Лазерная литотрипсия. Лазерное лечение камней в почках

В мочеточнике работает любой лазер. Внутри почки выбор начинает иметь значение.

В рандомизированном исследовании сравнили две лазерные технологии и получили равный результат для камней мочеточника и большую разницу для камней в почке. Именно это расхождение объясняет большую часть споров, которые вы встретите в других источниках, и означает, что главный вопрос звучит так: где расположен ваш камень и как планирует работать хирург. Этот вопрос важнее, чем любое упоминание оборудования.

Что такое лазерная литотрипсия

Операция начинается с тонкого эндоскопа, который проходит по естественному пути от мочевого пузыря к камню. По его рабочему каналу вводится стеклянное волокно не толще конского волоса, и импульсы света, подаваемые через это волокно, разрушают камень. Ничего не разрезается, вся операция проходит по пути, который уже есть у организма, и поэтому люди уходят домой в тот же день без раны, которую можно было бы кому-то показать.

В этом описании скрыты три решения, и каждое из них принимается до того, как включат волокно. Для вашего результата они значат больше, чем любая марка на корпусе аппарата, и только одно из трех обычно упоминается на сайте клиники.

Пыль или фрагменты, сравнение

Два способа применения одного и того же волокна, и у хирургов есть твердые мнения об обоих. В таблице показано, чего стоит каждый способ и что он дает.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Обратите внимание, что ни одна из колонок не является лучшей. Это ответы на разные ситуации, и хирург, который применяет один и тот же подход к любому камню, по сути вообще не принимает решения.

Как свет разрушает камень

Большинство людей представляет себе дробление, как будто по камню бьют. На деле процесс ближе к сверлению. Вода поглощает длину волны, которую дают эти лазеры, поэтому импульс вскипячивает крошечный объем жидкости у кончика волокна, пузырек пара открывает путь, остальная часть импульса проходит через него и попадает на камень, а пришедшая энергия нагревает и испаряет небольшой кратер минерала. Повторите это несколько тысяч раз, и камня больше нет. Ничто в этом процессе не зависит от удара или ударной волны, и именно поэтому волокно должно почти касаться камня, чтобы вообще что-то сделать, и поэтому миллиметр расстояния может впустую потратить целый импульс. Хирурги называют хорошую лазерную работу скучной именно по этой причине, ведь она состоит в том, чтобы сорок минут удерживать кончик волокна неподвижно у движущейся мишени в движущемся органе, и главное умение здесь терпение, а не то, что может дать прибор.

Почему это меняет ваши вопросы

Поскольку эффект тепловой и местный, значение имеют те параметры, которые управляют тем, сколько тепла и куда попадает и как быстро оно отводится. Энергия импульса определяет глубину кратера. Частота импульсов определяет скорость работы и то, сколько тепла накапливается. Диаметр волокна определяет, сколько места в канале эндоскопа остается для ирригации. Ни один из этих пунктов не является маркой. Все они являются цифрами, которые выбирает хирург, и клиника, которая хвалит аппарат и никогда не говорит о параметрах, описывает самую неинтересную часть операции. Одно исключение признать стоит. Лазер, который не способен поддерживать высокую частоту импульсов, не может эффективно распылять камень, поэтому очень старый аппарат действительно ограничивает возможности хирурга, и это планка, которую нужно преодолеть, а не преимущество для продажи.

Что остается после распыления

Распыление превращает камень в частицы, достаточно мелкие, чтобы выйти с мочой, поэтому операция заканчивается без необходимости что-либо извлекать. Это звучит как аккуратное завершение. На практике это означает, что очищение происходит дома, в течение недель после вашего перелета, и никто за ним не наблюдает. Отсюда два следствия. Первое: снимок, сделанный на следующий день после операции, не может сказать, удалось ли лечение, потому что пыль выглядит как пыль независимо от того, собирается она выйти или осесть в нижней чашечке и остаться там. Чтобы оценить случай распыления, нужна томография примерно через три месяца, и клиника, которая называет вам долю пациентов без камней по снимку следующего утра, измерила нечто совсем другое. Второе следствие касается анализа камня. Фрагмент, извлеченный корзинкой, попадает в лабораторию в тот же день, а пыль приходится ловить вам самим, дома, через ситечко, в последующие недели, и очень многие так и не справляются с этим.

Компромисс, которым на деле пользуется большинство хирургов

Распылить основную массу камня и перед завершением извлечь один или два показательных кусочка. Никто не публикует это как методику, потому что у нее нет названия и нечего продавать. Но именно так поступает очень много аккуратных хирургов. Это дает более короткую операцию, меньшую вероятность стента и образец для лаборатории, а стоит всего нескольких дополнительных минут. Спросите, планируется ли именно такой ход. Если хирург намерен распылить все и ничего не отправлять на анализ, спросите, как вам потом узнать, из чего состоял ваш камень.

Что показало рандомизированное сравнение

Спор между двумя методиками годами шел на уровне мнений. Потом кто-то провел рандомизацию и выбрал для проверки самое трудное место в почке. Шестьдесят три пациента с камнями нижней чашечки почки были случайным образом распределены на фрагментацию с активным извлечением корзинкой или на распыление с самостоятельным отхождением, и оценены с помощью компьютерной томографии через три месяца. Распыление дало полную очистку в 87,1 процента случаев против 65,6 процента при фрагментации, и эта разница оказалась статистически значимой, а время операции при распылении тоже было меньше, 78 минут против 93. Частота лихорадки после операции в группах не различалась.

Почему нижняя чашечка является проверочным случаем

Там против вас работает сила тяжести. Нижняя чашечка находится в самом низу почки и дренируется вверх, поэтому все, что в ней осталось, должно подниматься против уклона, чтобы выйти, и фрагменты в два или три миллиметра регулярно остаются на месте. Это та локализация, где извлечение корзинкой должно было бы выиграть, ведь кусочек, убранный руками, не может не выйти. И все же оно проиграло, а самое вероятное объяснение в том, что корзинка не достает до каждого уголка, тогда как пыль можно вымыть из закоулков, которые корзинка никогда не увидит. Возможно, работает и кое-что еще, ведь погоня за каждым фрагментом с корзинкой означает многократное введение и выведение эндоскопа, что удлиняет операцию, раздражает мочеточник и повышает вероятность стента, и ничто из этого не помогает пациенту в последующие недели. Воспринимайте результат как предостережение против излишней уверенности, а не как правило, потому что 63 пациента в одном центре являются скромным исследованием, и оно указывает в сторону, противоположную ожиданиям большинства хирургов.

Гольмиевый и тулиевый волоконный лазер

Доминируют две технологии, и новая продвигается настолько активно, что пациенты приходят и просят ее по названию. Гольмиевый лазер остается стандартом три десятилетия. Тулиевый волоконный лазер появился недавно, формирует излучение иначе, дает гораздо более высокую частоту импульсов и работает через более тонкие волокна. Исследователи провели уретероскопию 120 пациентам в режиме одного дня с одним или другим лазером, а затем проверили каждого компьютерной томографией через три месяца, что является строгим способом оценки. После одного сеанса 92 процента пациентов в тулиевой группе были свободны от камней против 67 процентов в гольмиевой. Время операции составило 49 минут против 57, а кровотечение, мешавшее обзору хирурга, случилось в 5 процентах тулиевых случаев против 22 процентов гольмиевых. Авторы сделали вывод, что тулиевое волокно становится лазером выбора.

Что это исследование не решило

Одно исследование в одном центре, где хирурги осваивали один аппарат, давно имея большой опыт работы с другим, само по себе не может закрыть такой вопрос. В комментарии, опубликованном вместе с ним, говорится ровно об этом. Стоимость тоже относится к обсуждению, поскольку новый аппарат дороже и кто-то за него платит, а отделение, которое только что его приобрело, заинтересовано в том ответе, который вам дает. Цифры же устанавливают то, что разница достаточно велика, чтобы отнестись к ней серьезно и задать вопрос, и это более прочная позиция, чем та, которой достигает большинство заявлений об оборудовании в медицине.

Где марка перестает иметь значение

Вот деталь того исследования, которую никто не выносит в буклет, и для большинства читателей это самое полезное предложение на странице. При разделении по локализации камни мочеточника были полностью удалены в 100 процентах случаев гольмиевым лазером и в 100 процентах случаев тулиевым волоконным лазером. Вся разница между двумя технологиями пришлась на камни внутри почки, где очистка составила 86 процентов против 49 процентов. Значит, если ваш камень находится в мочеточнике, а это самая частая причина такой операции, исследование говорит, что лазер в операционной не дает измеримой разницы в том, уйдете ли вы свободным от камней. Если ваш камень внутри почки, особенно в нижней чашечке, вывод противоположный.

Как использовать это при сравнении клиник

Выясните, где находится ваш камень, прежде чем оценивать любые заявления об оборудовании. Камень мочеточника, которым занимается опытный хирург на исправной гольмиевой системе, не является компромиссом и не должен оцениваться как компромисс. Камень почки, особенно камень нижней чашечки, является тем случаем, когда вопрос о том, каким лазером располагает отделение, становится разумным и подкрепленным данными. Формулируйте вопрос точно. «Какой у вас лазер» является вопросом с ответом да или нет, который мало что говорит, а «что вы использовали для последних десяти камней нижней чашечки и что показали трехмесячные снимки» является вопросом, на который может ответить только отделение, отслеживающее собственные результаты.

Таких отделений очень мало.

Камень, который убегает

Каждый импульс не только режет, но и толкает. Свободно лежащий в мочеточнике камень смещается назад, иногда на сантиметр за раз, и камень, который был в пределах легкой досягаемости, может оказаться обратно в почке, куда жесткий эндоскоп за ним не пройдет. Хирурги называют это ретропульсией, а пациенты узнают о ней, когда пятнадцатиминутный план превращается в час. Бывают последствия хуже потерянного времени. Камень, отброшенный в почку из нижнего отдела мочеточника, может потребовать гибкого эндоскопа, который не был подготовлен, или повторного визита, или стента на это время, и тогда простая однодневная операция превращается в более долгий и более дорогой эпизод.

Подготовка обходится дешевле повторного визита.

Что снижает ретропульсию

Меньшая энергия импульса толкает слабее, и это еще одна причина, по которой параметры распыления подходят камню, у которого есть место для смещения. Корзинчатые устройства, установленные выше камня, удерживают его на месте, пока работает волокно. Формирование импульса, когда аппарат делит один импульс на две части, чтобы вторая прошла через пузырек, созданный первой, было разработано именно для этой задачи и снижает толчок. Все три решения относятся к технике, а не к оборудованию, за исключением последнего, поэтому хирург, который продумал ретропульсию до начала операции, упомянет ее без вашего вопроса.

Параметры являются настоящей характеристикой

Эту операцию описывают четыре числа. Три из них говорят, что делает лазер в каждый момент, а четвертое говорит, на что согласился хирург.

1. Энергия импульса, измеряемая в джоулях. Низкие значения скоблят и распыляют, высокие углубляются и раскалывают. Ее повышение усиливает не только откол, но и толчок камня.
2. Частота импульсов, измеряемая в герцах. Это регулятор скорости. Высокая частота заканчивает работу быстрее и отдает больше тепла в секунду в жидкость вокруг волокна.
3. Суммарная мощность, которая является простым произведением двух предыдущих величин. Аппарат, работающий на 10 ваттах, ведет себя очень по-разному в зависимости от того, получены ли эти ватты мягким режимом на высокой скорости или жестким на низкой.
4. Диаметр волокна, в микронах. Более тонкое волокно сильнее изгибается внутри почки и оставляет больше места в канале для ирригации, которая сохраняет обзор чистым, а температуру низкой.

Эти четыре величины взаимодействуют, и в этих взаимодействиях состоит все мастерство. Повышение мощности сокращает операцию и нагревает почку. Утончение волокна улучшает ирригацию и уменьшает энергию, которую может нести каждый импульс. Повышение частоты ради более быстрого распыления поднимает вместе с собой температуру, а снижение частоты ради прохлады означает более долгий наркоз, который несет собственные небольшие риски. Каждый опытный хирург работает где-то внутри этого набора компромиссов, и вопрос о том, где именно, гораздо лучше вопроса о том, какой логотип стоит на аппарате.

• Какие параметры вы планируете для камня моего размера и плотности и почему именно их.
• Будете вы распылять, фрагментировать или сочетать оба подхода.
• Как будет организована ирригация во время работы лазера и будет ли использован кожух доступа.

Три вопроса. Ответы на них важнее любого буклета.

Эндоскоп и кожух доступа

Половина лазерной литотрипсии это лазер. Вторая половина это система доставки, о которой не пишут в рекламе. Жесткий эндоскоп справляется с нижними двумя третями мочеточника, а это большая доля камней, попадающих в операционный план. Гибкий эндоскоп, управляемый настолько, что может изогнуться назад на себя, достает внутрь почки и в чашечки, открывающиеся вниз, и качество этого изгиба решает, можно ли вообще лечить камень нижней чашечки.

Между эндоскопом и телом находится кожух доступа, гладкая трубка, которая проводится по мочеточнику первой, чтобы эндоскоп мог многократно входить и выходить, ничего не повреждая, и он же дает ирригационной жидкости путь наружу, что удерживает давление внутри почки низким и отводит тепло. Случаю с корзинкой кожух необходим, поскольку эндоскоп выходит и возвращается ради каждого фрагмента. Случай распыления иногда может обойтись без него, и отказ от кожуха избавляет от небольшого риска травмировать мочеточник при введении, ценой более высокого давления внутри почки во время работы лазера. Ни один выбор не является бесплатным. Ничего этого нет в прайс-листе. И именно это определяет, как пройдет операция.

Нагрев и то, о чем никто не пишет в рекламе

Что показала лабораторная модель по температуре

Повреждение тканей начинается примерно с 43 градусов, а это всего примерно на 6 градусов выше температуры тела. Исследователи поместили термопару рядом с волокном внутри модели мочеточника и включали лазер на обычных клинических параметрах, меняя ирригацию. При хорошей ирригации через жесткий эндоскоп опасного подъема температуры не было вовсе. При гибком эндоскопе и мощности 10 ватт или выше порог был превышен за считанные секунды, а при выключенной ирригации его превысил любой режим. Успокаивающая половина вывода состоит в том, что температура возвращалась к безопасным значениям за несколько секунд после остановки лазера, поэтому риск относится к длительной непрерывной работе в плохо орошаемой почке, а не к лазерной литотрипсии вообще.

Обзор по безопасности лазера сделал практический вывод. Низкая частота импульсов и правильная ирригация являются тем, что предотвращает термическое повреждение, а стремление поднять частоту ради экономии времени является источником опасности, поскольку нагрев растет с мощностью и особенно с высокой частотой импульсов. Это неэффектная фраза. Но именно она объясняет, почему аппараты высокой мощности не являются автоматически лучшими аппаратами. Мощность является потолком. Никто не работает на потолке возможностей аппарата. Стоваттный аппарат при разумном использовании работает на пятнадцати, и цифра на передней панели говорит о том, что хирург мог бы сделать, а не о том, что он сделает.

Широкая таблица. На узком экране прокрутите ее вбок, чтобы увидеть все колонки.

Как проходит день операции

Если мочеточник не пропускает эндоскоп

Примерно у одного пациента из десяти мочеточник в день операции слишком узок для инструмента, и правильный ответ состоит в том, чтобы установить стент, остановиться и вернуться через неделю или две, когда мочеточник вокруг него расслабится. Это читается как неудача, но является ее противоположностью. Проталкивание инструмента через трубку, которая его не принимает, приводит к разрывам мочеточника, и хирург, готовый остановиться, показывает вам ровно то суждение, которого вы хотели бы при более серьезной проблеме. Когда пациент прилетел издалека, давление в пользу продолжения вполне реально, и исходит оно от календаря, а не от анатомии. Мы предпочитаем назначить вам вторую дату, чем объяснять разрыв мочеточника, и говорим об этом на консультации, чтобы в день операции никто не удивился. Стент, установленный в такой день, делает полезную работу, пока вы ждете, потому что мочеточник, остающийся открытым две недели, расширяется сам, и вторая попытка почти всегда проходит просто.

Стент и как его избежать

Люди запоминают стент, а не лазер. Мягкая пластиковая трубка от почки до мочевого пузыря держит мочеточник открытым, пока спадает отек, и она дает боль в боку при мочеиспускании, частые позывы, видимую кровь и постоянный дискомфорт, который прекращается в день удаления. Длина имеет значение. Слишком длинный стент раздражает мочевой пузырь при каждом его наполнении, поэтому размер, подобранный по вашему росту, является одной из тех незаметных деталей, которые определяют, как будут ощущаться следующие две недели.

Некоторые отделения оставляют прикрепленную нить, чтобы стент можно было удалить дома в согласованный день без визита в клинику, и для человека, который прилетел издалека, такой вариант заслуживает вопроса до покупки обратных билетов, поскольку он может сократить поездку на несколько дней.

Риски, о которых стоит знать заранее

Сначала частые и нетяжелые, затем те, которые меняют план. Кровь в моче в течение нескольких дней бывает почти у всех и проходит сама без всякого вмешательства. Жжение и учащенные позывы тоже ожидаемы, и оба сильнее при установленном стенте. Колика при отхождении пыли или фрагментов является нормальной и лечится обезболивающими. Кроме того, инфекция мочи является причиной, по которой важен дооперационный посев. Инфекция под давлением быстро становится тяжелой. Травма слизистой мочеточника встречается нечасто и обычно решается стентом на несколько недель, значительный разрыв бывает редко, а сужение мочеточника спустя месяцы еще реже и является поздним осложнением, теснее всего связанным с трудным проведением инструмента, долгой операцией или нагревом. Именно эта связь объясняет, почему выше есть раздел о температуре. Стриктуру, появившуюся через шесть месяцев после гладко прошедшей операции, никто в тот день не связывает с параметрами лазера, а риск был взят именно в параметрах.

То, что требует ответа в тот же день

Температура выше 38 градусов с ознобом, в любой стране и в любой час после этой операции, означает больницу, а не сообщение. Все остальное из списка выше может подождать до утра. Это не может, и тяжелее всего приходится почти всегда тем, кто ждал, пройдет ли само.

После операции и судьба фрагментов

Мелкие остатки не являются пустяком

Кусочки размером 4 миллиметра и меньше, которые не дают симптомов, давно называют клинически незначимыми, но группа исследователей, которая не стала предполагать, а проследила за ними, выяснила обратное. При наблюдении за пациентами с такими фрагментами не менее двух лет у 26,3 процента был эпизод с симптомами, потребовавший лечения, а у 21,1 процента фрагменты увеличились, при этом метаболическое обследование не смогло предсказать, какие из них вырастут. Поэтому разумный план после любой лазерной операции состоит в томографии через оговоренный срок с записью размера наибольшего оставшегося фрагмента в миллиметрах, а не в устном заверении в палате.

Пейте столько, чтобы моча оставалась светлой в первые недели, поскольку пыли нужен поток, чтобы двигаться, и процеживайте мочу, если применялось распыление, сохраняя все пойманное для сдачи в лабораторию, потому что состав определяет план профилактики и узнать его иначе невозможно. У половины людей, у которых образовался один камень, в течение пяти или десяти лет появляется следующий, поэтому анализ является разницей между лечением и простым ремонтом. Попросите его сделать. Ожидайте боли в боку, пока стоит стент, и ожидайте, что она закончится в течение суток после его удаления. Честной проверкой лазерной операции является контрольная томография примерно через три месяца, поскольку более ранняя измеряет отек и пыль, а не результат.

Стоимость, поездка и перелет домой

Рассчитывайте на четыре или шесть ночей в стране. Это покрывает приезд, обследование и результат посева, операцию, одну ночь наблюдения и осмотр перед отъездом, и срок удлиняется на два или три дня, если стент удаляется здесь, а не дома.

Готовность к перелету и от чего зависит смета

Давление в салоне самолета никак не влияет на пролеченную почку. Дату определяют лихорадка, кровотечение и боль, поэтому большинство людей получают разрешение через 24 или 48 часов после операции, а перелет с установленным стентом вполне обычен при условии, что его удаление записано дома и подтверждено до вашего отъезда. Долгие перелеты требуют двух небольших мер предосторожности, а именно регулярного питья в течение полета и периодических прогулок по проходу, поскольку концентрированная моча и неподвижность одинаково вредны для почки, которую только что оперировали. На стоимость влияют четыре вещи, а именно объем камней и то, справится ли один сеанс, применяются ли стент и кожух доступа, будет ли это дневной стационар или ночь в больнице, и входят ли анализ камня и метаболическое обследование в то, что вам посчитали.

После возвращения домой

Наблюдение бесплатно. Пришлите трехмесячную томографию, пришлите анализ камня, если он сделан в другом месте, пришлите фотографию заключения на любом языке, и мы прочитаем и ответим столько времени, сколько вы захотите нас привлекать. Ничто в этой договоренности не зависит от того, лечились ли вы у нас, и мы отвечаем людям, которых оперировали в других местах и которые хотят второго мнения по результату. При этом мы нигде на этой странице не публикуем цифры, поскольку цена, названная до того, как кто-либо измерил ваш камень, является числом, подобранным ради получения обращения.

Частые вопросы о лазерной литотрипсии

Почти в каждом первом сообщении есть один из этих вопросов.

References

1. Ulvik O, Aesoy MS, Juliebo-Jones P, Gjengsto P, Beisland C. Thulium fibre laser versus holmium:YAG for ureteroscopic lithotripsy. Outcomes from a prospective randomised clinical trial. European Urology. 2022;82(1):73-79.
2. Yildirim U, Ezer M, Uslu M, Guzel R, Sarica K. Comparison of dusting and fragmentation methods in the flexible ureteroscopic treatment of kidney lower calyx stones. Urolithiasis. 2023;51(1):21.
3. Winship B, Wollin D, Carlos E, Peters C, Li J, Terry R, et al. The rise and fall of high temperatures during ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Journal of Endourology. 2019;33(10):794-799.
4. Corrales M, Panthier F, Solano C, Candela L, Traxer O. Laser safety, warnings, and limits in retrograde intrarenal surgery. Actas Urologicas Espanolas. 2024;48(1):19-24.
5. Corrales M, Traxer O. Re. Thulium fibre laser versus holmium:YAG for ureteroscopic lithotripsy. European Urology. 2023;83(2):184-185.
6. Altunrende F, Tefekli A, Stein RJ, Autorino R, Yuruk E, Laydner H, et al. Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy. Medium-term follow-up. Journal of Endourology. 2011;25(6):941-945.