Лапароскопическая гинекологическая хирургия

Бесплатная консультация

Узнайте, какой доступ подходит именно вашей анатомии

Разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите любое УЗИ или МРТ органов малого таза с самими снимками, заключение с описанием размеров и расположения миом или кист, сведения о прежних операциях на животе и органах малого таза и кесаревых сечениях, а также краткое описание уже проведенного лечения. Гинеколог скажет, подходит ли вам лапароскопия, влагалищная или открытая операция и что будет включать каждый вариант.

Что делает лапароскопия в гинекологии

Лапароскопия означает операцию внутри брюшной полости через несколько разрезов от пяти до двенадцати миллиметров, когда через один из них вводится камера, а через остальные длинные инструменты, при этом углекислый газ отодвигает брюшную стенку от органов, а хирург работает по изображению на экране, а не смотрит прямо в открытую рану. Принципы при этом не меняются. То, что удаляется, восстанавливается или реконструируется, полностью повторяет открытую операцию.

Сегодня почти весь объем операций при доброкачественных гинекологических заболеваниях выполняется именно так.

• Гистерэктомия. Удаление матки с трубами и яичниками или без них при обильных кровотечениях, миомах, аденомиозе или опущении.
• Миомэктомия. Удаление миом с сохранением матки для женщин, которые хотят сохранить возможность беременности или просто сохранить орган.
• Цистэктомия яичника и овариэктомия. Удаление кисты яичника или удаление самого яичника.
• Операции при эндометриозе. Иссечение или абляция очагов, разделение спаек, а в запущенных случаях работа на кишечнике, мочевом пузыре или мочеточнике вместе с колоректальным или урологическим хирургом.
• Операции на маточных трубах. Лечение внематочной беременности, удаление гидросальпинкса перед лечением бесплодия и стерилизация.
• Коррекция опущения. Сакрокольпопексия, при которой купол влагалища поднимается и фиксируется к крестцу с помощью сетки.

Онкологические операции подчиняются другим правилам и заслуживают отдельного разговора, поэтому эта статья целиком посвящена доброкачественным заболеваниям.

Лапароскопия, влагалищный доступ или открытая операция

Реклама медицинского туризма подает это как выбор из двух вариантов между современной лапароскопией и устаревшей открытой операцией, и такая подача упускает тот вариант, который на самом деле поддерживают научные данные. Существуют три пути удаления матки. Через брюшную стенку как открытая операция, через несколько небольших портов как лапароскопия и через влагалище вообще без разреза на животе. Каждый из них сравнивали с остальными в рандомизированных исследованиях, и результаты отличаются от того, что подразумевают буклеты. По данным PubMed, кокрейновский обзор 47 рандомизированных исследований с участием 5 102 женщин сравнил их напрямую. Женщины после лапароскопического удаления матки возвращались к обычной активности в среднем на 13,6 дня раньше, чем после открытой операции, с меньшим числом раневых инфекций и меньшим числом эпизодов лихорадки, но ценой более长 длительной операции и травм мочевыводящих путей с шансом в 2,4 раза выше. Влагалищная гистерэктомия оказалась лучше обоих подходов по восстановлению, и авторы обзора не нашли преимуществ лапароскопии перед ней (Aarts et al, 2015).

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Выбор лапароскопии во всех случаях подряд отражает предпочтение. Объяснение того, почему именно в вашем случае влагалищный доступ не подходит, отражает научные данные, и такое объяснение разумно попросить до того, как вы на что-то согласитесь.

Робот и что показали исследования

Роботическая ассистенция означает ту же лапароскопическую операцию, выполненную инструментами, которыми управляют с консоли, а не держат непосредственно в руках. С ней приходят три инженерных преимущества, и они реальны.

• Кончики инструментов имеют подвижные «запястья», что важно в глубоких и ограниченных пространствах.
• Изображение трехмерное, а не плоское.
• Дрожание рук отфильтровывается из каждого движения.

Робот остается инструментом. Переменную, которая меняет результаты, обеспечивает хирург.

Именно поэтому клиника, берущая надбавку за консоль, должна уметь объяснить, что эта надбавка дает в вашем конкретном случае, а не вообще.

Эти преимущества важнее всего при сложном наложении швов и в пространствах, куда прямой инструмент доходит плохо. В рутинной гинекологии при доброкачественных заболеваниях рандомизированные данные не показывают пользы для пациентки. Тот же кокрейновский обзор не нашел разницы между роботической и обычной лапароскопической гистерэктомией по возвращению к обычной активности, травмам внутренних органов или серьезным отдаленным осложнениям, и отметил, что в исследованиях даже не оценивались удовлетворенность и качество жизни.

Миомы, морцелляция и редкий рак

Миому или матку, слишком крупную, чтобы пройти через двенадцатимиллиметровый порт, нужно уменьшить, прежде чем извлечь из брюшной полости. Это делает морцелляция, когда ткань рассекается на полосы, которые можно вывести через небольшое отверстие. Сложность создает небольшое число образований, которые выглядят и ведут себя как миомы, а под микроскопом оказываются лейомиосаркомой, раком, который при измельчении внутри живота рассеивается.

Оценки различаются между популяциями и резко растут с возрастом, поэтому ни одна отдельная цифра не закрывает вопрос, а практический вывод остается прежним при любой из них, и состоит он в том, что до операции снимки не позволяют надежно отличить миому от саркомы, поэтому акцент смещается на то, как ткань покидает тело. Предсказание недоступно. Изоляция доступна.

Морцелляция в контейнере решает проблему, и большинство клиник ее внедрили. Удаленная ткань помещается в герметичный мешок внутри брюшной полости, и рассечение происходит внутри него. Ничего не рассеивается. Альтернативой является небольшое расширение одного из разрезов или извлечение через влагалище, и в обоих случаях ткань выходит целиком. Выясните, какой метод использует ваш хирург. Отнеситесь к морцелляции без контейнера как к поводу задать дополнительные вопросы.

Эндометриоз и что может обещать операция

Лапароскопия связана с эндометриозом сильнее, чем с любым другим состоянием, и эндометриоз же привлекает обещания, которые дальше всего уходят вперед от научных данных. В PubMed проиндексирован кокрейновский обзор 14 рандомизированных исследований с участием 1 563 женщин, в котором лапароскопическое лечение сравнивалось с одной лишь диагностической лапароскопией и с другими лапароскопическими методиками. Вывод о фертильности оказался достаточно надежным. Лапароскопическое лечение, вероятно, повышает частоту жизнеспособной маточной беременности с отношением шансов 1,89 по трем исследованиям и 528 женщинам, и эти данные оценены как умеренного качества (Bafort et al, 2020). Вывод о боли надежным не был совсем. Данные о боли в целом после лечения по сравнению с одной диагностической лапароскопией получены из единичных исследований с небольшим числом участниц и оценены как очень низкого качества, а за давним спором о том, лучше ли иссечение, чем абляция, тоже не стоит ни одного достаточного исследования.

Ничто из этого не означает, что операция не помогает при боли. Многим женщинам становится лучше после нее. Это означает, что исследований слишком мало и они слишком малы, чтобы доказать величину пользы, и клиника, обещающая конкретную цифру облегчения боли, выходит за пределы того, что сегодня можно подтвердить. Там, где целью является фертильность, данные прочнее, и разговор становится проще.

Глубокий эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника представляет собой уже другую операцию, которой нужен колоректальный или урологический хирург в операционной и клиника, регулярно выполняющая такую работу. Выясните, к какой категории относится ваш случай, прежде чем куда-либо ехать.

Когда лапароскопия является неверным выбором

Пять ситуаций смещают решение в сторону от лапароскопии, и клиника, которая ни одну из них не упоминает, продает, а не консультирует.

1. Матка настолько крупная, что заполняет брюшную полость и не оставляет камере места для работы.
2. Плотные спайки после нескольких прежних открытых операций, которые затрудняют безопасный вход, значительно удлиняют операцию и повышают вероятность травмы кишечника, припаянного к брюшной стенке.
3. Болезни сердца или легких, которые не позволяют долго находиться в положении с резким наклоном головой вниз при раздутом животе.
4. Любое подозрение на рак в образовании, которое иначе подверглось бы морцелляции.
5. Доступный и более простой влагалищный доступ, который поддерживают научные данные там, где это позволяет анатомия.

Переход с лапароскопии на открытую операцию по ходу вмешательства случается у небольшой доли пациенток и должен обсуждаться при подписании согласия как запланированная возможность. Хирург, который переходит на открытый доступ при плохом обзоре, проявляет здравый смысл, а альтернативой является продолжение в условиях, в которых и случаются травмы.

День операции и выписка в тот же вечер

Почти при всех лапароскопиях по поводу доброкачественных заболеваний госпитализация происходит утром в день операции. Под общим наркозом вводится первый порт, обычно через пупок, брюшная полость раздувается углекислым газом, а остальные порты устанавливаются под прямым зрительным контролем. Стол наклоняется головой вниз, чтобы кишечник отошел от малого таза. Во время операции мочевой пузырь дренируется катетером, который удаляют до пробуждения или вскоре после него. Диагностическая лапароскопия или простая цистэктомия занимают около часа, несложная гистерэктомия от одного до двух часов, а сложная миомэктомия или запущенный эндометриоз с участием второго хирурга три часа и более.

А дальше приходит то, что удивляет людей. Боль в плече.

Остатки углекислого газа раздражают диафрагму, которая имеет общую иннервацию с верхушкой плеча, поэтому мозг воспринимает сигнал как идущий от плеча, и это ощущение держится день или два, уменьшается при ходьбе и не имеет к самому плечу никакого отношения. Об этом женщин никто не предупреждает.

Одна ночь в больнице обычна при удалении матки, а при диагностической лапароскопии или простом удалении кисты ночевка не требуется вовсе.

Риски, характерные именно для лапароскопии

Серьезные осложнения остаются нечастыми, а специфические риски лапароскопии отличаются от рисков открытой операции так, что их стоит понимать до подписания согласия. Травма мочевого пузыря или мочеточника является тем риском, который выделяют кокрейновские данные, встречаясь с шансом в 2,4 раза выше, чем при открытой операции, по исследованиям гистерэктомии, и происходит это по простой анатомической причине, поскольку мочеточник проходит в пределах сантиметра от того места, где приходится пересекать сосуды матки. Распознанная во время операции, травма тут же устраняется. Распознанная позже, она означает повторное вмешательство.

На узком экране эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Травмы при входе относятся к другому типу. Они затрагивают кишечник или крупные сосуды, встречаются редко и происходят в момент введения самого первого порта, до того как что-либо внутри можно увидеть, и именно поэтому хирурги смещают место входа в сторону от пупка у женщин с прежним срединным рубцом.

Кровотечение, требующее переливания, инфекция в месте порта или в малом тазу и грыжа через более крупный порт составляют большую часть остальных осложнений. Там, где матка удалена, верх влагалища ушивается, и этот шов может разойтись в ближайшие недели, поэтому шесть недель во влагалище ничего не вводится. Тромбы в ноге или легком остаются возможными после любой операции на органах малого таза. Ранняя ходьба является самым действенным средством против них. Спайки образуются после любой операции на брюшной полости и после лапароскопии образуются реже, чем после открытой операции, хотя никто не может пообещать женщине, что у нее их не будет.

Возвращение к обычной жизни

Первые три дня заполнены вздутием, болью в верхушке плеча и большей усталостью, чем можно было бы ожидать по размеру разрезов, и короткие частые прогулки по комнате помогают при всех трех проявлениях больше, чем неподвижный покой, а простые обезболивающие, принимаемые регулярно, работают лучше, чем ожидание нарастания боли. За первые две недели места проколов перестают беспокоить, возвращается аппетит, а водить машину становится возможно тогда, когда экстренное торможение не заставит вас сжаться от боли, что у большинства женщин приходится на вторую неделю после диагностической процедуры и на третью после удаления матки. Подъем тяжестей остается под запретом от четырех до шести недель, чтобы места проколов закрылись как следует, а там, где матка удалена, шесть недель во влагалище ничего не вводится. Офисная работа возобновляется где-то между второй и четвертой неделей в зависимости от операции. После равноценной открытой операции на это уходит от шести до восьми недель.

Что требует звонка в тот же день

Две вещи требуют обращения к врачу в тот же день. Место порта, которое становится горячим, красным и все более болезненным, и боль в животе, которая нарастает, а не стихает после третьего дня, поскольку второе может быть первым признаком поздно распознанной травмы.

Планирование поездки

От семи до десяти дней в стране покрывают несложную лапароскопическую операцию, из них день или два в начале уходят на разбор снимков, анализы крови, осмотр анестезиолога и саму консультацию, затем ноль или одна ночь в стационаре, а оставшееся время идет на осмотр ран и оценку готовности к перелету перед вылетом. Сложные случаи занимают больше. Миомэктомия при множественных миомах или запущенный эндометриоз с вовлечением кишечника растягивают план до двух или трех недель. Слишком ранний перелет после операции на брюшной полости повышает риск тромбоза, поэтому дату вылета определяет хирургическая команда, а не авиакомпания. До вылета договоритесь о трех вещах. О том, кто побудет с вами первые две ночи. Это особенно важно там, где планируется выписка в день операции. О конкретном человеке дома, который сможет вас осмотреть, если на второй неделе место порта воспалится. И о получении гистологического заключения, которое при миомэктомии или удалении кисты является документом, подтверждающим, чем на самом деле была ткань, и которое выдается уже после отъезда большинства иностранных пациенток.

Последний пункт важнее, чем кажется, потому что гистологическое заключение является документом, который выявит неожиданный рак в ткани, которую все считали доброкачественной. Попросите его на английском языке и спросите, сколько рабочих дней оно готовится. Эта дата решает практический вопрос, а именно ждать ли результат в стране или получить его у своего врача уже после вылета.

От чего зависит стоимость

Четыре вещи отличают одну смету от другой. Какую операцию выполняет хирург, поскольку диагностическая лапароскопия и лапароскопическое удаление матки с обширным разделением спаек имеют мало общего по времени в операционной. Используется ли роботическая ассистенция, которая несет расходные затраты на каждый случай и часто отдельную строку в счете. Какие одноразовые инструменты расходуются во время операции, включая энергетические устройства, сшивающие аппараты и контейнерные мешки. И сколько ночей длится пребывание, что вместе определяют операция и восстановление.

Что обычно включает опубликованный пакет

Масса тела, рубцы после прежних операций и любое состояние, усложняющее наркоз, тоже повышают сумму. Опубликованный пакет здесь обычно включает работу хирурга и анестезиолога, время в операционной, согласованное число ночей, снимки и анализы до операции, лабораторное исследование удаленной ткани и трансферы с переводчиком, оставляя перелеты, дополнительные ночи, лечение осложнения и любое повторное вмешательство к оплате отдельно.

Прежде чем принять смету, выясните, что произойдет с финансовой стороной, если операция перейдет с лапароскопии на открытую, меняет ли роботическая ассистенция сумму и насколько, входят ли гистологическое исследование и его передача вашему врачу, и на сколько ночей рассчитана смета и сколько стоит каждая дополнительная. Ни на один из этих вопросов не ответит прайс-лист. Нужен хирург, который открыл ваши снимки. Такой разбор ничего не стоит.

Дома и дальнейшее наблюдение

Возьмите с собой четыре документа. Протокол операции с описанием того, что обнаружено и что сделано, гистологическое заключение по всему удаленному, копию снимков и письменный перечень всех ограничений с датой их окончания. Если при коррекции опущения использовалась сетка, ее производитель и модель должны остаться в ваших документах навсегда, и женщина, которая спустя годы не может назвать свой имплант, подведена оформлением документов, а не операцией. Дома наблюдение после лапароскопии по поводу доброкачественного заболевания остается коротким. Один осмотр через четыре или шесть недель закрывает большинство случаев и проводится либо дистанционно с оперировавшей командой, либо у вашего врача, и дистанционное наблюдение здесь работает хорошо, потому что осматривать почти нечего, а обсуждать есть что. Там, где лечили эндометриоз, разговор продолжается, поскольку операция является одной частью более длинного плана, включающего медикаментозное лечение и, при необходимости, помощь в вопросах фертильности.

Одно указание переживет все остальные. С любой новой болью в животе, повышением температуры или выделениями из раны в первый месяц следует идти к врачу, а не в поисковик, и наличие имени и номера человека, который уже знает ваш случай, превращает это из пугающего решения в простое. Возьмите номер до отъезда.

Часто задаваемые вопросы