Хирургическое лечение рака вульвы

Вульварный этап операции почти не повышает риск. Вмешательство на паховых областях увеличивает частоту осложнений с 22 до 54 процентов.

В национальной когорте из 182 женщин, получивших лечение по поводу рака вульвы, осложнения в первые 30 дней возникли у 21,8 процента тех, кому выполняли операцию только на вульве, у 39,6 процента тех, кому дополнительно удаляли сторожевые лимфоузлы, и у 54,2 процента тех, кому полностью удаляли паховые лимфоузлы. Вульварный этап операции почти не влиял на этот показатель.

Виды операций и что удаляют при каждой

Хирургия рака вульвы перестала быть одной единственной операцией около сорока лет назад. Прежний подход предполагал удаление всей вульвы вместе с обеими паховыми областями через единый разрез в форме бабочки, и он излечивал женщин дорогой ценой в виде проблем с заживлением, отеков и потери чувствительности. На смену ему пришел набор операций разного объема, который выбирают так, чтобы удалить опухоль с чистым краем здоровой ткани и не больше того.

• Широкое локальное иссечение. Удаляют очаг и полоску окружающей кожи, остальная часть вульвы остается на месте. Подходит при небольшой одиночной опухоли и является самой частой операцией сегодня.
• Частичная радикальная вульвэктомия. Удаляют более крупный блок тканей до глубокого слоя, убирая одну сторону или одну область вульвы и сохраняя остальное.
• Тотальная радикальная вульвэктомия. Удаление всей вульвы. Сейчас эту операцию оставляют для распространенного или мультифокального поражения, и выполняют ее намного реже, чем раньше.
• Операция на паховых лимфоузлах. Биопсия сторожевого лимфоузла или полная пахово-бедренная лимфаденэктомия через отдельные разрезы в паховых складках, в стороне от раны на вульве.

Большинству женщин сегодня выполняют комбинацию, обычно широкое локальное иссечение на вульве с биопсией сторожевого лимфоузла с одной или с обеих сторон. Можно ли сохранить клитор, наружное отверстие уретры или край ануса, зависит целиком от расположения опухоли, и этот разговор уместен на консультации, когда хирург показывает на ваши собственные снимки.

Попросите назвать операцию. Точно.

Края резекции и правило восьми миллиметров

Почти любое руководство и почти каждый хирург упомянут восемь миллиметров. Эта цифра обозначает ширину здоровой ткани между краем опухоли и линией разреза в препарате, измеренную под микроскопом после фиксации, и принято считать, что меньшее расстояние повышает вероятность возврата опухоли в том же месте. Поэтому в операционной хирурги стремятся к сантиметру отступа, зная, что ткань сжимается после фиксации.

Это правило менее надежно, чем кажется.

Для женщины, принимающей решение, отсюда следует два вывода. Заключение, где край описан как пять или шесть миллиметров, не является катастрофой, какой это иногда представляют, и оно не означает автоматического возвращения в операционную, поскольку данных в пользу повторного иссечения чистого, но узкого края мало. Край с опухолью в нем является другой ситуацией, и такая находка ведет к обсуждению дополнительной операции или лучевой терапии. Выясните, какой из двух вариантов описан в вашем заключении, прежде чем соглашаться на что-то еще.

Паховая область определяет объем операции

Рак вульвы распространяется в первую очередь в лимфоузлы паховой области, и наличие в них опухоли является самым сильным предиктором выживаемости при этом заболевании. Раньше, чтобы это выяснить, удаляли все узлы с обеих сторон, и такая операция у значительной части женщин приводила к расхождению раны, повторным инфекциям кожи и стойкому отеку ноги. Все современные усилия направлены на то, чтобы понять, кто может безопасно ее избежать.

Биопсия сторожевого лимфоузла

Радиоактивный индикатор и синий краситель вводят в кожу вокруг опухоли перед операцией, они проходят по тем же лимфатическим путям, которыми воспользовалась бы опухоль, и отмечают первый узел с каждой стороны. Хирург удаляет только эти узлы через небольшие разрезы, а патоморфолог исследует их намного подробнее, чем обычный лимфоузел.

Что показали данные

В PubMed индексировано многоцентровое исследование, в котором процедуру выполнили 403 женщинам с опухолями менее 4 см, и там, где сторожевой узел был чистым, от удаления паховых лимфоузлов отказывались. Среди 259 женщин с одиночным опухолевым очагом и отрицательным узлом при медиане наблюдения 35 месяцев произошло шесть паховых рецидивов, то есть 2,3 процента, а трехлетняя выживаемость достигла 97 процентов. Расхождение раны в паховой области снизилось с 34,0 до 11,7 процента, целлюлит с 21,3 до 4,5 процента, отек ноги с 25,2 до 1,9 процента по сравнению с женщинами, которым выполнили полное удаление лимфоузлов (Van der Zee et al, 2008).

Где это не применимо

Биопсия сторожевого узла подходит при одиночной опухоли менее 4 см с паховыми лимфоузлами, которые выглядят нормально при визуализации и прощупываются как нормальные при осмотре. Мультифокальное поражение смещает решение обратно в сторону полного удаления лимфоузлов, как и более крупная опухоль, подозрительный узел на снимке и паховая область, которую уже оперировали или облучали, поскольку каждый из этих факторов по-своему делает картирование менее надежным. Клиника, предлагающая биопсию сторожевого узла за пределами этих критериев, растягивает доказательную базу дальше, чем она простирается. Выясните, каким критериям вы соответствуете.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу в сторону, чтобы прочитать их.

Эти цифры получены в шведской популяционной когорте, поэтому они описывают обычную практику, а не отобранных участников исследования, и расхождение раны в паховой области составило 8,3 процента после полного удаления лимфоузлов против полного отсутствия таких случаев после биопсии сторожевого узла (Rahm et al, 2022), также по данным PubMed. Какую бы больницу вы ни выбрали, запросите прежде всего один показатель, а именно сколько процедур биопсии сторожевого лимфоузла при раке вульвы там выполняют за год.

Когда в сторожевом лимфоузле обнаружен рак

Примерно у одной женщины из пяти, которым выполняют эту процедуру, в сторожевом лимфоузле находят опухоль, и тогда вопрос в том, нужно ли удалять остальные паховые лимфоузлы или лучевая терапия справится с той же задачей с меньшим ущербом. Крупное европейское исследование дало ответ, и он зависит от измерения в два миллиметра.

Граница в два миллиметра и чего стоило исследованию ее найти

По данным PubMed, было зарегистрировано 1535 женщин, и сторожевой лимфоузел содержал опухоль у 322 из них, то есть у 21,0 процента. Среди 126 женщин, у которых очаг измерялся 2 мм или менее и которые получили лучевую терапию на паховую область вместо операции, изолированный паховый рецидив через два года составил 1,6 процента. Среди женщин, у которых очаг был больше 2 мм, лучевая терапия дала двухлетнюю частоту изолированного пахового рецидива 22 процента против 6,9 процента у тех, кому паховые лимфоузлы удалили хирургически (Oonk et al, 2021). Исследование начиналось с того, что лучевую терапию предлагали каждой женщине с пораженным узлом независимо от его размера. Перечитайте последнюю пару цифр дважды. Лучевая терапия вместо операции не в той группе утроила вероятность возврата опухоли в паховой области, и этот результат появился только потому, что в исследовании было правило остановки и его применили. Меньший объем операции является верным инстинктом при этом заболевании, но до порога, измеряемого в миллиметрах, а за этим порогом он стоит жизней.

Поэтому размер очага должен быть указан в вашем гистологическом заключении в миллиметрах. Запросите его.

Закрытие дефекта и реконструкция

Небольшое иссечение ушивают напрямую, сводя края и накладывая швы, и результат превращается в линию, которую через год трудно найти. После более обширных удалений остается дефект, который не закроется без натяжения, и попытка стянуть его гарантирует, что рана снова откроется на второй неделе. Реконструкция существует именно для того, чтобы этого не произошло. Самая частая методика берет здоровую кожу с жировой клетчаткой непосредственно рядом с дефектом, сохраняя их собственное кровоснабжение, и ротирует или перемещает лоскут на нужное место. Лоскуты с внутренней поверхности бедра, нижней части живота или ягодичной складки встречаются в протоколах таких операций, и выбор зависит от того, что требуется дефекту и что предлагает анатомия самой женщины. При более крупных вмешательствах рядом с гинекологом-онкологом часто работает пластический или реконструктивный хирург, и его участие планируют заранее по данным визуализации.

Реконструкция удлиняет время операции. Она также добавляет вторую рану в донорской зоне. Взамен она дает закрытие, которое заживает, что при этой операции значит очень много, и она определяет итоговый внешний вид гораздо сильнее, чем само иссечение. Любой женщине, которой предстоит обширное удаление, стоит обсудить это заранее, с рисунками, потому что иначе она впервые увидит результат в зеркале.

День операции и первые ночи

Если в план входит биопсия сторожевого лимфоузла, день начинается вовсе не в операционной. Порядок такой.

1. Сначала отделение ядерной медицины. Небольшую дозу радиоактивного индикатора вводят в кожу вокруг опухоли и делают снимки, чтобы увидеть, куда он движется.
2. Синий краситель вводят, когда вы уже под наркозом, и вместе индикатор и краситель отмечают узел, до которого опухоль добралась бы первым.
3. Общая анестезия с поддержкой ног.
4. Мочевой катетер на первый день или два, потому что мочиться при свежей ране на вульве поначалу трудно.

Широкое локальное иссечение с биопсией сторожевого узла занимает около двух часов. Радикальная вульвэктомия с двусторонним удалением паховых лимфоузлов и реконструкцией лоскутом может длиться пять или шесть часов, и после нее в паховых областях оставляют дренажи, чтобы собирать лимфу, которая иначе скапливалась бы под кожей. Эти дренажи стоят несколько дней, иногда неделю и дольше, и перед их удалением команда смотрит на объем отделяемого.

Одной или двух ночей достаточно при небольшом иссечении со сторожевыми узлами. От пяти до десяти ночей является обычным после удаления паховых лимфоузлов и реконструкции, и длительность диктуют раны, а не анестезия.

Заживление раны простыми словами

Женщины говорят, что об этой части их никто не предупреждал, поэтому здесь без смягчения. Раны на вульве и в паховой области находятся в теплой, влажной, подвижной зоне, через которую проходит моча и где есть трение при ходьбе, и они расходятся чаще, чем раны почти в любом другом месте тела. В шведской когорте, упомянутой выше, расхождение раны в паху последовало за 8,3 процента полных удалений лимфоузлов, а отдельные серии сообщают о заметно более высоких цифрах там, где иссечение было обширным или использовался лоскут. Рана, которая открывается на второй неделе, является известным событием с готовым планом действий, и это не признак того, что операция не удалась или что кто-то сделал что-то неправильно.

Дальше следуют перевязки, терпение и время. Открытую рану в паху или на вульве тампонируют и перевязывают ежедневно, она заживает от дна кверху в течение нескольких недель и почти всегда закрывается без дополнительной операции, и это та фраза, за которую стоит держаться, если такое случится с вами. Большую часть этой работы выполняют патронажные или районные медсестры, и именно поэтому международному пациенту нужно договориться об этом дома до отъезда. Скопление лимфы под кожей в паховой области, называемое лимфоцеле, является вторым частым событием. Оно ощущается как мягкая припухлость. Один или два раза откачать его иглой обычно достаточно, и больше этого требуется редко. Инфекцию лечат антибиотиками, и она встречается достаточно часто, чтобы разумно было взять рецепт с собой домой.

Отек ноги и как его ограничить

Удаление паховых лимфоузлов прерывает путь оттока для всей ноги с этой стороны, и в шведской когорте стойкий отек последовал за 38,6 процента полных удалений лимфоузлов против 3,8 процента биопсий сторожевого узла. Последующая лучевая терапия на паховую область делает его еще более вероятным. Отек может начаться через месяцы и даже годы после операции, что застает врасплох женщин, считавших, что они его избежали.

Вылечить его нечем. Контролировать его можно многим.

Компрессионный трикотаж, подобранный специалистом по лимфедеме, ручной лимфодренаж, тщательный уход за кожей для защиты от инфекций и раннее лечение любого целлюлита вместе сохраняют большинству женщин функциональную и комфортную ногу, а самое полезное, что международный пациент может для этого сделать, это найти службу помощи при лимфедеме рядом с домом до поездки, потому что во многих системах здравоохранения направление занимает недели, а результаты лучше там, где лечение начинают рано. Недели здесь имеют значение. Попросите хирургическую команду написать направление до вылета.

Чувствительность, секс и внешний вид

Операция на вульве меняет и внешний вид области, и ощущения в ней, а на консультациях эту тему слишком часто проскакивают. Насколько сильно изменится, зависит от того, что и где удалили. Иссечение небольшого очага на большой половой губе может почти не затронуть чувствительность, тогда как операция близко к клитору меняет ее существенно, а тотальная вульвэктомия необратимо меняет и внешний вид, и чувствительность. Онемение вокруг рубцов обычно в начале и уменьшается за месяцы, никогда полностью не возвращаясь к норме. После широкого иссечения рядом со входом во влагалище возможно его сужение, и там, где такой риск есть, программа с вагинальными расширителями, начатая, как только позволит заживление, сохраняет вход функциональным и дается намного легче, чем исправление проблемы позже. С половой жизнью ждут заживления ран, что для большинства женщин означает шесть или восемь недель, а дольше там, где рана расходилась. Лубрикант помогает. Попросите его заранее. Помогает и то, чтобы сказать хирургической команде, какие функции вы больше всего хотите сохранить, и сказать до операции, поскольку объем иссечения иногда можно скорректировать по краям, а хирург может учесть только то, что знает.

Специализированная психосексуальная помощь существует и работает. Попросите направление. Спросите о вагинальных расширителях в том же разговоре, до выписки, а не после нее, потому что получить их и научиться ими пользоваться намного легче, пока вы еще под наблюдением команды, которая вас оперировала.

Восстановление по неделям

Восстановление делится на три периода, и средний из них решает, как долго вы останетесь.

Три периода, и средний важнее всех

О трех вещах нужно сообщить кому-то в тот же день. Рана, которая становится горячей, красной и все более болезненной, начнется это на второй день или на пятой неделе. Нога, которая отекает или болит с одной стороны. И повышение температуры.

Поездка на операцию

Три или четыре недели в стране являются реалистичным планом, если оперируют паховые области, из них два или три дня в начале на пересмотр снимков, анализы крови, осмотр анестезиолога и саму консультацию, от пяти до десяти ночей на госпитализацию, если речь об удалении паховых лимфоузлов или реконструкции, и остальное время на удаление дренажей, осмотр раны и проверку готовности к перелету. Если операция представляет собой небольшое иссечение с одними только сторожевыми узлами, достаточно десяти или четырнадцати дней. Бронируйте обратный рейс гибко, потому что из всех операций в гинекологической онкологии именно здесь задержка отъезда наиболее вероятна, а рана, которая открывается на второй неделе, является именно тем сценарием, который удерживает человека на лишние десять дней.

Потяните таблицу вбок, если телефон обрезает последний столбец.

Организуйте три вещи до вылета. Патронажную или районную сестринскую помощь дома, способную перевязывать открытую рану. Конкретную службу помощи при лимфедеме с уже написанным направлением. И план, кто будет разбирать гистологическое заключение, которое выйдет уже после вашего отъезда.

Возьмите с собой сопровождающего. Сидеть, ходить и одеваться первые две недели труднее, чем ожидается, и вторая пара рук превращает испытание в неудобство.

Из чего складывается стоимость

Сметы на эту операцию различаются главным образом объемом работы в паховой области и тем, нужна ли реконструкция дефекта, поскольку эти два решения определяют время в операционной, число работающих хирургов, длительность пребывания и вероятность осложнения, которое его продлит. Биопсия сторожевого лимфоузла добавляет радиофармпрепарат, сеанс визуализации и гамма-зонд, а подробное гистологическое исследование сторожевого узла стоит дороже рутинного исследования лимфоузла, потому что ткань нарезают и окрашивают на нескольких уровнях. Реконструкция добавляет часы в операционной и нередко второго хирурга. Публикуемые пакеты на этом рынке обычно включают гонорары хирурга и анестезиолога, время операционной, определенное число ночей, дооперационную визуализацию и анализы крови, гистопатологию, а также трансферы с переводчиком, тогда как перелеты, проживание сверх указанных ночей, последующая лучевая терапия и лечение раневого осложнения в них не входят.

Прежде чем принять смету, выясните, сколько стоит дополнительная ночь в стационаре и на сколько ночей рассчитана цифра, входят ли в сумму картирование сторожевого лимфоузла и его гистология, что произойдет с оплатой, если реконструкция окажется необходимой уже после иссечения, и покрываются ли перевязки и патронажный сестринский уход при более длительном пребывании. Ответить на это может только хирург, видевший ваше заключение биопсии и ваши снимки, и такой пересмотр ничего не стоит.

Дома и последующее наблюдение

Возьмите с собой протокол операции, полное гистологическое заключение с расстоянием до края в миллиметрах и размером любого очага в лимфоузле в миллиметрах, копию снимков и письменное изложение того, что лечащая команда рекомендует дальше. Эти два измерения решают, нужно ли что-то еще. Заключение, где они даны словами, а не цифрами, следует вернуть на исправление. Дома наблюдение при раке вульвы строится на осмотре, потому что рецидивы появляются на коже, где их можно увидеть и прощупать. Осмотр каждые три или четыре месяца в первые два года является обычной схемой, и для него нужен врач, готовый как следует осматривать вульву при каждом визите. Снимки назначают, когда что-то найдено, и не раньше. Рецидив на вульве поддается лечению, часто повторной операцией, и его находят рано, когда кто-то смотрит. Сообщайте о любом новом уплотнении, язве, зуде или изменении цвета, не дожидаясь следующего приема.

Что оперировавшая команда может сделать на расстоянии

Дистанционное наблюдение у оперировавшего хирурга оправдывает себя в первые месяцы, особенно для оценки того, идет ли медленно заживающая рана правильным путем, и четкая фотография, отправленная команде, которая оперировала, решает за день то, что иначе стоило бы недели тревоги.

Пересмотр ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите заключение биопсии с типом опухоли и глубиной инвазии, любые МРТ или КТ таза и паховых областей с самими снимками, фотографию очага, если ваш врач ее делал, и сведения о любых прежних операциях на вульве или лучевой терапии. Гинеколог-онколог скажет, какая операция нужна в вашем случае и доступна ли вам биопсия сторожевого лимфоузла.

Частые вопросы

Источники

1. Van der Zee AGJ, Oonk MH, De Hullu JA, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008;26(6):884-889.
2. Oonk MHM, Slomovitz B, Baldwin PJW, van Doorn HC, van der Velden J, et al. Radiotherapy versus inguinofemoral lymphadenectomy as treatment for vulvar cancer patients with micrometastases in the sentinel node. Results of GROINSS-V II. J Clin Oncol. 2021;39(32):3623-3632.
3. Nooij LS, van der Slot MA, Dekkers OM, et al. Tumor-free margins in vulvar squamous cell carcinoma. Does distance really matter? Eur J Cancer. 2016;65:139-149.
4. Rahm C, Adok C, Dahm-Kähler P, Stenström Bohlin K. Complications and risk factors in vulvar cancer surgery. A population-based study. Eur J Surg Oncol. 2022;48(6):1400-1406.