Циторедуктивная операция (дебалкинг) при раке яичников

Бесплатная консультация

Пришлите КТ, значение CA-125 и результат биопсии и получите заключение о том, достижима ли полная резекция

Онкогинеколог изучает КТ грудной клетки, живота и малого таза вместе с гистологией и опухолевыми маркерами, после чего сообщает, выглядит ли удаление всех видимых очагов достижимым, с чего лучше начать, с операции или с химиотерапии, и сколько времени займет все лечение. Разбор документов бесплатный и ни к чему вас не обязывает. Отправьте файлы в WhatsApp, и координатор ответит на вашем языке.

Рак яичников распространяется, рассеивая клетки, которые оседают по всей выстилке брюшной полости, поэтому к моменту появления симптомов он редко бывает одним узлом в одном месте. По животу располагаются сотни очагов, часть размером с виноградину, большинство размером с рисовое зерно, они рассеяны по сальнику, поверхности кишечника, тазовой брюшине и нижней поверхности диафрагмы. Химиотерапия хорошо действует при этой опухоли. При небольшом числе клеток она действует заметно лучше, чем при большом, и в этом состоит вся логика операции.

Из этого следует два вывода. Первый состоит в том, что это длительная операция через срединный разрез от лобковой кости до уровня значительно выше пупка, потому что хирург должен увидеть и достать каждую поверхность, где может находиться опухоль, а при распространенном процессе лапароскопический доступ такого обзора не дает. Второй состоит в том, что место проведения операции здесь значит больше, чем почти при любой другой опухоли, поскольку отсутствие видимой остаточной болезни зависит от команды, которая готова и оснащена работать в верхнем этаже брюшной полости, а не останавливается на малом тазе.

Спросите, в какой доле случаев отделение завершает операцию без видимой остаточной опухоли. Это единственный вопрос, который отличает центры друг от друга.

Два крупных рандомизированных исследования задались вопросом, обязательно ли операция должна быть первой, и их ответ изменил практику во всем мире. Первым было исследование EORTC, опубликованное в New England Journal of Medicine в 2010 году, в котором рандомизировали 670 женщин со стадией IIIC или IV и установили, что начало с трех циклов химиотерапии с последующей операцией не уступает началу с операции, с отношением рисков смерти 0,98. Британское исследование CHORUS, опубликованное в Lancet в 2015 году, рандомизировало 550 женщин и пришло к тому же выводу, с медианой общей выживаемости около 23 месяцев после первичной операции и чуть более 24 месяцев после первичной химиотерапии.

Эти цифры стоит читать внимательно, потому что исследования часто цитируют так, будто химиотерапия в первую очередь просто лучше, а показали они не это. Выживаемость оказалась одинаковой. Различались частота, с которой хирург достигал чистого результата, и тяжесть состояния пациентки после операции. Химиотерапия, проведенная первой, уменьшает опухоль, поэтому операция получается меньшей по объему, безопаснее и чаще полной. Если хирург смотрит на снимки и считает, что все видимые очаги можно удалить сразу, а женщина достаточно сохранна для длительного вмешательства, начинать с операции по-прежнему хороший выбор, и такой подход снимает риск того, что опухоль окажется устойчивой к химиотерапии.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Второе мнение по этому решению не стоит вам ничего и может изменить все, потому что последовательность лечения является той частью терапии рака яичников, где грамотные специалисты до сих пор расходятся во мнениях.

Семь этапов по порядку

От шести до десяти часов под общим наркозом, оперируют два хирурга, а колоректальный хирург находится в операционной на случай необходимости. Не каждый из перечисленных ниже этапов выполняется в каждом случае, потому что перечень определяет сама опухоль.

HIPEC, если он применяется, проводится после седьмого этапа и до ушивания, а шестой раздел объясняет, кому он подходит.

Жидкость в брюшной полости циркулирует вверх и скапливается под правым куполом диафрагмы, поэтому именно там собираются очаги рака яичников, и находятся они прямо над печенью, в пространстве, куда большинство гинекологических хирургов никогда не обучали заходить. Команда, которая останавливается на малом тазе, отчитается об оптимальном результате, тогда как опухоль по-прежнему покрывает диафрагму, и протокол операции будет честным, а исход при этом тихо станет хуже.

Разницу создают три вмешательства, и все три выполняются здесь.

Диафрагмальная перитонэктомия снимает выстилку с нижней поверхности диафрагмы, а там, где опухоль проросла в мышцу, удаляется участок на всю толщину с последующим восстановлением, что иногда означает вскрытие плевральной полости и установку дренажа на день или два. Спленэктомия подразумевает удаление селезенки при очагах в ее воротах или на поверхности, ценой пожизненной потребности в определенных прививках и, у части пациенток, в низкодозном антибиотике. Мобилизация печени позволяет вывести орган из его ложа, чтобы резецировать очаги на куполе и на капсуле, иногда с участием гепатобилиарного хирурга.

Вопрос из первого раздела важен по той же причине. Выставить счет за циторедуктивную операцию может любой хирург. Вы же покупаете готовность провести три дополнительных часа в верхнем этаже брюшной полости, если опухоль находится там.

Удаление всех тазовых и парааортальных лимфоузлов раньше было стандартом этой операции, исходя из допущения, что их очистка помогает. Исследование LION проверило это допущение и показало, что оно неверно. Опубликованное в New England Journal of Medicine в 2019 году, оно рандомизировало 647 женщин, у которых уже было достигнуто полное удаление видимых очагов и у которых лимфоузлы выглядели нормальными до и во время операции, и сравнило удаление узлов с отказом от него. Медиана общей выживаемости составила чуть более 69 месяцев у женщин, которым узлы сохранили, и чуть менее 66 месяцев у тех, кому их удалили, с отношением рисков 1,06, а выживаемость без прогрессирования оказалась одинаковой в обеих группах. В группе лимфаденэктомии медианно удалялось 57 узлов. Серьезные послеоперационные осложнения в этой группе встречались чаще, и каждый участвующий центр должен был подтвердить свой хирургический уровень, прежде чем ему разрешили включать пациенток, поэтому результат нельзя объяснить низким качеством операций.

То есть лишний час диссекции, больше кровотечения, больше лимфореи и никакой пользы.

Любой узел, который выглядит измененным на снимке или прощупывается увеличенным во время операции, по-прежнему удаляется, потому что это опухоль, и его удаление является частью очистки брюшной полости. Прекратилось рутинное удаление нормальных на вид узлов, и отделение, которое продолжает делать это по умолчанию, не читало исследование.

HIPEC означает гипертермическую внутрибрюшинную химиотерапию, и устроена она проще, чем звучит название. После того как хирург удалил все видимое, подогретый цисплатин в течение девяноста минут циркулирует по открытой брюшной полости при температуре около 41 градуса, достигая микроскопических клеток, оставшихся на поверхностях, которые хирургия увидеть не может, в концентрации, которую кровоток никогда бы не перенес. Затем раствор удаляют, брюшную полость промывают и ушивают, а пациентку переводят в реанимацию. Исследование OVHIPEC в New England Journal of Medicine в 2018 году рандомизировало 245 женщин, которым выполнялась интервальная циторедукция после трех циклов химиотерапии, и сообщило о медиане безрецидивной выживаемости около 11 месяцев при операции без HIPEC и чуть более 14 месяцев с добавлением HIPEC, а также о медиане общей выживаемости 34 месяца против почти 46 месяцев. Побочные эффекты 3 или 4 степени встречались у 25% в группе только операции и у 27% в группе с HIPEC, и именно эта часть удивляет людей и объясняет, почему методика вообще применяется.

Почти год медианной выживаемости.

За девяносто минут в конце операции, которая вам и так предстояла.

Практически HIPEC добавляет около двух часов работы в операционной, еще одну ночь госпитализации и период более пристального контроля за почками после вмешательства, поскольку цисплатин тяжел для почек и вводится на фоне защитной инфузии.

Операция, которая оставляет видимую опухоль, дает пациентке все издержки большого вмешательства и почти ничего из его пользы, поэтому решение оперировать заслуживает большего скепсиса, чем обычно получает решение действовать. Опухоль, охватывающая корень брыжейки тонкой кишки, обширное вовлечение ворот печени, множественные очаги внутри печени, а не на ее поверхности, и поражение грудной клетки сверх небольшого выпота делают полную очистку маловероятной, и правильным ответом будет химиотерапия в первую очередь с повторным рассмотрением вопроса позже. Плохое питание, низкий альбумин и значимая потеря веса повышают риск несостоятельности кишечного анастомоза, и их коррекция до операции стоит нескольких недель отсрочки. Тяжелое заболевание сердца или легких может вообще исключить восьмичасовой наркоз, и это решает анестезиолог. Женщине, уже ослабленной болезнью, будет лучше сначала получить химиотерапию и набрать силы, прежде чем кто-либо возьмется за длительную операцию.

Получите заключение по снимкам до того, как что-либо бронировать.

Отделение, которое изучает вашу КТ и рекомендует начать с химиотерапии или с лапароскопии, чтобы сначала снять вопрос, дает вам то, чего дата в календаре дать не может.

Ничто другое в гинекологии не сравнимо по масштабу с этой операцией, и риски ей соответствуют, поэтому разговор о согласии занимает час. В исследовании CHORUS серьезные послеоперационные осложнения зарегистрированы у 24% женщин после первичной операции и у 14% тех, кто начинал с химиотерапии, и этот разрыв является одной из причин, по которым последовательность выбирают внимательно. На каждый пункт ниже есть заранее продуманный ответ, и большинство из них решается в отделении без каких-либо драматичных мер.

Хирургический объем здесь значит больше, чем при любой другой гинекологической операции. Спросите, сколько циторедуктивных вмешательств отделение выполняет за год, кто еще находится в операционной и бронируется ли реанимационная койка заранее.

Вы просыпаетесь в реанимации с капельницей, мочевым катетером, одним или двумя дренажами в животе и эпидуральной анестезией или помпой обезболивания, которой управляете сами. Эта первая ночь является запланированной частью операции и не признаком того, что что-то пошло не так. Большинство женщин переводят в отделение на следующий день. Тогда же начинают присаживаться, на второй день доходят до двери, на третий до коридора, потому что движение предотвращает легочные осложнения и тромбы, которые и являются настоящей угрозой первой недели.

Дальше темп задает работа кишечника. Им занимались несколько часов, и он несколько дней капризничает, поэтому питание возобновляется с глотков воды и наращивается постепенно, а при застое в желудке на день или два ставят назогастральный зонд. Дренажи удаляют, когда количество отделяемого уменьшается. Затем убирают катетер.

От пяти до восьми ночей покрывают неосложненный случай, дольше, если нужно наблюдение за кишечным анастомозом или плевральным дренажем.

Первая и вторая недели после выписки проходят под знаком усталости такой силы, какой большинство женщин раньше не испытывали, и под знаком раны, которая ноет при любой работе мышц живота, то есть каждый раз, когда вы встаете, кашляете или смеетесь. Аппетит возвращается медленно, а вес нередко снижается, прежде чем начинает расти. Несколько коротких прогулок в день лучше одной длинной. К третьей и четвертой неделе большинство женщин справляются с лестницей, легкой работой по дому и поездкой в автомобиле, и именно в это окно обычно возобновляется химиотерапия, поэтому восстановление и лечение накладываются друг на друга. Полное возвращение сил занимает от трех до шести месяцев и идет медленнее, если параллельно проводится химиотерапия. Никто не предупреждает женщин должным образом об эмоциональной тяжести первых двух недель, поэтому считайте это предупреждением. Вы восстанавливаетесь после очень большой операции, ждете результат гистологии и готовитесь к месяцам химиотерапии одновременно, и то, что это дается тяжело, является нормальной реакцией.

От трех до четырех недель в Стамбуле, что заметно дольше, чем при других операциях, описанных на этом сайте, и честного способа сократить этот срок нет.

В него входят от трех до пяти дней обследования, пересмотра снимков, нутритивной подготовки и допуска анестезиолога, затем операция, затем от пяти до восьми ночей в стационаре, затем от десяти до четырнадцати дней ходьбы, питания и заживления раны под наблюдением, прежде чем кто-либо подпишет справку о допуске к перелету. Полный гистологический отчет приходит внутри этого окна, через семь или десять рабочих дней после операции, и план химиотерапии составляется по нему до вашего отъезда.

Если планируется интервальная циторедукция, химиотерапия до и после операции добавляет значительно больше времени, и большинство женщин получают первые три цикла дома, приезжают на операцию, затем возвращаются домой на последние три. Такая схема работает хорошо, когда оперирующая команда и ваш собственный онколог переписываются друг с другом, и это организуется как часть плана.

Допуск к перелету

Риск тромбоза после этой операции выше, чем после любого другого вмешательства, описанного на этом сайте, поскольку сама опухоль, длительность операции и диссекция в малом тазу действуют в одном направлении, поэтому инъекционная антикоагулянтная терапия продолжается четыре недели после выписки. Общие рекомендации после больших операций на брюшной полости называют самым ранним разумным сроком перелета примерно две недели, а описанное выше пребывание в три или четыре недели оставляет этот срок далеко позади. Если применялся плевральный дренаж, перед вылетом состояние легкого проверяют и подтверждают, потому что перелет с воздухом в плевральной полости по-настоящему опасен, а не просто неудобен.

Операция делает половину работы. Основой является карбоплатин с паклитакселом каждые три недели, шесть циклов, которые проводят после операции при первичной циторедукции или разделяют до и после нее при интервальной, а в части случаев более высокого риска добавляют бевацизумаб.

Два исследования, выполненные на опухоли и на вашей крови, определяют, что будет дальше. Тестирование BRCA ищет наследственную или приобретенную опухолью поломку в генах BRCA1 или BRCA2, а тест на HRD отвечает на более широкий вопрос о том, утратила ли опухоль способность правильно восстанавливать повреждения ДНК. Оба выполняются здесь, и оба важны по двум отдельным причинам.

Первая касается поддерживающей терапии. Ингибиторы PARP представляют собой таблетки, которые принимают после завершения химиотерапии, и они существенно продлевают время до возврата болезни у женщин, чьи опухоли несут поломку BRCA или имеют дефицит гомологичной рекомбинации, с меньшим эффектом в остальных случаях. Поддерживающая терапия назначается и контролируется здесь для женщин, которые завершают лечение у нас, а для тех, кто продолжает лечение дома, рекомендация передается в письменном виде.

Вторая причина касается вашей семьи. Наследственная поломка BRCA имеет реальные последствия для ваших сестер и дочерей, а также для вашего собственного риска рака молочной железы, поэтому генетическое консультирование встроено в маршрут лечения, а положительный результат меняет программу обследования и для тех, кто вообще не болел.

И химиотерапия, и лучевая терапия проводятся в Университетской больнице Бируни, на той же площадке, где выполняется операция, поэтому женщина, которая решает завершить лечение здесь, делает это с участием оперировавших хирургов и с гистологией в том же здании.

Из всех операций на этом сайте именно здесь опубликованная цифра наименее показательна.

На итог сильнее всего влияет объем операции, потому что очистка малого таза с оментэктомией и полное вмешательство с диафрагмальной перитонэктомией, спленэктомией, мобилизацией печени и резекцией кишки различаются часами работы в операционной, числом оперирующих хирургов и набором оборудования. Следующая строка это реанимация, поскольку одна запланированная ночь входит в стандарт, а каждая дополнительная ночь прибавляется напрямую. Затем пребывание в отделении, от пяти до восьми ночей при плановом течении и дольше, когда что-то идет иначе. HIPEC добавляет время в операционной, сам цисплатин и более пристальное наблюдение после. Стома означает расходные материалы и работу стома-терапевта. Компоненты крови, гистология препарата, который может занять несколько контейнеров, тестирование BRCA и HRD, а также любая химиотерапия вокруг операции либо входят в тот же счет, либо намеренно остаются вне его, и выяснить, как именно, нужно до поездки.

Ваше собственное состояние тоже влияет на цифру. Низкий альбумин, анемия, диабет, болезни сердца или легких и перенесенные операции на брюшной полости удлиняют либо операцию, либо госпитализацию, а коррекция питания перед вмешательством является и лучшей медициной, и более дешевым решением, чем лечение незаживающей раны.

Пакет, который предлагают на этом рынке, покрывает предоперационное обследование, работу хирурга и анестезиолога, операционную, запланированные ночи включая реанимацию, стандартную гистологию, координатора и переводчика, трансферы, согласованное число ночей в отеле и осмотры перед отъездом, и в него не входят авиабилеты и страховка, ночи сверх плана, длительное пребывание в реанимации, лечение осложнения и сами циклы химиотерапии.

Шесть вопросов превращают красивую цифру в реальную. Какой объем операции заложен в сумму и что с ней произойдет, если хирургу придется работать в верхнем этаже брюшной полости. Сколько ночей в реанимации включено. Входит HIPEC в сумму или нет. Учтены ли резекция кишки и возможная стома. Включены ли тесты BRCA и HRD. И входят ли циклы химиотерапии в смету или оплачиваются отдельно.

Любая цифра, на которую можно опереться, начинается с того, что хирург изучает вашу КТ и вашу гистологию. Этот разбор бесплатный.

Приезжайте с сопровождающим и рассчитывайте на месяц, а не на две недели. Женщина, восстанавливающаяся после восьмичасовой операции, не может нести сумку, приготовить еду или одна высидеть прием в больнице на незнакомом языке, а в палатах здесь есть кровать для сопровождающего, поэтому тот, кто приехал с вами, спит рядом всю госпитализацию. Проживание для вас обоих до и после стационара организует отдел международных пациентов вместе с трансферами между аэропортом, отелем и больницей. Консультации, подписание согласия и обход проводятся на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском или испанском языке, перевод на другие языки организуется по запросу, а разговор о согласии на эту операцию достаточно длинный, чтобы вести его на родном языке было важнее обычного. Один координатор отвечает на ваше первое сообщение и остается рядом с вами в день выписки, просьба о женщине-хирурге передается в отделение и выполняется, если позволяет график, а халяльное, вегетарианское и диабетическое питание обеспечивает кухня больницы, при этом на территории есть молитвенная комната.

После согласования плана и даты офис выдает подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и лечащего врача. Большинство консульств просят именно это, а длительный срок пребывания стоит указать в визовой заявке.

Что прислать до поездки

Соберите КТ грудной клетки, живота и малого таза с самими файлами изображений, а не только с заключением рентгенолога, поскольку хирургу нужно смотреть снимки, а не читать о них. Любое ПЭТ КТ. Заключение биопсии или цитологии с гистологическим типом. CA-125 и другие опухолевые маркеры с датами. Сведения и даты уже проведенной химиотерапии, включая число циклов и ответ на лечение. Свежие анализы крови, включая альбумин и гемоглобин, актуальный список лекарств и перечень всех перенесенных операций на брюшной полости. Отсутствие файлов изображений является самой частой причиной задержки оценки, а при этой операции именно изображения и есть оценка.

Рак яичников протекает как длительное заболевание с планом лечения, измеряемым годами, поэтому передача пациентки вашему собственному онкологу здесь является более объемной работой, чем после любой другой операции на этом сайте, и выполняется она до вашего вылета.

Вы уезжаете с пакетом документов на английском языке, с которым может работать любая онкологическая команда. Протокол операции, где простыми словами указано, что было удалено и, что самое важное, какая остаточная опухоль осталась. Полное гистологическое заключение со стадией. Результаты BRCA и HRD или дата, когда они ожидаются. Протоколы анестезии и реанимации. Выписной эпикриз со всеми препаратами, дозами и датами окончания приема, включая срок антикоагулянтной терапии. Карта пациентки без селезенки и запись о прививках, если селезенка была удалена. И письменная рекомендация по режиму химиотерапии, числу циклов и поддерживающей терапии.

Проверьте, что указание об остаточной опухоли есть в протоколе операции, прежде чем уезжать. Ваш онколог ищет эту строку в первую очередь.

Наблюдение строится на осмотре, CA-125 и симптомах, обычно каждые три месяца в течение двух лет, затем реже. Рутинным снимкам в нем места нет. Рост CA-125 у женщины, которая прекрасно себя чувствует, относится к действительно сложным ситуациям при этой болезни, где есть более одного разумного ответа и нет согласия о том, какой из них правильный, поэтому обсуждать это нужно в долгом разговоре с онкологом, который знает всю вашу историю, а не в поисковике в два часа ночи.

Ваш координатор остается на том же номере WhatsApp после вашего возвращения, а хирургическая команда отвечает на вопросы уже уехавших домой женщин как на обычную часть рабочей недели. Пересылайте письма своего онколога, чтобы оперировавшая команда следила за дальнейшим ходом лечения, и связывайтесь напрямую, если в первые недели появятся проблема с раной, проблема со стомой или нарастающая боль в животе.

Симптомы, с которыми нужно обратиться к врачу не откладывая, включают лихорадку, нарастающую боль или вздутие живота, рвоту или остановку работы кишечника, одышку, боль или отек в одной голени и любое отделяемое из раны. Ни один из них не проходит от ожидания.