Физиотерапия и реабилитация

Реабилитация является назначением, и доза в ней является лечением. Слишком много и слишком рано ухудшало исходы инсульта.

В крупнейшем исследовании ранней активизации после инсульта, охватившем 2 104 пациента в 56 отделениях пяти стран, группа, которую активизировали интенсивнее и раньше, через три месяца имела худшие результаты, 46 процентов хороших исходов против 50 процентов. Принцип работает в обе стороны, потому что кардиореабилитация на основе физических нагрузок снижает риск повторного инфаркта и примерно вдвое сокращает число госпитализаций.

Реабилитация ведет себя как доза

Физиотерапию и реабилитацию описывают пациентам как движение, активность или просто как возвращение к нагрузкам. Такие слова превращают все это в совет. На деле реабилитация ведет себя как лекарство, у нее есть правильное количество, правильный момент начала и правильный способ доставки, и в каждом из трех пунктов ошибиться в сторону избытка так же легко, как и в сторону недостатка. Исследование, которое это доказало, открывает эту страницу. В исследовании AVERT 2 104 пациента с инсультом в 56 отделениях острого инсульта в пяти странах были рандомизированы либо в протокол частой активизации более высокой дозы, начинавшейся в течение 24 часов, либо в тот режим активизации, который обычно применяло их отделение. Результаты опубликованы в Lancet в 2015 году. Почти всех пациентов в обеих группах начинали поднимать в первые сутки, то есть исследование проверяло дозу, а не саму идею. Хорошие исходы через три месяца отмечены у 46 процентов пациентов группы высокой дозы против 50 процентов в группе обычного ухода, скорректированное отношение шансов 0,73. Осложнений, связанных с обездвиженностью, в группе с большим объемом движения меньше не стало.

Раньше и интенсивнее означало хуже.

Этот результат не отменил раннюю реабилитацию, но он изменил то, как с ней работает хорошее отделение. Вопрос перестал быть вопросом о том, начинать ли, и стал вопросом о том, сколько, как часто и с какого момента, а это тот же набор вопросов, который фармацевт задает о назначении. Любое отделение, которое не может ответить на эти три вопроса применительно к вашему состоянию, предлагает вам активность вместо лечения.

Что на самом деле лечит это отделение

Пять групп состояний дают подавляющее большинство направлений в это отделение, и вместе они охватывают более широкий круг проблем, чем ожидает большинство пациентов.

На узких экранах таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

В одних странах специальность называют физической медициной и реабилитацией, в других физиотерапией, и для пациента название значит намного меньше, чем две другие вещи. Составляет ли программу врач, специализирующийся на реабилитации. Проводят ли ее терапевты достаточно часто, чтобы доза имела значение.

Обследование, которое определяет все остальное

Пока ничто в реабилитационной программе не имеет большого смысла. Не имеет до тех пор, пока кто-то не измерил, откуда вы начинаете, и не записал, куда вы хотите прийти.

Что измеряет первичная оценка

Полноценная первичная оценка занимает большую часть часа и дает цифры, а не впечатления. Объем движений в каждом значимом суставе, в градусах. Сила, оцененная по каждой мышце отдельно. Расстояние, которое вы проходите за шесть минут, измеренное в размеченном коридоре, с записанной дистанцией, а не с оценкой на глаз по тому, насколько вы запыхались. Время, за которое вы встаете со стула, проходите три метра, разворачиваетесь и садитесь обратно. Что вы можете и чего не можете делать дома без помощи, по шкале, которую другой специалист способен повторить. Боль в покое и боль при тех движениях, которые важны именно для вас. Для неврологического пациента конкретные двигательные шкалы и шкалы равновесия, которых требует его состояние.

Затем цели записываются вашими собственными словами.

Цели, записанные вашими словами

Подняться по лестнице к своей квартире без остановок является целью. «Улучшить подвижность» целью не является. Эта разница определяет, есть ли у программы мишень, в которую она целится, сможет ли кто-нибудь на шестой неделе сказать, что она работает, и будет ли разговор о завершении опираться на измерение или на впечатление. Попросите показать ваши исходные цифры и ваши письменно зафиксированные цели. Отделение, которое не может предъявить их по запросу, изначально ничего не измеряло.

Инсульт и травма мозга, где спор идет о сроках и интенсивности

Восстановление движения после инсульта определяется повторениями сильнее, чем любой методикой, и мозг перестраивается активнее всего в первые месяцы, поэтому общее количество правильно выполненных движений влияет на итоговый результат больше, чем название подхода, напечатанное в программе. Отсюда и противоречие, которое вскрыло AVERT. Окно, когда мозг наиболее пластичен, является одновременно окном, когда поврежденный мозг хуже всего переносит нагрузку.

Что устояло после результатов AVERT

Устояла общая схема хорошей практики, но ни одна конкретная цифра не устояла. Активизацию по-прежнему начинают в первые сутки или двое, и начинают мягко, с присаживания, стояния и коротких перемещений, а не с пройденного расстояния. Интенсивность нарастает в течение первых двух недель по мере того, как пациент показывает, что переносит ее, под контролем артериального давления, уровня кислорода и того, как выглядит неврологический осмотр после занятия. Со второй недели, когда физиология стабилизировалась, главным рычагом становится доза, и число правильных повторений, которые пациент выполняет за день, сильнее всего связано с тем, сколько функции вернется. Поэтому вопрос, который стоит задать реабилитационному отделению о пациенте с инсультом, не имеет отношения к используемым методикам. Спросите, сколько минут активной терапии пациент получает ежедневно, сколько из этих минут приходится на пораженную сторону и кто решает, когда повышать дозу.

Когда физиотерапия заменяет операцию

Две самые частые операции в ортопедии были напрямую сопоставлены со структурированной физической нагрузкой в рандомизированных исследованиях, и эти результаты должны изменить то, как пациент с любой из этих проблем воспринимает рекомендацию оперироваться, потому что в одном из двух случаев операция не добавила ничего сверх того, что уже давали двенадцать недель занятий под наблюдением специалиста.

Изношенный мениск

Kise с соавторами рандомизировали 140 взрослых среднего возраста с дегенеративным разрывом медиального мениска, подтвержденным на МРТ, и без явного артроза на рентгенограммах, либо на двенадцать недель лечебной физкультуры под наблюдением специалиста, либо на артроскопическую частичную менискэктомию. Работа опубликована в BMJ в 2016 году. Через два года разница в показателях функции колена между группами составила 0,9 балла по стобалльной шкале, то есть практически ничего. В группе физических нагрузок сила мышц бедра выросла уже к трем месяцам. В хирургической группе прироста не было. Девятнадцать процентов пациентов группы физических нагрузок в ходе наблюдения перешли к операции и ничего дополнительного от этого не получили. Двенадцать недель занятий под наблюдением специалиста дали то же, что дала операция, и оставили ногу более сильной.

Хроническая боль в пояснице

Авторы Кокрейновского обзора объединили 249 рандомизированных исследований лечебной физкультуры при хронической неспецифической боли в пояснице. По сравнению с отсутствием лечения, обычным ведением или плацебо физические упражнения снижали боль на 15,2 балла по стобалльной шкале, что превышает порог клинически значимой разницы, установленный авторами обзора. Влияние на ограничение функции было меньше, 6,8 балла, и своего порога не достигло. По сравнению с другими консервативными методами преимущество было реальным, но скромным, причем упражнения превзошли одни только рекомендации и электротерапию, не показав преимущества перед мануальной терапией.

Если прочитать эти два результата вместе, появляется закономерность, которая пригодится на любой консультации. Структурированные физические нагрузки являются полноценным лечением с измеримым эффектом, они честнее большинства альтернатив в отношении размера этого эффекта, и в конкретном случае изношенного мениска без артроза они работают не хуже операции, оставляя вас при этом более сильными.

После сердечного события, самые надежные данные в специальности

У кардиореабилитации на основе физических нагрузок самая большая и самая чистая доказательная база среди всего, что делает это отделение. И она же остается самым недоиспользуемым методом лечения в кардиологии.

Кокрейновский обзор 2021 года объединил 85 рандомизированных исследований с участием 23 430 человек с ишемической болезнью сердца, сравнивая реабилитацию на основе физических нагрузок с контролем без нагрузок. В течение первого года она дала выраженное снижение числа повторных инфарктов, отношение рисков 0,72 при высокой достоверности доказательств, и выраженное снижение госпитализаций по любой причине, отношение рисков 0,58, причем для предотвращения одной госпитализации нужно пролечить двенадцать человек. Такое число пациентов, которых нужно пролечить, любой кардиолог был бы рад увидеть рядом с названием таблетки. При наблюдении дольше трех лет сердечно-сосудистая смертность снизилась с отношением рисков 0,58. Польза сохранялась независимо от дозы нагрузки, условий проведения, страны и сочетания кардиологических диагнозов, что для объединенного анализа 85 исследований достаточно необычно, чтобы сказать об этом отдельно.

Двенадцать пациентов проходят кардиореабилитацию, и один из них избегает госпитализации, которая иначе бы случилась. Очень мало лекарств в кардиологии имеют столь малое число пациентов, которых нужно пролечить.

Вопрос, который стоит задать вашему кардиологу

Задайте его, даже если восстановление прошло гладко

Любой, кто перенес стентирование, шунтирование или инфаркт и кому ни разу не предложили программу физических нагрузок под наблюдением специалиста, получил неполное лечение, и спросить почему вполне уместно.

Подготовка к операции и что она реально дает

Преабилитация означает тренировки в недели перед плановой операцией, исходя из логики, что более тренированный пациент легче переносит нагрузку вмешательства. Идея нравится всем, а доказательства оказываются более противоречивыми, чем предполагает этот энтузиазм.

Что показали объединенные исследования

В систематическом обзоре 2023 года были объединены двадцать рандомизированных исследований с участием 1 258 пациентов перед большими операциями на брюшной полости. Преабилитация под наблюдением специалиста увеличила дистанцию шестиминутной ходьбы в среднем на 33 метра, а в программах с более чем одним занятием под наблюдением в неделю на 47 метров. Пиковое потребление кислорода также улучшилось. Частота послеоперационных осложнений значимо не различалась между группами преабилитации и обычного ведения, отношение рисков 0,80 с доверительным интервалом, пересекающим единицу.

Тренированность выше, да. Меньше осложнений, не доказано.

Почему это все равно стоит делать

Для многих пациентов это по-прежнему повод заниматься, потому что способность проходить большее расстояние и лучше дышать до операции облегчает раннее восстановление независимо от того, что происходит с частотой осложнений, и потому что частота занятий под наблюдением специалиста явно имеет значение. Но ничто из этого не дает права продавать курс преабилитации как страховку от осложнений, и любая программа, которая так делает, преувеличивает то, что показали исследования.

Из чего состоит реальное занятие

Занятия различаются в зависимости от состояния. Приведенный ниже каркас сохраняется в большинстве случаев.

1. Короткая повторная оценка в сравнении с прошлым занятием, что болело после него, что стало легче и что показывают измерения сегодня.
2. Подготовка тканей, которые в ней нуждаются, это может быть работа руками, мобилизация сустава или тепло, и она занимает минуты занятия, а не его основную часть.
3. Активная работа, которая и является лечением. Упражнения с нагрузкой, тренировка ходьбы и равновесия, повторение задач для неврологического пациента или тренировка выносливости под наблюдением для кардиологического.
4. Прогрессия, когда специалист увеличивает нагрузку, объем движения, скорость или сложность исходя из того, как прошел предыдущий блок, а не из номера недели.
5. Домашняя программа, обновляемая на каждом занятии и записанная на бумаге, потому что происходящее в остальные двадцать три часа определяет большую часть результата.

Пропорции важнее составных частей. Занятие, где сорок минут уходит на пассивные процедуры и десять на активную работу, имеет перевернутое соотношение независимо от используемого оборудования, и пациент, который за него заплатил, получил десять минут того, что меняет измерения, и пятьдесят минут того, что их не меняет.

К чему стоит отнестись скептически

Реабилитация притягивает больше недоказанного оборудования, чем почти любая другая специальность, потому что аппараты выглядят как лечение и ничего не требуют от пациента.

Относитесь к пассивным методикам в лучшем случае как к вспомогательным. Ультразвук, коротковолновая диатермия, лазер и большинство видов электростимуляции имеют слабую доказательную базу для тех состояний, при которых их чаще всего продают, и их главный эффект на практике состоит в том, что они заполняют двадцать минут занятия, которые должны были быть отданы упражнениям с нагрузкой, что стоит пациенту и денег, и повторений. Тепло и холод заслуживают места как средства облегчения, которые делают активную работу возможной, и это более скромное и притом правдивое утверждение. Столь же настороженно стоит относиться к фиксированному пакету занятий, проданному до того, как вас кто-то осмотрел. Программа, в которой было двадцать занятий еще до первого измерения, является товаром, а не назначением, и у нее нет способа закончиться раньше, если вы восстановитесь быстрее, или продлиться, если нет. То же касается любой сметы, где количество занятий названо в первой строке. Цифры, согласованные до осмотра, являются коммерческими решениями в клинической одежде, поэтому настаивайте сначала на оценке, затем на плане и только потом на цене, построенной из плана, именно в этом порядке и ни в каком другом.

Спросите, что произойдет на повторной оценке и что могло бы изменить план.

Как измеряется прогресс

Любая заслуживающая доверия программа повторяет те же измерения, что были сделаны в начале, через интервалы, установленные заранее и внесенные в план до первого занятия, чтобы потом никому не пришлось решать, стоит ли вообще собирать эти цифры.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу вбок, чтобы прочитать их.

Запрашивайте эти цифры в середине курса. Ждать выписки уже поздно. Программа, которая к середине не дала никакого сдвига, нуждается в изменении. Служба, которая измеряет только при выписке, сама лишила себя возможности скорректировать курс, и это является ошибкой устройства, а не невезением, и это самое простое, что можно проверить до того, как что-либо бронировать.

Когда реабилитация является неверным ответом

Ситуаций, в которых это отделение должно направить вас в другое место, немного, и знание этого списка до поездки избавит от напрасного путешествия.

Отделения, которые принимают всех подряд, не задавая этих вопросов, не применяют клиническое суждение. А именно за суждение вы в основном и платите.

Планирование интенсивной программы за рубежом

Реабилитация стоит особняком среди разделов этого сайта тем, что главной задачей планирования становится длительность курса, потому что лечение идет месяцами, а поездка нет.

Работает одна модель. Блок. От двух до четырех недель ежедневной терапии под наблюдением специалиста, с интенсивностью, которую не обеспечит ни одна амбулаторная клиника дома, нацеленный на конкретный набор целей, после чего вы продолжаете по письменной программе там, где живете. Такая схема подходит неврологическому пациенту в первый год после инсульта, человеку, который вышел на плато при занятиях дважды в неделю дома, пациенту, готовящемуся к большой операции или восстанавливающемуся после нее, и любому, кому местная служба не может обеспечить нужную его состоянию частоту занятий. Она не подходит тому, кому нужно шесть месяцев непрерывного наблюдения, и сказать об этом полезнее, чем продать ему три недели.

Присылайте визуализацию в виде снимков, а не только описаний, протокол операции, если она была, выписной эпикриз из любой госпитализации, актуальный список лекарств, любые предыдущие реабилитационные записи с измерениями и простое описание того, что вы можете и чего не можете сегодня по сравнению с тем, как было до появления проблемы. Врач реабилитолог изучит их и скажет, чего реалистично достичь за один блок, какой длительности он должен быть и не относится ли ваш случай к тем, где поездка ничего не добавит. Этот разбор бесплатный. Он вас ни к чему не обязывает. Перелет ограничивает эту группу пациентов меньше всего, поскольку большинство реабилитационных пациентов путешествуют в стабильном состоянии, но исключения стоит назвать. Свежая послеоперационная рана, недавнее сердечное событие, очень низкие показатели крови и нестабильный позвоночник требуют отдельного разрешения, и дату вам называет ваш врач. Берите билет с возможностью изменения и читайте условия туристической страховки, прежде чем выбирать по цене.

Наблюдение после возвращения домой является той частью, которая решает, стоил ли блок того, потому что без продолжения достигнутое угасает. Вы уезжаете с письменной домашней программой, видеозаписью правильно выполняемых упражнений, полным набором измерений, сделанных при поступлении и при выписке, чтобы ваш собственный специалист мог подхватить нить, и с установленным интервалом контроля. Ваш координатор остается на связи по тому же номеру WhatsApp, а вы присылаете повторные измерения в согласованные сроки, чтобы программу можно было скорректировать отсюда. Новая боль, которая не проходит, сустав, который отекает после каждого занятия, или любая утрата функции, которую вы уже вернули, требуют сначала обращения к местному врачу, а сразу после этого к нам. Наша служба для иностранных пациентов работает напрямую на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, перевод на другие языки организуется по запросу, и один координатор ведет случай от вашего первого сообщения до выписки. Проживание на ночи стационарного пребывания и трансферы из аэропорта организует тот же отдел, дополнительное спальное место в палате позволяет сопровождающему остаться на ночь, если программа стационарная, кухня готовит халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, на территории есть молитвенная комната, а просьба о специалисте или враче женского пола передается в отделение, которое выполняет ее везде, где это позволяет график.

Что влияет на стоимость реабилитационной программы

Ни одна опубликованная цифра не подойдет к вашему случаю, потому что итоговая сумма реабилитации складывается из числа занятий и того, кто их проводит, а не из названия процедуры.

Потяните таблицу вбок там, где телефон обрезает последний столбец.

Ваше собственное состояние влияет на сумму еще до начала. Возраст, болезни сердца и легких, диабет, ожирение, давность проблемы и степень утраты функции меняют число занятий в обе стороны. Никто не рассчитает это по одному диагнозу.

Сколько занятий заложено в эту цифру и что будет, если повторная оценка покажет, что нужно больше. Кто проводит занятия, физиотерапевт или ассистент, и по сколько минут каждое. Входят ли в цифру врачебная оценка и повторная оценка. Включены ли ортезы, лонгеты и оборудование или они считаются отдельно. И покрывает ли смета письменную домашнюю программу и последующее дистанционное наблюдение. Любая цифра, которая что-то значит, исходит от врача, прочитавшего вашу визуализацию и ваши прежние реабилитационные записи, и это чтение ничего не стоит.

Частые вопросы о физиотерапии и реабилитации

References

• AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT). A randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):46-55.
• Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients. Randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016;354:i3740.
• Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;11(11):CD001800.
• Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;9(9):CD009790.
• Duro-Ocana P, Zambolin F, Jones AW, Bryan A, Moore J, Quraishi-Akhtar T, et al. Efficacy of supervised exercise prehabilitation programs to improve major abdominal surgery outcomes. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;86:111053.