Хирургическое лечение рака тела матки

Два исследования задали один и тот же вопрос о лапароскопической хирургии. При раке тела матки она оказалась безопасной. При раке шейки матки нет.

Два рандомизированных исследования задали один и тот же вопрос о лапароскопической хирургии при гинекологическом раке и дали противоположные ответы. При раке тела матки 760 женщин были распределены между лапароскопической и открытой гистерэктомией, и безрецидивная выживаемость через четыре с половиной года составила 81,6 процента против 81,3 процента.

Что включает операция

Рак тела матки, то есть рак, который возникает в слизистой оболочке полости матки (эндометрии), в подавляющем большинстве случаев лечат в первую очередь хирургически. Стандартная операция предполагает удаление матки вместе с шейкой, обеих маточных труб и обоих яичников, а также биопсию или картирование тазовых лимфоузлов, если это оправдано степенью злокачественности опухоли и глубиной инвазии. Смывы из брюшной полости отправляют в лабораторию вместе с удаленным препаратом. Для женщины с ранним заболеванием низкой степени злокачественности одна эта операция часто оказывается всем лечением рака, после которого остается только наблюдение.

Показатели излечения в этой группе одни из самых высоких в онкологии.

Эта операция отличается от гистерэктомии при миоме или обильных кровотечениях двумя вещами, и обе важны при выборе места лечения. Препарат должен быть извлечен целиком, без рассечения матки внутри брюшной полости, потому что морцелляция опухоли рассеивает ее. И хирург должен быть готов корректно установить стадию заболевания в ходе той же операции, то есть знать, когда брать лимфоузлы, когда брать материал из большого сальника и как трактовать срочное гистологическое исследование, если отделение его использует. Общий гинеколог может выполнить технически безупречную гистерэктомию и все же оставить стадию рака недооцененной, а это меняет последующее лечение и его результат.

Лапароскопия или открытая операция и исследование, которое всех запутывает

Лапароскопическая хирургия при раке тела матки, выполняемая лапароскопически или с помощью робота, является стандартным подходом в Европе, Северной Америке и Турции, и за ней стоит рандомизированное исследование, а не маркетинговое заявление.

Исследование при раке тела матки

По данным PubMed, 760 женщин с эндометриоидным раком тела матки I стадии были случайным образом распределены на тотальную лапароскопическую или тотальную абдоминальную гистерэктомию в 20 центрах гинекологической онкологии. Через четыре с половиной года безрецидивная выживаемость составила 81,6 процента в лапароскопической группе и 81,3 процента в группе открытой операции, то есть разница в 0,3 процентного пункта, что соответствовало заданному в исследовании критерию эквивалентности, при этом рецидив возник у 8,1 процента и 7,9 процента соответственно (Janda et al, 2017). Меньшие разрезы, меньшая кровопотеря и более короткое пребывание в стационаре были получены без ущерба для онкологического результата.

Исследование при раке шейки матки

Затем второе исследование изменило картину, и вызванная им путаница до сих пор доходит до кабинетов врачей. В PubMed индексируется работа с участием 631 женщины с ранним раком шейки матки, случайным образом распределенных на малоинвазивную или открытую радикальную гистерэктомию, в которой безрецидивная выживаемость через четыре с половиной года достигла 86,0 процента при малоинвазивном подходе и 96,5 процента при открытом, то есть разрыв в 10,6 процентного пункта. Отношение рисков рецидива или смерти от рака шейки матки составило 3,74, а трехлетняя общая выживаемость 93,8 процента против 99,0 процента (Ramirez et al, 2018). Практика при раке шейки матки изменилась в обратную сторону в течение нескольких месяцев.

На телефоне эта таблица прокручивается. Проведите по ней влево, чтобы увидеть остальные столбцы.

Пациентки, прочитавшие о результатах при раке шейки матки, часто приходят с просьбой выполнить открытую операцию при раке тела матки, и эта просьба заслуживает полноценного ответа, а не просто успокоения. Вероятные объяснения результата при раке шейки матки специфичны именно для той операции, прежде всего это использование маточного манипулятора во влагалище и вскрытие несущей опухоль ткани в брюшную полость во время радикальной диссекции, и ни то, ни другое не является частью стандартной гистерэктомии при раке тела матки. Данные по одному органу не переносятся на другой. Эти исследования не взаимозаменяемы.

Открытая операция здесь тоже сохраняет свое место. Очень крупная матка, которую невозможно извлечь целиком через влагалище, плотные спайки после прежних операций, распространенное заболевание, требующее более широкого объема, или состояние органов грудной клетки, которое не позволяет находиться в положении с опущенной головой, необходимом для лапароскопии, все это указывает на обычный разрез. Выбор остается за хирургом, который видел ваши снимки.

Сторожевые лимфоузлы и те самые три процента

Знание того, достиг ли рак лимфоузлов, меняет последующее лечение, и долгие годы единственным способом это выяснить было удаление цепочек тазовых лимфоузлов, после которого у части женщин остается стойкий отек ноги. Картирование сторожевых узлов пришло ему на смену. Зеленый флуоресцентный краситель вводят в шейку матки в начале операции, он проходит по тем же лимфатическим путям, которыми воспользовалась бы опухоль, и подсвечивает первый узел с каждой стороны, который хирург удаляет и отправляет на подробное исследование. По данным PubMed, 385 женщинам, которым выполнялось роботическое стадирование, вводили краситель, а затем проводили полную лимфаденэктомию, чтобы напрямую сравнить два метода. Как минимум один сторожевой узел был найден у 86 процентов из них. Среди женщин, у которых действительно был рак в лимфоузлах и у которых картирование удалось, сторожевой узел выявил заболевание в 35 случаях из 36, что дает чувствительность 97,2 процента и отрицательную прогностическую ценность 99,6 процента (Rossi et al, 2017).

Если краситель не прокрасил одну сторону таза, стандартным решением является удаление лимфоузлов с этой стороны обычным способом. Уточните, как поступает отделение в такой ситуации.

Заключение, которое определяет все дальнейшее

Операция удаляет рак. Гистологическое заключение определяет, что будет дальше, и при раке тела матки это заключение изменилось за последнее десятилетие сильнее, чем сама операция. Наряду с привычными данными о степени злокачественности, глубине прорастания в мышечную стенку, вовлечении шейки матки и лимфатических сосудов лаборатории теперь относят опухоль к одной из четырех молекулярных групп. Эти группы разделяют прогноз намного резче, чем когда-либо делала одна только степень злокачественности.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите по ней или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Для тех, кто едет на операцию, у этого есть практическая сторона. До операции выясните, выполняет ли лаборатория молекулярную классификацию и попадает ли результат в окончательное заключение, потому что заключение без него оставляет вашего онколога принимать решение об адъювантном лечении на неполной информации, а повторное исследование дома означает поиск парафиновых блоков, хранящихся в другой стране в лаборатории, которая не обязана быстро их выдавать. Само иммуногистохимическое исследование недорого и широко доступно. Люди забывают именно о том, чтобы заранее договориться о его включении в заключение, которое вы увезете домой.

Вес тела и почему он здесь важен

Рак тела матки связан с массой тела сильнее, чем почти любая другая опухоль, поэтому значительная доля женщин, которым выполняется эта операция, имеет существенный избыточный вес, и делать вид, что это не так, никому не помогает. Открытая операция в такой ситуации сопровождается заметно более высокой частотой раневой инфекции и расхождения раны, а также более долгим пребыванием в стационаре и более медленным возвращением к ходьбе, тогда как лапароскопический подход вообще избавляет от длинного разреза, а роботическая платформа дает дополнительное преимущество при толстой брюшной стенке, потому что инструменты удерживают свое положение и хирургу не приходится бороться с рычагом длинного инструмента в глубокой стенке. Разрыв велик.

Поэтому женщины, которым лапароскопия приносит наибольшую пользу, часто оказываются теми, у кого хирург может колебаться, браться ли за нее.

Два ограничения реальны, и они заслуживают обсуждения, а не успокоения.

• Лапароскопия требует длительного положения пациентки с резко опущенной головой, что нагружает легкие и сердце, поэтому оценка анестезиолога имеет здесь больший вес, чем обычно, и иногда исключает этот доступ.
• Часть лапароскопических операций по ходу переводится в открытые, и это решение принимается ради безопасности и должно обсуждаться при получении согласия как возможный вариант, а не как неудача.

Попросите у отделения его собственную частоту конверсий у пациенток схожего телосложения.

Сохранение матки и кому это доступно

Некоторые молодые женщины с раком тела матки хотят выносить беременность, и у узкого круга из них матку можно сохранить, по крайней мере на время. Критерии строгие. Эндометриоидный рак 1 степени злокачественности, отсутствие прорастания в мышечную стенку по данным качественной МРТ, отсутствие признаков заболевания за пределами матки и готовность женщины к тщательному наблюдению и к гистерэктомии после завершения деторождения или при неэффективности лечения.

Лечение в такой ситуации означает прогестин в таблетках или в виде внутриматочной системы, выделяющей гормон, с повторным забором материала из слизистой оболочки каждые три-шесть месяцев для подтверждения того, что рак ушел. Обычно затем следует лечение бесплодия, поскольку частота зачатия без помощи в этой группе низкая.

Любой, кто рассматривает этот путь, нуждается в участии гинеколога-онколога и репродуктолога в одном разговоре и должен прямо услышать, что такой подход обменивает небольшое повышение риска на шанс на беременность. Женщины, не соответствующие этим критериям, не являются кандидатами, и клиника, готовая предложить такой путь без МРТ и без данных о степени злокачественности, предлагает что угодно, только не лечение рака.

День операции и первые ночи

Лапароскопическая гистерэктомия при раке проходит почти в каждом отделении в одной и той же последовательности, и знание этой последовательности заранее снимает большую часть страха перед этим днем.

Кровопотеря при лапароскопической операции остается достаточно умеренной, поэтому переливание требуется редко, хотя крупная матка или плотные спайки после прежних операций удлиняют вмешательство и увеличивают кровопотерю. Большинству пациенток после лапароскопии достаточно одной или двух ночей в палате. После открытой операции это четыре или пять ночей.

Что может пойти не так

Серьезные осложнения после лапароскопической операции по поводу рака тела матки остаются нечастыми. Эта операция находится на более безопасном краю онкологической хирургии, но она не является пустяковой, и повреждение мочевого пузыря, мочеточника или кишки случается у небольшой доли пациенток, причем в большинстве случаев его распознают и устраняют в ходе той же операции, тогда как кровотечение, требующее переливания, инфекция купола влагалища и скопление жидкости в малом тазу составляют большую часть остального. Еще три проблемы заслуживают того, чтобы назвать их прямо, потому что женщины сталкиваются с ними после выписки и не ожидают их.

• Расхождение купола влагалища, когда верхняя часть влагалища открывается. Это редко, требует экстренной помощи и именно поэтому в течение шести недель ничего не должно вводиться во влагалище.
• Отек ноги из-за лимфедемы, который возникает после удаления лимфоузлов и встречается гораздо реже с тех пор, как картирование сторожевых узлов заменило полное удаление, но все же случается.
• Тромбы в ноге или в легком, которые остаются риском после любой онкологической операции на органах малого таза, поэтому инъекции препаратов для разжижения крови продолжают в течение некоторого времени после выписки.

Удаление яичников сразу вызывает менопаузу у женщины, которая до нее еще не дошла. Приливы и нарушения сна начинаются в течение нескольких дней, а возможность заместительной гормональной терапии зависит от типа опухоли и от оценки вашего случая онкологом, и этот разговор стоит провести на консультации, пока есть время спланировать действия с учетом ответа.

Восстановление по неделям

Восстановление после лапароскопической операции идет заметно быстрее, чем после открытой, и разница видна уже в первые две недели. В течение первой недели места портов болят, преобладает усталость, и короткие прогулки несколько раз в день лучше одной长 длинной попытки. На второй и третьей неделе большинство женщин справляются с лестницей, легкой домашней работой и вождением, когда экстренное торможение уже не заставит их вздрогнуть, хотя тем, кто еще принимает сильные обезболивающие, за руль садиться не стоит. Подъем тяжестей ограничен шесть недель, в течение тех же шести недель во влагалище ничего не вводится, пока заживает купол, и это касается и половой жизни, и тампонов, и плавания, а небольшие кровянистые или коричневатые выделения в этот период ожидаемы и не должны пугать. К офисной работе возвращаются в срок от четырех до шести недель. После открытой операции тот же рубеж приходится ближе к восьми или десяти неделям.

Когда нужно позвонить в тот же день

Два события требуют звонка в тот же день. Обильное свежее кровотечение из влагалища и нога, которая отекает или болит с одной стороны, требуют осмотра в тот же день, где бы вы ни находились.

Поездка на операцию

От десяти до четырнадцати дней в стране с запасом покрывают лапароскопический случай, при этом два или три дня в начале уходят на пересмотр снимков, анализы крови, оценку анестезиолога и саму консультацию, одна или две ночи на госпитализацию, а оставшееся время на осмотр ран и проверку допуска к перелету перед вылетом. Открытая операция растягивает план до трех недель. Бронируйте обратный рейс с гибкими условиями и подтверждайте его после того, как хирургическая бригада вас отпустит, поскольку жестко купленная заранее дата превращает любую небольшую задержку в дорогую. Одна проблема со сроками застает почти всех. Окончательное гистологическое заключение, а также молекулярная классификация, если она выполняется, готовится от одной до трех недель, поэтому заключение, которое определит, нужна ли вам лучевая терапия или химиотерапия, придет уже после возвращения домой. Ждать его в стране означает потерять недели. Заранее договориться о том, чтобы его отправили напрямую вашему онкологу на понятном ему языке, ничего не стоит и избавляет от задержки.

Сопровождающий делает поездку легче, а первые дни дома после нее еще легче, хотя эта операция не требует сопровождающего так, как открытое онкологическое вмешательство. Если кто-то едет с вами, в палате есть кровать для сопровождающего. Попросите гистологическое заключение на английском языке и уточните, сколько рабочих дней оно готовится, поскольку обычно именно эта дата, а не дата операции, определяет длительность вашего пребывания.

От чего зависит стоимость

Четыре фактора влияют на сумму сильнее всего. Будет ли операция лапароскопической, роботической или открытой, поскольку роботическая платформа требует расходных материалов на каждый случай, которых нет у остальных. Выполняется ли картирование сторожевых лимфоузлов, что добавляет флуоресцентный краситель и систему визуализации. Сколько ночей длится госпитализация, что во многом определяется выбранным доступом. И насколько обширным будет гистологическое исследование, поскольку молекулярная классификация, иммуногистохимия и исследование нескольких лимфоузлов стоят больше, чем простое заключение по удаленному препарату. Влияют и факторы со стороны пациентки, особенно вес, перенесенные операции на органах брюшной полости и сопутствующие заболевания, удлиняющие оценку анестезиолога. Опубликованные пакеты на этом рынке обычно включают гонорары хирурга и анестезиолога, время в операционной, оговоренное число ночей, предоперационную визуализацию и анализы крови, стандартное гистологическое исследование, а также трансферы с переводчиком, тогда как перелеты, проживание сверх указанных ночей, лечение осложнения, последующая лучевая терапия или химиотерапия, а иногда и само молекулярное исследование остаются за их пределами.

Именно последнее исключение стоит проверить.

Прежде чем принять смету, выясните, меняет ли роботическая ассистенция сумму и насколько, включено ли картирование сторожевых узлов, покрывает ли смета полное гистологическое исследование с молекулярной классификацией или только базовое заключение, и сколько стоит дополнительная ночь, если хирург перейдет на открытую операцию. Хирург, изучивший ваши снимки и биопсию, может ответить на все эти вопросы, и такой разбор ничего не стоит.

Возвращение домой и наблюдение

Домой с вами должны уехать пять документов, и отсутствие одного из них стоит недель.

1. Протокол операции с указанием того, что было удалено и каким доступом.
2. Полное гистологическое заключение со стадией, степенью злокачественности, глубиной инвазии, лимфоваскулярной инвазией и состоянием лимфоузлов.
3. Молекулярная классификация, если лаборатория ее выполняла.
4. Копия исследований на диске или на накопителе с самими файлами изображений.
5. Письменное заключение о том, что лечащая команда рекомендует дальше, поскольку рекомендация хирургов, видевших заболевание, имеет вес для онколога, который его не видел.

Дома наблюдение у большинства женщин строится на осмотре, с клиническим контролем каждые три-шесть месяцев в первые два года и более редким в дальнейшем, а визуализацию назначают только тогда, когда симптомы или находка при осмотре вызывают вопрос. Снимки по фиксированному графику здесь мало что добавляют. О любом кровотечении из влагалища после лечения нужно сообщить на той же неделе.

Дистанционное наблюдение у оперировавшего хирурга особенно ценно в первые месяцы, потому что человек, который был в операционной, может истолковать неожиданную находку на снимке, описанном рядом с вашим домом, гораздо полезнее, чем тот, кто видит его впервые. Договоритесь о том, как будет работать эта связь, до отъезда.

Разбор документов ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите заключение по биопсии или выскабливанию эндометрия с указанием степени злокачественности и типа опухоли, МРТ малого таза и любую КТ с самими изображениями, а также данные о росте, весе и сопутствующих заболеваниях. Гинеколог-онколог скажет, какой подход подходит в вашем случае, применимо ли картирование сторожевых лимфоузлов и что будет включать операция.

Часто задаваемые вопросы

Источники

1. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al. Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer. A randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233.
2. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-1904.
3. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial). A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017;18(3):384-392.
4. León-Castillo A, de Boer SM, Powell ME, Mileshkin LR, Mackay HJ, et al. Molecular classification of the PORTEC-3 trial for high-risk endometrial cancer. Impact on prognosis and benefit from adjuvant therapy. J Clin Oncol. 2020;38(29):3388-3397.