Малоинвазивная кардиохирургия и эндоскопические операции на сердце

Бесплатная консультация

Узнайте, можно ли выполнить вашу операцию через небольшой разрез

Не каждая операция на сердце подходит для такого доступа, и честный ответ зависит от вашей анатомии, а не от ваших предпочтений. Пришлите эхокардиографию с видеозаписями, компьютерную томографию сердца или коронарографию, если они есть, свежий снимок грудной клетки, список принимаемых препаратов и сведения о перенесенных операциях на грудной клетке или лучевой терапии. Кардиохирург изучит документы и скажет, какие доступы возможны в вашем случае, какой из них он рекомендует и почему, а также что меньший разрез изменит, а что нет. Это бесплатно и ни к чему не обязывает, а координатор ответит вам на вашем языке.

Что скрывается за терминами

Малоинвазивная кардиохирургия не является одной операцией. Это общее название для всех доступов к сердцу, при которых грудину не рассекают сверху донизу, и различия между этими доступами больше, чем признает большинство страниц для пациентов. Клиника, которая сообщает лишь то, что выполняет малоинвазивные операции, не сказала вам ничего. Спрашивайте, какой именно доступ.

Почти все, что вы прочитаете, сводится к пяти терминам.

• Министернотомия. Грудину рассекают не на всю длину, а частично, и для аортального клапана это верхняя половина. Кость все равно должна срастись, поэтому ограничения на подъем тяжестей сохраняются, но рассекают ее меньше.
• Правосторонняя миниторакотомия. Короткий разрез между ребрами справа, с камерой для освещения и увеличения. Грудину не трогают. В этом и смысл.
• Полностью эндоскопическая операция. Тот же правосторонний доступ, доведенный до предела, когда вся работа выполняется через порты, а хирург смотрит на экран. Ни один разрез не настолько широк, чтобы заглянуть внутрь.
• Роботическая операция. Полностью эндоскопическая операция, при которой инструменты удерживают роботические манипуляторы, а хирург управляет ими с консоли в нескольких шагах от стола. Робот ничего не решает. Вас оперирует не машина, и хирург, который оставляет такое впечатление без пояснений, оказывает вам плохую услугу.
• Малоинвазивное коронарное шунтирование. Шунт накладывают через небольшой разрез слева, на работающем сердце, без аппарата искусственного кровообращения. Это касается закупоренных артерий, а не клапанов, поэтому разговор о нем отдельный от четырех предыдущих вариантов.

Эндоскопическая хирургия сердца означает третий и четвертый пункты. Спросите, какой термин относится к предлагаемой вам операции, и запишите ответ, потому что восстановление, ограничения, риски и каждая цифра далее на этой странице читаются по-разному в зависимости от того, какой из пяти вариантов вам на самом деле предлагают.

Четыре доступа к сердцу

Ни один доступ не дает подхода ко всему. Каждый удобно выводит свою часть сердца и оставляет остальное труднодоступным, поэтому разрез выбирают по диагнозу, а не наоборот. Правая сторона грудной клетки дает отличный обзор митрального и трикуспидального клапанов и плохой обзор коронарных артерий, а верхняя часть грудины открывает чистый вид на аортальный клапан и почти ничего больше. Место разреза вытекает из того, на каком клапане предстоит работать, поэтому выбор за вас во многом делает ваш собственный диагноз.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Одно практическое следствие правосторонних доступов стоит упомянуть сразу. Аппарат искусственного кровообращения подключают через сосуды паха, а не через грудную клетку, из-за чего остается короткая рана в верхней части бедра, есть небольшой риск повреждения самого сосуда и небольшой риск нарушения кровообращения в этой ноге после операции. В большинстве случаев это мелочь. У пациента со значимым поражением артерий ноги это решающий фактор, и именно поэтому эти артерии исследуют с помощью компьютерной томографии до того, как кто-либо пообещает вам маленький разрез, а не обнаруживают их непригодность, когда вы уже спите на операционном столе.

Что показали исследования

Два рандомизированных исследования задали этот вопрос корректно, одно по митральному клапану и одно по аортальному, и ни одно из них не дало того ответа, который подразумевает реклама. Это самое полезное, что пациент может знать, прежде чем сядет с хирургом выбирать разрез. Об обоих стоит прочитать. Третий массив данных, гораздо больший, но наблюдательный, указывает в более благоприятную сторону, и понимание причины расхождения составляет большую часть того, что пациенту нужно от этой страницы.

Почему данные расходятся. Наблюдательные исследования сравнивают пациентов, которых отобрали для малого разреза, с теми, кого не отобрали, и проблема именно в отборе, потому что хирург предлагает такой доступ пациенту, который крепче, стройнее, моложе, с меньшим кальцинозом, лучшими легкими и без перенесенных операций на грудной клетке. Такие пациенты поправились бы лучше при любом разрезе. Рандомизация убирает ровно это преимущество, и поэтому выигрыш в выживаемости сходит почти на нет всякий раз, когда исследование проведено корректно. То, что исследование по митральному клапану показало помимо своего главного вывода, заслуживает отдельного абзаца. Нулевой результат по первичной конечной точке не означает нулевого исследования. Пациенты, распределенные на малый разрез, выписывались раньше и нуждались в меньшем объеме крови, ровно как и предсказывали наблюдательные работы. Шкала физического функционирования на двенадцатой неделе ничего из этого не уловила. Отчасти потому, что показатель грубый, отчасти потому, что к двенадцатой неделе большинство пациентов в обеих группах уже вернулись к тому уровню, к которому собирались вернуться, а это как раз тот эффект потолка, который скрывает реальную разницу в ранние сроки. Исследование может быть вполне честным и при этом сказать вам меньше, чем вы хотели, и разумное прочтение таково, что малый разрез улучшает первый месяц, а не первый год. Экономический анализ того же исследования добавил вывод, который пациенты видят редко, а больницы обсуждают постоянно. Малоинвазивная операция стоила дороже и давала чуть больше лет жизни с поправкой на качество, а соотношение между этими величинами оказалось заметно выше порога, который системы здравоохранения обычно используют при решении о финансировании лечения. Это спор о том, как государственная система тратит бюджет, а не о том, полезна ли операция лично вам, но он объясняет, почему в одних странах такой подход предлагают охотно, а в других ограничивают.

В чем преимущество действительно есть

Все сказанное не делает малый разрез бессмысленным, и читать эти данные как приговор ему было бы ошибкой. Они лишь переносят преимущества из той колонки, где их ожидают пациенты, в ту, где они действительно находятся. Кровь является самым очевидным и самым легко проверяемым преимуществом. При любом варианте анализа переливание требуется меньшему числу пациентов, а тем, кому требуется, переливают меньше. Это важно каждому, кто предпочел бы вовсе обойтись без донорской крови, и важно с медицинской точки зрения, поскольку переливание несет свои небольшие риски. Крупное сравнение с подбором по индексу соответствия между роботической и обычной пластикой митрального клапана у пациентов старше шестидесяти пяти лет показало переливание у 21 процента против 32 процентов и фибрилляцию предсердий после операции у 33 процентов против 44 процентов, а это ощутимая разница в частом и неприятном осложнении. То же сравнение показало сокращение пребывания в реанимации на несколько часов и госпитализации на сутки при отсутствии различий в отдаленной выживаемости и в потребности в повторном вмешательстве на клапане.

Отдельно стоит сама грудина. Пациент, у которого грудина осталась целой, избегает небольшого, но серьезного риска инфекции кости или ее несращения, а также избегает шести недель, когда рассеченная грудина запрещает поднимать тяжести, запрещает вставать со стула, опираясь на руки, и запрещает водить машину. Для того, кто живет один, ухаживает за маленьким ребенком или работает руками, именно от этого ограничения больше всего хочется избавиться, и избавление от него является настоящим преимуществом, даже если оно не отражается в шкале физического функционирования на двенадцатой неделе. Рубец стоит последним в списке и является наименее медицинским пунктом. Правосторонний разрез проходит под складкой груди и скрыт почти любой одеждой, а порты оставляют следы размером с монету. Желание этого является законной причиной предпочесть такой доступ. Но это не причина соглашаться на него у хирурга, который делает две такие операции в год, потому что в неотработанных руках методика возвращает в виде более долгого искусственного кровообращения и более частого перехода на стернотомию все то, что малый разрез должен был вам дать.

Как проходит сам день операции

Правосторонняя операция на клапане идет иначе, чем представляет себе большинство людей. Знание последовательности снимает изрядную долю страха.

Чем приходится расплачиваться

Любое описание этой хирургии, которое стоит читать, называет цену. Цена выражается во времени. Работа через маленькое отверстие длинными инструментами занимает больше времени, чем работа при открытой грудной клетке, а значит, сердце остановлено дольше и аппарат искусственного кровообращения работает дольше. В объединенном сравнении роботической и обычной хирургии митрального клапана время пережатия аорты было примерно на полчаса больше, а время искусственного кровообращения примерно на пятьдесят минут больше.

Вы меняете время на аппарате искусственного кровообращения на целую грудину. У крепкого пациента с хорошими легкими и чистыми артериями такой обмен оправдан. У пациента, чей запас прочности и так невелик, дополнительное время является именно тем, чего он не может себе позволить.

Эта фраза объясняет большую часть правил отбора, изложенных далее на странице. Она же объясняет, почему здесь так важен объем работы, ведь с опытом дополнительное время сокращается, а преимущества остаются, и авторы обзора по роботической хирургии прямо написали, что качество их собственных сравнительных данных было низким. Поэтому полезный вопрос состоит не в том, выполняет ли больница малоинвазивные операции на сердце. Спросите, сколько именно ваших операций именно вашим доступом названный хирург выполнил за последние двенадцать месяцев, и считайте расплывчатый ответ тоже ответом.

Какие операции подходят

Список вырос. Он длиннее, чем десять лет назад, и короче, чем подразумевают некоторые сайты, а перечисленные ниже операции выполняются через небольшой разрез в рутинном порядке в отделениях, которые занимаются такой работой каждую неделю, а не от случая к случаю. Это операции, которые регулярно делают через небольшой разрез в отделениях с постоянной практикой.

• Пластика и протезирование митрального клапана. Самое обоснованное показание с наилучшей доказательной базой, потому что обзор этого клапана справа действительно лучше, чем при открытой грудной клетке.
• Пластика и протезирование трикуспидального клапана. Выполняется через тот же разрез и в рутинном порядке делается в ту же операцию вместе с вмешательством на митральном клапане, без дополнительных разрезов.
• Протезирование аортального клапана. Обычно через верхнюю министернотомию, иногда через небольшой разрез между ребрами справа и, как правило, не через порты.
• Закрытие дефекта межпредсердной перегородки. Отверстие между верхними камерами сердца закрывают через тот же правосторонний доступ, и это одна из операций, при которой молодой пациент больше всего выигрывает от сохранения целой грудины.
• Процедура Maze при фибрилляции предсердий. Добавляется к операции на клапане через то же отверстие или иногда выполняется отдельно при нарушении ритма, которое не поддалось всему остальному.
• Удаление опухоли сердца. Чаще всего это миксома левого предсердия, которая находится ровно там, куда смотрит камера справа.
• Однососудистое коронарное шунтирование. Шунт к передней стенке сердца через небольшой разрез слева, на работающем сердце, для пациента с поражением только одной артерии.

Повторные операции заслуживают отдельного упоминания, поскольку именно здесь мнение изменилось сильнее всего. Пациент с уже рассеченной и рубцово измененной грудиной подвергается реальной опасности при ее повторном вскрытии, а вход через межреберье полностью обходит этот рубец. Объединенные данные по повторным операциям на митральном клапане показывают явное преимущество доступа без стернотомии именно в этой группе, что почти противоположно картине при первичной операции. Если вы уже перенесли операцию на сердце, об этом доступе стоит спросить отдельно.

Когда ответ отрицательный

Хирург, который никогда не говорит нет, не проявляет к вам щедрость. Перечисленные ниже состояния либо делают малый разрез опасным, либо лишают его смысла. Отделение, которое добросовестно проверяет пациентов на их наличие, заслуживает доверия к своим опубликованным результатам. Тяжелое поражение артерий живота или ног исключает подключение через пах, на котором держится большинство правосторонних операций, поэтому эти сосуды исследуют до того, как что-либо обещают. То же делает выраженный кальциноз главной артерии, выходящей из сердца. Пережатие кальцинированной аорты через небольшое отверстие грозит смещением фрагментов в сторону мозга, и этот риск не стоит меньшего рубца. Легкие, которые не переносят отключения с одной стороны, сами по себе исключают такой подход, и поэтому дыхательные тесты делают до решения о хирургии, а не после. Перенесенная операция или лучевая терапия справа оставляет рубцы, из-за которых пространство может оказаться непригодным, и выраженная деформация грудной клетки может иметь тот же эффект.

Поражение коронарных артерий, требующее более одного шунта, является отказом другого рода. В нем нет ничего небезопасного, но до артерий задней и боковой стенки сердца через эти доступы нормально не добраться, поэтому операция, которая была бы полной при открытой грудной клетке, становится неполной при малом разрезе. Согласиться на меньший объем операции ради меньшего рубца является единственным обменом, на который не должен идти никто. Последняя группа определяется сложнее и столь же важна. Экстренная операция, активная инфекция, разрушающая клапан, очень слабая сердечная мышца и значимая легочная гипертензия сокращают запас прочности пациента, а дополнительное время на аппарате искусственного кровообращения расходует именно этот запас. В таких случаях правильным ответом является обычная стернотомия, выполненная быстро и качественно.

Еще один момент должен звучать в каждом разговоре о согласии. Малый разрез может быть переведен в стернотомию прямо во время операции, из-за кровотечения, которое не удается остановить через небольшое отверстие, из-за пластики, которая не держится, или из-за анатомии, которая оказалась иной, чем на снимках. Это бывает нечасто. Это не провал. Спросите, какова частота таких переходов в отделении, которое вас лечит, и отнеситесь к хирургу, утверждающему, что он никогда не переходил на стернотомию, с большим подозрением, чем к тому, кто называет цифру.

Какие бывают осложнения

Большинство рисков здесь являются рисками любой операции на сердце. Четыре из них относятся именно к этому подходу, и именно о них стоит спрашивать.

1. Проблемы в паху. Сосуды, использованные для аппарата искусственного кровообращения, могут сузиться, дать подтекание крови или тромбироваться, а рана в этом месте может нагноиться или дать скопление жидкости. Это проверяют до выписки, и именно поэтому вас потом расспрашивают о боли, онемении или похолодании этой ноги.
2. Инсульт. Объединенные данные в целом не показывают увеличения частоты инсультов при этих доступах, а механизм здесь иной, поскольку кровь возвращается вверх по аорте, а не вниз. Удержать этот риск на должном уровне помогает тщательная оценка аорты и артерий шеи.
3. Проблемы со спавшимся легким. Правое легкое отключено на всю операцию и не всегда легко расправляется, особенно у курильщика. Лечением являются дыхательные упражнения, начатые в тот же день, и физиотерапия в палате, и то и другое работает лучше, если вы отработали их заранее.
4. Более долгое время на аппарате искусственного кровообращения. Об этом сказано выше, и именно этот риск превращается в другие риски у пациента с ограниченным резервом, например в повреждение почек или более медленное восстановление сердечной мышцы в первые дни.
5. Кровотечение и переход на стернотомию. Кровотечение, до которого не добраться через небольшое отверстие, является самой частой причиной перехода на стернотомию по ходу операции. С ним справляются так же, как справлялись бы в любом случае, расширив разрез.
6. Нарушения ритма. Фибрилляция предсердий после любой операции на клапане встречается часто, и данные сопоставленных групп указывают, что после роботической пластики митрального клапана она несколько менее часта, чем после стернотомии. У большинства пациентов ритм восстанавливают лекарствами, а у остальных его нормализует кратковременный разряд под седацией.
7. Боль в ребрах, которая длится дольше раны. Работа между двумя ребрами раздражает нерв, проходящий под каждым из них, и у части пациентов месяцами сохраняется жгучая или ноющая полоса вдоль этой линии. У подавляющего большинства она проходит за несколько месяцев, а тем немногим, у кого не проходит, помогают препараты, применяемые при нейропатической боли. Из всего этого списка именно на это пациенты чаще всего говорят, что их никто не предупредил. Поднимите этот вопрос до операции.

Восстановление и перелет домой

В больнице

От четырех до семи дней у большинства людей, что примерно на двое суток меньше, чем после той же операции при открытой грудной клетке. Дыхательную трубку удаляют в течение нескольких часов, дренажи убирают в течение следующих одного или двух дней, а ходить начинают на следующее утро после операции. Боль между ребрами резче при глубоком вдохе, чем боль в грудине, поэтому блокада нерва во время операции и правильная схема обезболивающих таблеток после нее значат здесь больше, чем ожидают пациенты.

Дома

От двух до четырех недель, чтобы почувствовать себя собой, против шести, двенадцати недель после полной стернотомии, и именно на этом отрезке восстановления целая грудина оправдывает все обещанное, потому что ограничения в действиях руками являются теми ограничениями, которые пациенты реально ощущают. Нет ограничений на подъем тяжестей, связанных со срастанием кости, поэтому, как только рана перестанет беспокоить, вы можете вставать со стула, опираясь на руки, нести сумку с покупками и брать на руки маленького ребенка. Водить машину разрешают примерно через две недели, а не через шесть, при соблюдении того же правила, которое действует везде, а именно вы должны быть способны выполнить экстренное торможение без колебаний. К работе за столом большинство возвращается через три, четыре недели. Спросите о кардиореабилитации до выписки. Занятия под наблюдением после операции на сердце дают вашему восстановлению больше, чем любая рекомендация на этой странице, а программу, к которой можно присоединиться дома, легче организовать, пока больница еще готовит ваши документы, чем через три недели после возвращения.

Перелет

От десяти до четырнадцати дней после правостороннего разреза и от двух до трех недель после министернотомии при условии, что раны сухие, ритм стабилен, вокруг оперированного легкого нет скопления жидкости и разжижение крови подобрано. До того, как эта дата будет записана, вас осматривает врач, и наибольшее значение имеет снимок грудной клетки, сделанный перед этим, потому что небольшое скопление жидкости вокруг легкого, которое было отключено во время операции, встречается часто, обычно безобидно и иногда становится причиной отсрочки перелета на неделю. Берите место у прохода, ходите каждый час полета и надевайте компрессионные чулки, если вам не сказано иное.

Как читать смету

На этой странице нет ни одной цифры стоимости. Цифра, названная до того, как кто-либо увидел ваши снимки, является маркетинговой, ведь ее назвал человек, который пока не знает, какая операция вам нужна, каким доступом ее выполнят и сколько ночей наблюдения потребует ваше состояние. Стоимость этой хирургии зависит от того, какую операцию делают, каким доступом, используется ли протез и сколько ночей наблюдения, как ожидается, потребует именно ваше состояние. Шесть вопросов превращают заявленную цифру в реальную. Какую операцию и какой доступ предполагает смета, ведь роботическая пластика митрального клапана и протезирование аортального клапана через министернотомию являются разными продуктами. Что произойдет с ценой, если хирургу придется перейти на стернотомию по ходу операции, а это вопрос, который почти никто не задает и который защищает вас лучше всего. Включены ли протез или опорное кольцо и меняется ли цена в зависимости от выбранного типа. Сколько ночей в реанимации заложено и сколько стоит каждая дополнительная. Входит ли в сумму обследование, то есть коронарография, компьютерная томография аорты и сосудов ног и исследование функции легких, которые и решают, возможен ли малый разрез вообще. И покрыты ли контрольное исследование и выписные документы перед вылетом.

Ваше собственное состояние влияет на цифру не меньше, чем методика. Сниженная функция сердечной мышцы, болезнь почек, перенесенная операция на сердце, заболевание легких и любая вторая процедура, запланированная в то же искусственное кровообращение, каждое из этих обстоятельств само по себе удлиняет ожидаемый срок пребывания, а несколько вместе удлиняют его значительно. Пакеты, которые публикуют турецкие больницы и компании медицинского туризма для кардиохирургии, обычно включают трансфер из аэропорта, предоперационное обследование, гонорары хирурга, анестезиолога и перфузиолога, операционную, запланированные ночи в реанимации и в палате, имплант, переводчика и осмотр перед отъездом. Как правило, они не включают авиабилеты, страховку, незапланированные дополнительные дни реанимации, лечение осложнения и ночи в отеле сверх согласованного количества. Сначала сверьте присланное с этим перечнем.

Отправьте документы и дождитесь письменного ответа. Цифра, которая придет в ответ, будет о вашей операции, а не о средней.

Приезд в Стамбул

Рассчитывайте на три недели. Консультация и обследования, определяющие доступ, занимают первые несколько дней, больница от четырех до семи, а остальное приходится на восстановление в отеле до разрешения на перелет домой. Присылайте не только эхокардиографию. Поскольку доступ зависит от ваших сосудов и легких не меньше, чем от клапана, компьютерная томография грудной клетки, живота и артерий ног и свежие дыхательные тесты позволяют хирургу определенно выбрать подход, а не уклоняться от ответа. Упомяните любую перенесенную операцию или лучевую терапию справа уже в первом сообщении, потому что один этот факт может изменить весь план. Один координатор ведет ваш случай от первого сообщения до выписки, а служба международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки обеспечиваются переводчиком по запросу. Две вещи должны прозвучать в разговоре о согласии именно на эту операцию, и обе следует решить до того, как вы что-либо подпишете. Первая состоит в том, какой доступ запланирован. Вторая в том, что произойдет, если от этого доступа придется отказаться по ходу операции, будь то из-за кровотечения, до которого не добраться, из-за неожиданных рубцов или из-за анатомии, которая в день операции оказалась иной, чем на снимках.

С вами может оставаться на ночь сопровождающий в палате, где есть вторая кровать, а в реанимации действуют собственные правила посещения. Отдел международных пациентов бронирует проживание для вас обоих на период вокруг госпитализации и организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки в больницу. Питание больничной кухни включает халяльные, вегетарианские и диабетические варианты, есть молитвенная комната, а просьба о враче-женщине, высказанная в первом сообщении, позволяет отделению это учесть. Тот же отдел готовит подтверждение записи и приглашение с указанием больницы и вашего лечащего врача для оформления медицинской визы, обычно примерно за десять дней до поездки.

Попросите полноценный выписной пакет. Одной страницы недостаточно. В нем должны быть названы операция и использованный доступ, указан любой имплант с моделью и размером, приведены данные эхокардиографии перед отъездом, расписан план приема препаратов, включая разжижение крови с целевым диапазоном и датой следующего анализа, и указано, когда нужно осмотреть раны. Адресуйте его кардиологу и запишитесь на первый прием до вылета, пока больница еще может подготовить направление, потому что именно в недели после возвращения домой подбираются дозы препаратов и наращивается нагрузка. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, так что фотография раны или вопрос о симптоме попадет к человеку, у которого есть ваша история. Сообщайте о покраснении или выделениях из раны, о лихорадке без очевидной причины, о нарастающей одышке, о неровном пульсе, а также о боли, онемении или похолодании ноги, через которую подключали аппарат искусственного кровообращения.

Частые вопросы о малоинвазивной кардиохирургии