Малоинвазивное коронарное шунтирование MIDCAB

Бесплатная консультация

Узнайте, подходит ли ваша анатомия для шунтирования без рассечения грудины

Разбор ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Пришлите сами изображения коронарной ангиографии вместе с письменным заключением, поскольку все решает то, какие сосуды поражены и где расположены сужения, а также свежую эхокардиографию, любой нагрузочный тест и сведения о перенесенных операциях на грудной клетке, заболеваниях легких, диабете и принимаемых сейчас препаратах, разжижающих кровь. Кардиохирург скажет вам, подходит ли MIDCAB в вашем случае или другой подход будет для вас лучше.

Что такое MIDCAB на самом деле

MIDCAB является сокращением от малоинвазивного прямого коронарного шунтирования. Хирург делает разрез длиной от пяти до восьми сантиметров между ребрами в левой половине грудной клетки, выделяет внутреннюю грудную артерию, которая идет по внутренней поверхности грудины, и вшивает ее в переднюю межжелудочковую ветвь на передней стенке работающего сердца. Грудина никогда не рассекается. Аппарат искусственного кровообращения не используется. Стабилизатор удерживает небольшой участок стенки сердца неподвижным на время наложения анастомоза, а остальное сердце все это время продолжает сокращаться. Именно это сочетание делает операцию необычной. Обычное шунтирование предполагает продольное рассечение грудины и, как правило, остановку сердца, и оба этих факта определяют большую часть того, чего пациенты боятся. Сам шунт заслуживает отдельного предложения. Внутренняя грудная артерия, вшитая в переднюю межжелудочковую ветвь, является самым долговечным результатом кардиохирургии, с большим отрывом превосходящим венозные шунты на протяжении десятилетий, и MIDCAB дает ровно такой шунт через небольшой разрез.

Семейство операций без рассечения грудины

Клиники используют несколько названий довольно свободно, и пациенты приходят, запутавшись в них, поэтому стоит разделить, что они на самом деле означают. Все эти операции позволяют избежать рассечения грудины. Они различаются числом шунтируемых артерий и тем, какое оборудование нужно в операционной.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Клиники, рекламирующие малоинвазивное шунтирование, могут иметь в виду любую из этих операций. Прежде чем обсуждать что-либо еще, выясните, какая именно из них предлагается вам, именно в этих словах.

Один шунт, одна артерия, одна группа пациентов

Стандартный MIDCAB лечит переднюю межжелудочковую ветвь и ничего больше. Пациенты, приезжающие с сужениями в трех сосудах и распечаткой о шунтировании через малый доступ, часто бывают разочарованы, услышав это, и такое разочарование лучше пережить на консультации, чем после перелета.

Решают два перечня, и ни один из них не является оценкой пациента. Каждый описывает то, до чего можно безопасно дотянуться через небольшой разрез на работающем сердце.

На узком экране прокручивайте таблицу вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

MIDCAB или стент для одной и той же артерии

Каждый, у кого есть изолированное сужение передней межжелудочковой ветви, стоит перед настоящим выбором, и два варианта в сознании отстоят друг от друга дальше, чем в данных. Стентирование занимает час, не требует общего наркоза, и большинство людей выписывается домой на следующий день. Операция означает хирургическое вмешательство, несколько ночей в стационаре и недели восстановления. Большинство пациентов полагают, что более щадящий путь обязательно и более безопасный.

Что показал объединенный анализ

По данным PubMed, систематический обзор и метаанализ объединили двенадцать исследований, охвативших 7 710 пациентов с изолированным поражением проксимального отдела передней межжелудочковой ветви, которых лечили либо методом MIDCAB, либо стентом с лекарственным покрытием (Raja et al, 2018).

На узком экране таблица прокручивается вбок. Потяните или проведите пальцем, чтобы увидеть остальные колонки.

Итак, оба подхода несут одинаковый риск тех исходов, которых люди боятся больше всего, и расходятся они в долговечности. Стент с большей вероятностью потребует повторного вмешательства.

Что остается открытым

Один метаанализ сам по себе не решает вопрос. Метаанализ объединяет наблюдательные исследования наряду с клиническими испытаниями, пациенты, отобранные для операции, отличаются от отобранных для стентирования так, что никакая статистическая поправка не устраняет это полностью, а 65-летний человек, взвешивающий два спокойных десятилетия, и 40-летний, взвешивающий четыре, обоснованно придут к разным выводам. Возраст, другие болезни, во сколько недель жизни обойдется вам восстановление, и то, как вы относитесь к перспективе еще одной процедуры через несколько лет, все это должно обсуждаться наряду с отношениями шансов.

Когда поражен более чем один сосуд

Существует два пути сохранить грудину целой, когда лечения требуют несколько артерий, и в доказательной базе они пошли в разные стороны.

Шунтирование нескольких сосудов через один и тот же небольшой доступ

В PubMed индексируется сопоставленное сравнение, в котором 244 пациента после малоинвазивной многососудистой операции были сопоставлены с 244 пациентами после обычного шунтирования со стернотомией. Полнота реваскуляризации составила 95,5 процента против 96,3 процента, ангиография после операции показала общую проходимость шунтов 96,2 процента в малоинвазивной группе, а через пять лет частота крупных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий составила 19,9 процента против 22,1 процента, смертность 10,6 против 12,9 процента, без значимых различий по инсульту и повторной реваскуляризации (Gong et al, 2024). Два, три и четыре или более сосудов были шунтированы соответственно в 53,7, 36,1 и 10,2 процента этих случаев.

Следовательно, работа на нескольких сосудах через небольшой разрез возможна, и в опытных руках результат сохраняется. Она требует от хирурга значительно большего, чем та же операция через рассеченную грудину, и поэтому вопрос об объеме выполняемых вмешательств, о котором сказано ниже, здесь важен как нигде.

Сочетание операции со стентами

Гибридная реваскуляризация звучит как лучшее из двух миров. MIDCAB накладывает долговечный маммарный шунт на переднюю артерию, а стенты решают остальное, избавляя и от рассечения грудины, и от более длительной операции.

Шестьдесят пациентов не могут решить вопрос такого масштаба, и различие не достигло статистической значимости. Этот результат является предостережением. К любому представлению гибридной реваскуляризации как очевидно лучшего варианта относитесь с соответствующим скепсисом и спрашивайте, какие сосуды будут стентированы, когда и кто это решил.

Что дает сохранение целой грудины

Рассечение грудины создает перелом кости, скрепленный проволокой, и ведет себя он соответственно. От шести до двенадцати недель заживления, ограничения на подъем тяжестей и на то, чтобы отталкиваться руками, вставая со стула, запрет на вождение, пока кость срастается, и небольшой, но серьезный риск того, что рана инфицируется глубоко, там, где находятся проволочные швы.

Риск инфекции в цифрах

Именно этот последний риск стоит выразить в цифрах. По данным PubMed, две европейские хирургические серии сообщили о глубокой инфекции стернальной раны у 5,7 процента из 1 122 пациентов в одном центре и у 2,5 процента из 721 в другом, причем различие отражает то, скольким пациентам использовали обе внутренние грудные артерии, и профиль риска пролеченных пациентов (Gatti et al, 2020). Глубокая инфекция грудины встречается нечасто и при этом является одним из самых пугающих осложнений в кардиохирургии, поскольку ее лечение означает повторные операции, длительную антибиотикотерапию и иногда реконструкцию мышечными лоскутами. Диабет, ожирение, хроническое заболевание легких и использование обеих внутренних грудных артерий повышают этот риск. MIDCAB полностью устраняет этот риск, потому что нет рассеченной кости, которая могла бы инфицироваться. Он также снимает ограничения, связанные с грудиной, поэтому вождение и обычный подъем тяжестей возвращаются раньше, и оставляет рубец под левой молочной железой или по линии ребра, скрытый от глаз так, как срединный рубец никогда не бывает скрыт.

Для пациента, который идет на операцию с диабетом, большим весом или хроническим заболеванием легких, ничто из этого не является косметическим преимуществом.

Боль, о которой никто не предупреждает

Реклама малоинвазивной кардиохирургии подразумевает меньшую боль. Реальность интереснее, и ее стоит обсудить до операции. Чтобы добраться до сердца через ребра, их нужно развести, и мелкие нервы, идущие под каждым ребром, воспринимают это крайне болезненно. Ранняя боль после торакотомии может превышать раннюю боль после стернотомии, и ощущается она там, где пациенты не ожидают, то есть в боку и спине, а не в передней части грудной клетки. Меняется форма кривой. Исходная высота остается примерно такой же.

Нет сломанной кости, срастающейся три месяца, нет ограничений на то, как вставать с кровати, и нечего беречь, пока оно срастается, поэтому обычная активность возобновляется раньше, даже когда разрез еще болит. Нервная боль по ходу ребра у большинства людей проходит за несколько недель или за пару месяцев. Меньшинство описывает стойкое измененное ощущение или ноющую боль по линии этого ребра. Блокады местным анестетиком, выполненные во время операции, и продуманный план обезболивания на первые две недели дают существенную разницу, поэтому спросите, что применяет отделение. Любой хирург, который называет эту операцию менее болезненной без оговорок, занимается продажей. Тот, кто объясняет компромисс, описывает ее точно.

День операции и первые ночи

Стандартный случай с одним шунтом занимает от двух до трех часов, и эти часы распределяются так.

От двух до трех часов по этапам

Аспирин начинают сразу и принимают неограниченно долго. Терапия статинами, контроль артериального давления и отказ от курения дают для будущих лет больше, чем сама операция, и хирург, который говорит об этом, говорит вам правду о коронарной болезни.

Что может пойти не так

Переход на стернотомию является специфическим риском этого подхода, и он должен обсуждаться при подписании согласия как запланированная возможность. Это происходит, когда до целевой артерии нельзя безопасно добраться или обеспечить ее обзор, когда сердце не переносит подъема или стабилизации, либо когда кровотечение требует контроля, который небольшой разрез обеспечить не может. Переход является безопасным выбором. Продолжать через доступ, который перестал работать, опасно.

Ранняя несостоятельность шунта сводит операцию на нет, и измерение кровотока перед закрытием существует для того, чтобы это выявить. Остальное составляют кровотечение, требующее возврата в операционную, инфекция раны по межреберному разрезу, скопление жидкости или воздуха вокруг левого легкого, нарушение ритма сердца в первые дни и общие риски любой кардиохирургической операции, включая инсульт и повреждение почек. Об одном показателе стоит спросить напрямую. Какая доля случаев MIDCAB в этом отделении перешла в стернотомию в прошлом году и какая доля потребовала возврата в операционную.

Возвращение к обычной жизни

У недель есть своя форма, и первая самая трудная по причине, которую легко принять за признак того, что что-то пошло не так.

1. В первые две недели доминирует межреберный разрез. Глубокие вдохи и кашель болезненны, и дыхательные упражнения, которые назначает физиотерапевт, являются самым полезным средством против инфекции в легких, хотя и самым неприятным. Помогает сон с приподнятым изголовьем.
2. Со второй по шестую неделю дистанция ходьбы постепенно увеличивается.
3. Вождение становится возможным, когда вы можете выполнить экстренное торможение и повернуться, чтобы посмотреть назад, не вздрагивая, обычно на третьей или четвертой неделе, против шести или восьми недель, которых требует рассеченная грудина.
4. Работа за столом возобновляется где-то между тремя и пятью неделями.

Кардиореабилитация, то есть программа контролируемых физических нагрузок и обучения, улучшает и выживаемость, и уверенность в себе, и организовать ее рядом с домом нужно до поездки. При двух событиях нужно связаться со специалистом в тот же день. Боль в груди, похожая на ту, что привела вас в больницу изначально, и рана, которая становится горячей, красной и все более болезненной.

Планирование поездки

Неосложненный случай с одним шунтом занимает от двенадцати до шестнадцати дней в стране. Два или три дня в начале уходят на разбор ангиографии, анализы крови, эхокардиографию, осмотр анестезиолога и саму консультацию, госпитализация занимает от четырех до шести ночей, считая реанимацию, а оставшееся время позволяет осмотреть рану, повторить рентген грудной клетки и оценить годность к перелету. Работа на нескольких сосудах через небольшой разрез удлиняет этот срок примерно до трех недель.

Слишком ранний перелет после кардиохирургической операции несет реальный риск, поэтому дату вылета определяет хирургическая команда, а не штраф авиакомпании за перенос билета.

Три вещи нужно организовать до отъезда из дома.

1. Кардиолог рядом с вами, который возьмет на себя медикаментозное лечение и наблюдение, поскольку шунтирование не излечивает коронарную болезнь и кто-то должен вести ее всю оставшуюся жизнь.
2. Место в программе кардиореабилитации, на получение которого во многих системах здравоохранения с нуля уходят недели.
3. Ясность с препаратами, разжижающими кровь, то есть какие из них отменяются перед операцией, когда каждый возобновляется и что вы принимаете в самолете по дороге домой.

Что влияет на стоимость

Большую часть разброса между предложениями объясняют четыре вещи. Сколько шунтов запланировано, поскольку MIDCAB с одним шунтом и малоинвазивный случай с четырьмя шунтами существенно различаются по времени в операционной. Выполняется ли операция без аппарата искусственного кровообращения или с ним в режиме готовности, что меняет состав перфузионной бригады и расходные материалы. Далее число ночей в реанимации, которое заложено в срок пребывания. И входят ли стенты в гибридный план, поскольку они несут собственную стоимость процедуры и устройств и часто выставляются отдельно отделением кардиологии.

Один вопрос адресуется хирургу, а не бухгалтерии. Спросите, измеряется ли кровоток по шунту до закрытия грудной клетки, потому что единственный шунт, питающий всю область, не оставляет запаса на техническую проблему, обнаруженную позже. Диабет, функция почек, заболевания легких и ранее перенесенные вмешательства на сердце тоже влияют на сумму. Опубликованный пакет здесь обычно включает работу хирурга и анестезиолога, время в операционной, согласованное число ночей в реанимации и палате, предоперационную визуализацию и анализы, а также трансферы с переводчиком, оставляя перелеты, дополнительные ночи, лечение осложнения и любую повторную процедуру к оплате отдельно. Перед тем как принять предложение, выясните четыре вещи. Что произойдет с оплатой, если операция перейдет в стернотомию. Какое число ночей в реанимации заложено и сколько стоит каждая ночь сверх него. Входят ли стенты, составляющие часть гибридного плана, в общую сумму или выставляются отдельно отделением кардиологии. И покрывается ли повторная ангиография, если команда захочет выполнить ее до вашего вылета. Хирург, который разобрал вашу собственную ангиографию, может ответить на все это, и такой разбор ничего не стоит.

Дома и дальнейшее наблюдение

Вместе с вами из больницы уезжают пять документов.

• Протокол операции с указанием, какая артерия была шунтирована и чем.
• Результат измерения кровотока по шунту, если он выполнялся.
• Выписной эпикриз с перечнем всех препаратов и их доз.
• Копия предоперационной ангиографии.
• Заключение эхокардиографии.

Список препаратов важнее любой другой страницы, потому что коронарная болезнь требует пожизненного медикаментозного лечения, и пробел в документах становится пробелом в лечении.

Дома наблюдение ведет кардиолог, начиная с осмотра через четыре или шесть недель и далее с той периодичностью, которую установит этот кардиолог, с вниманием на каждом визите к артериальному давлению, холестерину, контролю диабета и к неброскому вопросу о том, действительно ли препараты принимаются, а не просто назначены. Именно последнее определяет исходы больше, чем все остальное. Повторная ангиография назначается, когда симптомы указывают на проблему, и никогда по фиксированному графику.

Дистанционное наблюдение у оперировавшего хирурга оправдывает себя в первые месяцы, особенно при оценке раны, которая медленно заживает, или боли в ребре, кажущейся несоразмерной, и фотография или снимок, отправленные команде, которая выполняла операцию, за день решают то, что иначе стоило бы недели тревоги.

Шунт служит долго. Болезнь, которая сделала его необходимым, продолжается, и годы после операции зависят от таблеток и физической активности больше, чем от чего-либо сделанного в операционной.

Часто задаваемые вопросы