Лапароскопическая простатэктомия

Рекламируют маленькие разрезы. На деле это газ, наклон стола и жесткие инструменты.

При удалении простаты через проколы брюшную полость раздувают углекислым газом, вас на несколько часов укладывают головой вниз и работают прямыми инструментами, которые не гнутся на конце. Каждая из этих трех особенностей определяет вашу первую неделю, заключение анестезиолога и сложность работы хирурга. На этой странице разобраны все три, и здесь честно сказано, где рандомизированные данные говорят в пользу робота.

Лапароскопический вариант простыми словами

Инструменты вводят через пять или шесть небольших разрезов размером от пяти до двенадцати миллиметров, а углекислый газ раздувает пространство, чтобы хирургу было где работать. Изображение дает камера на стержне. Инструменты представляют собой прямые металлические стержни с браншами на конце, которые проходят через клапанные трубки в брюшной стенке, и каждый из них вращается в той точке, где входит в тело, поэтому рукоятка движется в одну сторону, а кончик в другую. Хирурги учатся обращать этот инстинкт и никогда до конца не перестают это замечать. Сама операция внутри такая же, как описано на нашей странице о радикальной простатэктомии, с удалением той же железы и тем же соединением между мочевым пузырем и уретрой в конце. Различаются путь внутрь, обзор, физиология нахождения в раздутом и наклоненном положении в течение нескольких часов и сложность формирования этого соединения стержнями, которые не гнутся на конце.

Хирург все это время стоит у стола, держит эти стержни и смотрит на экран над вашими коленями.

Что на самом деле определяет этот доступ

Отсутствующее запястье

Прямой лапароскопический инструмент может входить и выходить, отклоняться в двух направлениях вокруг порта, вращаться вокруг своей оси и раскрывать бранши. У роботического инструмента за браншами добавлено шарнирное запястье, которое дает еще два направления движения внутри тела. Это различие звучит мелко, и именно оно решает, насколько трудной становится одна конкретная задача, а именно формирование кругового соединения между мочевым пузырем и уретрой глубоко в малом тазу, когда игла подходит под тем углом, который позволяет порт. Все остальное в операции переносится между двумя методиками одинаково. Наложение швов на глубине и есть то место, где запястье себя оправдывает, а хирург, который годами формировал это соединение жесткими стержнями, приобрел навык, который большинству его молодых коллег никогда не понадобится.

Как пользоваться этой страницей

Разделы с первого по шестой описывают, что этот доступ делает с вашим организмом и каким пациентам он подходит плохо. Разделы с седьмого по девятый посвящены данным сравнения с роботом и тому, как читать цифры, которые вам называет клиника. Остальное носит практический характер.

Три особенности, три следствия

У каждой из этих трех особенностей есть последствие, которое где-то проявляется в вашем лечении, и ни одно из них не видно на рекламной фотографии с четырьмя маленькими наклейками.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Потяните или смахните, чтобы увидеть все столбцы.

Через брюшную полость или позади нее

К простате через небольшие порты ведут два пути, и этот выбор существует только в лапароскопической хирургии. Трансперитонеальный доступ входит собственно в брюшную полость, отодвигает кишечник в сторону и выходит на мочевой пузырь сверху, давая широкое рабочее пространство и привычную анатомическую картину, тогда как экстраперитонеальный доступ раздувает слой жировой и соединительной ткани перед мочевым пузырем, вообще не вскрывая полость, поэтому кишечник остается на месте, а пространство остается небольшим, темным и очень близким. Предпочтения хирургов по этому вопросу близки к религиозным, а опубликованные сравнения намного спокойнее самих хирургов. Два практических различия подтверждаются. Работа вне брюшной полости держит кишечник вне операционного поля и ограничивает любое подтекание из соединения небольшим карманом вдали от кишечника, а вскрытие полости дает место для протяженной лимфодиссекции и обзор, по которому большинство ординаторов учили анатомию.

Что показали объединенные сравнения

Были объединены тринадцать исследований, охвативших 1 674 мужчины после лапароскопической простатэктомии, почти поровну распределенных между двумя доступами, 850 и 824, и длительность операции оказалась одинаковой, как и кровопотеря, частота переливаний, осложнения во время операции и вероятность перехода на открытую операцию. Значимым оказалось одно различие. Осложнения после операции встречались чаще в трансперитонеальной группе, отношение шансов 1,69 при доверительном интервале от 1,23 до 2,32.

И тот же вопрос в роботических сериях

Шестнадцать исследований, охвативших 3 897 роботических операций, задали этот вопрос снова и получили то же направление с более четкими цифрами. Доступ позади брюшины вместо доступа через нее экономил около четырнадцати минут операционного времени, позволял мужчинам уехать домой почти на день раньше и снижал две конкретные проблемы примерно на четыре пятых, а именно вялую работу кишечника после операции и появление паховой грыжи в дальнейшем. Общее число осложнений, кровопотеря, состояние краев резекции и удержание мочи через шесть месяцев совпадали. Ни один из доступов не удаляет простату лучше другого. Один из них меньше беспокоит окружающие ткани по пути. Цифра по грыжам заслуживает отдельной строки, поскольку паховая грыжа, появившаяся через год после операции на простате, самим мужчиной списывается на невезение, а любым, кто читает объединенные данные, связывается с операционным доступом, и разница такого размера в состоянии, требующем второй операции, относится к разговору о согласии на вмешательство.

Газ

Углекислый газ выбран потому, что он легко растворяется в крови и не горит, и в большинстве клиник он подается под давлением от двенадцати до пятнадцати миллиметров ртутного столба. Это давление делает три вещи одновременно. Оно приподнимает брюшную стенку над органами и создает рабочее пространство, оно давит на вены, возвращающие кровь к сердцу, и оно поднимает диафрагму вверх, из-за чего легким остается меньше места для расправления, и все это время газ непрерывно всасывается через выстилку брюшной полости в кровоток, где превращается в кислоту, которую аппарат искусственной вентиляции должен выводить, дыша за вас интенсивнее обычного. Все это не опасно для здорового мужчины и все это имеет значение для мужчины, чьи легкие или сердце уже работают на пределе.

Спросите, при каком давлении работает клиника. Пятнадцать встречается часто, двенадцать бережнее для кровообращения, и клиники, которые об этом думали, дадут готовый ответ.

Наклон

Чтобы добраться до простаты инструментами, которые идут сверху, кишечник должен сместиться из малого таза, и эту работу делает сила тяжести, когда стол наклоняет вашу голову вниз на двадцать пять или тридцать градусов, и вы остаетесь в таком положении всю операцию, пристегнутым и обложенным подушками, чтобы не соскользнуть. Кровь скапливается в голове и груди. Давление внутри черепа и внутри глаз растет, лицо и веки отекают, а легкие сдавлены снизу газом и совершенно не поддерживаются сверху. Каждый из этих эффектов обратим после перевода стола в горизонтальное положение, и это самый обнадеживающий факт в данном разделе и причина, по которой такое положение применяется так широко.

Глазную часть кто-то измерил как следует. У 59 мужчин без глаукомы внутриглазное давление фиксировали в шести точках в ходе операции. Один только наркоз снижал его на 6,5 миллиметра ртутного столба, час газа и наклона повышал его на 7,3, а к концу периода наклона оно поднималось на 10,2 выше исходного значения. Перевод стола в горизонтальное положение возвращал его обратно, и после возврата в горизонталь показатель составил 20,1 против 20,0 до начала всего, а мужчины, чья операция длилась дольше четырех часов, завершали ее с более высоким давлением, чем те, чья операция длилась меньше четырех. Глазных осложнений не было ни у кого из них.

Поэтому длительность операции является переменной не только хирургической, но и глазной.

Отдельное рандомизированное исследование с участием 66 мужчин показало, что выбор анестетика меняет величину этого подъема. Через тридцать минут после наклона у мужчин, которым поддерживали наркоз ингаляционным анестетиком, внутриглазное давление составляло в среднем 23,5, а у мужчин на внутривенном пропофоле 19,9, и прирост от исходного уровня составил 6,0 против 2,1. Ни в одной из групп никто не пострадал, так что повода для тревоги нет, и это повод для любого мужчины с глаукомой или повышенным внутриглазным давлением заранее сообщить об этом анестезиологу, поскольку выбор препарата, который ничего не стоит, снимает большую часть подъема.

Кому лапароскопический доступ подходит плохо

Прямого отказа почти никто не получает, и есть несколько состояний, которые меняют план настолько, что о них нужно сообщить до назначения даты. Глаукома и любые эпизоды повышенного внутриглазного давления стоят в начале этого списка вместе с перенесенными операциями на сетчатке, а сразу под ними тяжелая эмфизема или хронический бронхит, поскольку аппарат искусственной вентиляции должен выводить всосавшийся углекислый газ сверх вашей обычной нагрузки, а легкие, уже работающие на пределе, дать больше ничего не могут. Плохо контролируемая сердечная недостаточность плохо реагирует и на давление на возвращающие вены, и на перераспределение объема крови при наклоне. Повышенное внутричерепное давление, шунт или недавняя операция на головном мозге исключают крутое положение до тех пор, пока нейрохирург не скажет иначе. Сюда же, но более тихо, относится значительный избыточный вес. Тяжелый живот сильнее давит на диафрагму после введения газа и наклона стола, поэтому аппарат работает при более высоком давлении, а анестезиолог наблюдает внимательнее, и мужчина, у которого к этому добавляется нелеченое апноэ сна, заслуживает полноценной оценки до того, как ему предложат дату, поскольку успокаивающее письмо ее не заменяет.

Еще три пункта попадают в список по хирургическим, а не по медицинским причинам.

Обширные перенесенные операции на животе делают трансперитонеальный доступ медленным и склоняют нас к работе позади брюшины, а перенесенная лучевая терапия на малый таз рубцует каждый слой, на который опирается операция, и превращает лапароскопический случай в по-настоящему трудный, поэтому мужчина, перенесший ее, должен оперироваться у самого опытного хирурга в клинике. Очень крупная простата уменьшает пространство в и без того небольшом тазу, и хотя сам по себе размер ничему не препятствует, он удлиняет операцию, которая по предыдущему разделу является также глазной и легочной переменной. Пришлите нам свой рост и вес, список препаратов и офтальмологический анамнез вместе с остальными документами, поскольку именно эти сведения меняют наш ответ, а не ваш уровень ПСА.

Переход на открытую операцию

Иногда лапароскопическая операция по ходу дела становится открытой. Кровотечение, которое не останавливается под давлением газа, спайки, которые не поддаются разделению, утраченный обзор, повреждение, требующее прямого ушивания, или отказ оборудования. Частота в опубликованных лапароскопических сериях низкая, а объединенное сравнение двух доступов не нашло между ними разницы, причем доверительный интервал этого сравнения оказался настолько широким, что простой вывод состоит лишь в том, что переходы слишком редки для надежного сравнения. Сам переход изнутри выглядит буднично. Порты удаляют, выполняют разрез в нижней части живота, та же операция продолжается под прямым зрительным контролем, и хирург заканчивает ее руками там, где были его инструменты.

Относитесь к переходу как к решению, а не как к происшествию. Хирург, который переходит на открытую операцию при плохом обзоре, выбрал вашу безопасность вместо своей статистики, а хирург, который за всю карьеру ни разу не переходил, либо выдающийся, либо очень тщательно отбирает пациентов.

В форме информированного согласия это должно быть упомянуто. В нашей упомянуто.

Лапароскопия против роботической операции

Роботическая хирургия вытеснила обычную лапароскопию в большей части богатых стран при существенно более высокой стоимости, и обоснованием называли лучшие функциональные результаты за счет более тонкого выделения нервных пучков. Проверить это утверждение как следует мешали две вещи. Рандомизировать мужчину между машиной, о которой он годами читал, и методикой, о которой он никогда не слышал, требует такого разговора о согласии, которого большинство клиник предпочли бы избежать, а хирург, одинаково владеющий обоими доступами, встречается настолько редко, что исследованиям их постоянно не хватало. Пять коллективов все же справились с этим за два десятилетия, и кто-то наконец объединил полученные ими данные. Были выявлены пять рандомизированных исследований, три коллектива предоставили индивидуальные данные пациентов, один представил опубликованные цифры, а пятое закрылось досрочно из-за плохого набора, и в анализ вошли 1 205 рандомизированных мужчин.

• Удержание мочи через двенадцать месяцев не показало значимой разницы между двумя доступами, отношение шансов 1,95 при доверительном интервале от 0,67 вплоть до 5,62, и этот диапазон спокойно включает полное отсутствие эффекта.
• Через три месяца и через шесть месяцев робот был впереди, причем значимо, поэтому мужчины после роботической операции становились сухими раньше, а в итоге приходили к одному и тому же результату.
• С потенцией картина иная. Среди мужчин с сохранной потенцией до операции, которым выполняли нервосберегающее вмешательство, шансы сохранить потенцию через двенадцать месяцев были в четыре раза выше после роботической операции при доверительном интервале от 1,63 до 10,09.
• Показатели онкологического контроля, края резекции и потребность в дополнительном лечении не различали два доступа.

Как читать цифру удержания мочи

Каждая клиника называет процент удержания мочи, и почти ни одна не указывает, по какому определению он получен. В ходу три определения, а именно полное отсутствие прокладок, отсутствие прокладок или одна тонкая страховочная прокладка для спокойствия, и не более одной прокладки любого вида, и эти три определения, примененные к одной и той же группе мужчин, дают цифры, различающиеся сильнее, чем когда-либо различались хирургические методики. Представьте сто мужчин через год после операции. Шестьдесят из них не пользуются ничем. Двадцать держат тонкую прокладку в кармане для спокойствия и редко ею пользуются, а двадцать носят одну каждый день. По строгому определению удержание составляет шестьдесят процентов. По определению со страховочной прокладкой восемьдесят. По самому мягкому определению сто.

Исследователи рандомизированного многоцентрового испытания взяли 718 мужчин и сопоставили каждое определение с тем единственным, что должно решать вопрос, а именно с тем, отвечает ли сам мужчина утвердительно на вопрос о недержании мочи. Через три месяца лучше всего с его собственной оценкой совпадало определение со страховочной прокладкой, через шесть и через двенадцать месяцев лучше всего совпадало строгое определение без прокладок, а самое мягкое определение плохо согласовывалось в каждой временной точке. Авторы рекомендовали всем сообщать показатель нулевого числа прокладок и перестать смешивать определения.

Практическая польза этого вывода

Когда клиника присылает вам цифру удержания мочи, ответьте одним предложением и спросите, какое определение использовано и на каком сроке. Клиника, называющая 95 процентов по самому мягкому определению через двенадцать месяцев, и клиника, называющая 80 процентов по строгому определению через двенадцать месяцев, вполне могут описывать идентичные результаты, и только одна из них действительно что-то вам сообщила. Сравнивать между клиниками нужно долю мужчин, не пользующихся прокладками вообще через двенадцать месяцев. Все остальное является другим вопросом под тем же знаком процента.

День и неделя после

Голод с полуночи, по возможности утреннее время в операционном расписании и общий наркоз с интубационной трубкой. От двух до четырех часов в операционной. Вы просыпаетесь с четырьмя или пятью наклейками размером с монету, с катетером, иногда с дренажом и с болью в горле от трубки. Медсестры поднимут вас на ноги тем же вечером, что одновременно разгоняет скопившийся газ и снижает риск тромбоза. Большинство мужчин едят легкую пищу на следующий день и уезжают на второй или третий. Перед всем этим хирург размечает места портов, учитывая форму вашего живота и уже имеющиеся на нем рубцы, а с началом наркоза вводится доза антибиотика. Дренаж остается на сутки там, где соединение потребовало дополнительной работы или лимфодиссекция была расширенной, и удаляется, когда отделяемое становится прозрачным и небольшим по объему. Боль в горле от интубационной трубки проходит в течение суток и удивляет мужчин чаще, чем сами раны.

Раны и вздутие

Раны от портов требуют очень немногого. Держите их сухими двое суток, затем принимайте душ как обычно и промокайте их насухо, и ожидайте небольших синяков, которые под действием силы тяжести растекаются вниз и на четвертый день выглядят хуже, чем на второй. В двенадцатимиллиметровых точках наложен шов на более глубокий слой, и именно он не дает в дальнейшем сформироваться грыже, поэтому эти две точки болят дольше всего и около недели ощущаются как стянутые. Вздутие и ощущение давления газа проходят за три или четыре дня, и ходьба устраняет их быстрее любого лекарства. Боль в надплечье удивляет мужчин, которых предупреждали только про живот.

Катетер и возвращение к обычной жизни

Катетер остается от семи до четырнадцати дней независимо от доступа, поскольку соединение внутри заживает по своему графику и не обращает внимания на то, как хирург до него добрался, а подъем тяжестей исключается на шесть недель, чтобы глубокие швы в точках портов держали, пока выполняют свою работу. Работа за столом возобновляется через две недели, физическая работа через шесть. С вождением нужно подождать до момента, когда экстренное торможение не вызывает ни малейшего колебания, у большинства мужчин это третья неделя. Подтекание мочи после удаления катетера развивается ровно по той схеме, которая описана на нашей странице о радикальной простатэктомии, поскольку реконструкция идентична.

Как выбрать клинику для этой операции

Обычная лапароскопическая простатэктомия зависит от опыта сильнее, чем два других доступа, поэтому вопросы ниже адресованы хирургу, а не больнице. Отправьте их сообщением и сопоставьте ответы друг с другом. Четыре вопроса стоят вам по одному сообщению каждый и сортируют клиники быстрее, чем любое количество прочитанных сайтов. Используйте одинаковые формулировки для всех клиник, которым пишете, поскольку чуть иначе сформулированный вопрос возвращается чуть иначе отвеченным, и тогда сравнение ничего не значит.

• Сколько лапароскопических радикальных простатэктомий выполнил конкретный названный хирург за свою карьеру и сколько за последние двенадцать месяцев.
• Какой доступ он использует для этой операции, через брюшную полость или позади нее, и что конкретно заставило бы его изменить этот план в моем случае.
• Какая доля его собственных пациентов не пользуется прокладками вообще через двенадцать месяцев, подсчитанная по опроснику, а не по памяти.
• Как часто он переходит на открытую операцию и каковы были причины в последние несколько раз.

Широкая таблица. На узком экране прокрутите вбок, чтобы дойти до последнего столбца.

Стоимость, поездка и перелет домой

Запланируйте от одиннадцати до пятнадцати ночей. Две уходят на приезд, анализы крови, осмотр анестезиолога и проверку внутриглазного давления, если этого требует ваш анамнез, две или три на больницу, а остальные на период между выпиской и удалением катетера, который завершается осмотром за день до отъезда.

Допуск к посадке на рейс дается, когда вы ходите без труда, у вас нет лихорадки, нет отделяемого из ран и вы мочитесь самостоятельно после удаления катетера, чего большинство мужчин достигают между восьмым и двенадцатым днем, а газ, оставшийся в брюшной полости, в салоне самолета слегка расширяется, поэтому ранний вылет при сохраняющемся вздутии неприятен, но не опасен, и несколько дополнительных дней ожидания переносятся легче, чем последующие объяснения о мучительной дороге. Риск тромбоза остается выше обычного в течение нескольких недель после операции на малом тазу, поэтому мы выдаем компрессионный трикотаж, назначаем инъекции там, где выполнялась лимфодиссекция, и просим вас ходить по салону каждый час. Отъезд домой с катетером на месте проходит гладко, когда врач по месту жительства письменно согласился его удалить, и мы передаем протокол операции, инструкции по удалению и наш прямой контакт до вашего вылета.

На стоимость этой операции влияют четыре вещи. Доступ и наличие лимфодиссекции, число ночей в больнице, входит ли в названную цифру гистологическое исследование всего удаленного материала и считаются ли отдельно контрольные осмотры перед отъездом. Запросите все четыре пункта в письменном виде.

Пришлите нам заключение биопсии с группой градации и числом положительных столбиков, заключение МРТ простаты вместе со снимками на диске или по ссылке, историю ПСА с датами, любые исследования костей или ПСМА, полный список препаратов, рост и вес, а также перечень всех перенесенных операций на животе, в паху или на глазах. Все это читает уролог и отвечает письменно бесплатно, включая те ответы, в которых говорится, что лапароскопический доступ вам подходит плохо или что операция вам подходит плохо. Затем один координатор остается с вами с первого сообщения и до вашего возвращения домой и после этого доступна в WhatsApp столько, сколько вам нужно. В клинике говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, любой другой язык обеспечивается переводчиком по запросу, сопровождающий ночует в палате, гостиница и трансферы из аэропорта бронируются вокруг даты операции, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание здесь обычное дело, на первом этаже есть молитвенная комната, а приглашение для визы отправляется примерно за десять дней. После возвращения домой присылайте ПСА через шесть недель и все последующие результаты, и уролог здесь прочтет их без оплаты.

Цен на этой странице нет. Любая цифра, названная до того, как уролог прочитал ваши снимки, подобрана для того, чтобы выиграть обращение.

Частые вопросы о лапароскопической простатэктомии

Семь вопросов приходят к нам каждую неделю от мужчин, которые сравнивают эту операцию с роботической.

Источники

1. Haney CM, Kowalewski KF, Westhoff N, Holze S, Checcuci E, Neuberger M, et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic radical prostatectomy, a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. European Urology Focus. 2023;9(6):930-937.
2. Holze S, Kuntze AS, Mende M, Neuhaus P, Truss MC, Do HM, et al. Assessment of different continence definitions in the context of the randomized multicenter prospective LAP-01 trial. European Journal of Medical Research. 2024;29(1):58.
3. Wang K, Zhuang Q, Xu R, Lu H, Song G, Wang J, et al. Transperitoneal versus extraperitoneal approach in laparoscopic radical prostatectomy, a meta-analysis. Medicine. 2018;97(29):e11176.
4. Uy M, Cassim R, Kim J, Hoogenes J, Shayegan B, Matsumoto ED. Extraperitoneal versus transperitoneal approach for robot-assisted radical prostatectomy, a contemporary systematic review and meta-analysis. Journal of Robotic Surgery. 2022;16(2):257-264.
5. Shirono Y, Takizawa I, Kasahara T, Maruyama R, Yamana K, Tanikawa T, et al. Intraoperative intraocular pressure changes during robot-assisted radical prostatectomy, associations with perioperative and clinicopathological factors. BMC Urology. 2020;20(1):26.
6. Yoo YC, Shin S, Choi EK, Kim CY, Choi YD, Bai SJ. Increase in intraocular pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopic surgery in the steep Trendelenburg position. Canadian Journal of Anesthesia. 2014;61(4):322-329.