Эндоваскулярное лечение аневризмы аорты (EVAR)

Бесплатная консультация

Узнайте, нужна ли уже операция при вашей аневризме и каким методом

Обе части этого вопроса решаются по снимкам КТ, а не в разговоре. Пришлите КТ с контрастом, охватывающую грудную клетку, брюшную полость и таз, заключение любого более раннего исследования, чтобы можно было рассчитать скорость роста, результаты анализов крови, ваш возраст и список лекарств. Сосудистый хирург изучит документы и скажет, показано ли вмешательство сейчас, подходит ли ваша анатомия для стент-графта и что взамен дала бы открытая операция. Без оплаты и без обязательств, координатор ответит на вашем языке.

В чем сходятся все исследования

Повторные вмешательства являются тем результатом, который воспроизводится везде. В голландском исследовании через двенадцать лет 78,9 % пациентов после открытой операции не нуждались ни в одной дополнительной процедуре против 62,2 % пациентов со стент-графтом, то есть разрыв в 16,7 процентного пункта, статистически надежный. В американском исследовании сообщили о большем числе вторичных процедур после эндопротезирования, не приведя цифру и не оспаривая направление. А британское исследование завершилось рекомендацией о пожизненном наблюдении и повторных вмешательствах там, где они необходимы. Все это не второстепенное примечание к спору о выживаемости. Это форма ваших следующих двадцати лет жизни с точки зрения медицины, и именно на эту часть решения пациент действительно может повлиять, потому что состоится ли наблюдение, во многом зависит от того, организуете ли его вы и ваш лечащий врач. Графт, за которым наблюдают, и графт, о котором забыли, представляют собой совершенно разные вещи, а все перечисленные исследования проводились на пациентах, за которыми наблюдали.

Открытая операция является вмешательством, после которого вы восстанавливаетесь. Стент-графт является отношениями, в которые вы вступаете. Равны ли эти два метода по выживаемости, действительно остается предметом спора, а то, что стент-графт требует от вас большего в дальнейшем, не оспаривает никто.

Такая постановка вопроса особенно важна для тех, кто планирует лечение за рубежом, потому что наблюдение проходит дома, а не здесь. Пациент, который будет надежно приходить на исследование каждый год до конца жизни, является хорошим кандидатом, а пациенту, который этого делать не станет или не может легко получить визуализацию там, где живет, предлагают метод, безопасность которого по данным исследований просто предполагает такое наблюдение.

Что такое EVAR

Аневризма брюшной аорты представляет собой расширение главной артерии, идущей вдоль задней стенки живота. Стенка истончается по мере растяжения, и опасность состоит в ее разрыве. Вмешательство не излечивает саму артерию. Оно выстилает ослабленный участок изнутри, чтобы давление крови больше не давило на расширение. Сделать это можно двумя способами, и различия между ними глубже, чем размер раны.

• Открытая операция. Живот вскрывают, аорту пережимают выше и ниже расширения и вшивают тканевый протез, заменяющий ослабленный участок. Мешок аневризмы ушивают поверх протеза. После заживления вмешательство завершено, и визуализация для него больше не нужна.
• Эндоваскулярное вмешательство. Металлическую трубку, покрытую тканью, проводят через артерии в обоих паховых областях и раскрывают внутри аорты, добиваясь герметичности сверху и снизу, чтобы кровь шла через графт, а не в мешок. Ничего не удаляется, и старая аневризма остается вокруг новой выстилки.
• Все дело в герметичности. Стент-графт работает за счет прижатия к здоровой стенке артерии выше и ниже расширения. Эти зоны фиксации с годами могут менять форму, и если герметичность нарушается, давление в мешке возвращается. Все остальное на этой странице вытекает из этой фразы.
• Восстановление различается резко. Открытая операция означает около недели в стационаре и пару месяцев на возвращение к себе прежнему, а эндоваскулярное вмешательство часто означает две или три ночи и несколько недель, и именно поэтому на него сегодня приходится большинство выполняемых вмешательств.
• Наблюдение различается столь же резко. Открытая операция заканчивается. Стент-графт исследуют с определенной периодичностью столько, сколько вы живете, потому что две вещи, которые говорят о его несостоятельности, а именно подтекание крови в мешок и тихо растущий мешок, не дают никаких симптомов вплоть до того дня, когда они проявятся.

Обе операции лечат одно и то же заболевание, и ни одна из них не лечит артерии в других частях тела. Контроль артериального давления, отказ от курения и лечение холестерина продолжаются независимо от выбранного метода, и за десять или пятнадцать лет они значат для вашего общего прогноза больше, чем когда-либо будет значить выбор между двумя операциями. Об этом стоит помнить, взвешивая приведенные ниже доводы, потому что стоящее перед вами решение ощущается огромным, а по влиянию на выживаемость оно меньше, чем то, что вы можете делать сами каждый день до конца жизни.

Когда вмешательство оправдано

На каждом приеме спрашивайте два числа. Текущий диаметр и диаметр на предыдущем исследовании. Скорость роста является той цифрой, которая превращает размер в решение, и пациент, который сам ее отслеживает, никогда не бывает удивлен рекомендацией.

Три исследования

Все написанное о долгосрочной выживаемости после стент-графта восходит к трем рандомизированным сравнениям с открытой операцией, куда пациентов включали с 1999 по 2008 год, наблюдали более десяти лет, и выводы которых не совпали между собой. Тот, кто называет вам один уверенный ответ, прочитал одно из них и не прочитал два других. Основные факты по каждому стоит знать, потому что само расхождение между ними является самым полезным, что пациент может принести с собой на консультацию, и потому что хирург, признающий это расхождение, честно описывает состояние знаний.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Воспринимайте эту таблицу как нерешенный вопрос, а не как приговор. Устройства во всех четырех наборах данных старше тех, что имплантируют сейчас, технология герметизации изменилась именно для решения проблемы поздней несостоятельности, и честная позиция состоит в том, что современный графт вполне может показать лучшие результаты, хотя доказать это пока никто не может. Что не вызывает сомнений, так это ближайшее преимущество. Стент-графт заметно безопаснее в первые недели и требует гораздо более пристального наблюдения в дальнейшем, и именно эти два факта вместе должны определять решение для всех, кто выбирает между двумя операциями. Пациент с ограниченным резервом, которому нужно пережить ближайший месяц, получает от стент-графта очень многое. Пациент, у которого впереди десятилетия, меняет более короткое восстановление сейчас на обязательство, которое длится всю оставшуюся жизнь, и обе стороны этого обмена заслуживают того, чтобы их проговорили вслух на консультации.

Эндолики

Эндолик означает, что кровь по-прежнему попадает в старый мешок аневризмы несмотря на графт. Это осложнение уникально для данного метода лечения. Оно не дает никаких симптомов, и именно поэтому существуют все исследования, которые вам предстоят, и поэтому они не прекращаются. Типы пронумерованы по источнику поступления крови, и знание своего типа говорит почти все о том, что будет дальше, включая то, будут ли что-то с этим делать, как скоро и что ищут на следующем исследовании. Запомните свой номер, и разговор с любым новым врачом станет коротким и точным.

Первый тип, негерметичная зона фиксации

Кровь проникает мимо верхнего или нижнего края графта, то есть герметичность нарушена. Мешок при этом подвергается полному артериальному давлению, поэтому такой тип лечат всегда, как только обнаруживают. Эндолик, выявленный в конце процедуры, устраняют еще до того, как вы покинете операционную.

Второй тип, обратный заброс из мелких ветвей

Мелкие артерии, которые раньше питали стенку аневризмы, продолжают заполнять мешок в обратном направлении. Это самый частый тип с большим отрывом, и большинство таких эндоликов не трогают, потому что давление низкое и многие закрываются сами. За ними наблюдают, а не лечат, и проблемой это становится только при росте мешка, поэтому на каждом без исключения исследовании измеряют диаметр мешка, а не только сам эндолик. Это различие путает пациентов сильнее всего остального в этой теме, потому что слышать, что внутри вас есть подтекание, тревожно, а слышать, что его оставят без лечения, кажется небрежностью. Ни то ни другое впечатление не верно. Под наблюдением находится диаметр мешка, и подтекание, при котором он год за годом не меняется, правильно оценено как безвредное.

Третий, четвертый и пятый типы

Третий тип означает, что графт разошелся в месте соединения или порвался, и его лечат как первый тип. Четвертый тип представляет собой пористость самой ткани, что сейчас встречается редко. Пятый тип означает рост мешка при том, что подтекания найти не удается, и это неприятно слышать, а ведут такую ситуацию пристальным наблюдением.

Из этого перечня пациенту нужна одна привычка. На каждом исследовании спрашивайте, есть ли подтекание, какого оно типа и вырос ли мешок с момента прошлого измерения. Эти три ответа составляют весь разговор о наблюдении, и пациент, который каждый год их записывает, формирует документ, за тридцать секунд дающий новому врачу в новой стране все необходимое.

График наблюдения

Два числа объясняют, зачем нужен этот раздел. В исследовании более девятнадцати тысяч американских пациентов доля тех, кто по-прежнему проходил ежегодную визуализацию, снизилась с 93 % в 2003 году до 63 % в 2014 году. А в отдельной базе данных визуализации 10 228 пациентов мешок аневризмы увеличился к пяти годам у 41 % из них. Эти две находки связаны. Мешок, который растет без контрольных исследований, является разрывом, который обнаружит бригада скорой помощи. Ничто за прошедшие годы не сообщило бы вам о происходящем, потому что растущий мешок молчит до момента надрыва, и именно эта тишина объясняет, почему приведенный ниже график существует и почему он не заканчивается.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Договоритесь о первом приеме дома до поездки, пока это еще легко организовать. Пациент, который уезжает из Стамбула с уже назначенной датой исследования в своей стране, гораздо чаще оказывается среди тех самых 63 %, чем среди остальных, и это единственное организационное действие дает вашему долгосрочному прогнозу больше, чем большинство медицинских решений на этой странице.

Что может пойти не так

1. Подтекание крови в мешок. Описано выше. Самая частая причина дополнительного вмешательства и причина, по которой контрольные исследования никогда не прекращаются.
2. Поздний разрыв старого мешка. Тяжелый вариант всего, о чем говорится на этой странице. В сопоставленных американских регистрах он произошел у 5,4 % пациентов со стент-графтом в течение восьми лет против 1,4 % после открытой операции.
3. Проблемы с бедренными артериями. Доставляющая система крупная, а артерии, через которые она проходит, часто сужены и кальцинированы. Здесь встречаются надрывы, закупорка, кровотечение и раневые осложнения, и КТ этих сосудов входит в решение о том, возможен ли такой путь вообще.
4. Повреждение почек. Контрастное вещество нужно и для процедуры, и для большинства последующих контрольных исследований, поэтому пациенту со слабыми почками нужен план, ограничивающий контраст, то есть наблюдение с помощью УЗИ вместо КТ везде, где это возможно.
5. Смещение или закупорка графта. Бранша графта может перегнуться или затромбироваться, из-за чего нога болит при ходьбе, а сам графт за годы может сместиться вниз, и это один из путей поздней утраты герметичности.
6. Потеря ветви артерии. Перекрытие сосудов, питающих таз, а при более высоких вмешательствах кишечник и спинной мозг. Встречается редко, заранее планируется по КТ и протекает тяжело, если происходит.
7. Переход на открытую операцию. Во время процедуры случается нечасто и реже, чем раньше, в одной крупной серии частота снизилась с 2,2 % до 0,3 % за изученное десятилетие.

Подходит ли ваша анатомия

Каждый стент-графт поставляется с набором анатомических условий, которые по словам производителя должны быть соблюдены, и исследование 10 228 пациентов показало, что самому строгому прочтению этих условий соответствовали только 42 %, а самому мягкому 69 %. Рост мешка к пяти годам составил 41 % по всей этой группе, а предсказывали его те признаки, что перечислены ниже.

Попросите хирурга разобрать их по вашей собственной КТ.

• Шейка, то есть здоровая аорта выше расширения. Ей нужна достаточная длина для фиксации и диаметр в пределах, которые охватывает устройство. Шейка 28 мм и шире предсказывала последующий рост мешка.
• Насколько эта шейка изогнута. Изгиб более 60 градусов также предсказывал рост мешка, потому что графт, стоящий в изгибе, прилегает неравномерно.
• Кальций и тромботические массы в зоне фиксации. И то и другое может помешать графту равномерно прижаться к стенке, а именно там начинается подтекание у верхнего края.
• Ваши подвздошные артерии. Диаметр шире 20 мм предсказывал рост мешка, и они также должны быть достаточно крупными и прямыми, чтобы через них можно было провести устройство.
• Ваш возраст. Возраст 80 лет и старше сам по себе был предиктором увеличения мешка, что противоречит привычному допущению, будто самые пожилые пациенты являются очевидными кандидатами.

Графт, установленный вне условий, заданных производителем, не является автоматически ошибкой, и такое решение должно приниматься осознанно и объясняться вам. Спросите прямо, соответствует ли ваша анатомия инструкции к устройству. Хирург, который отвечает точно, действительно смотрел.

Как проходит сам день

Когда открытая операция лучше

Отделение, которое предлагает стент-графт каждому вошедшему, пропустило этот разговор. Спросите, что включала бы открытая операция и каким был бы ее риск именно для вас, и ожидайте ответа, который учитывает ваш возраст, а не ответа, где малоинвазивный вариант считается очевидно лучшим. Сосудистые хирурги, которые регулярно выполняют обе операции, лучше всего способны дать такой ответ, а отделение, где открытые операции почти перестали делать, не является нейтральным источником мнения о том, нужна ли она вам. Спросите, сколько открытых операций оно выполнило в прошлом году и сколько стент-графтов.

Разрыв аневризмы

Все сказанное выше касается планового вмешательства. Разрыв аневризмы является иным клиническим миром, и его цифры никогда нельзя смешивать с плановыми. Этот раздел существует потому, что пациенты об этом читают и потому, что родственникам иногда приходится принимать решение быстро.

В британском исследовании 613 пациентов с подозрением на разрыв случайным образом распределили либо к стратегии сначала выполнить визуализацию и использовать стент-графт там, где позволяет анатомия, либо к немедленной открытой операции. Тридцатидневная летальность составила 35,4 % при эндоваскулярной стратегии и 37,4 % при открытой операции, разница вполне укладывается в случайность и напоминает, насколько это событие опасно независимо от того, что с ним делают. Исследование все же выявило среднесрочное преимущество. В период от трех месяцев до трех лет смертность была ниже в группе эндоваскулярной стратегии, что дало трехлетнюю смертность 48 % против 56 %, и гораздо больше этих пациентов уезжали сразу домой, а не в другое учреждение, 94 % против 77 %. К семи годам группы сравнялись примерно на 60 % смертности, то есть преимущество было реальным и временным. Для читателя, планирующего лечение, отсюда следуют две вещи. Ждать разрыва аневризмы катастрофически хуже, чем оперировать ее планово, и в этом состоит весь довод в пользу вмешательства при крупной аневризме, пока вы хорошо себя чувствуете. И если у вас крупная аневризма и возникла внезапная сильная боль в животе или спине, особенно с предобморочным состоянием, это повод вызвать скорую помощь, а не звонить в клинику за рубежом.

Восстановление и перелет домой

Две или три ночи в стационаре при неосложненном вмешательстве против примерно недели после открытой операции, и этот разрыв является самым наглядным практическим преимуществом малоинвазивного пути. Ходить вы будете уже на следующий день после процедуры, и большинство людей возвращаются к обычным делам за две или три недели против двух месяцев и более после операции. Темп первых двух недель задают паховые области. Около недели избегайте подъема тяжестей и натуживания, держите места проколов сухими и следите, не появляется ли нарастающий отек или пульсирующее уплотнение. Синяк, распространяющийся вниз по бедру, встречается часто и проходит. Нога, которая становится болезненной, бледной или холодной, нормой не является и требует осмотра в тот же день. Небольшая температура и общая ломота в первые дни после стент-графта хорошо известны и обычно проходят сами, но о них стоит сказать врачу, а не игнорировать. Перелет обычно разрешают примерно через неделю или десять дней, когда места доступа в паховых областях закрылись и ничего не увеличивается, функция почек перепроверена после контраста и получено заключение по выписному исследованию. Эту дату называет врач. Выбирайте место у прохода, ходите каждый час полета и носите компрессионные чулки. С медицинской точки зрения восстановление почти ничего не меняет. Контроль артериального давления, лечение холестерина и отказ от курения продолжаются ровно так же, как раньше, потому что графт лечит один участок одной артерии и никак не влияет на болезнь, которая его создала.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры. Устройство является самой крупной отдельной составляющей стоимости, а выбирают его по вашей КТ, поэтому сумма, названная до того, как кто-либо измерил вашу аорту, является суммой для усредненного пациента, а не для вас. Шесть пунктов, которые стоит закрепить письменно. Входят ли в сумму планирующая КТ и ее измерение или они оплачиваются отдельно. Какая система графта подразумевается, названа ли она и изменится ли цена, если вашей анатомии лучше подойдет другая. Сколько стоят дополнительные компоненты, то есть манжеты, удлинители и подвздошные браншевые элементы, которые могут понадобиться во время той же процедуры при сложной шейке или широкой подвздошной артерии. Сколько ночей заложено и сколько стоит дополнительная. Что произойдет с финансовой стороной, если КТ покажет, что ваша анатомия не подходит, и вместо этого будет рекомендована открытая операция. И включены ли выписное исследование и письменный план наблюдения.

Добавьте один вопрос, который не задает никто. Во сколько вам обойдется наблюдение дома, каждый год, до конца жизни. Это реальная часть стоимости такого лечения, и она никогда не появляется в пакете. Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для сосудистых вмешательств, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары оператора и анестезиолога, работу ангиографической операционной, графт, запланированные ночи, переводчика и осмотр перед отъездом. Как правило, в них не входят авиабилеты, страховка, дополнительные компоненты графта, дополнительные ночи, лечение осложнения и проживание в отеле сверх согласованного числа дней. Сверяйте присланное с обоими списками.

Приезд в Стамбул

Десять или четырнадцать дней покрывают большинство плановых вмешательств. Обследование и визуализация занимают первые дни, процедура часть одного дня, затем две или три ночи, а остальное время в отеле, пока паховые области не заживут и кто-то не разрешит вам лететь. Присылайте саму КТ, а не заключение. Измерение длины шейки, угла шейки, диаметров зон фиксации и подвздошных артерий определяет, возможен ли графт и какой именно, и ничего из этого нельзя прочитать в абзаце текста. Если у вас были более ранние исследования, присылайте и их, потому что разница между ними дает скорость роста, а скорость роста составляет половину решения о том, нужно ли вмешательство вообще.

Ваш случай обсуждает сосудистая команда, и вам расскажут, к какому выводу пришли и почему, в том числе сочли ли открытую операцию лучшим ответом для вас. Один координатор ведет ваш файл от первого сообщения до выписки, а служба по работе с иностранными пациентами работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Сообщите в первом же письме, если вы предпочитаете врача-женщину.

С вами может остаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для него. Питание из кухни больницы включает халяльные, вегетарианские и диабетические рационы, доступна молитвенная комната. Служба по работе с иностранными пациентами бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, готовит подтверждение приема и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, обычно примерно за десять дней до поездки. Уезжайте с папкой документов, собранной для наблюдения, потому что именно на нем держится это лечение. В ней должна быть названа система графта с размерами компонентов, приложены снимки и заключение выписного исследования, а не их пересказ, записан диаметр мешка, измеренный при выписке, как исходная точка для всех дальнейших сравнений, указана функция почек до и после, и изложен график исследований с уже назначенной первой датой. Адресуйте ее сосудистому хирургу и запишитесь на этот прием дома до вылета, поскольку вся польза этого вмешательства зависит от того, будет ли кто-то смотреть вас каждый год после возвращения. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о синяке в паху или о заключении исследования попадет к человеку, у которого есть ваши записи. Свяжитесь с нами при пульсирующем уплотнении или нарастающем отеке в любой паховой области, кровотечении, если нога становится болезненной, бледной или холодной, при температуре, которая держится более нескольких дней, или при внезапной сильной боли в животе или спине, когда нужна скорая помощь, а не сообщение.

Частые вопросы об эндоваскулярном лечении аневризмы