Миниинвазивная хирургия клапанов сердца

Бесплатная консультация

Узнайте, какая операция на клапане возможна при вашей анатомии

Большую часть решения определяет то, какой клапан поражен, и сказать, что возможно, может только специалист, который посмотрит ваши снимки. Пришлите эхокардиографию вместе с видеозаписью, КТ сердца, недавнюю ангиографию, если она выполнялась, результаты анализов крови и список препаратов. Кардиохирург изучает файл и отвечает на три вопроса. Можно ли восстановить ваш клапан, можно ли к нему подойти через небольшой разрез и к чему каждый из этих вариантов обязывает вас в дальнейшем. Без оплаты и без обязательств, координатор отвечает на вашем языке.

Что именно нужно измерять

Большая часть написанного о небольших разрезах измеряет не то, что важно. Длину рубца, количество дней в больнице и дозы перелитой крови легко посчитать, и все это краткосрочные показатели, тогда как пациент с пороком клапана живет с тем, насколько хорошо клапан работает через десять лет и придется ли кому-то снова открывать грудную клетку. Вот об этих результатах и стоит спорить. Страница построена вокруг них. Есть и вторая причина рассуждать по клапанам, а не по разрезам. Доказательная база распределена неравномерно. Миниинвазивная хирургия митрального клапана изучена в рандомизированных исследованиях, в объединенных анализах более чем ста работ и в отдельных центрах, которые публикуют десятилетнее наблюдение. По миниинвазивной хирургии аортального клапана есть хороший массив сравнительных работ с одним действительно неожиданным выводом. По миниинвазивной хирургии трикуспидального клапана нет почти ничего, и любая страница, которая утверждает обратное, заполняет пробел уверенностью вместо данных, а чтение общего утверждения о небольших разрезах и перенос его на свой собственный клапан является тем способом, которым пациенты получают неверное представление из абсолютно точной информации.

Читайте раздел, который относится к вашему клапану. Силу доказательной базы за ним воспринимайте как часть ответа, а не как сноску к нему.

Митральный клапан

Именно для митрального клапана аргументы в пользу небольшого разреза наиболее сильны, и причина анатомическая, а не коммерческая. Этот клапан расположен за левым предсердием, которое обращено к правой стороне грудной клетки, поэтому камера, введенная между ребрами справа, смотрит прямо на него и ей не приходится обходить работающее сердце. Хирурги, работающие так, описывают обзор как лучший по сравнению с доступом через открытую грудину, где к клапану нужно подходить за сердцем, а не через стенку перед ним. Один европейский центр опубликовал результаты 1 604 последовательных пациентов, оперированных таким образом за десять лет, и эти цифры стоит читать медленно. Пластика удалась у 95 процентов пациентов, у которых недостаточность была вызвана дегенеративным поражением, то есть в группе, где пластика всегда должна быть целью, а госпитальная летальность по всей когорте, включая протезирование, повторные операции и эндокардит, составила 1,1 процента. Тридцати четырем пациентам, примерно одному из пятидесяти, по ходу операции потребовался переход на стернотомию. Выживаемость через десять лет составила 88 процентов.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Еще один вывод по этому клапану стоит взять с собой на консультацию. Отдельная серия отдаленных наблюдений более чем двух тысяч миниинвазивных пластик сравнила два способа устранения пролапса створки, один с использованием искусственных хорд и второй с иссечением избытка створки. Свобода от повторной операции на митральном клапане через десять лет составила 97 процентов для методики с хордами и 96 процентов для резекции. Эта разница не значит ничего. Выживаемость немного различалась, а остаточная недостаточность по данным эхокардиографии перед выпиской была хуже после резекции, но главный вывод состоит в том, что методика работы внутри сердца заслуживает гораздо большего вашего внимания, чем размер отверстия, через которое работал хирург.

Аортальный клапан

Здесь картина интереснее, потому что конкурируют два разных небольших доступа и один из них выигрывает. Аортальный клапан расположен глубоко в середине грудной клетки, и подойти к нему можно либо рассекая верхнюю часть грудины, либо заходя между ребрами высоко справа. Пациенты обычно считают, что второй вариант лучше, поскольку кость остается нетронутой. Объединенные данные говорят об обратном. Сетевой анализ 42 исследований, охвативших 14 925 пациентов, сравнил все три доступа между собой и обнаружил, что операционная летальность ниже при частичном рассечении грудины, чем при полной стернотомии, и еще ниже, чем при доступе между ребрами. Кровотечение, достаточно серьезное для повторного входа в операционную, было на 65 процентов вероятнее при межреберном доступе, чем при частичном рассечении грудины. Срок пребывания в больнице был самым коротким при частичном рассечении грудины. Летальность в течение первого года оказалась одинаковой для всех трех доступов.

Отдельно метаанализ, объединивший 75 сравнительных исследований, подтвердил общее направление, обнаружив более низкую тридцатидневную летальность и более короткое пребывание в реанимации и в отделении для миниинвазивных доступов в целом, с честной оговоркой, что время пережатия аорты и искусственного кровообращения было дольше.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Прочитайте эту таблицу, прежде чем просить о минимально возможном рубце на этом клапане. При частичном рассечении грудины кость все равно рассекается, поэтому шесть недель ограничений для рук сохраняются, и тем не менее именно этот доступ поддерживают цифры, что неприятно услышать и полезно знать. Выбор межреберного доступа для аортального клапана является решением, которое стоит принимать вместе с хирургом, выполняющим такие операции очень часто, и по причине, которую вы можете назвать вслух.

Трикуспидальный клапан

Теперь честная часть. Ни одно рандомизированное исследование и ни один метаанализ не сравнивали небольшой разрез со стернотомией при хирургии трикуспидального клапана, поэтому любой, кто называет вам здесь проценты, цитирует один отдельный центр. Тем не менее известны две вещи, а третью стоит назвать именно как отсутствие данных.

На этом клапане сроки важнее доступа. Трикуспидальная недостаточность, оставленная до того момента, когда страдают печень и почки, является более тяжелой операцией через любой разрез, и никакой доступ не возвращает утраченное за время ожидания.

Пластика или протезирование

Почти на каждой консультации по этой операции всплывает одно опасение, и оно заслуживает прямого ответа. Пациенты спрашивают, не откажется ли хирург, работающий через маленькое отверстие, от восстановления клапана и не поставит ли вместо этого протез, потому что через узкий доступ это быстрее и проще. Опасение разумное, и данные его не подтверждают. На него отвечают три вывода вместе взятые.

• Частота пластики сохраняется. В рандомизированном исследовании по митральному клапану пластика удалась примерно у 96 процентов пациентов независимо от использованного доступа, и эта цифра не менялась при смене разреза. В десятилетней серии восстановлено 95 процентов дегенеративно измененных клапанов, подходивших для пластики.
• Сама пластика ничем не упрощается. Опорные кольца, искусственные хорды, резекция створки и скользящая пластика выполняются через небольшой доступ удлиненными инструментами, и в десятилетней серии использовались все эти приемы.
• Проверка происходит до вашего пробуждения. Ультразвуковой датчик, введенный в пищевод, показывает работающий клапан в конце операции, поэтому неудовлетворительная пластика переделывается в ходе того же наркоза, а не обнаруживается позже.

Что разрез действительно меняет, так это то, кто вообще попадает в операционную. Центр, который оперирует клапаны через небольшие доступы, обычно является тем же центром, который восстанавливает, а не заменяет, поэтому эти два обстоятельства идут вместе, хотя одно не является причиной другого. Спросите одну цифру. Частота успешной пластики в этом центре именно при вашем пороке скажет вам о предстоящем гораздо больше, чем любые проценты, которые вам назовут про миниинвазивный доступ.

Повторная операция

Все сказанное выше относится к первой операции. Теперь это меняется. Если вы уже перенесли операцию на сердце, доводы полностью меняют форму, и меняются они в пользу небольшого разреза более решительно, чем где-либо еще на этой странице. Причина в рубцовой ткани. Через месяцы после того, как грудина сведена проволокой, сердце и крупные сосуды припаиваются к ее внутренней поверхности, иногда настолько прочно, что пила, рассекающая кость, может повредить то, что лежит за ней. Хирурги справляются с этим аккуратно, с предварительной визуализацией и часто с заранее выделенными и подготовленными сосудами паха до того, как тронут кость, тогда как доступ между ребрами вообще обходит эту зону, и именно поэтому приведенные ниже цифры выглядят так, как они выглядят.

Объединенные данные тринадцати исследований повторной хирургии митрального клапана сообщают следующее.

• Госпитальная летальность 3 процента против 9,2 процента. Примерно треть риска и самая большая разница, приведенная где-либо в этой статье.
• Возврат в операционную из-за кровотечения 3,8 процента против 5,9 процента. Разрыв меньше, чем по летальности, но направление то же, и это согласуется с тем, что грудная клетка, которую не вскрывали повторно, кровоточит меньше.
• Острая почечная недостаточность 5 процентов против 12 процентов. Менее половины, что важно для всех, у кого почки уже на грани.
• Инсульты и нарушения ритма ниже, но не убедительно. Неврологические события составили 3,4 процента против 5,5 процента, а аритмии 19,5 против 25,5 процента, причем доверительные интервалы пересекали линию отсутствия различий.

Рядом с этими цифрами уместны две оговорки. Все тринадцать исследований ретроспективно анализировали уже произошедшее, а не распределяли пациентов случайным образом, поэтому часть разрыва объясняется тем же эффектом отбора, который завышает пользу небольших разрезов при первичных операциях. Упомянутая ранее немецкая работа по трикуспидальному клапану указывает в ту же сторону для этого клапана, хотя данные там намного слабее. Даже с учетом обеих оговорок, если вы уже однажды перенесли стернотомию, именно этот раздел страницы стоит взять с собой на прием.

Что может пойти не так

Хирургия клапанов несет риски любой операции на остановленном сердце. Ниже перечислены те, что связаны именно с подходом к клапану через небольшой доступ, в том порядке, в котором их поднял бы хирург.

1. Переход на стернотомию. Примерно один пациент из пятидесяти в большой митральной серии. Это происходит при кровотечении, до которого нельзя дотянуться, при непредвиденных спайках или потому, что клапану требуется работа, невыполнимая через небольшой доступ. Дайте согласие на это заранее. Это перестает пугать, когда ожидаемо, и сам переход ничего не меняет в последующей операции, кроме размера раны, с которой вы проснетесь.
2. Паховая область. При правосторонних доступах аппарат искусственного кровообращения подключают через сосуды ноги, поэтому в ране там может скапливаться жидкость или развиться инфекция, а сам сосуд может сузиться или затромбироваться. Онемение по бедру встречается часто. Оно проходит. Боль, похолодание или изменение цвета этой ноги нормой не являются. Обратитесь к врачу в тот же день.
3. Инсульт. Два процента в десятилетней митральной серии, что соответствует риску этой операции через любой доступ. Удерживать его на этом уровне помогает обследование аорты и артерий шеи перед операцией, поскольку кровь нагнетается вверх по аорте, а не вниз.
4. Кровотечение при межреберном доступе к аортальному клапану. Конкретный вывод сетевого анализа, где этот доступ сопровождался заметно более высокой вероятностью возврата в операционную, чем частичное рассечение грудины, и самый ясный аргумент на этой странице в пользу выбора доступа по данным, а не по размеру рубца.
5. Легкое, которое не расправляется. Одно легкое остается спавшимся всю операцию и не всегда расправляется охотно, поэтому дыхательные упражнения с первого дня, физиотерапия в отделении и отказ от курения заблаговременно являются тем, что не дает этому перейти в пневмонию.
6. Блокада сердца. Швы рядом с проводящей тканью могут нарушить проведение, и вероятность зависит от клапана, а не от разреза, будучи наибольшей для трикуспидальной и аортальной позиций. Первые дни прикрывают временные электроды, а постоянный кардиостимулятор устанавливают до выписки, если ритм не восстанавливается.
7. Невропатическая боль по ходу ребра. Жгущая или ноющая полоса по линии разреза, сохраняющаяся недели, иногда месяцы. Она отвечает на препараты, применяемые при нейропатической боли, и из всего перечисленного именно о ней пациенты чаще всего говорят, что их не предупредили.

Цена маленького доступа

Каждый метаанализ, упомянутый на этой странице, сообщает об одной и той же цене, всегда в одной и той же фразе ближе к концу, а именно что работа через небольшой доступ занимает больше времени, поэтому сердце остановлено дольше и аппарат искусственного кровообращения работает дольше. Метаанализ 75 исследований по аортальному клапану говорит об этом прямо. То же самое делает каждое сравнение по митральному клапану.

Дополнительные минуты на аппарате искусственного кровообращения берутся в долг у вашего резерва. У крепкого пациента есть что одолжить. У пациента со слабой сердечной мышцей, плохими почками или пораженными легкими резерв очень мал, и именно таким пациентам небольшой разрез служит хуже всего.

Эти минуты являются и той частью уравнения, которую хирург может изменить, поскольку разница между центром, выполняющим такие операции еженедельно, и центром, выполняющим их изредка, проявляется прежде всего во времени операции. Именно это делает объем вмешательств здесь вопросом безопасности, а не маркетинга, и именно поэтому самое полезное, о чем вы можете спросить, это сколько именно ваших операций, через ваш доступ, названный хирург выполнил в прошлом году.

Восстановление и перелет домой

Первая неделя

От четырех до семи дней в больнице. Дыхательную трубку удаляют в реанимации в течение нескольких часов, дренажи убирают в следующие один или два дня, и вы будете ходить по коридору еще до того, как рана перестанет болеть. Боль между ребрами при глубоком вдохе острее, чем боль в грудине, поэтому блокада нерва, выполненная во время операции, и правильный график приема таблеток после нее здесь важны, а пациенты, которые принимают их вовремя, начинают двигаться раньше.

Первый месяц

От двух до четырех недель, чтобы почувствовать себя прежним после межреберного разреза. После частичного рассечения грудины рассчитывайте на те же шесть недель ограничений для рук, что и после полной стернотомии, потому что кости все равно нужно срастись, рассекли ли ее наполовину или целиком. Эта разница является самой практичной причиной знать, какой именно доступ вам предстоит, и именно поэтому раздел об аортальном клапане выше стоит перечитать, если речь о вашем клапане. Антикоагулянтная терапия добавляет свой график, если вам установили механический протез, с анализами каждые несколько дней вначале и с увеличением интервалов по мере подбора дозы, а также с карточкой в кошельке, где указаны клапан, его размер и целевой диапазон, в котором вас держат. Получите эту карточку до того, как покинете отделение. Кардиореабилитация является второй вещью, которую стоит организовать, пока больница еще оформляет документы, потому что контролируемые тренировки после операции на клапане делают для вашего самочувствия через полгода больше, чем что-либо другое из доступного вам.

Посадка в самолет

От десяти до четырнадцати дней после межреберного разреза, от двух до трех недель после частичного рассечения грудины. Условия в обоих случаях одинаковы, а именно сухие раны, стабильный ритм, отсутствие значимого скопления жидкости вокруг оперированного легкого и показатели свертывания в целевом диапазоне там, где это применимо. Вас осматривает врач и называет дату, и обычно решающим становится сделанный заранее снимок грудной клетки. Берите место у прохода. Вставайте каждый час и не снимайте компрессионный трикотаж.

Когда ответ отрицательный

Некоторым пациентам отказывают. Это правильное решение, и обследования, стоящие за ним, заслуживают большего уважения, чем обычно получают. Эти обследования стоит пройти как следует, потому что услышать «нет» от центра, который посмотрел, намного лучше, чем услышать «да» от центра, который не смотрел. Пораженные или суженные артерии живота и ног исключают подключение через пах, на котором держатся правосторонние доступы, и именно поэтому эти сосуды исследуют до того, как что-то обещают, а выраженный кальциноз аорты исключает ее пережатие через небольшой доступ. Легкие, которые не переносят выключения одного из них, сами по себе исключают такой подход, и дыхательные тесты выполняются до хирургического решения именно по этой причине. Перенесенная операция, лучевая терапия или инфекция в правой половине грудной клетки могут сделать это пространство непригодным. Тяжелая легочная гипертензия, слабый правый желудочек и любая экстренная операция уменьшают тот резерв, из которого приходится черпать дополнительное время искусственного кровообращения. Есть и категория, не связанная с безопасностью. Если одновременно нужно шунтирование коронарных артерий, или замена аорты, или планируются два клапана плюс вмешательство по поводу аритмии, операция просто больше, чем доступ. Полноценная операция через открытую грудную клетку лучше частичной через маленькое отверстие. Всегда.

Как читать смету

На этой странице вы не найдете ни одной суммы. Цифра, названная до того, как посмотрели ваши снимки, стоит очень мало. Стоимость операции на клапане определяется тем, что именно включает вмешательство, и тем, сколько ночей наблюдения, как ожидается, потребуется именно вашему состоянию, а ни то ни другое невозможно узнать из письма с описанием жалоб. Шесть вопросов превращают красивую цифру в то, что можно сравнивать. Какой клапан и какой доступ в ней заложены. Заложена ли пластика или протезирование и что меняется, если хирург все же сможет выполнить пластику. Какой протез или кольцо включены и меняется ли сумма в зависимости от выбранного типа. Затем вопрос, который отличает серьезную смету от рекламного буклета, а именно что происходит с финансовой стороной, если по ходу операции придется перейти на стернотомию. Сколько ночей в реанимации заложено и сколько стоит одна дополнительная. И входит ли обследование в сумму, то есть коронарография, КТ аорты и сосудов ног и исследование функции легких, которое и решает, доступен ли вам небольшой разрез вообще.

Ваша собственная история меняет итог не меньше, чем методика. Перенесенная кардиохирургическая операция, сниженная сократимость миокарда, болезнь почек, болезнь легких и второе вмешательство, запланированное на том же искусственном кровообращении, каждое добавляет ожидаемые ночи, а два или три вместе добавляют немало. Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и компании медицинского туризма для операций на клапанах, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга, анестезиолога и перфузиолога, операционную, запланированные ночи в реанимации и в отделении, имплант, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно в них не входят авиабилеты, страховка, незапланированные дополнительные дни в реанимации, лечение осложнения и ночи в отеле сверх согласованного числа. Сначала сверьте полученное предложение с этими двумя списками.

Приезд в Стамбул

Трех недель хватает для большинства операций на клапанах. Приведенная ниже последовательность является тем, что с вами пройдет координатор, и знание ее заранее делает первое письмо намного короче.

Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp и после выписки, поэтому фотография раны или вопрос о результате анализа попадают к человеку, у которого есть ваши документы. Сразу свяжитесь при покраснении или отделяемом из раны, лихорадке без объяснения, нарастающей одышке, ставшем неровным пульсе или любой боли, онемении или похолодании ноги, через которую подключали аппарат искусственного кровообращения.

Частые вопросы о миниинвазивной хирургии клапанов сердца