Восстановление проходимости после вазэктомии (вазовазостомия)

Хирург выбирает, какую операцию делать, уже после того, как вы уснули. Убедитесь, что он владеет обеими.

Все решает капля жидкости, выдавленная из рассеченного конца протока. Если в ней есть целые сперматозоиды, соединение двух концов срабатывает почти всегда. Если сперматозоидов в ней нет, значит, блок переместился в придаток яичка, и нужна гораздо более сложная операция, которую многие хирурги, рекламирующие восстановление проходимости, выполнить не могут. До того как разрез открыт, никто не знает, какой случай именно у вас.

Выбор, который делается после того, как вы уснули

Мужчины записываются на восстановление проходимости после вазэктомии так же, как записываются на ремонт автомобиля. Проток был пересечен, значит, проток снова соединят, а цена на сайте это покрывает. Такое описание подходит примерно трем мужчинам из четырех, которые попадают с этой целью в операционную, а оставшемуся одному нужна совершенно другая операция, решение о которой принимается в середине вмешательства, по одной капле жидкости, пока он без сознания, а его партнерша сидит в зале ожидания. Вот почему. Вазэктомия перекрывает проток в одной точке, но система за этим блоком продолжает вырабатывать сперматозоиды, и давлению нужно куда-то уходить. Иногда оно остается сдержанным, и система за блоком выдерживает. Иногда оно продавливает второй, более тонкий блок дальше, в придатке яичка, в плотно свернутом протоке, прилегающем к яичку, где созревают сперматозоиды, и если это уже произошло, соединение семявыносящего протока не дает ровным счетом ничего. Жидкость по-прежнему не может пройти. Операция выглядит безупречно, а анализ спермы через три месяца не показывает ничего.

Есть только один способ это определить, а именно открыть рассеченный конец и посмотреть, что из него выходит.

Если эта жидкость водянистая и полна целых сперматозоидов, придаток яичка не пострадал, и простое соединение двух концов семявыносящего протока почти наверняка восстановит проходимость. Если жидкость густая, пастообразная и вовсе не содержит сперматозоидов, значит, второй блок уже сформировался, и правильная операция состоит в том, чтобы полностью обойти придаток яичка, вшив семявыносящий проток напрямую в один из его канальцев. Эта вторая операция, вазоэпидидимостомия, относится к наиболее сложным технически вмешательствам в урологии. Она занимает часы. Она требует настоящих микрохирургических навыков. А хирург, который ею не владеет, все равно выполнит более простую операцию и даст вам узнать об этом из анализа спермы через три месяца. Ничего этого нет в прайс-листе. Клиника, рекламирующая восстановление проходимости после вазэктомии по одной фиксированной цене, тихо пообещала вам одну из этих двух операций и вывела вторую за рамки, то есть коммерческое решение о вашей фертильности принимается, пока вы без сознания.

Две операции, один разрез

Сначала слова, потом цифры

Литература по этой теме написана сокращениями, и сокращения скрывают то, что действительно важно. Вот термины, которые звучат на консультации и попадают в протокол операции.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Капля жидкости

После того как семявыносящий проток пересечен и рубцово измененный участок удален, хирург сцеживает конец со стороны яичка и собирает все, что выходит, на предметное стекло. Это занимает секунды. Сначала он смотрит на каплю глазом, оценивая, течет ли она прозрачной и водянистой или лежит густой и кремообразной, а затем помещает ее под микроскоп прямо в операционной, и именно этот шаг отделяет серьезное отделение от поверхностного. Операция, выполненная без изучения жидкости под микроскопом, является операцией вслепую, и такие вмешательства выполняются каждую неделю в отделениях, где операционный микроскоп есть для наложения швов, но никому не приходит в голову направить его на единственное свидетельство, которое определяет, какая операция мужчине на самом деле нужна.

Что показывает микроскоп

Возможны четыре находки, и они выстраиваются в шкалу. Целые подвижные сперматозоиды являются лучшей из них. Следом идут целые, но неподвижные сперматозоиды, и для хирурга это означает примерно то же самое. Головки сперматозоидов или фрагменты без хвостов занимают промежуточное положение, и их трактуют осторожно. Полное отсутствие сперматозоидов в густой пастообразной жидкости является той находкой, которая меняет операцию, потому что она говорит о том, что придаток яичка за блоком не выдержал.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу, чтобы прочитать их.

Чего стоит эта находка

Два хирурга объединили 1 331 последовательную двустороннюю операцию, выполненную с 2006 по 2013 год, и задались вопросом, какие факторы действительно предсказывают восстановление проходимости протока. Медианный возраст составлял 39 лет, а медианный срок с момента вазэктомии семь лет. Проходимость составила 98 %, у 24 мужчин протоки остались перекрытыми, а о зачатии сообщили 410 пар.

Вдумайтесь в форму этого результата. Все, что пара может узнать до операции, почти ничего не предсказывает, а единственное, что предсказывает очень многое, невозможно узнать, пока хирург уже не работает. Это неудобный вывод для всех, кто хочет услышать процент на консультации, и проясняющий вывод для всех, кто выбирает место операции, потому что он переносит весь вопрос с вашей истории на то, кладет ли отделение эту каплю жидкости под микроскоп и знает ли, что делать с обоими ответами.

Объединенные данные

В метаанализ вошли 31 исследование и 6 633 мужчины, которым выполнили микрохирургическое соединение семявыносящего протока. Средний возраст на момент операции составил 38,9 года. Средний срок с момента вазэктомии составил 7,2 года. С учетом веса выборок сперматозоиды вновь появились в эякуляте у 89,4 %, а беременность наступила в 73,0 % случаев. Эти два показателя стоит читать вместе, а не как один заголовок, потому что первый описывает то, чего добился хирург, а второй то, ради чего пара пришла, и шестнадцать процентных пунктов разницы между ними почти целиком складываются из того, что не имеет отношения к операции, а именно из возраста женщины, ее собственной фертильности, того, как долго пара продолжает попытки, и того, обследовал ли ее кто-нибудь до записи мужчины на операцию.

Тот же анализ закрыл давний спор о технике. Хирурги долго делились на тех, кто сшивает проток в один слой, и тех, кто в два, причем двухслойная методика занимает больше времени и преподается как более тщательная. Объединение исследований дало соотношение проходимости между методиками 1,04 с доверительным интервалом, касающимся 1,00, что на простом языке означает отсутствие разницы, достойной спора.

Итак, слои значат немного. А то, что хирург видит до начала наложения швов, значит очень много.

Учтите также, что 89 % являются объединенным показателем из опубликованных серий, которые пишут отделения, публикующие результаты, а такие отделения не являются случайной выборкой из всех, кто предлагает эту операцию. Читайте эту цифру как то, чего достигает хорошая микрохирургия, и возьмите на себя труд спросить у конкретного хирурга его собственные показатели вместо того, чтобы принимать объединенное число из литературы так, будто оно описывает именно его.

Время, прошедшее после вазэктомии

Почти каждый мужчина спрашивает об этом первым делом. Ответ оказывается менее пугающим, чем подсказывает интернет, и он интересно расходится по двум результатам.

Один хирург проанализировал 213 операций и сгруппировал их по числу лет после вазэктомии. Проходимость почти не менялась по всему диапазону и составила 91 % при сроке менее пяти лет, 88 % при сроке от пяти до десяти лет, 91 % при сроке от десяти до пятнадцати лет и 89 % при сроке более пятнадцати лет. Беременность вела себя иначе. В первых трех группах она составила 89 %, 82 % и 86 %, а затем упала до 44 %, когда прошло более пятнадцати лет, и это падение оказалось достаточно большим, чтобы достичь значимости. Проходимость протока восстанавливается и через двадцать лет. Просто пара стала на двадцать лет старше, и большая часть этого падения относится к возрасту женщины, а не к проходимости у мужчины. Отсюда следует практический вывод, который мужчины в такой ситуации слышат редко. Если операция все равно будет сделана, довод в пользу того, чтобы сделать ее раньше, является доводом о ней, и он никак не связан с ухудшением состояния восстанавливаемого протока.

Упомянутый метаанализ пришел к более мягкой версии того же вывода, обнаружив умеренно лучшие показатели проходимости и беременности при сроке менее десяти лет по сравнению с большим сроком, с соотношениями 1,17 и 1,24 соответственно. Оба исследования указывают в одну сторону. Время имеет значение, и для хирургии оно значит меньше, чем для биологии пары.

Тот же обзор обнаружил нечто неожиданное в данных о сперматозоидной гранулеме. У мужчин с гранулемой в месте вазэктомии, то есть небольшим болезненным узелком, который образуется там, где вытекли сперматозоиды, проходимость составила 95 % против 78 % у мужчин без нее, и эта разница приблизилась к статистической значимости. Объяснение становится понятным, как только его увидишь. Гранулема означает, что давление за блоком нашло, куда уйти, и это защитило нежный придаток яичка от разрыва под этим давлением. То, что после вазэктомии воспринималось как осложнение, оказалось незаметно полезным.

Операция в сравнении с путем ЭКО

Две дороги к одной цели

У пар в такой ситуации есть два полноценных варианта. Восстановить проходимость и пробовать естественным путем или оставить вазэктомию как есть, получить сперматозоиды напрямую из придатка яичка или из яичка с помощью иглы и ввести их в яйцеклетки, полученные у партнерши. Работают оба. Различаются они в том, на кого ложится нагрузка, что произойдет при неудачной попытке и сколько детей в итоге может дать паре одна процедура.

1. Успешная операция восстанавливает фертильность, а не дает одну беременность, поэтому пара, которая хочет двоих или троих детей, приезжает один раз и затем пробует столько, сколько захочет.
2. Путь получения сперматозоидов требует от женщины гормональной стимуляции и забора яйцеклеток, что несет для нее собственные риски и повторяется при каждой попытке.
3. Неудачная операция оставляет путь получения сперматозоидов открытым, поскольку сперматозоиды можно взять из яичка в любой момент после нее.

Эта таблица на узком экране тоже прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

1. Это сравнение относится к 2000 году, и обе области с тех пор продвинулись, а результативность инъекции сперматозоида заметно выросла.
2. Группы не были рандомизированы, поэтому пары, выбиравшие каждый путь, изначально различались.
3. Направление выводов подтвердилось в более поздних работах, даже там, где точные цифры изменились.

Если женщине больше чем под сорок или если у нее есть собственная проблема с фертильностью, расчет склоняется в сторону получения сперматозоидов с инъекцией, потому что месяцы, которые нужны операции до повторного появления сперматозоидов, являются месяцами, которых у нее нет. Если она моложе и здорова, а пара хочет больше одного ребенка, восстановление проходимости выигрывает уверенно. В любом случае клиника, которая продает один путь, ни разу не спросив о ней, уже сказала вам, на каком пути она зарабатывает.

Если первая операция оказалась неудачной

Мужчины, у которых первая операция не дала результата, обычно считают, что дверь закрылась. Это не так.

Она широко открыта.

Корейский центр сообщил о 62 повторных операциях, выполненных после неудачной первой попытки в другом учреждении. Проходимость составила 92 %, беременность 57 %, а естественные роды 52 %. Эти показатели близки к результатам первых попыток, что людей удивляет, и объяснение авторов поучительно. У большинства этих мужчин первая операция оказалась неудачной потому, что сам анастомоз зарубцевался и закрылся, а не потому, что что-то было нарушено глубже в системе, поэтому при грамотно выполненной второй попытке хирург работал с сохранным придатком яичка. Обнаружение сперматозоидов в жидкости во время второй операции на исход в их руках не влияло, как и число лет, прошедших после вазэктомии. Возраст жены оказался единственным фактором, предсказывавшим беременность, и к этой закономерности вся тема возвращается снова и снова.

Итак, неудачная операция является поводом жестко спросить, кто ее выполнял и что написано в протоколе, и сама по себе она не является поводом отказываться от этой идеи.

Получите протокол.

Любое отделение, которое не может его предоставить, уже сообщило вам кое-что полезное о том, как оно ведет документацию.

Восстановление и ожидание

Физическое восстановление проходит легко. По-настоящему легко. Две недели болезненности, поддерживающее белье и запрет на подъем тяжестей, возвращение к офисной работе через несколько дней и ко всему остальному к трем или четырем неделям, а осложнения в опубликованных сериях составляют несколько процентов, в основном кровоизлияние в мошонку или раневая инфекция, то есть примерно то же, что дает сама вазэктомия, только в меньшем масштабе. Эта часть никому не дается трудно, и почти каждый мужчина, прошедший обе операции, говорит, что восстановление проходимости было не хуже самой вазэктомии, что становится для него неожиданностью и отражает тот факт, что сложность этой операции ложится на хирурга, а не на пациента.

Трудной частью является последующий календарь.

Сперматозоиды не появляются через неделю после операции. При соединении семявыносящего протока сперматозоиды обычно появляются в эякуляте в срок от шести недель до шести месяцев, а при обходе придатка яичка это занимает еще дольше, иногда год и более, потому что сперматозоидам нужно пройти больший путь через более узкое соединение. Первый анализ спермы делают примерно через два или три месяца, и нулевой результат на этом сроке сам по себе значит очень мало. Анализы продолжают каждые два или три месяца, и отделение, которое прекращает обследование на шестом месяце и объявляет неудачу, рано сдается в отношении части мужчин, у которых проходимость восстановилась бы позже. Договоритесь об этом с самого начала. От десяти до двенадцати месяцев наблюдения являются разумным обязательством, о котором стоит попросить, а клиника, предлагающая три месяца, уже сказала вам, как она собирается считать собственные результаты.

Этот практический шаг должен быть в плане с самого начала. Если сперматозоиды появляются, немедленная заморозка образца защищает пару от позднего рубцевания, которое снова закроет соединение, что происходит у меньшинства мужчин и остается невидимым, пока не покажет анализ. Заморозка стоит немного по сравнению с операцией и превращает хрупкий результат в устойчивый.

Вопросы, которые стоит задать

Шесть вопросов отделяют микрохирургическое отделение от клиники с прайс-листом. Ни один из них не является невежливым, и то, как хирург отвечает на второй, говорит вам почти все, что нужно.

1. Выполняете ли вы вазоэпидидимостомию сами и сколько таких операций вы сделали в прошлом году.
2. Если с одной стороны в жидкости не окажется сперматозоидов, что вы сделаете на самом деле и останется ли в силе названная цена.
3. Исследуется ли жидкость семявыносящего протока под микроскопом прямо в операционной и кем.
4. Каковы ваши собственные показатели по обеим операциям.
5. Сколько месяцев вы будете контролировать мой анализ спермы, прежде чем назовете это неудачей.
6. Обследована ли моя партнерша, и если нет, почему мы в первую очередь записываемся на мою операцию.

Второй вопрос самый важный, потому что фиксированная цена, объявленная за восстановление проходимости, создает тихий стимул выполнить более дешевую операцию независимо от того, что показала жидкость, и этот стимул действует на порядочных хирургов так же надежно, как и на плохих, ведь никому не нравится звонить ожидающей партнерше и объяснять, что операция стала дольше и дороже, чем было написано на сайте. Отделение, которое отвечает на этот вопрос прямо и объявляет цену более сложной операции отдельно и открыто до того, как кто-либо что-то бронирует, встало на сторону вашего результата, а не вашего депозита. Обратите внимание, как быстро приходит ответ. Хирург, который думал об этом раньше, ответит заученно, и заученный ответ здесь является хорошим знаком.

Как это проходит в Стамбуле

Пришлите дату вазэктомии, ее протокол, если он у вас есть, протокол предыдущей восстановительной операции, анализ спермы, если он делался, а также возраст партнерши вместе с любым обследованием фертильности, которое она проходила. Уролог читает все это и отвечает письменно, бесплатно и без обязательств, и если разумным ответом является получение сперматозоидов с инъекцией вместо операции у вас, в ответе будет прямо сказано об этом.

Планируйте три или четыре ночи. Этого хватает на консультацию и анализы крови, операцию под общей или спинальной анестезией, одну ночь в отделении и осмотр раны перед вылетом. Годность к перелету подтверждается письменно примерно на третий день врачом, который осмотрел вас в то же утро, а место у прохода и поддерживающее белье делают перелет комфортным. Мы работаем на семи языках без заказа переводчика, это английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, а любой другой язык организуется заранее. Один координатор принимает ваше первое сообщение и остается с вами до выписки, а затем продолжает отвечать в WhatsApp, когда вы уже дома, что при этой операции означает переписку длиной в год, а не в неделю. Партнерша ночует в палате на кровати, которую предоставляет отделение. Ночи в отеле до и после госпитализации и все трансферы бронируются до вашего прилета, а приглашение для визового заявления отправляется из нашего офиса примерно за десять дней до вылета. Питание бывает халяльным, вегетарианским или адаптированным при диабете, а на этаже отделения есть молитвенная комната.

Привезите партнершу, если можете.

Дома анализы спермы можно сдавать по месту жительства, и именно здесь связь с зарубежным отделением либо работает, либо тихо разваливается, потому что нулевой результат на третьем месяце означает совсем не то же самое, что нулевой результат на десятом, и мужчина, читающий любой из них без помощи, сделает неверный вывод из одного из двух. Присылайте нам каждый результат. Мы пишем в ответ, что он означает и что делать дальше, а если сперматозоиды появились, мы прямо скажем вам заморозить образец.

Никому не должно приходиться спрашивать дважды.

Цены мы не публикуем. Стоимость зависит от того, нужен ли обход придатка яичка с одной стороны или с обеих, от того, сколько длится операция, и от того, организуется ли потом заморозка. Ничего из этого нельзя узнать, пока уролог не прочитает присланные вами документы, а единая цифра, названная до этого, либо исключает более сложную операцию, либо рассчитана на более простую.

Если результата не будет

Примерно у одного мужчины из десяти даже после хорошо выполненной операции проходимость протока так и не восстанавливается, а у большего числа проходимость восстанавливается, но беременность не наступает. Оба этих исхода заслуживают плана, составленного заранее, а не придуманного потом в кабинете врача.

Открытыми остаются три двери. Назовите все три заранее. Повторная операция, которая, судя по корейской серии, может дать почти такой же результат, как первая попытка, везде, где подвело именно исходное соединение. Получение сперматозоидов с инъекцией, которое работает независимо от того, восстанавливалась ли проходимость вообще, и на которое неудачная операция не влияет. И остановка, которая является законным ответом и о которой в этой области почти никогда не говорят вслух достаточно часто. У каждой из этих трех дверей своя форма и своя цена, и пара, взвесившая все три до операции, встречает результат совсем иначе, чем пара, впервые слышащая о вариантах на контрольном приеме, все еще неся в себе разочарование того утра. Решите, какую дверь вы выбрали бы, сейчас, пока вопрос остается теоретическим и никто из вас им не расстроен.

Одно, что стоит организовать до операции и что легко отменить потом, это беседа с консультантом по вопросам фертильности для обоих партнеров. Пары, которые записались и не воспользовались, ничего не теряют. Пары, которым она нужна и которым приходится искать такого специалиста с нуля в недели после неудачного результата, называют эти поиски худшей частью всего процесса. В этом диагнозе есть особое одиночество, которое мужчины описывают плохо и чаще не описывают вовсе, потому что неудачная операция несет в себе скрытое чувство, что семейные деньги потрачены впустую из-за решения, принятого мужчиной много лет назад, и эта мысль лежит под очень многими разговорами, в которых ни один из партнеров не говорит ничего настоящего. Консультант, работающий с фертильностью, слышит это в первые десять минут, называет вслух и снимает с повестки как то, что кому-то из вас приходится нести в одиночку, и в этом состоит большая часть смысла того часа.

Частые вопросы о восстановлении проходимости после вазэктомии

Источники

1. Herrel LA, Goodman M, Goldstein M, Hsiao W. Outcomes of microsurgical vasovasostomy for vasectomy reversal, a meta-analysis and systematic review. Urology. 2015;85(4):819-825.
2. Ramasamy R, Mata DA, Jain L, et al. Microscopic visualization of intravasal spermatozoa is positively associated with patency after bilateral microsurgical vasovasostomy. Andrology. 2015;3(3):532-535.
3. Boorjian S, Lipkin M, Goldstein M. The impact of obstructive interval and sperm granuloma on outcome of vasectomy reversal. Journal of Urology. 2004;171(1):304-306.
4. Heidenreich A, Altmann P, Engelmann UH. Microsurgical vasovasostomy versus microsurgical epididymal sperm aspiration or testicular extraction of sperm combined with intracytoplasmic sperm injection, a cost-benefit analysis. European Urology. 2000;37(5):609-614.
5. Paick JS, Park JY, Park DW, et al. Microsurgical vasovasostomy after failed vasovasostomy. Journal of Urology. 2003;169(3):1052-1055.
6. Baker K, Sabanegh E. Obstructive azoospermia, reconstructive techniques and results. Clinics. 2013;68(Suppl 1):61-73.