Реабилитация после инсульта

У восстановления после инсульта есть лучшее окно, это первые три месяца. После него окно не закрывается.

Тренировка учит сохранившиеся отделы мозга снова двигать слабой рукой, ходить, говорить и глотать. В исследовании Critical Period After Stroke Study, опубликованном в 2021 году, пациенты, получившие 20 дополнительных часов тренировки руки через два-три месяца после инсульта, через год набрали на 6,87 балла больше в тесте функции руки, чем пациенты на стандартном лечении. Более поздняя тренировка тоже работает, но при более высокой дозе. В Queen Square в Лондоне 224 человека, лечение которых начиналось в среднем через 18 месяцев после инсульта, улучшили все показатели функции руки после программы в 90 часов.

Реабилитация после инсульта работает с утратой функций, которую инсульт оставил после себя, и ее единственный инструмент это практика. Ткань мозга, погибшая при инсульте, не восстанавливается. Соседние области, а иногда и противоположное полушарие, берут на себя часть утраченной работы, когда их тренируют, и это свойство называется нейропластичностью.

Какие виды терапии нужны человеку, зависит от того, где произошел инсульт.

Слабость руки и кисти

Функция кисти возвращается медленнее, чем ходьба, и именно о ней пациенты спрашивают в первую очередь. Терапия означает повторение. Сотни раз в день пациент тянется за чашкой, поворачивает ключ или застегивает пуговицу, и каждое задание подбирается так, чтобы оно было едва выполнимым. Терапия движением, индуцированным ограничением, идет еще дальше. Здоровую кисть на несколько часов в день закрывают варежкой, чтобы работать пришлось слабой. Чего достигает высокая доза, показали в Queen Square, National Hospital for Neurology and Neurosurgery в Лондоне, где Ward с коллегами провели 224 людям в среднем через 18 месяцев после инсульта 90 часов терапии руки за три недели. По тесту Action Research Arm Test, диапазон которого от 0 до 57, медиана балла выросла с 18 при поступлении до 27 через шесть месяцев после программы. Улучшение продолжалось и после того, как пациенты уехали домой. Авторы, опубликовавшие работу в Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry в 2019 году, не нашли способа предсказать, кто ответит на лечение, кроме исходного балла, а значит ни возраст, ни время с момента инсульта никого не исключали.

Ходьба и равновесие

Ходьба возвращается через тренировку стояния, переноса веса, шагов с частичной разгрузкой массы тела в подвесной системе, работы на беговой дорожке, а позже через лестницы и неровную поверхность. Роботизированные тренажеры ходьбы удерживают пациента вертикально и ведут ноги по шаговому паттерну, поэтому человек, который еще не может стоять без поддержки, делает за занятие несколько сотен шагов. Кокрейновский обзор 2020 года, выполненный Mehrholz с коллегами, объединил 62 исследования с 2 440 участниками. У пациентов, получавших такую тренировку вместе с физиотерапией, шансы ходить самостоятельно были вдвое выше, отношение шансов составило 2,01, и авторы рассчитали, что лечение нужно восьми пациентам, чтобы еще один из них начал ходить без посторонней помощи. Больше всего выигрывали люди в первые три месяца. Так же выигрывали те, кто в начале не мог ходить, тогда как уже ходившие получали от аппарата мало.

Речь и язык

У каждого третьего человека после инсульта развивается афазия. Афазия означает трудности с подбором слов, пониманием речи, чтением или письмом, при этом само мышление остается сохранным. Кокрейновский обзор Brady с коллегами охватил 57 исследований и 3 002 участника и показал, что логопедическая терапия улучшала повседневное общение, чтение, письмо и устную речь по сравнению с отсутствием терапии, а занятия высокой интенсивности или в высокой дозе давали лучший результат, чем меньший объем.

Терапия афазии работает только на том языке, которым пациент владеет. Любой, кто планирует лечение за рубежом, должен решить этот вопрос прежде всех остальных, и раздел этой страницы о поездке к нему возвращается.

Глотание

Нарушения глотания, которые называют дисфагией, важны потому, что пища или жидкость, попавшие в дыхательные пути, вызывают пневмонию. Логопед проверяет глотание до первого приема пищи, определяет консистенцию еды и густоту напитков и тренирует мышцы глотки с помощью упражнений. Диету расширяют по мере восстановления глотания.

Внимание, память и игнорирование

После инсульта в правом полушарии некоторые люди перестают замечать левую половину окружающего мира, и это состояние называют синдромом игнорирования. Они едят только с одной стороны тарелки и задевают дверные косяки. Эрготерапевты и нейропсихологи лечат его упражнениями на сканирование пространства, и под это подстраивается работа всего отделения, поскольку пациент, который не обращает внимания на левую сторону, не сможет научиться безопасному пересаживанию, пока это не решено.

Тугоподвижность мышц

Спастичность стягивает локоть, запястье, пальцы или голеностоп в фиксированное положение и нарастает в первые недели и месяцы. Сначала применяют растяжение, правильное положение конечности и ортезы. Когда тугоподвижность мешает функции или затрудняет гигиену кисти, врач реабилитолог вводит ботулинический токсин в избыточно активные мышцы.

Восстановление после инсульта идет быстрее всего в начале и замедляется с каждым месяцем.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Dromerick с коллегами проверили сроки напрямую в исследовании Critical Period After Stroke Study, рандомизированном исследовании, опубликованном в Proceedings of the National Academy of Sciences в 2021 году. Пациенты после инсульта начинали 20 дополнительных часов задаче-ориентированной терапии руки в течение 30 дней после инсульта, через два-три месяца или через шесть месяцев и позже, и каждую группу сравнивали с пациентами на стандартной реабилитации. Через год после инсульта группа, начавшая через два-три месяца, набрала на 6,87 балла больше, чем контрольная группа, по тесту Action Research Arm Test. Начало в течение 30 дней дало 5,25 балла. Начало через шесть месяцев и позже дало 2,41 балла, и эта разница слишком мала, чтобы отличить ее от случайности.

Двадцать часов это небольшая доза.

Эта деталь меняет прочтение позднего результата. Поздняя группа в исследовании получила 20 часов и выиграла мало, тогда как пациенты в Queen Square, которых лечили в среднем через 18 месяцев после инсульта, получили 90 часов и достигли клинически значимого улучшения. На раннем этапе мозг отвечает на умеренный объем тренировки. Позже он тоже отвечает. Просто для этого нужно гораздо больше практики.

Больше, чем обеспечивает большинство систем здравоохранения. Руководство Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по борьбе с инсультом 2016 года рекомендует, чтобы перенесшие инсульт пациенты, которым это показано, проходили реабилитацию в стационарном реабилитационном учреждении, где стандартом являются три часа терапии в день пять дней в неделю. Программы, которые больницы Стамбула публикуют для иностранных пациентов, указывают от трех до шести часов в день, разделенных на занятия по 30-45 минут с отдыхом между ними. Амбулаторное наблюдение после выписки часто сводится к двум или трем занятиям в неделю.

90 часов за 3 недели

Доза терапии руки в программе Queen Square. При двух амбулаторных занятиях по 50 минут в неделю те же 90 часов растягиваются чуть больше чем на год.

Одни только часы не определяют результат. Практиковать нужно именно то действие, которое пациент хочет вернуть, на уровне достаточно трудном, чтобы быть вызовом, и повторять гораздо чаще, чем кажется естественным.

Поездка больше всего оправдана для пациента, который стабилен по состоянию здоровья, находится в промежутке от трех недель до шести месяцев после инсульта, способен выполнять простые инструкции и помнить их на следующий день и приезжает с родственником, который продолжит программу дома. Человек, у которого прошло больше шести месяцев, тоже остается кандидатом, если есть конкретная цель, например раскрыть кисть, ходить без второго человека рядом или говорить предложениями, и если семья принимает, что программа должна быть интенсивной, чтобы работать.

Нескольким группам лучше остаться дома. Никому нельзя лететь в первые две недели после инсульта, а пациенту с нестабильным сердечным ритмом, неконтролируемым артериальным давлением или инсультом, причина которого не установлена, нужно сначала решить это с лечащей командой. Пациент, который не может удержать ничего от одного занятия до следующего из-за тяжелой деменции или очень обширного инсульта, не получит пользы от тренировочной программы, сколько бы часов она ни содержала, и семье больше помогут хороший сестринский уход и оборудование дома. Человеку с легким инсультом, который ходит, говорит и пользуется рукой, но чувствует себя медленнее, чем раньше, нужны амбулаторная терапия и план возвращения к работе рядом с домом. А пациенту, у которого главная проблема это афазия, стоит хорошо подумать перед поездкой в страну, где специалисты не говорят на его языке, поскольку языковая терапия через переводчика плохо заменяет терапию на родном языке. Университетская больница Бируни прямо пишет об этом в заключении, когда что-то из перечисленного относится к пациенту.

Ответ «не приезжать» это тоже ответ, и он ничего не стоит.

Риск повторного инсульта наиболее высок в первые недели после первого.

Реабилитационное пребывание держит пациента под ежедневным наблюдением врача неделями. Это время используется. Артериальное давление измеряют несколько раз в день, в покое и после нагрузки, и препараты корректируют, пока показатели не станут устойчивыми. Врач проверяет, соответствует ли антитромботическое лечение типу инсульта, то есть антиагрегант, например ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, после большинства инсультов из-за закупорки артерии, и антикоагулянт, когда сгусток в мозг отправило нарушение ритма, которое называют фибрилляцией предсердий. После геморрагического инсульта решение обратное, и такие препараты часто отменяют. Пересматривают лечение холестерина статином. Мониторирование сердечного ритма во время пребывания может выявить фибрилляцию предсердий, пропущенную в первой больнице, что полностью меняет лечение. Контроль диабета, отказ от курения, питание и безопасный план физической активности все вносится в выписные документы и описывается так, чтобы семейный врач дома мог продолжить их без догадок.

Семь шагов ведут пациента из другой страны через реабилитацию в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.

На сколько недель планировать

Опубликованные программы по инсульту в Стамбуле бывают трех вариантов по длительности. Интенсивные блоки на две-три недели подходят пациенту с одной или двумя ясными целями, часто тому, у кого с момента инсульта прошло много времени. Месячные пакеты являются обычным выбором в первые шесть месяцев. Некоторые больницы указывают стационарное пребывание на два месяца и более для пациентов, которые приезжают, не имея возможности сидеть или стоять. Это цифры, которые публикуют больницы и агентства медицинского туризма, а команда Университетской больницы Бируни определяет фактическую длительность после первой недели лечения, когда темп прогресса становится виден всем участникам.

Добавьте два-три дня с каждой стороны на приезд, отдых после перелета и выписные обследования. Для перелета домой фиксированного срока ожидания не требуется. Пациент уезжает в лучшем состоянии, чем приехал, и врач реабилитолог выдает справку о допуске.

Из чего складывается смета

Двух одинаковых смет для пациентов после инсульта не бывает. Двум пациентам не нужна одна и та же программа. В таблице показано, что меняет итоговую сумму и в какую сторону.

На узком экране таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Пакеты, которые публикуют больницы Стамбула и агентства медицинского туризма для программ после инсульта, обычно включают палату, питание для пациента и одного сопровождающего, визиты врача, сестринский уход, согласованные часы терапии, рутинные анализы крови, трансферы из аэропорта и услуги переводчика. В них не входят авиабилеты, страховка для поездки, препараты по другим заболеваниям, индивидуальные ортезы, дополнительная визуализация, лечение осложнений и любые дни сверх согласованного срока.

Когда смета приходит, проверьте в ней количество часов терапии в день и то, проходят ли эти часы индивидуально или в группе, какие виды терапии учтены, входят ли роботизированные занятия в указанную сумму и что происходит с неиспользованными днями. Низкая итоговая цифра при 90 минутах терапии в день означает проживание в отеле с некоторым количеством упражнений.

Смета, которая что-то значит, появляется после разбора документов врачом.

Поездка с человеком, перенесшим инсульт

На первом месте язык. Команда по работе с иностранными пациентами в Университетской больнице Бируни работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и привлекает переводчиков для других языков, а координатор назначается с первого сообщения и остается с семьей до выписки. Это покрывает медицинские разговоры, согласия и повседневный распорядок. Логопедическая терапия это отдельный вопрос, как объяснялось в разделе про афазию, поэтому сразу укажите родной язык пациента и спросите, как будет проводиться языковая терапия на нем. Для пациента с сохранной речью такой вопрос не возникает.

Один родственник спит в палате пациента на дополнительной кровати в течение всего пребывания. Выбирайте этого человека внимательно, потому что он будет неделями наблюдать за работой специалистов, научится помогать при пересаживании, не повреждая собственную спину, и станет тренером, когда все вернутся домой.

Ночи в отеле до и после госпитализации, трансферы из аэропорта и поездки между отелем и больницей бронирует отдел по работе с иностранными пациентами. Питание может быть халяльным, вегетарианским или диабетическим. В больнице есть молитвенная комната. Если пациент хочет врача женщину, скажите об этом заранее, и отделение организует это везде, где позволяет график.

Считайте дни. Ваша виза должна покрывать запланированный срок пребывания для обоих путешествующих, и это нужно проверить до покупки авиабилетов.

Осложнения, за которыми следит команда

У перенесших инсульт есть известный набор осложнений в месяцы после события, и работа реабилитационного отделения выстроена вокруг них. Первое место занимают падения. Руководство Американской кардиологической ассоциации сообщает, что до 70 процентов перенесших инсульт падают в первые шесть месяцев после выписки из больницы, поэтому каждое пересаживание проходит под наблюдением, пока специалист не признает его безопасным, а тренировка равновесия идет через всю программу. Депрессия возникает примерно у трети перенесших инсульт. Она замедляет все остальные части восстановления и поддается лечению, поэтому команда проводит скрининг и лечит ее психологической поддержкой, медикаментами или и тем и другим. Боль в плече на слабой стороне возникает из-за того, что парализованные мышцы больше не удерживают сустав на месте, и ее предупреждают правильным положением, поддержкой руки и аккуратным обращением при пересаживании. Слабая нога повышает риск тромба в голени. Признаками являются отек, местное тепло и боль. Профилактика означает ранние движения, а для пациентов, которые не могут ходить, инъекции препаратов, разжижающих кровь, или компрессионные устройства. Судорожные приступы возникают у меньшинства пациентов после инсульта и лечатся медикаментозно.

Ни одно из этих осложнений не останавливает реабилитацию надолго, если его распознают рано.

Если во время пребывания что-то меняется

Новые симптомы инсульта во время реабилитации это неотложная ситуация, и ответ измеряется минутами. Поскольку реабилитационная служба Университетской больницы Бируни находится внутри многопрофильной больницы, визуализация мозга, отделение интенсивной терапии и другие специальности расположены в том же здании, и пациента не нужно везти через город. Менее драматичные изменения встречаются чаще. Инфекция мочевых путей, инфекция дыхательных путей или падение могут приостановить терапию на несколько дней. Программа возобновляется, когда врач это разрешает.

Прогресс также может быть быстрее или медленнее прогноза. Спросите две вещи до оплаты, а именно как больница поступает при досрочном завершении пребывания и сколько стоит добавленная неделя.

Месяцы после выписки решают, сохранится ли достигнутое. В программе домашних занятий перечислено каждое упражнение с количеством повторений и днями недели, а письмо местному врачу или специалисту по реабилитации содержит результаты тестов, препараты и цели, которые остались открытыми, чтобы тот, кто принимает пациента, начал там, где остановилась команда в Стамбуле. Семьи, которые продолжают ежедневную практику, удерживают результат. Те, кто прекращает, теряют его часть в течение месяцев.

Выучите признаки нового инсульта до отъезда, используя слово FAST. Опущение лица с одной стороны (Face), слабость в руке (Arm), невнятная или бессмысленная речь (Speech) и время немедленно звонить по местному номеру экстренной службы (Time). Минуты имеют значение. Не пишите сначала в Стамбул. Внезапная сильная головная боль, внезапная потеря зрения, отечная болезненная голень, одышка и судорожный приступ тоже требуют обращения в местное приемное отделение неотложной помощи.

Некоторые пациенты возвращаются через шесть-двенадцать месяцев на более короткий блок, направленный на следующую цель.