. Local anaesthetic transperineal biopsy versus transrectal prostate biopsy in prostate cancer detection (TRANSLATE), a multicentre, randomised, controlled trial. Lancet Oncology. 2025;26(5):583-595.
4. Hugosson J, Mansson M, Wallstrom J, Axcrona U, Carlsson SV, Egevad L, et al. Prostate cancer screening with PSA and MRI followed by targeted biopsy only. New England Journal of Medicine. 2022;387(23):2126-2137.
5. Rouviere O, Puech P, Renard-Penna R, Claudon M, Roy C, Mege-Lechevallier F, et al. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST), a prospective, multicentre, paired diagnostic study. Lancet Oncology. 2019;20(1):100-109.
6. Bouzouita A, Rehaiem A, Saadi A, Zaghbib S, Chakroun M, Ayed H, et al. Antimicrobial prophylaxis protocol based on rectal swab culture before prostate biopsy to prevent infectious complications, a prospective randomized comparative study. International Urology and Nephrology. 2024;56(8):2495-2502.