Варикоцелэктомия. Хирургическое лечение варикоцеле

Эту операцию преподносят как лечение бесплодия. Самые убедительные доказательства относятся к другому.

Почти каждого мужчину записывают на варикоцелэктомию потому, что спермограмма оказалась плохой. Операция здесь действительно помогает, измеримо и без эффектных цифр. Более надежно она снимает боль в яичке и повышает тестостерон у мужчин, у которых его уровень снизился, и об этих двух результатах в материалах, которые читают пациенты, почти не говорится.

Три показания, выстроенные по силе доказательств

Варикоцелэктомию предлагают по трем причинам, и сила доказательств за ними выстроена почти в обратном порядке по отношению к тому, насколько активно каждую из них используют в рекламе. Если разобраться с этим сначала, все последующие разделы читаются легче, и вам будет проще понять, нужна ли эта операция лично вам.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Что такое варикоцеле

Кровь оттекает от каждого яичка по сети мелких вен, поднимающихся вдоль семенного канатика. В этих венах есть клапаны, пропускающие кровь в одну сторону, и там, где клапаны перестают работать, кровь застаивается и вены расширяются, примерно так же, как при варикозе на ногах. Образующееся сплетение располагается над яичком и позади него и на ощупь напоминает, по выражению из всех учебников, которое узнает каждый мужчина, мешок с червями. Слева варикоцеле встречается гораздо чаще, чем справа, и причина сводится к геометрии сосудов. Левая вена впадает в почечную вену под прямым углом и кровь поднимается против силы тяжести, а правая впадает под более пологим углом прямо в главную вену тела. Эта единственная особенность объясняет и то, почему левостороннее варикоцеле является совершенно обычным явлением, и то, почему изолированное правостороннее требует обследования брюшной полости, чтобы убедиться, что вену выше ничего не сдавливает.

Примерно у пятнадцати мужчин из ста есть варикоцеле. Среди мужчин, обращающихся в клиники репродукции, эта доля заметно выше, отсюда и вся связь с бесплодием, и оба факта стоит держать в голове вместе. Множество мужчин с варикоцеле становятся отцами, так и не узнав о его наличии. Почему застой крови вредит яичку, известно хуже, чем сама связь, и ведущее объяснение связано с теплом. Яичко расположено вне тела потому, что для образования сперматозоидов нужна температура на один или два градуса ниже температуры тела, а масса застойной венозной крови вокруг него эту температуру повышает. Предлагаются и другие механизмы, включая обратный заброс гормонов надпочечников и окислительный стресс, и все они могут вносить вклад. Клинически повреждение развивается постепенно, накапливается годами и хотя бы частично обратимо после устранения расширенных вен.

Степени и то, что они не учитывают

Степень варикоцеле определяют руками и никогда по УЗИ. Первая степень прощупывается только при натуживании. Вторая определяется, когда мужчина просто стоит. Третья видна через кожу с другого конца комнаты. Эти три степени описаны десятилетия назад, и именно они до сих пор определяют, кому предлагают операцию, потому что в каждое серьезное исследование этой операции включали мужчин с варикоцеле, которое врач мог прощупать.

И это ставит ультразвук в странное положение.

УЗИ находит вены, которые не определяются руками, измеряет их в миллиметрах и описывает рефлюкс в секундах обратного тока, и ни один из этих показателей никогда не доказал способности предсказывать, кому поможет операция. Тот, кому выдали заключение о субклиническом варикоцеле с венами 2,8 миллиметра, получил факт, но не показание. Осмотр, который имеет значение, проводится стоя, в теплом помещении, когда пальцы врача лежат на канатике, а мужчину просят натужиться. Клиника, которая назначает операцию только по результату УЗИ, пропустила единственное исследование, на котором построены все доказательства.

Боль, самый очевидный результат

Шестьдесят мужчин и то, что стало с их болью

Центр в Шанхае наблюдал 254 мужчин после микрохирургической операции через небольшой разрез ниже паха. Шестьдесят из них обратились из-за боли, а не из-за результата спермограммы. Сорок три человека, то есть 71,7 процента, сообщили о полном исчезновении боли. Еще шестнадцать, то есть 26,7 процента группы, описали боль как уменьшившуюся, но сохраняющуюся. Один мужчина из шестидесяти не отметил никаких изменений. Это самые стабильные цифры во всей этой теме, и они описывают показание, которое реже всего встретишь в рекламе, отчасти потому, что о тупой боли в мошонке мужчины говорят неохотно, а отчасти потому, что тема фертильности продается лучше. Сама боль, если ее описать, довольно характерна. Тянущая или тупая тяжесть, а не резкая боль, усиливается к концу долгого дня на ногах, усиливается в жару, уменьшается в положении лежа и отсутствует после пробуждения. Боль, которая не укладывается в эту картину, обычно имеет другое происхождение, и операция по поводу варикоцеле, случайно сосуществующего с другой проблемой, дает разочарованного пациента и сохранившуюся боль.

Фертильность, обычная причина

В той же шанхайской серии 73 мужчины обратились с низким количеством и плохой подвижностью сперматозоидов на фоне варикоцеле, которое можно было прощупать. Среди тех, у кого были доступны контрольные анализы, медианное общее количество прогрессивно подвижных сперматозоидов выросло с 9,15 млн до 25,33 млн. У двадцати шести из 73, то есть у 35,6 процента, беременность наступила вообще без какой-либо помощи.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы прочитать их.

• Мужчин в этой серии наблюдали не менее трех месяцев, и ни у кого не было рецидива варикоцеле.
• Это был ретроспективный обзор одного центра, что ограничивает возможность переносить его выводы на всех.
• Показатели улучшились в группе, отобранной по наличию прощупываемого варикоцеле и плохой спермограммы, а это ровно та группа, которую рекомендации советуют оперировать.

Почему вокруг доказательств продолжаются споры

Исследования в этой области были небольшими, разнородными по дизайну и часто строились вокруг показателей спермограммы, а не рождения детей, и разумные специалисты до сих пор расходятся в оценке вклада операции. Вот то, что мы сказали бы пациенту. Количество сперматозоидов улучшается. Подвижность улучшается. Частота наступления беременности повышается у мужчин, отобранных так, как советуют рекомендации. И величина этого эффекта оказывается меньше, чем следует из рекламной брошюры, и больше, чем скажет скептик.

Несколько слов для пар, у которых время идет

Качество спермы после этой операции улучшается в течение трех или шести месяцев, и пары, для которых такие сроки приемлемы, это не те же самые пары, для которых они неприемлемы. Если партнерше немного за тридцать и она здорова, потратить шесть месяцев разумно и это часто оправдывается. Если ей приближается к сорока, шесть месяцев ожидания имеют собственную цену, и разумным планом может быть устранение варикоцеле с одновременным началом вспомогательного лечения, а не последовательно.

Ведите их параллельно. Один этот выбор экономит месяцы.

Операция перед ЭКО

Что происходит с циклом ИКСИ после нее

Почти никто не задает следующий вопрос. Если пара в любом случае идет на инъекцию сперматозоида, улучшит ли предварительное устранение варикоцеле у мужчины результат этого цикла. Турецкая группа ретроспективно изучила 306 пар, проходивших ИКСИ, у которых партнер имел прощупываемое варикоцеле. У 168 из них оно было устранено заранее. У 138 его оставили без вмешательства. Беременность наступила у 62,5 процента в прооперированной группе против 47,1 процента в непрооперированной. Живорождение составило 47,6 процента против 29,0 процента. После поправок у прооперированных мужчин шансы живорождения были примерно вдвое выше, с доверительным интервалом от 1,26 до 3,97.

Это исследование было ретроспективным, группы сформировались сами, и проспективное исследование это пока не подтвердило. Воспринимайте направление эффекта и относитесь к его величине осторожно. Даже с поправкой на это данные говорят, что мужчину с клиническим варикоцеле, идущего на вспомогательное лечение, стоит спросить, не улучшит ли предварительная операция тот материал, с которым придется работать лаборатории. Такой разговор редко начинают в клиниках репродукции без уролога, отчасти потому, что мужчин там никто не осматривает, а отчасти потому, что цикл уже назначен. Поднимите эту тему сами, если никто другой этого не делает.

Азооспермия, самое слабое утверждение

Мужчинам, у которых в эякуляте вообще нет сперматозоидов, иногда говорят, что устранение варикоцеле вернет сперматозоиды. Иногда так и происходит. Цифры за этой фразой заслуживают прямого изложения, а не пересказа в виде надежды, потому что разрыв между цифрой, которую называет клиника, и цифрой из аккуратно выполненной серии здесь больше, чем где-либо еще в литературе об этой операции.

На узком экране эта таблица уходит за край. Потяните ее вбок, чтобы увидеть остальное.

В одном обзоре этого вопроса сделан вывод, что надежного способа предсказать, кому операция поможет, не существует, и что для какого-либо результата, по-видимому, нужен сохранный уровень сперматогенеза по данным биопсии яичка. Поэтому честная версия для мужчины с азооспермией и клиническим варикоцеле звучит так. Операцию разумно рассмотреть, у меньшинства сперматозоиды появятся, еще у меньшего числа их будет достаточно, чтобы обойтись без извлечения, и операция не повышает шансы, если извлечение все равно понадобится.

Тестостерон

Кто выигрывает и кто не выигрывает ничего

В одном проспективном исследовании было четыре группы. Шестидесяти шести бесплодным мужчинам с варикоцеле выполнили операцию, тридцать три бесплодных мужчины с варикоцеле только наблюдали, и тридцать три фертильных мужчины с варикоцеле тоже наблюдали. Четвертую группу сравнения составили тридцать три фертильных мужчины без варикоцеле. Исходный тестостерон в трех группах с варикоцеле находился в пределах от 339 до 397 нанограммов на децилитр, а у мужчин без варикоцеле в среднем составлял 505. Через шесть месяцев после операции в прооперированной группе он вырос в среднем на 44,7 нанограмма, то есть на 12,9 процента, а в двух наблюдавшихся группах не изменился вовсе. Если разделить прооперированных мужчин по исходному уровню, этот скромный средний прирост становится гораздо интереснее. У мужчин с исходным тестостероном ниже 300 прирост составил в среднем 93,7 нанограмма, то есть 40,1 процента. У мужчин с исходно нормальным уровнем прирост составил 8,6 нанограмма, что статистически неотличимо от нуля. Обе закономерности сохранялись и через двенадцать месяцев.

Итак, чем ниже исходный уровень, тем больше прирост. Мужчина с клиническим варикоцеле, симптомами низкого тестостерона и уровнем ниже 300 является хорошим кандидатом для такого разговора. Любому мужчине с нормальным уровнем, которому сказали, что операция повысит тестостерон, сказали то, что доказательствами не подтверждается.

Доступ к венам

Почему микроскоп изменил эту операцию

Канатик, в котором проходят эти вены, несет также артерию, питающую яичко, лимфатические сосуды, отводящие от него лимфу, и семявыносящий проток, поэтому перевязать вены, не повредив остальное, и составляет всю техническую задачу этой операции, а усложняют ее вены, которые мелкие, многочисленные и оплетают все остальные структуры пучка. Прежние методики работали без увеличения и платили за это цену. Пересеченный лимфатический сосуд дает скопление жидкости вокруг яичка, то есть гидроцеле. Перевязанная артерия вредит яичку. Пропущенная вена означает возврат варикоцеле.

• Микрохирургическая субингвинальная операция через небольшой разрез внизу позволяет хирургу выделить и сохранить артерию и лимфатические сосуды по отдельности, и обзоры описывают ее как эталонный метод и у взрослых, и у подростков.
• Лапароскопическая операция выполняется изнутри брюшной полости, вены перевязываются выше, где их меньше, и она несет риски, связанные со входом в брюшную полость ради проблемы, которая находится не там.
• Рентгенэндоваскулярная эмболизация перекрывает вены спиралями через катетер, полностью обходится без разреза и подходит мужчинам с рецидивом после операции или тем, кто вообще не хочет операции.
• Открытая немикрохирургическая операция по-прежнему выполняется широко и дает самую высокую частоту как гидроцеле, так и рецидива среди всех перечисленных методов.

Субингвинальный или ингвинальный доступ

Среди микрохирургических методов выбор стоит между доступом ниже паховой складки или через нее. Результаты сопоставимы и у подростков, и у бесплодных мужчин, а нижний доступ позволяет не вскрывать мышечный слой брюшной стенки, что, по данным обзоров, подходит мужчинам с основной жалобой на боль. В описанной выше шанхайской серии применяли нижний доступ с выведением яичка в рану, чтобы удалить и дополнительные вены, проходящие в губернакулуме, и у 254 мужчин не было ни одного рецидива.

Правая сторона и субклинические вены

Два вопроса возникают почти на каждой консультации, и ответы на них различаются сильнее, чем ожидает большинство мужчин.

Если варикоцеле слева прощупывается и справа тоже прощупывается, операция с обеих сторон дает лучшие результаты, чем операция только слева, и этот вывод достаточно устоявшийся, чтобы обзоры заявляли его прямо. Если слева варикоцеле клиническое, а справа видно только на УЗИ, польза от добавления правой стороны остается по-настоящему неясной, и решение добавить вмешательство на другой стороне мошонки ради неопределенной выгоды принадлежит самому мужчине после того, как кто-то честно объяснит ему эту неопределенность. Изолированное варикоцеле справа, при отсутствии изменений слева, ставит другой вопрос, и его нельзя просто оперировать. Оно встречается достаточно редко и анатомически выглядит достаточно необычно, чтобы сначала заслужить визуализацию брюшной полости, потому что сдавление вены объемным образованием выше дает ровно такую картину. Обычно ничего не находят, но искать обязательно.

Кому стоит делать операцию

Рекомендации сходятся на узкой группе, а клиники оперируют более широкую. Доказательства живут в узкой группе.

• Случайно найденное варикоцеле при нормальной спермограмме, без боли и без планов на детей требует объяснения и больше ничего.
• Субклиническое варикоцеле, найденное на УЗИ, без клинических находок, выходит за пределы всех доказательств, на которых построена эта страница.
• Варикоцеле вместе с генетической причиной бесплодия, например делецией Y-хромосомы, требует сначала генетического ответа, поскольку операция этого не изменит.

Сам день операции

Час времени, небольшой разрез и микроскоп

Операция длится от сорока пяти минут до двух часов в зависимости от количества вен и от того, выполняется ли вмешательство с обеих сторон. В большинстве отделений используют общую или спинальную анестезию, хотя процедура достаточно короткая, чтобы выполнить ее под местным обезболиванием с седацией, если мужчина предпочитает такой вариант и анатомия несложная. Разрез длиной два или три сантиметра располагается низко, в кожной складке, где он становится почти незаметным за несколько месяцев, и мужчины ценят это больше, чем ожидают, поскольку рубец низко в паховой складке остается незамеченным так, как никогда не остается рубец выше.

Мужчины почти без исключений уходят домой в тот же день. Возьмите в больницу поддерживающее белье и наденьте его домой, потому что эта единственная вещь дает в первую неделю больше, чем все содержимое выписного пакета вместе взятое.

Восстановление

Болезненность достигает пика на второй день и стихает за одну или две недели. К офисной работе возвращаются через два или три дня, за руль садятся тогда, когда можете выполнить экстренное торможение без боли, в спортзал идут через три или четыре недели. Секс снова становится комфортным примерно через две недели. Большинство мужчин все равно ждут немного дольше. Людей удивляет, насколько мало всего этого, учитывая, что операция требует от хирурга очень многого, и объяснение простое. Сложность варикоцелэктомии находится у микроскопа, а не в ране, поэтому пациент получает технически требовательное вмешательство через разрез длиной с ноготь большого пальца.

Уплотнение, которое появляется через три месяца

Мягкая безболезненная припухлость вокруг яичка, появившаяся через недели или месяцы после операции, обычно является гидроцеле, то есть скоплением лимфы из-за пересеченного сосуда. Небольшие не требуют ничего. Оставьте их в покое. Более крупные можно дренировать или прооперировать, и именно они являются главной причиной, по которой микроскоп оправдывает свое место в этой операции. Сообщите хирургу рано, не дожидаясь контрольного приема, потому что раннее описание помогает отличить гидроцеле от других состояний, которыми может оказаться припухлость вокруг яичка, и потому что гидроцеле, существующее год, ведет себя при пункции иначе, чем появившееся в прошлом месяце. Микрохирургические серии сообщают о нем у нескольких процентов мужчин. Серии без увеличения сообщают о нем в несколько раз чаще, и это самый ясный довод в пользу того, чтобы спросить, как именно будет выполнена ваша операция.

Что означает сохраняющееся варикоцеле

Варикоцеле, которое все еще прощупывается через три месяца после операции, означает либо пропущенную вену, либо открывшийся новый сосуд. Микрохирургические серии сообщают о таком в пределах единиц процентов, а одна недавняя серия не сообщила ни об одном случае среди 254 мужчин. Если это произошло, обычно предпочитают эмболизацию через катетер, а не повторную операцию через рубцовые ткани.

Когда появляются изменения

Сперматозоид образуется примерно за семьдесят четыре дня и еще пару недель проходит путь дальше, поэтому любое измерение раньше трех месяцев ни о чем не говорит. Один этот факт предотвращает больше разочарований, чем любая другая фраза на этой странице, потому что мужчины сдают анализ рано, не находят изменений и делают вывод, что операция не удалась, в то время как первые послеоперационные сперматозоиды еще только формируются.

Сдавайте анализ через три месяца. Затем через шесть. Если к шести месяцам показатели еще растут, сдайте снова через девять.

Боль ведет себя иначе и уменьшается гораздо раньше, часто уже в первые недели по мере исчезновения венозного застоя, а оставшееся улучшение приходит в течение следующих двух месяцев. Тестостерон в описанном выше исследовании измеряли через шесть и двенадцать месяцев, и он вырос уже к первому из этих сроков. Если к девяти месяцам показатели еще растут, подождать дольше разумно, а если к этому времени они не сдвинулись вовсе, разговор переходит к тому, что еще происходит. Ведите этот разговор с тем же урологом, который оперировал, потому что он знает, как выглядели вены и указывало ли что-то в анатомии на предел возможного результата. Клиника репродукции, читающая неизменившуюся спермограмму без этого контекста, обычно просто заключает, что операция не работает.

Что может пойти не так

Три осложнения в порядке частоты

Варикоцелэктомия считается операцией низкого риска по меркам любого вмешательства под анестезией, и существующие риски почти полностью определяются тем, каким способом был получен доступ к венам. Каждое из трех нижеперечисленных осложнений встречается реже, когда операция выполняется под микроскопом, и это самое полезное, что мужчина может выяснить до любой записи на операцию.

То, что важнее всего взвесить

Повреждение яичковой артерии является осложнением, которого мужчины боятся, и именно ради его предотвращения существует микрохирургия, поскольку под увеличением артерию можно опознать по пульсации и не трогать. Без увеличения она скрыта среди вен и перевязывается случайно, а следствием становится уменьшение яичка. Без микроскопа частота низкая, но никогда не пренебрежимая, с микроскопом в опытных руках она близка к нулю, и поскольку больше ничего в этих двух вариантах операции не различается, выбор техники и составляет всю разницу.

Таблицу ниже на телефоне нужно потянуть вбок.

Подростки

Варикоцеле появляется в период полового созревания и выявляется на школьных и спортивных осмотрах, с чего начинается трудный разговор, потому что у мальчика нет симптомов и он не может сдать сперму для анализа. Ранняя операция может защитить яичко, которое иначе пострадало бы. Ранняя операция может также означать вмешательство у того, у кого и так все было бы хорошо. Оба утверждения верны, и доказательств, которые их разделяют, пока нет, поэтому семьи взвешивают операцию у здорового мальчика против риска, который может никогда не реализоваться, и никто не может сказать им, между чем именно они на самом деле выбирают. Еще сложнее оттого, что исход, который действительно всех волнует, то есть станет ли этот мальчик отцом через двадцать лет, нельзя измерить два десятилетия, поэтому каждое исследование в этой области вынуждено использовать суррогатный показатель, обычно размер яичка на пораженной стороне в сравнении с другим.

Большинство отделений следит за тем, не отстает ли яичко на пораженной стороне в размерах от другого, измеряя его на УЗИ в динамике, поскольку догоняющее по размеру яичко после операции является самым близким к видимой пользе, что можно предложить пятнадцатилетнему. Боль, крупное варикоцеле, видимое через кожу, и яичко, которое продолжает отставать, являются обычными причинами действовать. Случайно найденное варикоцеле у мальчика с двумя одинаковыми яичками и без симптомов обычно наблюдают.

Операция в Стамбуле

Пришлите две спермограммы с референсными диапазонами, заключение УЗИ мошонки, если оно есть, результаты гормонов, включая тестостерон, сданный утром, а не днем, описание боли с указанием, в какое время дня она появляется и что ее усиливает, и все, что уже сделано вашей партнершей. Последний пункт мужчины пропускают чаще всего, и именно он чаще всего меняет наши рекомендации. Уролог изучает материалы и отвечает письменно, бесплатно, а если операция даст мало, в ответе это сказано прямо и никакая дата не предлагается.

Одно надо сказать прямо. Осмотр, который устанавливает, есть ли у вас клиническое варикоцеле, выполняется руками врача, в положении стоя, и его нельзя провести по переписке. Письменное заключение, отправленное за границу, является разбором ваших документов и мнением о том, стоит ли ехать, а осмотр по прибытии это подтверждает или не подтверждает. Если не подтверждает, мы говорим об этом и никого не оперируем.

После возвращения домой спермограммы сдаются по месту жительства через три, шесть и девять месяцев. Присылайте каждый результат. Мы пишем в ответ, что он показывает и что это значит для плана, и при этой операции это важнее, чем при большинстве других, поскольку весь ее смысл раскрывается медленно и неверно трактуется мужчинами, читающими лабораторный бланк в одиночку. Цены мы не публикуем, потому что стоимость зависит от того, одна сторона или обе, от вида анестезии и от того, осложняют ли поле гидроцеле или перенесенная ранее операция.

Принятие решения

Для большинства мужчин вопрос решают четыре вопроса. Запишите их до любой консультации.

Может ли врач найти варикоцеле руками. Есть ли проблема, которую операция способна решить, то есть плохая спермограмма, настоящая боль или уровень тестостерона ниже 300 с соответствующими симптомами. Обследована ли ваша партнерша, или вы собираетесь потратить шесть месяцев ее времени на вашу операцию. И будет ли операция выполнена под микроскопом человеком, который делает такие вмешательства регулярно. Четыре утвердительных ответа делают эту операцию разумной и подкрепленной приличной доказательной базой. Отрицательный ответ на первый вопрос делает остальные отвлеченными. Отрицательный ответ на второй означает, что вы лечите находку вместо проблемы, и именно так мужчины остаются разочарованы операцией, которая сработала ровно так, как задумано, а хирурги получают недовольных пациентов при совершенно хороших результатах.

Частые вопросы о варикоцелэктомии

Источники

1. Tian RH, Zhao LY, Chen HX, et al. Microsurgical subinguinal varicocelectomy with spermatic cord double traction and vein stripping. Asian Journal of Andrology. 2020;22(2):208-212.
2. Abdel-Meguid TA, Farsi HM, Al-Sayyad A, et al. Effects of varicocele on serum testosterone and changes of testosterone after varicocelectomy, a prospective controlled study. Urology. 2014;84(5):1081-1087.
3. Gokce MI, Gulpinar O, Suer E, et al. Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoospermic males. International Urology and Nephrology. 2013;45(2):367-372.
4. Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertility and Sterility. 2004;81(6):1585-1588.
5. Mehta A, Goldstein M. Varicocele repair for nonobstructive azoospermia. Current Opinion in Urology. 2012;22(6):507-512.
6. Wan X, Wang H, Ji Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele, a review for potential new indications. Andrologia. 2017;49(10):e12827.