HIPEC

Бесплатная консультация

Узнайте, применим ли HIPEC к вашему виду рака вообще

Разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите гистопатологическое заключение с указанием типа опухоли и ее происхождения, самую свежую КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза вместе с самими снимками, результаты ПЭТ или диагностической лапароскопии, если они есть, и краткое описание уже проведенной химиотерапии. Хирург скажет вам, выглядит ли поражение брюшины полностью удалимым и подтверждают ли опубликованные данные добавление нагретого промывания при вашем типе опухоли.

Что означают эти буквы

HIPEC является сокращением от гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии. Каждое слово несет часть смысла. Гипертермическая означает нагретая, до температуры от 41 до 43 градусов. Внутрибрюшинная означает, что препарат вводят в саму брюшную полость, а не в вену. Химиотерапия означает обычный цитотоксический препарат, чаще всего митомицин C, оксалиплатин или цисплатин. Катетеры устанавливают в брюшную полость в конце онкологической операции и подключают к насосу и теплообменнику, которые циркулируют раствор препарата вокруг органов в течение тридцати или девяноста минут, удерживая стабильную температуру, а датчики, размещенные в нескольких точках, передают показания. Затем жидкость удаляют, завершают соединения кишечника и закрывают брюшную полость. Наркоз продолжается все это время, поэтому для пациента это одна операция, а не две.

Три названия, которые не являются HIPEC

Близкие названия стоят достаточно рядом, чтобы вызывать путаницу. PIPAC, то есть внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением, распыляет препарат в брюшную полость через прокол и является паллиативным лечением, которое проводят повторно, без большой операции. Нормотермическая внутрибрюшинная химиотерапия вводит препарат в брюшную полость через порт в течение дней или недель, при температуре тела. Ни то, ни другое не является HIPEC, и клинику, которая использует эти термины как взаимозаменяемые, следует расспросить подробно.

Почему тепло и почему брюшная полость

Слабое кровоснабжение является определяющей чертой брюшины, тонкой оболочки, выстилающей брюшную полость. Препарат, введенный в вену, достигает очагов на этой поверхности в низкой концентрации, и именно поэтому обычная химиотерапия плохо работает против распространения по брюшине, хотя прекрасно работает против того же рака в печени или легком. Введение препарата прямо в полость многократно повышает его концентрацию у поверхности, поскольку брюшинная оболочка также ограничивает скорость, с которой препарат уходит обратно в кровоток. Тепло дает три вещи. Оно напрямую повреждает опухолевые клетки при температуре выше примерно 41 градуса, оно увеличивает поступление ряда препаратов в клетки и, по лабораторным данным, действует синергично с митомицином и препаратами платины.

Одно измерение, из которого следует все остальное

Введенный таким образом препарат проникает в ткань на глубину примерно от одного до трех миллиметров и не глубже, поэтому узел размером пять миллиметров обрабатывается только снаружи и остается живым в центре. Таким образом, HIPEC является лечением микроскопических остатков, а не того, что можно увидеть, и именно поэтому он следует за полным хирургическим удалением и никогда его не заменяет.

HIPEC никогда не работает сам по себе

Каждый заслуживающий доверия протокол сочетает промывание с циторедуктивной операцией, вмешательством длительностью от шести до десяти часов, при котором хирург снимает брюшинную выстилку с пораженных поверхностей и удаляет те органы или участки кишечника, которые затронула болезнь. Девяносто минут в конце этого принадлежат промыванию. Пропорции важны, потому что в большинстве рекламных текстов они перевернуты. Основную работу делает хирургическое удаление. HIPEC добавляет к нему результат, при одних заболеваниях существенно, при других совсем нет.

Как читать страницу больницы об этом методе

Человек, который изучает это лечение, найдет страницы, где HIPEC описан как передовая терапия, ради которой пациенты едут за рубеж, а операция упомянута придаточным предложением. Оценивая больницу, переверните эти акценты. Вопросы, которые предсказывают хороший результат, касаются хирургии, то есть того, насколько полно можно удалить болезнь, сколько таких операций отделение выполняет в год и рассматривает ли консилиум по злокачественным поражениям брюшины каждый случай до того, как пациенту назовут дату.

Что показывают данные при каждом заболевании

Ни одно общее утверждение о HIPEC не выдерживает встречи с научной литературой, потому что ответ полностью меняется в зависимости от того, из какого органа происходит рак.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Где поддержка наиболее сильна

По данным PubMed, анализ международного регистра с участием 1 924 пациентов с псевдомиксомой брюшины, возникшей из муцинозной опухоли аппендикса, сравнил циторедукцию с промыванием и циторедукцию отдельно. Взвешенная пятилетняя выживаемость достигла 57,8 процента в группе, получавшей HIPEC, и 46,2 процента в группе без него, отношение рисков составило 0,65, и преимущество сохранялось как при оптимальной, так и при субоптимальной циторедукции и как при низкой, так и при высокой степени злокачественности (Kusamura et al, 2021).

Где все опирается только на регистры

Мезотелиома брюшины опирается на данные регистров иного рода. В PubMed индексируется многоцентровая серия из 405 пациентов, пролеченных циторедукцией и HIPEC, в которой медиана общей выживаемости достигла 53 месяцев, а трехлетняя и пятилетняя выживаемость составила 60 и 47 процентов против естественного течения болезни, которое исторически измерялось месяцами. Осложнения 3 и 4 степени затронули 31 процент, 2 процента умерли в периоперационном периоде, а проведение HIPEC было одним из четырех факторов, независимо связанных с более долгой выживаемостью (Yan et al, 2009).

Где метод проверили и он не оправдался

Колоректальный рак является той областью, где уверенность рухнула, и рухнула она при заболевании, которое давало большую часть энтузиазма. Рандомизированные данные показали, что добавление HIPEC с оксалиплатином к полной циторедукции не дало выигрыша в выживаемости при поражении брюшины при колоректальном раке и при этом увеличило число серьезных осложнений, и рекомендации по всей Европе изменились соответственно.

Профилактика, проверенная напрямую

Затем второе французское исследование проверило связанную идею. Вместо лечения уже сформировавшейся болезни оно спрашивало, удержит ли болезнь повторная операция у пациентов с высоким риском распространения по брюшине вместе с профилактическим промыванием.

Двое из пяти пациентов перенесли серьезное осложнение, не получив ничего измеримого взамен. Этот результат заслуживает прямого изложения, потому что профилактический HIPEC местами по-прежнему предлагают, а исследование, задуманное доказать его ценность, обнаружило обратное.

Какой препарат и важен ли этот выбор

Протоколы разных отделений различаются по используемому препарату, его дозе, температуре и длительности, и эти различия не являются косметическими. В регистре по псевдомиксоме преимущество в выживаемости было связано с конкретными схемами, причем пользу показали и оксалиплатин в сочетании с фторурацилом и лейковорином, и цисплатин в сочетании с митомицином, тогда как митомицин, применявшийся отдельно, нес почти вдвое более высокий риск значимых осложнений без такого же сигнала по выживаемости.

Чем различаются три распространенных препарата

На три препарата приходится подавляющее большинство применяемых протоколов, и у каждого свой характерный тип осложнений.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Разные препараты и осложняются по-разному. Цисплатин является тем препаратом, который повреждает почки, поэтому функцию почек тщательно проверяют заранее, а после процедуры вводят жидкость в большом объеме. Митомицин угнетает костный мозг, что проявляется снижением показателей крови на второй неделе. Оксалиплатин приносит собственные электролитные нарушения во время самой перфузии.

Пара вопросов отличает протокол от импровизации. Какой препарат будет использован при вашем типе опухоли и на каком опубликованном основании. Применяется ли один и тот же протокол к каждому пациенту независимо от вида рака, что было бы предупреждением, а не успокоением. Еще два вопроса стоит задать. Следует ли отделение названному согласительному протоколу или собственному, и соответствуют ли используемые температура и длительность перфузии тому, что действительно проверялось в опубликованных сериях при вашем типе опухоли. Отделение, которое проводит это лечение всерьез, отвечает на все четыре вопроса без колебаний.

Что происходит в эти девяносто минут

К моменту начала промывания длинная часть операции закончена и в брюшной полости нет видимой опухоли. Далее следует закрытая техническая последовательность, которую пациент полностью проспит.

1. Катетеры и датчики. Приточные и отточные катетеры размещают в брюшной полости вместе с несколькими температурными датчиками, чтобы бригада могла убедиться, что тепло доходит до диафрагмы и малого таза, а не только до середины.
2. Открытая или закрытая методика. При открытой методике брюшная полость разведена, и хирург перемешивает жидкость рукой, распределяя ее, а при закрытой методике кожу временно ушивают и жидкость циркулирует под небольшим давлением. Обе применяются рутинно, и ни одно исследование не решило, какая лучше.
3. Перфузия. Жидкость циркулирует от тридцати до девяноста минут в зависимости от препарата при температуре от 41 до 43 градусов. Внутренняя температура тела повышается, поэтому анестезиолог активно охлаждает пациента в других зонах, пока брюшная полость остается горячей.
4. Удаление жидкости и реконструкция. Жидкость сливают, полость промывают. Только после этого завершают соединения кишечника, поскольку свежее соустье, подвергшееся воздействию нагретой химиотерапии, заживает плохо, и брюшную полость закрывают, оставляя дренажи.

Персонал операционной использует дополнительную защиту, а жидкость утилизируют как цитотоксические отходы, что иногда пугает родственников, которые это видят. Эти меры защищают бригаду от многократного профессионального воздействия на протяжении многих случаев и ничего не говорят о дозе, которую получает пациент.

Токсичность и опубликованные показатели

Отделить вред от промывания от вреда, вызванного десятичасовой операцией, сложно, и честные отделения об этом говорят. В опубликованных сериях приводится совокупный показатель.

Осложнения, связанные с самим препаратом, достаточно узнаваемы. Повреждение почек следует за цисплатином. Снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов следует за митомицином, обычно на второй неделе, иногда требуя переливания или поддержки факторами роста. Тошнота длится дольше, чем объясняла бы одна операция. Соединения кишечника чаще дают несостоятельность там, где их сформировали в зоне, подвергшейся перфузии, и поэтому опытные отделения завершают их после промывания. Ничто из этого не говорит против лечения там, где его поддерживают данные исследований. Это говорит в пользу лечения там, где с такими осложнениями работают рутинно.

Как выбрать место лечения

Циторедукция с HIPEC имеет документированную кривую обучения и требует очень больших ресурсов учреждения, поэтому личность отделения здесь важнее, чем при большинстве операций. В PubMed индексируется одноцентровая серия из 232 последовательных процедур циторедукции и HIPEC, выполненных в специализированном онкологическом центре за пределами стран с высоким доходом, где оптимальная циторедукция достигнута в 94,4 процента, частота осложнений составила 28,0 процента, летальность, связанная с лечением, 3,5 процента, а на рак яичников пришлось 56,5 процента случаев, на псевдомиксому 18,5 процента, на колоректальный рак 13,4 процента и на мезотелиому 5,6 процента (Deo et al, 2021). Прочитайте этот состав случаев внимательно, потому что он описывает, что на самом деле лечит работающая перитонеальная программа. Для международного пациента отсюда следуют два вывода. Результаты, сопоставимые с признанными западными центрами, достижимы и за их пределами там, где существует многопрофильная программа, работающая по протоколу. И поток случаев настоящей программы преимущественно состоит из поражений при раке яичников и опухолях аппендикса, поэтому отделение, которое называет колоректальный HIPEC своей основной деятельностью, описывает показание, которое рандомизированные данные не поддерживают.

Четыре вопроса отличают настоящую программу от наличия аппарата.

• Годовой объем циторедукций с HIPEC, посчитанный как число случаев за последние двенадцать месяцев, а не как число лет с момента установки аппарата.
• Рассматривает ли каждый случай до того, как сделано предложение, специализированный консилиум по злокачественным поражениям брюшины, в котором присутствуют хирург, онколог-химиотерапевт, рентгенолог и патоморфолог.
• Какие лекарственные протоколы применяются, при каких типах опухолей и на каком опубликованном основании.
• Собственная частота полной циторедукции в этом отделении, поскольку именно этот показатель предсказывает выживаемость.

Недели после операции

Пребывание в реанимации от одного до трех дней планируется заранее, поскольку перемещения жидкости после длительной операции на брюшине велики, а температурой тела намеренно управляли, и последующее пребывание в палате обычно длится от одной до трех недель. Питание возобновляют медленно, потому что кишечнику, с которым работали много часов, нужны дни, чтобы заработать, а в этот промежуток питание вводят через вену. Наблюдение после промывания зависит от препарата и не заканчивается при выписке.

• Показатели крови, которые проверяют многократно в течение второй недели, если применялся митомицин.
• Функция почек, если препаратом был цисплатин.
• И то, и другое снова после возвращения домой, по графику, согласованному до отъезда, а не придуманному потом.

Утомляемость является тем симптомом, который пациенты недооценивают больше всего. Она сохраняется два или три месяца и дольше, если возобновляется системная химиотерапия, длинной ране на животе нужно три месяца, прежде чем она обретет настоящую прочность, а чтобы узнаваемо почувствовать себя прежним, при неосложненном восстановлении нужно от трех до шести месяцев. Если во время операции была сформирована стома, уход за ней становится отдельным процессом и требует специализированной медсестры рядом с местом вашего проживания.

Как спланировать поездку

Рассчитывайте на четыре или шесть недель за границей. Промывание добавляет девяносто минут к дню, который и так длится восемь или десять часов, а восстановление относится к операции, а не к химиотерапии, и именно поэтому поездка устроена так, как устроена.

На что на самом деле уходят эти недели

Никому не следует отправляться в такую поездку одному.

Почти в каждом случае о чем-то забывают, и это попадает в две категории. Контроль показателей крови и функции почек должен продолжаться после возвращения домой, поэтому график и исполнителя нужно определить до отъезда. Сами анализы можно сдать где угодно. Важно, чтобы их читал тот, кто знает, что было введено, и здесь координатор, который вел ваш случай, остается на связи по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения домой, а результаты и снимки разбирают бесплатно. И если была сформирована стома, расходные материалы и обученную медсестру нужно организовать дома заранее, потому что вернуться без того и другого действительно тяжелое положение.

Что влияет на стоимость

Сама перфузия составляет небольшую долю общей суммы. Часы работы операционной при вмешательстве длительностью восемь или десять часов, аппарат для перфузии и его одноразовый контур, цитотоксический препарат, ночи в реанимации и патоморфологическое исследование множества образцов вместе составляют большую часть сметы, а число ночей в реанимации является и самой большой отдельной переменной, и той, которую никто не знает заранее. Объем удаления задает базовый уровень, поскольку удаление, включающее резекцию трех органов и двустороннее снятие брюшины с диафрагмы, расходует гораздо больше всего, чем удаление на ограниченном участке. До принятия сметы выясните четыре вещи. Входит ли HIPEC в указанную сумму или идет отдельно, сколько ночей в реанимации заложено в смету и сколько стоит каждая дополнительная ночь сверх этого числа, поскольку пребывание, которое затягивается на неделю дольше запланированного, является самым частым путем, которым пакет превращается в счет больше обсуждавшегося. Что происходит с финансовой стороной, если брюшную полость вскрыли, обнаружили больше болезни, чем показывали снимки, и хирург закрыл ее, не продолжая. И покрываются ли расходные материалы для стомы и первый контрольный осмотр.

Ответить на любой из этих вопросов может только хирург, изучивший именно ваши снимки. Такой разбор ничего не стоит.

Дома и наблюдение после лечения

Возьмите с собой протокол операции, оценку полноты циторедукции, полное гистопатологическое заключение, письменную запись о том, какой препарат применялся, в какой дозе, при какой температуре и как долго, и копию послеоперационных снимков. Эта запись о препарате важнее, чем ожидают пациенты. Онкологу, который решает, какое системное лечение назначить дальше, нужно знать, что уже было введено и каким путем.

После возвращения домой наблюдение идет по двум направлениям. Контрольные исследования брюшной полости и грудной клетки продолжаются с интервалами в течение нескольких лет рядом с местом вашего проживания, вместе с анализами на онкомаркеры, если они были повышены при постановке диагноза, а системная химиотерапия возобновляется, когда рана это позволяет, по решению, которое хирургическая и онкологическая команды принимают совместно.

Дистанционное наблюдение у оперировавшей команды оправдывает себя в первые месяцы, потому что снимок, описанный рядом с домом и показывающий что-то неожиданное в оперированной зоне, гораздо легче истолковать тем, кто был в операционной, чем рентгенологу, который впервые встречает вашу анатомию на экране.

Часто задаваемые вопросы