Фьюжн-биопсия простаты, биопсия предстательной железы под контролем МРТ

Вы целитесь в очаг на снимке, сделанном несколько недель назад. Фьюжн является расчетом, который переносит этот очаг на живое изображение.

Программа строит модель вашей предстательной железы по данным МРТ и вторую модель по живому ультразвуку, затем деформирует одну под другую, чтобы координаты очага оказались там, куда может дойти игла. Каждая часть этого предложения может сместиться на несколько миллиметров. На этой странице разобрано, откуда берется ошибка, что на самом деле показали исследования, сравнившие методы наведения, и почему опытные отделения все равно берут столбики ткани из остальной части железы.

Что означает слово фьюжн

Ваша МРТ была сделана в другой день, в другом кабинете, когда вы лежали ровно и ничто на вас не давило, а биопсия проходит с датчиком в прямой кишке, в измененном положении тела, при другом наполнении мочевого пузыря и прямой кишки, и сама железа сдавлена и потеряла ту форму, которую записал томограф. Эти два изображения не совпадают, и вся суть фьюжн-биопсии состоит в том, чтобы совместить их достаточно точно для прицеливания. Программа берет контур, который кто-то обвел вокруг вашей предстательной железы на МРТ, строит по нему трехмерную модель, строит вторую модель по живому ультразвуковому сканированию в начале процедуры, а затем растягивает одну модель на другую, пока поверхности не совпадут. Координаты очага смещаются вместе с этим растяжением и появляются на живом экране в виде цветного пятна. Игла идет туда, куда указывает пятно. Две вещи в этом предложении стоит произнести вслух. Пятно является расчетом, а не наблюдением, и ничто на экране не говорит оператору, насколько хорош был этот расчет.

В этой последовательности нет ничего волшебного, и каждый ее шаг несет ошибку.

Три способа попасть в очаг

Когнитивное наведение, программное совмещение или биопсия внутри томографа

Клиники рекламируют фьюжн так, будто других вариантов не существует, а в повседневной работе используются три подхода, первым из которых является когнитивное совмещение, когда оператор изучает МРТ, формирует мысленную картину расположения очага и наводит иглу туда на глаз. Программный фьюжн представляет собой процесс, описанный выше, с отслеживаемым датчиком и экраном, на котором видно наложение изображений. Биопсия внутри томографа проводится, когда мужчина находится в аппарате МРТ, устанавливается направитель иглы, делается снимок с иглой на месте и напрямую подтверждается, что забирается именно та ткань, которая вызывала подозрение. Каждый подход меняет стоимость и время на определенность. Слово фьюжн используется клиниками достаточно свободно, и в обычном разговоре оно охватывает первые два подхода, поэтому мужчина, которому сказали о фьюжн-биопсии, узнал меньше, чем ему кажется, и полезный вопрос, который стоит задать вслух, состоит в том, какой из трех методов ему на самом деле назначен.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Потяните или проведите пальцем, чтобы увидеть все столбцы.

Почти все, что следует ниже, касается среднего столбца этой таблицы, поскольку именно программный фьюжн почти каждая клиника, предлагающая эту процедуру, и имеет в виду под этим словом.

Что получается при их сравнении

Голландские исследователи корректно рандомизировали этот вопрос. 665 мужчин с ранее отрицательной биопсией и сохраняющимся подозрением на рак прошли исследование на аппарате 3 Тесла, и 234 из них, у кого был очаг с оценкой 3 и выше, были случайным образом распределены на один из трех методов. Общая выявляемость рака составила 49 процентов при программном фьюжне, 44 процента при наведении на глаз и 55 процентов внутри томографа, при значении p 0,4, а клинически значимый рак выявлялся в 34, 33 и 33 процентах случаев при значении p выше 0,9. Авторы отметили, что подозрительный очаг оказался у меньшего числа мужчин, чем ожидалось, и это лишило исследование достаточной мощности для его основного вопроса.

Сводная картина по 43 исследованиям

В систематический обзор вошли 43 исследования, охватившие все три метода, причем в 34 из них параллельно выполнялась стандартная биопсия под контролем ультразвука для сравнения, и по сравнению с этой стандартной биопсией наведение под контролем МРТ выявляло столько же рака в целом, больше рака, который имеет значение, и менее половины того количества безобидных форм. Между самими тремя методами наведения картина оказалась скуднее. Биопсия внутри томографа превзошла наведение на глаз по общей выявляемости. Два других прямых сравнения значимости не достигли, а по клинически значимому раку ни один метод не оказался впереди других.

Широкая таблица. Прокрутите вбок на узком экране, чтобы дойти до последнего столбца.

Как читать такую ничью

Сравнение, которое не разделило два метода, может означать, что методы равноценны, а может означать, что исследование было слишком маленьким, операторы слишком разными, а конечная точка слишком грубой. Все три объяснения здесь остаются возможными. Наведение на глаз в руках человека, который делал это две тысячи раз, представляет собой совсем другую процедуру, чем наведение на глаз в руках человека, который делал это дважды, а исследование, распределяющее мужчин между больницами, смешивает обе ситуации в одну цифру. Практический вывод скромен и обоснован. Под контролем МРТ вы найдете больше клинически значимого рака и меньше незначимого, чем при прежнем подходе без наведения, а то, какой технологией наведения владеет ваше отделение, значит гораздо меньше, чем то, кто ею пользуется и каким было исследование.

Исследование, в котором все три метода проверили на одних и тех же мужчинах

Рандомизация между пациентами скрывает различия, которые парный дизайн выявляет, и в Лос-Анджелесе такой парный вариант был выполнен. В нем участвовали 300 мужчин, пришедших на первую биопсию. У 248 из них на МРТ был виден очаг, и каждому из этих мужчин за один сеанс выполнили три биопсии, сначала систематический набор, затем столбики с наведением на глаз, затем столбики с программным фьюжном. Еще 52 мужчинам без видимого очага взяли только систематические столбики, что дало исследованию меру того, как часто снимок пропускает болезнь. Подобные работы остаются редкими, потому что требуют очень многого от мужчин, которые на них соглашаются, и только такие работы способны разделить методы, различия между которыми меньше различий между пациентами.

Четыре цифры из одного сеанса

Наведение на глаз выявило клинически значимый рак у 47 процентов из 248 мужчин, у 116 человек. Систематические столбики выявили его у 60 процентов, у 149 мужчин. Программный фьюжн также выявил его у 60 процентов, у 154 мужчин. Сочетание систематических столбиков с прицельными выявило его у 70 процентов, у 174 мужчин, и это больше, чем удалось любому отдельному методу. Среди 52 мужчин, у которых снимок ничего не показал, систематические столбики все же обнаружили клинически значимый рак в 15 процентах случаев, и эта цифра представляет собой честную меру того, чего стоит чистая МРТ. Более высокая оценка очага и более высокая плотность ПСА повышали выявляемость, а больший объем предстательной железы ее снижал.

Разрыв в тринадцать пунктов между программным фьюжном и наведением на глаз является цифрой, которую стоит запомнить, поскольку он получен у одних и тех же мужчин, в один и тот же день, с тем же снимком и тем же оператором, что убирает почти все объяснения, кроме самого метода. Исследование, распределяющее мужчин между больницами, никогда бы этого не увидело.

Расположение найденных опухолей тоже различалось между методами, то есть три методики находили отчасти разные опухоли внутри одной и той же железы.

Почему железа не стоит на месте

Совмещение является словом, которым называют приведение двух изображений в соответствие, и бывает оно двух видов. Жесткое совмещение выравнивает наружные поверхности двух моделей, а внутреннее содержимое считает неизменным, что работает, когда железа не поменяла форму, тогда как эластичное совмещение деформирует и внутреннюю часть, растягивая одни области и сжимая другие, чтобы учесть деформацию от датчика. Эластичное звучит лучше и часто таковым и является, с одной неудобной особенностью. Неверная деформация выглядит точно так же, как верная, поскольку программа всегда выдаст гладкий ответ и ничто на экране не сообщит, что этот ответ неправильный. Эта особенность объясняет многое из того, что написано дальше на этой странице. Сигнал тревоги не прозвучит. Сбой совмещения приходит без сообщения об ошибке и без видимых признаков, поэтому единственной защитой от него остается оператор, который сверяет наложение с анатомией, узнаваемой на обоих изображениях, с шейкой мочевого пузыря, уретрой, кальцинатом на заметном месте, и который выполняет совмещение заново с самого начала, когда эти ориентиры не хотят совпадать.

Между снимком и иглой железу смещают четыре вещи. Датчик, давящий на нее сзади. Прямая кишка, наполненная иначе, чем в томографе. Мочевой пузырь, который наполнился или опорожнился. И сам мужчина, который дышит и иногда меняет положение. Опытные операторы целенаправленно уменьшают все четыре влияния, используя легкое давление датчика, сверяя наложение с ориентирами, видимыми на обоих изображениях, и выполняя повторное совмещение по ходу процедуры, когда что-то перестает выглядеть правильно. Надавливайте легко. Давление датчика является самым весомым из четырех факторов и легче всего поддается ошибке, поскольку более сильное нажатие одновременно дает более четкую картинку и более деформированную железу.

Никто не сможет назвать вам величину ошибки именно вашего совмещения, потому что ее измерение потребовало бы второго сканирования с иглой на месте.

Размер очага против ошибки наведения

Вот арифметика, которая решает, сработает ли наведение именно у вас, и занимает она одну строку, потому что игла, наведенная с ошибкой в несколько миллиметров, попадет в крупный очаг при любом раскладе и может полностью промахнуться мимо маленького. Все остальное на этой странице является примечанием к этому предложению. В этом и вся суть. Размер вашего очага указан в заключении МРТ в миллиметрах, и он должен прозвучать в разговоре раньше, чем кто-либо начнет обсуждать, какую платформу купила больница.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Потяните или проведите пальцем, чтобы увидеть все столбцы.

Что означает чистый результат при маленьком очаге

Если маленький очаг прокололи трижды и ничего не нашли, остаются две возможности, а именно что в очаге ничего не было и что игла прошла мимо. На бумаге эти две возможности выглядят одинаково, а последствия у них противоположные. Любое отделение, которому стоит доверять, скажет, какой из двух вариантов оно считает верным и почему, запишет, насколько уверенно выглядело наложение в момент взятия столбиков, и согласует план наблюдения в том же разговоре, а не оставит вас с успокаивающим письмом.

Кто рисует контур

Прежде чем программа сможет что-либо совместить, кто-то должен обвести край вашей предстательной железы и край очага на снимках МРТ, и этот шаг называется сегментацией, занимает несколько минут и оставляет иглу нацеленной на ту форму, которая при этом получилась. Когда контур рисует рентгенолог, описавший исследование, контур несет в себе его суждение о том, где очаг на самом деле закончился. Когда кто-то в кабинете биопсии перерисовывает контур по письменному заключению за час до процедуры, контур является реконструкцией описания, и разница между этими двумя ситуациями не появляется ни в одном буклете. Некоторые платформы теперь обводят железу автоматически и предлагают оператору поправить результат, что экономит несколько минут и переносит ошибку, не устраняя ее, поэтому автоматический контур, принятый без проверки, становится мнением машины о том, где заканчивается ваша предстательная железа, и игла в точности последует за этим мнением.

1. Кто сегментировал железу и очаг и был ли это тот же человек, который описывал исследование.
2. Выполнялась ли сегментация на оригинальных снимках или на копии, сжатой для передачи через интернет.
3. Обсуждает ли отделение контур с рентгенологом, когда очаг лежит на сложной границе.
4. Будут ли сохранены контур и наложение, чтобы повторную биопсию в будущем можно было сравнить с этой.

Потолок, который никому не поднять

Фьюжн-оборудование не может улучшить снимок.

Исследование, выполненное на старом аппарате или описанное человеком, который читает несколько исследований предстательной железы в месяц, задает предел, который не поднимет ни одна платформа, поскольку программа честно наводит иглу на контур, обведенный вокруг того, что этот врач, по его мнению, увидел. Отправить сами снимки, а не заключение, является самым полезным, что может сделать мужчина, который едет на эту процедуру, потому что второе прочтение стоит одного утра и иногда полностью меняет план.

Почему систематические столбики все равно берут

Мужчины часто приходят с просьбой взять только прицельные столбики, исходя из разумной логики, что смысл исследования состоит в том, чтобы не брать ткань наугад, и очень крупное американское исследование ответило на эту логику единственной конечной точкой, которая решает споры, а именно тем, что показала вся железа после удаления. 2 103 мужчинам с видимым очагом выполнили и прицельную, и систематическую биопсию. Рак был найден у 1 312 из них, и 404 человека затем перенесли удаление предстательной железы, что позволило сверить степень злокачественности по биопсии с истиной, а такую сверку получают очень немногие работы в этой области, поэтому эта заслуживает внимательного чтения.

1. Прицельные столбики находили меньше безобидных раков группы градации 1 и больше опасных раков групп градации от 3 до 5, чем систематические столбики, и обе разницы были значимыми.
2. Берите оба набора. Выполнение обеих биопсий позволило поставить диагноз рака еще у 208 мужчин, почти у десятой части всего исследования, по сравнению с любым подходом в отдельности.
3. Выполнение обеих биопсий повысило степень злокачественности у 458 мужчин, более чем у пятой части исследования, по сравнению с тем, что показал бы один подход.
4. Только прицельные столбики дали бы неверную степень злокачественности у 8,8 процента мужчин, у которых рак относился к группе градации 3 и выше.

Самая чистая цифра получена по 404 удаленным предстательным железам. При сверке со всей железой степень злокачественности была повышена до группы градации 3 и выше у 3,5 процента мужчин после комбинированной биопсии, у 8,7 процента после только прицельных столбиков и у 16,8 процента после только систематических столбиков. Мужчина, выбирающий между операцией, лучевой терапией и наблюдением, принимает решение на основании этой степени злокачественности, поэтому получить ее верно с первой попытки оправдывает дополнительные десять минут и дополнительные столбики.

Кривая обучения, о которой не пишут в рекламе

Нью-йоркская группа пересмотрела 1 813 биопсий за четыре года и обнаружила, что их собственная выявляемость клинически значимого рака у мужчин с выраженным очагом выросла за этот период на 26 процентов без всякой смены оборудования. Затем они посмотрели на мужчин, которые вернулись на вторую фьюжн-биопсию, потому что подозрение никуда не ушло. Среди тех, у кого был выраженный очаг, 53 процента повторных биопсий разошлись с первой так, что это изменило клиническую картину, против 23 процентов у мужчин со слабо выраженным очагом. Оборудование не менялось. Самые поздние биопсии пропускали и занижали степень злокачественности гораздо реже, чем самые ранние. Прочитайте цифру 53 процента дважды. Она описывает мужчин, которым первую фьюжн-биопсию уже выполнили по видимому очагу, на том же оборудовании, в том же отделении, и вторая попытка все равно расходилась с первой достаточно часто, чтобы более чем у половины из них изменить дальнейшие действия.

Немецкие исследователи наблюдали вместо этого за одним новичком, сравнив его первые 42 фьюжн-биопсии со следующими 42 и с 42 биопсиями, выполненными экспертом отделения, и грубая выявляемость рака в этих трех блоках составила 64, 62 и 62 процента, что не говорит ровно ничего. Показатель того, насколько надежно прицельные столбики действительно попадали в рак, вырос с 0,33 в первом блоке до 0,75 во втором, а медианное время процедуры снизилось с 45 минут до 25 против 24 минут у эксперта.

Что должно быть в протоколе фьюжн-биопсии

Протоколы серьезного фьюжн-отделения читаются иначе, чем протоколы отделения, купившего аппарат в прошлом году. В хорошем протоколе назван каждый очаг и его оценка, указано, сколько столбиков взято из каждого, отдельно перечислены систематические столбики с указанием зоны, из которой взят каждый, записан использованный метод совмещения и указано имя человека, выполнившего процедуру. Гистология затем привязывается к этой карте и никогда не существует отдельно от нее, а повторная биопсия через два года становится гораздо полезнее, когда можно открыть файл и увидеть, куда именно шли первые иглы.

Запросите файл. Сохраните его целиком, включая любые снимки экрана с наложением.

Вопросы, которые стоит задать отделению

Четыре вопроса отделяют отделения, которые понимают эту процедуру, от отделений, которые просто владеют оборудованием. Сколько фьюжн-биопсий выполнил названный оператор и сколько из них за последний год. Кто рисует контур очага. Сколько прицельных столбиков берут из очага моего размера, будут ли вместе с ними взяты систематические столбики и что произойдет, если прицельные столбики окажутся чистыми, а очаг по-прежнему будет виден на снимке.

Как читать ответы

Отделения, отвечающие на все четыре вопроса в течение дня и называющие цифры, а не прилагательные, описывают, как они действительно работают, тогда как отделение, ответившее названием марки своей фьюжн-платформы, ответило на вопрос, которого никто не задавал. Платформа значит меньше, чем контур, контур значит меньше, чем снимок, и все трое значат меньше, чем число раз, когда человек, держащий датчик, делал это раньше.

Процедура и почему она идет дольше

Добавьте от пятнадцати до двадцати пяти минут к тому времени, на которое вы рассчитывали. Дополнительное время уходит на загрузку ваших снимков, проверку контура, сканирование датчиком для построения живой модели, ожидание, пока наложение устоится, и сверку его с ориентирами до взятия первого же столбика. Подготовка не является лишней тратой времени. Ничто из этого не пропадает зря, а поспешная подготовка дает уверенно выглядящее наложение, которое тихо ошибается, после чего столбики берут в определенном порядке, в большинстве отделений сначала прицельные, чтобы самое свежее совмещение послужило очагу, а систематические после них. Порядок важнее, чем кажется. Совмещение смещается по ходу процедуры, потому что датчик дольше давит на железу и ткань немного изменилась под действием анестетика, поэтому столбики, взятые позже, опираются на слегка устаревшую карту по сравнению с ранними. Отделения, которые идут к очагу первым делом, это продумали. Работа сначала по систематическому набору с завершением на очаге говорит об обратном.

Что вы чувствуете

То же, что при любой биопсии предстательной железы, поскольку игла и анестетик те же самые. Давление, серия громких щелчков и процедура, которая звучит хуже, чем ощущается, причем на этапе подготовки не происходит ничего, кроме того, что датчик уже стоит на месте, поэтому добавленные минуты проходят спокойно. Говорите вслух. Скажите, как только анестезии покажется недостаточно, поскольку добавить ее можно в любой момент.

Дни после биопсии

Восстановление идет по тому же сценарию, что после любой биопсии предстательной железы, и число столбиков меняет его лишь незначительно, поэтому, поскольку наша страница о биопсии предстательной железы уже подробно излагает сроки кровянистых выделений и тревожные признаки, этот раздел касается только того, что меняет прицельная биопсия.

Когда придет результат

От семи до десяти рабочих дней на гистологию. Полезный разговор происходит тогда, когда заключение и МРТ открыты рядом. Рак, найденный в прицельных столбиках и больше нигде, рассказывает другую историю, чем рак, найденный по всей железе, и оба случая снова отличаются от чистого прицельного набора при болезни в систематическом столбике совсем в другом месте. Эти три результата ведут к трем разным планам, а телефонный звонок, в котором зачитывают степень злокачественности без приложенной карты, пропускает ту часть, которая решает, что будет дальше.

Стоимость, поездка и перелет домой

От пяти до семи ночей является разумным сроком, на одну или две ночи дольше, чем нужно для обычной биопсии, и дополнительное время существует потому, что фьюжн-биопсия хороша ровно настолько, насколько хорош снимок, который ее питает, а снимок, приехавший из-за рубежа, часто требует повторного прочтения, иногда требует повторения и порой полностью меняет план.

Можно ли лететь

Прицельная биопсия ничего не меняет в правилах перелета. Сорок восемь часов рядом с больницей, потому что инфекция и кровотечение заявляют о себе именно в этот срок, а помощь тогда в минутах, а не на другом континенте, затем летите когда хотите. Берите билет, который можно перенести. Возьмите с собой наш прямой номер, антибиотик, который мы выдаем, и копию протокола процедуры на случай, если какому-либо врачу дома она понадобится до прихода гистологии.

Что влияет на стоимость

Три вещи. Будет ли МРТ повторена здесь или будет использован ваш имеющийся снимок, сколько столбиков запланировано в общей сложности и входит ли гистология в названную сумму или оплачивается отдельно потом. Получите все три пункта письменно. Каждый из них можно узнать до вылета. Один координатор ведет весь визит и остается на связи в WhatsApp после вашего возвращения домой, что здесь значит больше, чем при большинстве процедур, поскольку результат приходит уже после вашего отъезда. В больнице говорят на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, любой другой язык обеспечивается переводчиком по запросу, сопровождающий может присутствовать на каждом приеме, гостиница и трансферы организуются к вашей дате, халяльное, вегетарианское и диабетическое питание здесь обычны, молитвенная комната находится на первом этаже, а приглашения для визы отправляются примерно за десять дней. Когда приходит гистология, уролог разбирает ее с вами по звонку бесплатно, держа перед глазами МРТ и карту столбиков, а не одну итоговую строку.

На этой странице нет цен. Цифра, названная до того, как рентгенолог открыл ваши снимки, является числом, выбранным ради получения заявки.

Частые вопросы о фьюжн-биопсии

Семь вопросов приходят почти в каждом письме об этой процедуре.

References

1. Elkhoury FF, Felker ER, Kwan L, Sisk AE, Delfin M, Natarajan S, Marks LS. Comparison of targeted versus systematic prostate biopsy in men who are biopsy naive, the PAIREDCAP study. JAMA Surgery. 2019;154(9):811-818.
2. Ahdoot M, Wilbur AR, Reese SE, Lebastchi AH, Mehralivand S, Gomella PT, et al. MRI-targeted, systematic, and combined biopsy for prostate cancer diagnosis. New England Journal of Medicine. 2020;382(10):917-928.
3. Wegelin O, Exterkate L, van der Leest M, Kummer JA, Vreuls W, de Bruin PC, et al. The FUTURE trial, a multicenter randomised controlled trial on target biopsy techniques based on magnetic resonance imaging in the diagnosis of prostate cancer in patients with prior negative biopsies. European Urology. 2019;75(4):582-590.
4. Wegelin O, van Melick HHE, Hooft L, Bosch JLHR, Reitsma HB, Barentsz JO, Somford DM. Comparing three different techniques for magnetic resonance imaging-targeted prostate biopsies, a systematic review. European Urology. 2017;71(4):517-531.
5. Meng X, Rosenkrantz AB, Huang R, Deng FM, Wysock JS, Bjurlin MA, et al. The institutional learning curve of magnetic resonance imaging-ultrasound fusion targeted prostate biopsy, temporal improvements in cancer detection in 4 years. Journal of Urology. 2018;200(5):1022-1029.
6. Mager R, Brandt MP, Borgmann H, Gust KM, Haferkamp A, Kurosch M. From novice to expert, analyzing the learning curve for MRI-transrectal ultrasonography fusion-guided transrectal prostate biopsy. International Urology and Nephrology. 2017;49(9):1537-1544.