TEVAR - эндоваскулярное протезирование грудной аорты

Бесплатная консультация

Уточните, какое именно заболевание аорты у вас, и спросите, что говорят исследования именно о нем

Аневризма, расслоение, травма и язва представляют собой четыре отдельных состояния, которые лечат одним и тем же устройством, и опубликованные результаты по каждому из них совершенно не похожи на остальные. Пришлите КТ с контрастом, охватывающую грудную клетку и живот, любое более раннее исследование, чтобы можно было измерить рост, заключение о ранее перенесенной операции на аорте, показатели функции почек и список принимаемых препаратов. Сосудистый хирург изучит документы и скажет, какое состояние у вас, подходит ли для него стент-графт и что означала бы открытая операция в качестве альтернативы. Без оплаты и без обязательств, координатор ответит на вашем языке.

Четыре заболевания, одно устройство

Прежде чем читать дальше о результатах, выясните, какое из этих четырех состояний указано в вашем заключении. В регистре, с которого начинается эта страница, вероятность повреждения спинного мозга составляла от 1,1 % при травматическом разрыве до 5,7 % при интрамуральной гематоме, то есть разброс в пять раз внутри одного названия процедуры.

Спинной мозг

Все это не делает вмешательство неразумным. Это делает протяженность покрытия темой, которую стоит обсудить, а не техническим нюансом, и объясняет, почему хирург может предложить перекрыть меньшую часть аорты, чем, казалось бы, требует заболевание.

Чем грудной отдел отличается

Любой, кто читал о варианте этого лечения на брюшной аорте, приходит с набором ожиданий, и три из них нуждаются в поправке, начиная с того, что устройство доставляют тем же способом, через артерии в паху. После этого расходится практически все.

Брюшная аорта питает почки, кишечник и ноги, и все они переносят установленный внутри графт. Грудная аорта питает спинной мозг и отдает артерию к левой руке и головному мозгу. Выстилание ее представляет собой решение о том, что вы готовы перекрыть.

Второе отличие состоит в заболевании. Большинство вмешательств на брюшной аорте лечат одно состояние, выпячивание, которое может разорваться. В грудном отделе то же устройство применяют при выпячивании, при надрыве внутренней оболочки, при травме и при язве, и причина лечения каждый раз разная. Когда пациент берет общую статистику по стент-графтам грудной аорты и применяет ее к собственному диагнозу, он пугается цифр, которые никогда к нему не относились. Третье отличие в том, чего графт пытается достичь. При аневризме он выключает мешок из кровотока. При расслоении он закрывает надрыв, чтобы ложный канал в стенке тромбировался, а истинный канал снова раскрылся, и это более медленный, более биологический результат, который оценивают по снимкам в течение месяцев, а не решают в день вмешательства.

Какие бывают осложнения

1. Повреждение спинного мозга. Описано выше, 3,7 % в целом и необратимое у 2,1 %. Осложнение, определяющее это вмешательство, и то, которому стоит уделить больше всего времени при разговоре о согласии.
2. Инсульт. Графтом манипулируют в дуге аорты, рядом с артериями, питающими головной мозг, и фрагменты отложений могут оторваться. Риск растет тем сильнее, чем дальше в дугу должен приземлиться графт, и это один из компромиссов при решении о том, какую протяженность покрытия принять.
3. Выключение артерии левой руки. Ее перекрытие часто необходимо для герметичности, а последствия и способ их исправления разобраны в отдельном разделе ниже.
4. Затекание крови в пространство вокруг графта. Кровь по-прежнему поступает в аневризматический мешок или ложный канал, несмотря на графт. Подтекания по краям зоны герметизации лечат, а описанные далее обследования существуют для того, чтобы найти их до того, как они причинят вред.
5. Новые надрывы, вызванные устройством. Характерно для расслоения. Металлический каркас может повредить и без того хрупкую стенку, создав новую точку входа у любого из концов графта, поэтому при расслоении запас по диаметру оставляют скромным, а при аневризме более щедрым.
6. Проблемы с артериями в паху. Устройства для грудной аорты крупнее, чем для брюшной, поэтому сосуды, через которые они проходят, значат больше, и встречаются надрывы, закупорка и проблемы с раной. Именно поэтому КТ этих сосудов входит в решение о том, подходит ли вам этот доступ.
7. Повреждение почек контрастом. Контраст нужен и для самого вмешательства, и для контрольных обследований. Плохая функция почек одновременно является фактором риска повреждения спинного мозга и причиной иначе спланировать контрольную визуализацию.

Расслоение типа B

Именно при расслоении решение о лечении становится по-настоящему трудным, и здесь сроки важнее техники. Различают три ситуации, и ответы для них разные.

Осложненное, то есть что-то уже отказывает

Прекращение кровоснабжения кишечника, почки или ноги, боль, которая не стихает, давление, которое не удается контролировать, или аорта, которая подтекает. Здесь необходимость закрыть надрыв не оспаривается, а альтернативой является операция со значительно более высоким риском. В этой группе никто не спорит, и ни одно рандомизированное исследование никогда не считалось необходимым. Об этом стоит сказать, потому что отсутствие исследования иногда выдают за отсутствие доказательств. Все наоборот. Сегодня никто не счел бы этичным случайным образом назначить пациенту, у которого кишечник или нога теряют кровоснабжение, только лекарственное лечение.

Неосложненное и недавнее

В одном исследовании 61 пациента с недавним неосложненным расслоением случайным образом распределили либо на одно лекарственное лечение, либо на лекарственное лечение плюс стент-графт. Через год ремоделирование аорты было значительно лучше в группе лечения, с неполным тромбированием ложного канала в 43 % против 97 %, и общий составной исход говорил в пользу вмешательства. За тридцать дней смертей не было ни в одной группе, к году в группе лечения был один летальный исход, а трое пациентов из лекарственной группы перешли в другую группу в течение недели, потому что их расслоение прогрессировало. Графт изменил форму аорты. Влияние на выживаемость в этот первый год не доказано, и сами авторы исследования отметили, что нужны отдаленные результаты. Это честное резюме небольшого исследования с суррогатной конечной точкой, и это же объясняет, почему три перехода значат больше, чем кажется, ведь каждый из них был пациентом, у которого расслоение прогрессировало на консервативном ведении.

Неосложненное и стабилизировавшееся

В более крупном исследовании 140 пациентов со стабильным расслоением наблюдали пять лет, при этом 72 получили стент-графт вместе с лекарственным лечением, а 68 только лекарственное лечение. Смертность от всех причин составила 11,1 % против 19,3 %, и эта разница не достигла статистической значимости. Смертность именно от патологии аорты составила 6,9 % против 19,3 %, а прогрессирование заболевания 27,0 % против 46,1 %. Обе эти разницы значимости достигли. Затем авторы показали на отрезке со второго по пятый год результат, который изменил практику, поскольку в этом окне в группе лечения не умер никто против 16,9 % в группе без вмешательства. Та же картина наблюдалась по смертности от аорты и по прогрессированию заболевания, а механизм, на который указывают авторы, прост, ведь ложный канал тромбировался у 90,6 % пациентов, получивших графт.

К последней цифре отнеситесь внимательно. Она получена при ретроспективном анализе рандомизированной группы, учитывает только пациентов, уже проживших два года, а в исследовании участвовало 140 человек, то есть несколько событий сильно сдвигают результат. Это реальный сигнал, и он не относится к тому же уровню доказательности, что главный результат крупного исследования. Именно поэтому в рекомендациях установка стент-графта в этой группе описана как обоснованная, а не как обязательная, и поэтому хирург, представляющий вопрос как решенный, выдает желаемое за действительное. Сопоставляйте это с альтернативой, а не с полной определенностью, потому что группа сравнения в том исследовании тоже не бездействовала, и 19,3 % ее участников умерли от патологии аорты к пяти годам. Это реальный сигнал, и он не относится к тому же уровню доказательности, что главный результат крупного исследования, поэтому в рекомендациях установка стент-графта в этой группе описана как обоснованная, а не как обязательная.

Для пациента с расслоением отсюда следует два вывода. Лекарственное лечение не является вариантом «ничего не делать», поскольку контроль давления и частоты сердечных сокращений выполняет реальную работу, а приведенные выше исследования проверяли графт в дополнение к нему, а не вместо него. И у решения есть срок, потому что аорта ремоделируется значительно лучше, когда графт устанавливают, пока стенка еще свежая и податливая, и значительно хуже, когда прошли месяцы и ткань стала жесткой. Пациент, которому сказали, что расслоение стабильно, все равно должен спросить, когда закрывается окно для лечения, и получить ответ с конкретной датой, а не пожатие плечами.

Левая подключичная артерия

Если план предполагает перекрытие этой артерии, задайте три вопроса. Будет ли восстановлен кровоток по ней, произойдет это до вмешательства или во время него и какими должны быть ощущения в левой руке и кисти после.

Аневризма грудной аорты

Здесь аргументы идут по знакомой колее, и цифры стоит привести полностью, потому что страницы, которые цитируют половину из них, встречаются часто и вводят в заблуждение. Объединенные данные 29 исследований с участием 49 972 пациентов сравнивали стент-графт с открытой операцией при аневризмах нисходящей грудной аорты. Летальность вокруг вмешательства была значимо ниже при графте, отношение шансов 0,57. Свобода от смерти по аортальной причине также говорила в пользу графта, отношение рисков 0,71. Затем картина меняется. Свобода от повторного вмешательства на аорте была существенно хуже после графта, отношение рисков 2,10, то есть примерно вдвое более высокая частота повторных вмешательств. А когда анализ вышел за пределы раннего периода, у пациентов после открытой операции выживаемость от всех причин была лучше после шестнадцати месяцев, отношение рисков 1,64 против графта. С этим идут три оговорки. Объединенные исследования были наблюдательными, а не рандомизированными, поэтому пациенты, направленные на открытую операцию, как группа были моложе и крепче, а пациенты, направленные на графт, нет. Статистическая разнородность между исследованиями была высокой, что делает объединенные показатели менее устойчивыми, чем кажется. И отдельный метаанализ 14 580 пациентов сообщил о противоположной ранней летальности, более высокой после графта, 4,4 % против 3,2 %, и это прямое противоречие, которое не разрешено. Разумное прочтение такое же, к какому приходят авторы обеих работ. Стент-графт большинству пациентов легче перенести в краткосрочной перспективе, он обязывает к большему числу вмешательств в дальнейшем, и ни одного рандомизированного исследования, которое решило бы вопрос об отдаленных результатах так, как он решен для брюшной аорты, не существует.

Повреждение при аварии

При травме это лечение изменило практику наиболее полно, и именно здесь семье пациента приходится принять решение в течение нескольких часов. Факты здесь проще, чем где-либо еще на этой странице.

• Это стало стандартным подходом. В национальной базе данных по травме, охватившей 3 628 пациентов с разрывом грудной аорты, 87,9 % получили стент-графт и 12,1 % операцию. Доля открытых вмешательств снизилась с 7,4 % таких госпитализаций в 2007 году до 1,9 % в 2015 году.
• Выживаемость говорит в пользу графта. Летальный исход наступил у 8,8 % пациентов с графтом и у 12,8 % пациентов после открытой операции, при этом отношение шансов смерти для открытой операции составило 1,63. Повреждение почек также встречалось реже, 5,6 % против 9,0 %.
• Более ранние объединенные данные указывают в ту же сторону. Обзор 7 768 пациентов из 139 исследований выявил летальность 9 % после графта, 19 % после открытой операции и 46 % без операции, хотя его авторы оценили всю доказательную базу как очень низкого качества, а свою рекомендацию как слабую.
• Риск для спинного мозга здесь самый низкий. 1,1 % в крупном регистре, то есть существенно меньше трети от частоты при расслоении, потому что эти пациенты молоды, их артерии в остальном здоровы, а протяженность перекрытой аорты невелика.
• Сравнение не является корректным. Все эти исследования наблюдательные, а то небольшое число пациентов, которым в последние годы все же выполняют открытое вмешательство, это те, у кого характер травмы или анатомия исключали графт. Часть разницы в выживаемости относится к такому отбору, а не к самому лечению.

Одно практическое замечание для семей. Рекомендации в этой ситуации предлагают выполнять восстановление после стабилизации других повреждений, а не немедленно, наблюдать самые незначительные надрывы без лечения и восстанавливать кровоток по артерии левой руки только при наличии оснований, так что план, предполагающий ожидание в течение суток, часто является взвешенным.

Как проходит сам день

Плановая установка графта в грудную аорту занимает от одного до трех часов и обычно выполняется под общей анестезией, поскольку в момент раскрытия устройства давление нужно контролировать точно, а неподвижность имеет значение. Больше всего от вмешательства на брюшной аорте отличается подготовка. В случаях повышенного риска заранее может быть установлен дренаж в пространство спинномозговой жидкости, а также устанавливают катетеры для непрерывного измерения давления, чтобы на несколько секунд снизить его во время раскрытия графта, а затем намеренно повысить для защиты спинного мозга. Если кровоток по артерии левой руки переключают, это часто делают первым, через небольшой разрез на шее. Сам графт вводят через бедренную артерию в паху, либо через прокол иглой, либо через короткий разрез, и проводят вверх по аорте по жесткому проводнику под рентгеновским контролем. Контраст показывает точное место отхождения ветвей дуги, устройство позиционируют по этому ориентиру и раскрывают, а контрольный снимок подтверждает герметичность и выявляет возможное подтекание. После вмешательства первые сутки посвящены ногам. Медсестры ежечасно проверяют движения и чувствительность, давление намеренно держат высоким, и любая слабость вызывает немедленные действия, включая дополнительное повышение давления и дренирование спинномозговой жидкости, если дренаж установлен. Повреждение спинного мозга, которое появляется поздно и лечится быстро, в части случаев восстанавливается, и именно в этом весь смысл ежечасных проверок.

Обследования после вмешательства

Визуализация после графта в грудной аорте не та же задача, что после графта в брюшной, потому что предмет наблюдения зависит от того, зачем графт был установлен. При аневризме следят за размером мешка и подтеканиями. При расслоении следят за тем, как ведут себя два канала по всей длине аорты, включая участок существенно ниже конца графта.

На узком экране эта таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Контроль артериального давления делает не меньше, чем любое обследование. Расслоенная или аневризматическая аорта является пораженной артерией на всем протяжении, графт лечит один ее сегмент, а препараты, удерживающие давление, защищают все то, что графт не перекрывает. Попросите указать ваш целевой показатель в цифрах и фиксируйте значения, которых вы действительно достигаете дома, потому что цель, которую никто не записал и никто не измеряет, лечением не является. Пациенты, которые покупают домашний тонометр и ведут записи, это те, у кого врач может что-то скорректировать, а стоит это меньше одного обследования.

Когда открытая операция лучше

• Заболевания соединительной ткани. При синдроме Марфана и родственных состояниях стенка аномальна повсюду, поэтому графту не к чему надежно прилегать, и он склонен повреждать ткань, на которую давит. Вне экстренной ситуации обычно предпочитают открытое протезирование.
• Инфекция аорты. Установка инородного материала в инфицированное поле редко заканчивается хорошо. Инфицированную ткань обычно приходится удалять.
• Нет зоны фиксации. Выше и ниже пораженного участка нужен здоровый сегмент аорты. Если аневризма заходит в дугу или опускается ниже артерий, питающих кишечник и почки, стандартному графту негде герметизироваться, и альтернативой становится операция или устройство с браншами в специализированном центре.
• Слишком узкие артерии для доставки. Устройства для грудной аорты крупные, и сосуды таза и паха должны их пропустить. Это частая причина отказа пациенту.
• Молодость и долгая жизнь впереди. И частота повторных вмешательств, и отсутствие рандомизированного сравнения отдаленных результатов весят тем больше, чем больше десятилетий вам предстоит жить с результатом.

Спросите, что включала бы ваша открытая операция и каким был бы ее риск именно для вас, и учтите, что весомой является рекомендация того отделения, которое выполняет оба вмешательства и может сказать, сколько каждого из них оно сделало в прошлом году.

Восстановление и перелет домой

Восстановление после планового графта в грудной аорте проходит быстро по меркам хирургии аорты и сопровождается таким пристальным наблюдением, которое удивляет тех, кто ожидал от малоинвазивного вмешательства спокойной палаты. Причина в первых сутках.

На узком экране эта таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Заживление раны идет быстро, а медицинская работа остается пожизненной. Препараты для контроля давления, отказ от курения и регулярная визуализация продолжаются всю жизнь, потому что графт пролечил сегмент, а не артерию.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости, и причина здесь в том, что сам план неизвестен, пока кто-то не измерит вашу аорту. Сколько компонентов графта вам нужно, нужно ли переключать кровоток по артерии и сколько ночей наблюдения требует ваш случай, все это вытекает из КТ, и все три пункта существенно меняют итоговую сумму.

Шесть вещей, которые нужно зафиксировать письменно, прежде чем что-либо бронировать. Входят ли в сумму планирующая КТ и ее специализированное измерение или они оплачиваются отдельно, поскольку это измерение и есть сама оценка, и это квалифицированная работа. Сколько компонентов графта заложено в смету, ведь для перекрытия длинного сегмента может понадобиться два или три, и включено ли переключение кровотока по артерии левой руки, учитывая, что это отдельная операция со своим временем в операционной. Сколько ночей наблюдения заложено и сколько стоит дополнительная ночь, что здесь важнее, чем при большинстве вмешательств, потому что первые сутки намеренно интенсивные. Покрываются ли спинальный дренаж и работа с ним. И что происходит с деньгами, если КТ покажет, что анатомия не подходит, и вместо этого будет рекомендована открытая операция.

Ваша собственная история влияет на сумму не меньше, чем техника. Болезнь почек, экстренное вмешательство вместо планового, перенесенная операция на аорте и длинный сегмент, требующий перекрытия, каждый из этих факторов удлиняет ожидаемый срок пребывания.

Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и агентства медицинского туризма по вмешательствам на аорте, обычно включают трансфер из аэропорта, обследование перед вмешательством, гонорары оперирующего врача и анестезиолога, ангиографическую операционную, графт, запланированные ночи, переводчика и осмотр перед отъездом. Обычно они не включают авиабилеты, страховку, дополнительные компоненты графта, дополнительные ночи наблюдения, лечение осложнения и проживание в отеле сверх согласованного числа ночей. Сверяйте то, что вы получаете, с обоими перечнями.

Приезд в Стамбул

На плановый случай закладывайте около трех недель. Обследование и визуализация занимают первые дни, вмешательство занимает часть одного дня, затем следуют от трех до пяти ночей в больнице, а оставшееся время приходится на восстановление в отеле, пока вам не разрешат лететь. КТ и есть вся оценка, поэтому присылайте снимки, а не заключение. Измерение зон фиксации, положение ветвей дуги, протяженность аорты, которая была бы перекрыта, и размер тазовых артерий определяют, возможно ли это вообще, какое устройство будет использовано и каков ваш риск для спинного мозга. Если у вас есть более ранние исследования, присылайте и их, поскольку разница между ними говорит хирургу, насколько быстро развивается проблема. В первом сообщении укажите, какое состояние вам диагностировали, потому что расслоение и аневризма ведут к совершенно разным консультациям с первой же фразы. Ваш случай обсуждает сосудистая команда, и вам сообщат, к какому выводу она пришла, какую часть аорты планируется перекрыть и почему. Один координатор ведет ваше дело от первого сообщения до выписки. Служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу, а просьба о враче-женщине в первом сообщении позволяет отделению это спланировать.

С вами в палате может оставаться на ночь сопровождающий, в палатах есть кровать для сопровождающего, а в отделении мониторинга действуют собственные правила посещений. Больничное питание включает халяльный, вегетарианский и диабетический рационы, есть молитвенная комната. Офис международных пациентов бронирует проживание для вас обоих, организует трансфер из аэропорта и ежедневный транспорт, а также готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для подачи на медицинскую визу, обычно примерно за десять дней до поездки.

Увозите домой не выписку, а полный комплект документов. В нем должны быть указаны система графта и каждый компонент с его размером, какой сегмент аорты перекрыт и была ли перекрыта или переключена какая-либо ветвь, снимки и заключение обследования при выписке, функция почек до и после, целевой уровень давления в цифрах с назначенными для его достижения препаратами, а также дата первого обследования дома. Адресуйте документы сосудистому хирургу и запишитесь на этот прием до вылета, потому что годы после возвращения домой это время, когда впервые проявятся подтекание, растущий сегмент или изменение ниже графта. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, поэтому вопрос о синяке в паху или о заключении обследования попадет к человеку, у которого есть ваши записи. Сразу свяжитесь с нами при слабости или онемении в ноге, пульсирующем образовании или отеке в паху, лихорадке в течение нескольких дней, если левая рука стала болезненной или холодной, а также при внезапной сильной боли в груди, спине или животе, когда нужна скорая помощь, а не сообщение.

Частые вопросы о TEVAR