Коронарная ангиопластика

Бесплатная консультация

Узнайте, что на самом деле даст вам стент

Стабильное у вас состояние или нестабильное, решает здесь почти все. Так же важно, насколько выражены боли в груди и какую терапию вы уже получаете. Пришлите снимки коронарографии, если она у вас была, любые нагрузочные тесты или КТ коронарных артерий, свежую ЭКГ, результаты анализов крови и полный список препаратов с дозами. Кардиолог изучит документы и расскажет, что изменит стент, чего он не изменит и какие есть альтернативы, включая таблетки и операцию шунтирования. Без оплаты и без обязательств, координатор ответит на вашем языке.

Две процедуры под одним названием

Коронарная ангиопластика означает проведение проводника в сердечную артерию, раздувание небольшого баллона внутри сужения и установку металлической сетчатой трубки, которая удерживает просвет открытым. Механика одинакова, кто бы ни лежал на столе. Полностью различается причина, по которой это делается.

При инфаркте артерия закрылась, и мышца гибнет с каждой минутой. Открытие артерии это останавливает. При стабильной болезни артерия сужена, но ничего не гибнет, и ее открытие лечит симптом, а не саму болезнь.

Все, что пациент читает о стентах, становится понятным, как только это разделение осознано, и почти ничего не понятно до этого. Газетный заголовок о том, что стенты не работают, описывает стабильную болезнь. Кардиолог, говорящий, что стент спас кому-то жизнь, описывает инфаркт. Оба точно передают данные исследований, и оба описывают разных пациентов. Ни один из них не лукавит, а читатель, который не знает, о какой ситуации идет речь, решит, что в этой области царит разнобой, хотя это не так. Есть и промежуточная категория. Нестабильная боль в груди и инфаркт меньшего объема находятся между этими двумя состояниями, и данные здесь поддерживают быстрые действия, хотя срочность измеряется днями, а не минутами. Если врач произнес слова «нестабильная стенокардия» или «без подъема сегмента ST», вы относитесь к этой промежуточной группе, и приведенные ниже данные по стабильной болезни вас не описывают.

Стабильная болезнь

В крупнейшем исследовании по этому вопросу 5 179 пациентов с умеренной или выраженной ишемией по результатам тестов были случайным образом распределены либо на раннюю коронарографию со стентированием или шунтированием там, где это возможно, либо сначала на медикаментозное лечение с процедурой только при неэффективности таблеток. Все участники в обеих группах получали полноценную лекарственную терапию. Читайте результаты ниже как единое целое, потому что главный вывод и оговорки находятся в разных строках.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

Эти семилетние цифры заслуживают еще одной строки, потому что их иногда цитируют выборочно. Смертей от сердечных причин после ранней процедуры было меньше, 6,4 процента против 8,6 процента, а смертей от всех остальных причин больше, 5,6 процента против 4,4 процента. Эти два показателя взаимно уравновешиваются, поэтому общая смертность не изменилась, и цитирование первой цифры без второй искажает результаты исследования.

Исследование с плацебо

Облегчение симптомов труднее всего честно измерить в медицине, потому что пациент, который знает, что ему только что поставили металлическую трубку в сердечную артерию, чувствует себя лучше по причинам, никак не связанным с кровотоком. Кардиология сделала с этим нечто необычное. Было проведено плацебо-контролируемое исследование процедуры.

Триста одному пациенту со стабильной стенокардией и действительно выраженным сужением провели седацию, установили катетер, а затем либо поставили стент, либо нет, причем пациенты не знали, что именно было сделано. Все предварительно прекратили прием антиангинальных препаратов, поэтому сравнивался стент против полного отсутствия лечения. Через двенадцать недель средний балл выраженности стенокардии составил 2,9 в группе стентирования и 5,6 в группе плацебо по шкале, где большее значение означает худшее состояние, а отношение шансов в пользу стента составило 2,21.

Это настоящий и важный результат, и он уже, чем кажется. Исследование длилось двенадцать недель и оценивало только симптомы. Его участники прекратили прием всех таблеток, поэтому оно не говорит, превосходит ли стент хорошую медикаментозную терапию, и ничего не говорит об инфарктах или выживаемости, на этот вопрос исследование никогда и не было рассчитано. Вместе с более крупным исследованием выше картина складывается непротиворечивая. Стент при стабильной болезни является методом лечения боли в груди. Он работает, он работает лучше убедительного плацебо, и он не продлевает жизнь.

Стенты против шунтирования

Когда поражено несколько артерий или затронут ствол левой коронарной артерии, сравнение идет не между стентом и таблетками. Сравниваются стент и операция, и ответ зависит от того, какие артерии поражены, а не от общего превосходства одного метода над другим.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все колонки.

К десятилетним цифрам относится одна оговорка. В том исследовании применялись стенты первого поколения, имплантированные между 2005 и 2007 годами, а технология стентов с тех пор существенно изменилась, поэтому неизвестно, устранил бы современный стент разрыв при трехсосудистом поражении, и никто не должен утверждать, что устранил бы.

При инфаркте

Все сказанное выше касается пациента, у которого есть время подумать. При обширном инфаркте артерия закупорена, питаемая ею мышца гибнет, и весь вопрос сводится к тому, как быстро удастся устранить закупорку.

Классический анализ объединил 23 рандомизированных исследования с участием 7 739 пациентов и сравнил механическое открытие артерии с растворением тромба препаратами. Смерть в краткосрочном периоде наступила у 7 процентов пациентов после ангиопластики и у 9 процентов получивших тромболитические препараты. Повторный инфаркт произошел у 3 процентов против 7 процентов, инсульт у 1 процента против 2 процентов, а все три исхода вместе у 8 процентов против 14 процентов. Каждая из этих разниц была статистически убедительной.

Этот анализ сейчас устарел, в нем применялась баллонная ангиопластика в эпоху до современных стентов, а все его пациенты подходили для тромболитической терапии, поэтому абсолютные цифры не следует воспринимать как прогноз того, что произошло бы с вами сегодня. Сохраняет силу направление выводов, вокруг которого перестроена каждая система экстренной помощи в мире. Тем не менее именно этот анализ задал стандарт помощи, на котором сегодня работает любая служба скорой помощи: доставить пациента с закупоренной артерией в рентгеноперационную как можно быстрее. На практике это означает простую и важную вещь. Сильная боль в груди, которая длится дольше нескольких минут и сопровождается потливостью, одышкой, тошнотой или распространяется в руку либо челюсть, это повод вызвать скорую, а не записаться на прием. Время это мышца, и описанное в этом разделе лечение работает только пока есть мышца, которую можно спасти.

Что может пойти не так

1. Повреждение сердечной мышцы во время процедуры. Небольшие участки мышцы могут погибнуть, если пережимается боковая ветвь или фрагменты бляшки уносятся вниз по сосуду. Это главная причина, по которой крупное исследование стабильной болезни показало больше событий в первые шесть месяцев у пациентов, направленных на процедуру, и именно этот вред нужно взвешивать против выигрыша в симптомах.
2. Кровотечение или повреждение в месте введения катетера. Синяки встречаются часто. Доступ через запястье, а не через пах, сделал серьезные кровотечения намного более редкими, и стоит спросить, какой доступ планируется у вас.
3. Образование тромба внутри стента. Нечастое и серьезное осложнение, которое проявляется инфарктом. Описанные ниже препараты, разжижающие кровь, существуют почти исключительно для его предотвращения, поэтому их ранняя отмена опасна так, как не опасна отмена большинства таблеток.
4. Повторное сужение внутри стента. Рубцовая ткань прорастает через сетку в течение месяцев. Современные стенты с лекарственным покрытием существенно уменьшили эту проблему, но не устранили ее, и обычно она заявляет о себе возвращением прежней боли в груди.
5. Повреждение почек контрастным веществом. Контраст тяжел для почек, которые уже работают с нагрузкой. Введение жидкости до и после процедуры и минимально достаточная доза контраста являются стандартной защитой, а функцию почек следует проверить до того, как вас запишут на процедуру.
6. Разрыв стенки артерии. Редкое осложнение, которое сразу видно на экране и устраняется установкой стента через зону разрыва, хотя изредка требуется экстренное шунтирование, и это одна из причин, по которым такие процедуры выполняют там, где есть кардиохирургическая бригада.
7. Инсульт. Редок в этой ситуации и встречается реже, чем после шунтирования, в исследованиях, которые сравнивали эти методы напрямую.

Сам день процедуры

Препараты, разжижающие кровь

Стент остается голым металлом, пока ваша собственная выстилка сосуда не прорастет поверх него, а до тех пор на нем может образоваться тромб. Чтобы это предотвратить, назначают два антиагрегантных препарата одновременно. Как долго принимать оба, является одним из самых активно изучаемых вопросов в кардиологии, и ответ становится все короче.

Почему дольше не означает просто безопаснее

В исследовании с участием 9 961 пациента, которые уже прожили год без осложнений, сравнили продолжение приема второго препарата еще восемнадцать месяцев с его отменой. Тромбозы стента снизились с 1,4 процента до 0,4 процента, а инфаркты с 4,1 процента до 2,1 процента, и это значительные снижения, тогда как умеренные или тяжелые кровотечения выросли с 1,6 процента до 2,5 процента, а смертность от любых причин составила 2,0 процента при более длительном лечении против 1,5 процента без него. Два препарата вместе покупают защиту от тромбоза и берут за нее плату кровотечениями, в этом и состоит суть данного решения.

Более новый подход

Объединив шесть исследований и 23 256 пациентов, исследователи проверили отмену аспирина примерно через три месяца с продолжением приема одного более сильного антиагреганта, и серьезные сердечные события и инсульты не стали чаще, 2,8 процента против 3,2 процента. Серьезные кровотечения сократились более чем вдвое, с 2,1 процента до 0,9 процента, а смертность от любых причин также была ниже, 0,9 процента против 1,2 процента. Пациенты, которым по другой причине требовался варфарин или похожий препарат, были исключены из всех этих исследований, поэтому к ним ничего из сказанного не относится.

Что вам нужно делать на практике

Никогда не отменяйте ни один из препаратов самостоятельно. В приведенном выше исследовании тромбозы стента и инфаркты участились в течение трех месяцев после отмены второго препарата, даже когда отмена была запланированной, поэтому стоматолог или хирург, который просит вас сделать перерыв, должен обсуждать это с вашим кардиологом, а не с вами. Получите план в письменном виде до вылета домой, с названиями обоих препаратов, обеими дозами, датой отмены второго и именем того, кто будет его пересматривать.

Кому помогает больше всего

• Любому человеку с обширным инфарктом. Самое ясное показание во всей кардиологии, где минуты имеют значение, а польза состоит в выживании, а не в комфорте.
• Любому человеку с нестабильными симптомами. Боль в груди в покое, быстро нарастающая боль или инфаркт меньшего объема. Здесь оправданы действия в течение нескольких дней, хотя часы идут медленнее, чем при обширном инфаркте.
• Человеку с частой стенокардией несмотря на хорошо подобранные таблетки. Именно здесь данные по стабильной болезни действительно положительны. Пациенты с ежедневной или еженедельной болью в груди выиграли 8,5 пункта по шкале симптомов против почти нуля у тех, кого вели только лекарствами.
• Человеку, который не переносит лекарственную терапию. Антиангинальные препараты вызывают усталость, головокружение и урежение пульса, и пациент, который не может принимать их в достаточной дозе, находится в ином положении, чем тот, кто вообще не пробовал.
• Пациенту, у которого доказана значимость сужения. Измерение давления проводником через сужение отделяет те, которые ограничивают кровоток, от тех, которые просто внушительно выглядят на снимке.

Обратите внимание, кого в этом списке нет. Человека без симптомов или с симптомами, уже контролируемыми таблетками, у которого сужение нашли при обследовании. Данные говорят, что стент не прибавит лет такой жизни, и врач, который утверждает иное, выходит за пределы того, что подтверждают исследования.

Остальные сужения

Для пациента здесь важен один момент. Эти данные относятся к экстренной ситуации. Они ничего не говорят о поиске и стентировании сужений у стабильного человека, а именно эту ситуацию рассматривали исследования в начале страницы.

Вопросы, которые стоит задать

• Стабильное у меня состояние или нестабильное. Единственный вопрос, который определяет, какая половина этой страницы относится к вам, и именно его большинство пациентов никогда не задают.
• Это чтобы мне стало лучше или чтобы я прожил дольше. Задайте вопрос именно этими словами. Прямой ответ многое скажет и о враче, и о плане лечения.
• Измерялось ли сужение датчиком давления. Если нет, спросите почему, ведь оценка на глаз по снимку регулярно преувеличивает, насколько сужение ограничивает кровоток.
• Получаю ли я уже наилучшую возможную терапию. Исследования стабильной болезни сравнивали стентирование с полноценным медикаментозным лечением, и пациент на одной небольшой дозе одного препарата такого лечения не получал.
• Сколько артерий поражено и консультировался ли хирург. Именно при трехсосудистом поражении шунтирование дало преимущество в выживаемости через десять лет, и этот разговор должен состояться до установки стента.
• Как долго мне понадобятся оба препарата, разжижающих кровь. Запишите названия обоих препаратов, обе дозы и дату отмены второго до отъезда.
• Запястье или пах. Доступ через запястье дает меньше кровотечений и позволяет сесть раньше, а в отдельных случаях есть веские причины выбрать пах. Спросите, какой доступ и почему.

Когда шунтирование лучше

Операция имеет собственную цену, и те же исследования ее показали. Инсульт после стентирования встречался реже, 3,3 процента против 5,2 процента в одном из сравнений при поражении ствола левой коронарной артерии, а восстановление после операции занимает недели, а не дни. Честный разговор называет обе стороны.

Восстановление и перелет домой

Восстановление здесь самое быстрое среди всех методов лечения, описанных на этом сайте. Плановая процедура через запястье часто означает возвращение домой в тот же день и почти всегда к следующему утру. Вы сможете есть через час и ходить через несколько часов.

Место доступа определяет ограничения первой недели. Прокол на запястье означает отказ от сильного сжатия и подъема тяжестей этой рукой в течение нескольких дней и наблюдение за отеком предплечья. Прокол в паху означает более долгое лежание в больнице, отказ от натуживания и лестниц пару дней и необходимость сообщить о пульсирующем уплотнении. Синяки в обоих местах нормальны и расползаются прежде чем побледнеть. Садиться за руль после плановой процедуры можно примерно через неделю, а после инфаркта позже, и возвращение к работе следует той же схеме. Кардиореабилитация это та часть, которую пациенты пропускают и не должны пропускать, потому что контролируемые физические нагрузки после инфаркта или стентирования дают вашим следующим десяти годам больше, чем сам стент. Перелет обычно разрешают через несколько дней после плановой процедуры и примерно через две недели после инфаркта, при условии что место прокола спокойно, болей в груди не было и проверка функции почек в норме. Эту дату определяет врач после осмотра. Возьмите карту стента и названия обоих препаратов в ручную кладь, потому что ни то ни другое не стоит восстанавливать по памяти в приемном отделении чужой страны.

Теперь лечением являются лекарства. Статины, препараты от давления и пара антиагрегантов выполняют работу по предотвращению следующего события, а стент не выполняет ее вовсе. Пациенты, которые это понимают, принимают свои таблетки. Пациенты, которые считают, что артерию починили, иногда не принимают, и разница между этими двумя группами за последующее десятилетие больше, чем разница, которую способна дать любая процедура с этой страницы.

Как читать смету

На этой странице нет цифр. Сумма здесь почти целиком зависит от того, сколько стентов вам в итоге понадобится и насколько сложны сужения, а ни то ни другое неизвестно, пока кардиолог не посмотрел ваши артерии. Шесть вещей, которые надо зафиксировать письменно. Входит ли в сумму диагностическая коронарография, учитывая, что многие пациенты приезжают в ожидании стента и узнают, что он им не нужен. Сколько стентов заложено в цену и сколько стоит каждый дополнительный, ведь процедура с тремя стентами это другая услуга, чем процедура с одним. Включены ли измерение давления проводником и визуализация изнутри артерии, оба пункта во многих сметах идут как дополнительные и оба улучшают качество решения. Сколько ночей заложено. Что происходит с ценой, если коронарография покажет, что лучшим ответом является шунтирование, это реальный исход, и он не должен стоить вам всей суммы. И покрываются ли лекарства, с которыми вы едете домой, и выписной эпикриз.

Ваше состояние меняет итоговую сумму здесь меньше, чем при большинстве видов лечения, потому что плановая процедура короткая и пребывание краткое. Болезнь почек, перенесенное шунтирование, полностью закупоренная артерия и диабет являются четырьмя факторами, которые чаще всего превращают рутинный случай в более долгий.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма для коронарных процедур, обычно включают трансфер из аэропорта, обследование перед процедурой, гонорары врачей, работу рентгеноперационной, оговоренное число стентов, запланированные ночи, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно в них не входят авиабилеты, страховка, дополнительные стенты сверх этого числа, лечение осложнений, дополнительные ночи и проживание в отеле сверх согласованного количества. Сверяйте то, что вам прислали, с обоими списками.

Приезд в Стамбул

Для плановой процедуры достаточно от пяти до семи дней. Обследование занимает день или два, сама процедура половину дня, обычно следует одна ночь в больнице, а остальное это короткое ожидание, пока врач не разрешит вам лететь. Сначала пришлите список лекарств с дозами. Это звучит буднично, и именно этот документ чаще всего меняет рекомендацию, потому что данные по стабильной болезни сравнивают стентирование с полноценной медикаментозной терапией, а пациент, которому никогда не назначали полную дозу хоть чего-нибудь, такой терапии еще не получал. Добавьте снимки коронарографии, нагрузочный тест или КТ коронарных артерий, свежую ЭКГ и показатели функции почек. Если вам раньше ставили стент, важен выписной эпикриз с указанием его типа и расположения. Вам прямо скажут, в какой из двух ситуаций, описанных в начале этой страницы, вы находитесь, и что стент для вас изменит, а что нет. Если поражено несколько артерий, к обсуждению подключается кардиохирург. Один координатор ведет ваше дело от первого сообщения до выписки, а отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу. Укажите в первом сообщении, если вы предпочитаете врача-женщину.

С вами может остаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для него. Питание из больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические варианты, также доступна молитвенная комната. Отдел международных пациентов бронирует жилье для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и письмо-приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы, как правило примерно за десять дней до поездки.

Увезите домой полный комплект документов, а не краткую выписку. В нем должен быть указан каждый стент с типом, размером и артерией, в которой он стоит, должны быть снимки артерий до и после, оба антиагрегантных препарата с дозами и дата отмены второго, список всех остальных лекарств с указанием цели приема, показатели функции почек до и после, а также срок первого приема у врача дома. Адресуйте документы кардиологу и запишитесь на этот прием до отъезда, потому что именно в месяцы после возвращения домой требуется корректировка лекарств и проявляется любое возвращение симптомов. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о синяке или таблетке попадет к человеку, у которого есть ваши записи. Свяжитесь с нами, если запястье или пах отекают либо появляется пульсирующее уплотнение, если кровотечение не удается остановить и если боль в груди вернулась. Боль в груди дольше нескольких минут с потливостью или одышкой это повод вызвать скорую, а не писать сообщение, где бы в мире вы ни находились.

Частые вопросы о коронарной ангиопластике