Неврологическая реабилитация

Из каждых 100 пациентов с инсультом, получивших организованную реабилитацию, еще шестеро возвращаются домой самостоятельными. Те же методы сегодня применяются при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона и травме спинного мозга.

Эта цифра получена в Кокрейновском анализе 29 рандомизированных исследований с участием 5 902 пациентов. Она сохранялась в любом возрасте и при любой тяжести состояния. Что программа может дать именно вам, зависит от вашего диагноза, от того, как давно началось заболевание, и от того, что вы можете делать сегодня, поэтому пришлите нам свои заключения и короткое видео, и врач реабилитационной медицины ответит, назвав реалистичные цели, предполагаемую длительность и подходящий формат, бесплатно.

Какие состояния лечит неврологическая реабилитация и что показывают исследования?

Неврологическая реабилитация является медицинской специальностью, которая восстанавливает движение, речь, глотание, мышление и самостоятельность после болезни или травмы нервной системы с помощью терапии, оборудования, лекарств и обучения семьи. К ней обращаются две группы пациентов. Им нужно разное.

У одной группы было единичное событие. Инсульт, черепно-мозговая травма, травма спинного мозга, операция по поводу опухоли головного или спинного мозга либо приступ синдрома Гийена-Барре произошли в один день, после чего повреждение прекратилось, а нервная система начала восстанавливаться и перестраивать связи. Реабилитация у таких пациентов направлена на восстановление, работает наиболее эффективно в первые месяцы, когда нервная система наиболее готова к изменениям, и ставит амбициозные цели, такие как снова ходить, снова пользоваться рукой и вернуться к работе. Другая группа живет с состоянием, которое продолжается. Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь двигательного нейрона, наследственные атаксии, мышечные дистрофии и хронические невропатии не прекращаются в какой-то определенный день, поэтому реабилитация защищает функцию. Она создает запас силы и равновесия, лечит скованность и утомляемость, предупреждает падения, обучает обходным способам при утраченной способности и приспосабливает дом и рабочее место, и сохранение прежнего уровня еще на два года может считаться хорошим результатом.

Прежде чем оценивать любую программу, в том числе зарубежную, определите, к какой группе вы относитесь.

Инсульт

У инсульта самая основательная доказательная база среди всех неврологических диагнозов. Кокрейновский обзор организованной помощи в инсультном отделении, последний раз обновленный в 2020 году, объединил 29 рандомизированных исследований с 5 902 пациентами и сравнил помощь скоординированной команды врачей, медицинских сестер и терапевтов с помощью в обычном отделении. При медиане наблюдения в один год командная помощь снижала риск смерти на 24 процента и риск смерти или зависимости от посторонней помощи на 25 процентов. Возраст не влиял на величину пользы. Пол, тип инсульта и его тяжесть тоже.

На каждые 100 пациентов с инсультом, которых лечила организованная команда, приходилось два дополнительно выживших, шесть человек, которые дополнительно живут дома, и шесть человек, которые дополнительно живут самостоятельно.

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020

Рука и кисть после инсульта

У отдельных методик есть собственные исследования. В исследовании EXCITE, опубликованном в JAMA в 2006 году, 222 пациента через три-девять месяцев после инсульта получали либо обычное лечение, либо двухнедельную терапию движением, вызванным ограничением, при которой здоровая кисть фиксируется в рукавице, а слабая рука часами в день отрабатывает задачи. Метод подходит тем, кто уже может немного поднимать запястье и разгибать пальцы. Кисти, в которой движений нет совсем, он ничего не дает.

Через год после двух недель терапии движением, вызванным ограничением, пациенты выполняли задания рукой на 52 процента быстрее, чем в начале, против 26 процентов при обычном лечении, и чаще пользовались слабой рукой дома.

Исследование EXCITE, JAMA, 2006

Рассеянный склероз

Кокрейновский обзор 2019 года собрал 15 систематических обзоров, охвативших 164 рандомизированных исследования и 10 396 человек с РС. Физические упражнения и физиотерапия улучшали подвижность и мышечную силу, уменьшали утомляемость и повышали качество жизни, и все это с доказательствами умеренного качества, а мультидисциплинарные программы, как стационарные, так и амбулаторные, давали более долгосрочные улучшения в повседневной активности и участии в жизни. Польза гипербарической оксигенации, виброплатформ и пищевых добавок подтверждена не была.

Упражнения не провоцируют обострения. Этот давний страх держал целое поколение людей с РС вдали от зала.

Болезнь Паркинсона

Метаанализ 2020 года в журнале Neurorehabilitation and Neural Repair объединил 191 исследование с 7 998 участниками. Обычная физиотерапия улучшала двигательные симптомы, ходьбу и качество жизни. Тренировки на беговой дорожке и силовые тренировки улучшали ходьбу, обучение стратегиям с использованием внешних сигналов улучшало равновесие и ходьбу, а танцы, скандинавская ходьба и такие практики, как тайцзи, улучшали одновременно двигательные симптомы, равновесие и походку. Тренировка двойных задач не показала значимой пользы ни по одному исходу. Многие клиники ее рекламируют.

Травма спинного мозга, черепно-мозговая травма и болезни нервов

Реабилитация при травме спинного мозга обучает уходу за мочевым пузырем, кишечником и кожей, навыкам пользования креслом-коляской и пересаживанию наряду с укреплением мышц, заново обучает ходьбе там, где повреждение неполное, и использует тот же зал, что и программы при черепно-мозговой травме, где к работе с телом добавляется работа с познавательными функциями и поведением. Синдром Гийена-Барре стоит особняком, потому что нервы восстанавливаются, поэтому подавляющее большинство пациентов снова ходит в течение года, а терапия в это время сохраняет подвижность суставов и восстанавливает силу. При болезни двигательного нейрона реальную помощь дают поддержка дыхания, средства общения и оборудование. Все это должно быть рядом с домом.

Что входит в хорошую программу?

Серьезную программу от простого расписания процедур отличают четыре вещи, а именно достаточный объем активной терапии, полная команда специалистов, измеримые цели и формат, который подходит пациенту.

Какой объем терапии достаточен

Чем больше терапии, тем лучше восстановление после инсульта. Метаанализ 2014 года в журнале Stroke сравнил группы исследований, которым было запланировано больше времени терапии, с группами, которым его было запланировано меньше, и запланированное время предсказывало улучшение даже при учете давности инсульта. Пациенты в позднем периоде получали пользу от объема так же, как и пациенты в раннем.

Группы, получавшие больше времени терапии, улучшались сильнее, чем группы, получавшие меньше, с размером эффекта 0,35 по объединенным исследованиям.

Lohse, Lang и Boyd, Stroke, 2014

Минуты в расписании являются грубой мерой.

Об этом сказали сами авторы, попросив будущие исследования считать активное время и количество повторений вместо запланированного времени. Пациент может провести час в зале и реально работать из него пятнадцать минут. Сравнивая программы, смотрите не на заявленные часы, а на то, чем они заполнены. Посчитайте занятия, где один пациент работает с одним специалистом, занятия в группе и процедуры, при которых накладывают грелку или электрод для стимуляции, пока специалист занимается с другим человеком. У пассивных процедур есть небольшая роль при боли и спастичности. Нервную систему они не переобучают, и расписание, заполненное ими, остается бедным, каким бы длинным оно ни выглядело. Реабилитационные отделения в Турции, публикующие свои программы, указывают от двух до семи часов в день пять или шесть дней в неделю, и полезно сравнивать именно количество активных индивидуальных часов внутри этих цифр.

Кто входит в команду

Именно командную помощь проверяли исследования инсультных отделений. Программа хороша ровно настолько, насколько широк состав специалистов в ней и насколько хорошо они общаются друг с другом.

Эта таблица прокручивается вбок на узком экране. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

При необходимости подключаются техник-ортезист, диетолог и социальный работник. Неврологи и нейрохирурги продолжают вести основное заболевание.

Как ставятся и измеряются цели

В каждой цели в правом столбце этой таблицы есть задача, расстояние или время. Такую цель, как улучшить ходьбу, проверить невозможно, а цель пройти 50 метров с тростью без помощника к четвертой неделе можно достичь или не достичь, и недостигнутая цель заставляет команду выяснить причину.

Стационар, дневная программа или короткий интенсивный курс

На этом рынке существуют три формата. Выбор зависит от того, сколько сестринского ухода вам нужно и восстанавливается ваше состояние или продолжается.

Как принять решение, приехать и продолжать дома?

Решение ехать на терапию заслуживает такого же внимания, как решение ехать на операцию, и начинается оно с тех, кому приезжать не стоит.

Кому лучше остаться дома

Любому, кто нестабилен с медицинской точки зрения, следует подождать. Это касается инсульта в последние две недели, инфекции дыхательных путей, неконтролируемых судорог, тромба, который лечат меньше нескольких недель, или зависимости от аппарата искусственной вентиляции легких. Людям в разгар обострения РС следует сначала завершить лечение у своего невролога. Пациентам с болезнью двигательного нейрона больше дает местная команда, которая может приспособить жилье, подобрать поддержку дыхания и приходить каждый месяц, чем курс терапии за границей. Выраженная деменция ограничивает то, чему может научить терапия, поскольку новый навык нужно помнить, чтобы им пользоваться. Тяжелая нелеченая депрессия тоже требует внимания в первую очередь. Она хорошо поддается лечению, и вместе с этим возвращается мотивация. Наконец, человеку с продолжающимся состоянием, у которого дома нет возможности заниматься, стоит хорошо подумать, потому что трехнедельный курс дает прирост силы, равновесия и уверенности, который в последующие месяцы угасает, если домашняя программа или местный специалист не продолжат работу.

Ничто из этого не является отказом. Бесплатный разбор ваших документов нужен для того, чтобы письменно сказать, вероятно ли, что программа вам поможет, и какая именно.

Что прислать и что вы получите в ответ

Снимите два коротких видео на телефон, держа его горизонтально. На одном должно быть видно, как вы встаете со стула и проходите десять шагов с тем средством опоры или помощником, которыми пользуетесь, а на другом как обе кисти тянутся, захватывают и отпускают предмет.

Что может пойти не так

Терапия относится к самым безопасным видам лечения в медицине, а те проблемы, которые все же возникают, достаточно предсказуемы, чтобы их предусмотреть. На первом месте стоят падения в любой программе, где активно работают над равновесием и ходьбой, поэтому специалисты используют страховочные пояса, брусья и подвесные системы для новых задач, а отделение при поступлении оценивает риск в ночное время. Слабое плечо после инсульта легко травмировать, когда кто-то тянет за руку при пересаживании. Правильная техника перемещения, опора для руки в кресле и тейпирование это предотвращают. При РС повышение температуры тела вызывает временное возвращение прежних симптомов, с чем справляются с помощью более коротких подходов упражнений в прохладном зале и отдыха между ними. Падение давления при вставании беспокоит людей с болезнью Паркинсона, с травмой спинного мозга и после долгого постельного режима, и с этим работают, измеряя давление лежа и стоя, пересматривая лекарства, применяя компрессионный трикотаж и медленный подъем из положения лежа. Тромбы и пролежни возникают при малоподвижности. Профилактика антикоагулянтами, график поворотов и ежедневный осмотр кожи в реабилитационном отделении являются обычной практикой. Депрессия после инсульта встречается часто и замедляет восстановление, поэтому скрининг проводится уже на первой неделе.

В июле и августе в Стамбуле жарко. Людям с РС больше подходят весна и осень.

Длительность пребывания и перелет

Длительность зависит от формата. Рассчитывайте на восемь недель для стационарной программы, четыре-восемь недель для дневной и две-три недели для короткого курса, затем добавьте два-три дня в начале на обследование и один день в конце на итоговую встречу.

Терапия не требует никакого периода ожидания перед перелетом. Вы можете лететь домой на следующий день после последнего занятия.

Вопрос о перелете в Стамбул решает врач, который лечит основное заболевание. Медицинские рекомендации авиакомпаний устанавливают минимум от десяти дней до двух недель после инсульта, больше после операции на головном или спинном мозге, и требуют, чтобы судороги и артериальное давление были под контролем, а при перелете дольше четырех часов человеку со слабыми ногами следует надеть компрессионный трикотаж, пить воду и каждые полчаса двигать стопами. Помощь с креслом-коляской и место у прохода бронируйте вместе с билетом.

Если план меняется

Обследование в первый день может показать, что дистанционное заключение было слишком осторожным или слишком оптимистичным, и тогда цели переписывают на той же неделе. Спастичность, мешающую прогрессу, лечат ботулиническим токсином, которому нужно от одной до двух недель до полного эффекта, поэтому самую тяжелую работу над растяжением и ходьбой планируют на время после инъекции. Инфекция мочевых путей или падение могут стоить нескольких дней. Новое неврологическое событие встречается редко и является серьезным. Повторный инсульт, обострение РС или серия судорожных приступов переводят пациента из зала в неврологическую службу, а в многопрофильной больнице это означает другой этаж того же здания, где есть и диагностика, и реанимация. Задайте этот вопрос любому отдельно стоящему центру, который вы рассматриваете. Более быстрый, чем планировалось, прогресс является приятным вариантом, при котором цели повышают, стационарный пациент становится дневным, а расчет стоимости должен быть письменно пересмотрен в сторону уменьшения.

Что определяет стоимость

Цена неврологической реабилитации складывается из небольшого числа составляющих.

Формат задает основу, поскольку койка в отделении с сестринским уходом стоит в день намного больше, чем дневное посещение. На втором месте стоит число индивидуальных часов терапии, и это та строка, которую стоит проверять в первую очередь, потому что две программы одинаковой длительности могут различаться по объему активной терапии втрое. Длительность в неделях умножает и то, и другое. Технологии добавляют еще один слой там, где в план входят роботизированная тренировка ходьбы, беговые дорожки с разгрузкой веса тела или системы виртуальной реальности, а медицинские позиции оплачиваются по мере необходимости, среди них ботулинический токсин, ортезы и шины, исследование глотания, повторная визуализация и консультации специалистов. Ваше собственное здоровье тоже влияет на сумму. Диабет, болезни сердца, катетер, зонд для питания, пролежни или масса тела, при которой на каждое перемещение нужны два сотрудника, добавляют сестринское и врачебное время.

Пакеты, публикуемые турецкими больницами и компаниями медицинского туризма, включают осмотр врача и еженедельный разбор, согласованные занятия, переводчика, трансферы из аэропорта и либо ночи в отделении, либо ночи в отеле. Авиабилеты, страховка, лекарства, ортезы, инъекции, дополнительные занятия и лечение любого не связанного заболевания в них не входят.

Задайте четыре вопроса всем, кто присылает вам сумму. Сколько из ежедневных часов являются индивидуальными, входят ли койка и питание сопровождающего в общую сумму, как смена формата в любую сторону влияет на цену и прилагается ли к программе письменный отчет с показателями первого и последнего дня. Цифра, которая что-то значит именно для вас, появляется после того, как врач изучит ваши документы.

Сама поездка

Один координатор из отдела международных пациентов закрепляется за вами с первого обращения и сопровождает вас до выписки. Доступны семь языков, а именно английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский. Другие языки обеспечиваются переводчиком по запросу. Примерно за десять дней до поездки отдел международных пациентов присылает подтверждение записи и пригласительное письмо с названием больницы и именем лечащего врача, и именно этот документ консульства просят при подаче на медицинскую визу. Тот же отдел организует трансфер из аэропорта и ежедневные поездки между отелем и больницей для дневных пациентов, а также бронирует проживание для пациента и сопровождающего на ночи вне госпитализации. Заранее сообщите координатору, если вам нужны автомобиль с доступом для кресла-коляски, номер без ступеней или душ, в который можно въехать. В палатах есть кровать для сопровождающего. Один родственник может оставаться каждую ночь.

Халяльное, вегетарианское и диабетическое питание готовит кухня больницы. На территории есть молитвенная комната.

Терапия предполагает контактную работу руками по несколько часов в день. Если вы предпочитаете женщину-врача, скажите об этом в первом сообщении, и просьбу выполнят везде, где это позволяет график.

После возвращения домой

Результаты программы сохраняются только при продолжении работы, и это верно для каждого диагноза на этой странице.

Вы уезжаете с письменным отчетом, где есть оба набора показателей, с домашней программой упражнений с фотографиями или видео, со списком лекарств и с письмом для вашего врача и специалиста по реабилитации. Ваш координатор остается доступен по тому же номеру WhatsApp и после отъезда. Пишите, если есть вопросы по упражнениям, и присылайте видео, если что-то выглядит неправильно. При инсульте и травме спинного мозга стандартная рекомендация состоит в ежедневной отработке тех задач, которым вы заново научились, а при РС и болезни Паркинсона в занятиях большинство дней недели пожизненно, в любой форме, которую вы готовы продолжать, с повторным курсом раз в год, если первый помог.

Некоторые ситуации требуют обращения к местному врачу в тот же день. Падение с болью или удар головой, горячая отечная голень, новый след от давления на коже, который не бледнеет, лихорадка при наличии катетера или внезапное изменение силы, речи, зрения либо уровня бодрствования никогда не должны ждать ответа из другой страны.

Частые вопросы о неврологической реабилитации