При коррекции гипоспадии отверстие мочеиспускательного канала переносят на верхушку головки полового члена, устраняют искривление вниз и восстанавливают форму головки и крайней плоти, оптимально в возрасте от шести до восемнадцати месяцев. Дистальные формы устраняют за одну операцию, а при проксимальных формах часто нужны два этапа, что снижает частоту осложнений. В Университетской больнице Бируни в Стамбуле детские урологи планируют каждую операцию, ведут уход за катетером и наблюдают мальчиков вплоть до периода полового созревания.
Об этом отделении
Детская урология
При гипоспадии отверстие мочеиспускательного канала расположено на нижней поверхности полового члена. Операция переносит его на верхушку, выпрямляет половой член и восстанавливает обычный внешний вид.
Коррекция гипоспадии является операцией для мальчиков, родившихся с отверстием мочеиспускательного канала ниже его обычного положения на верхушке полового члена, часто с искривлением вниз и незавершенной крайней плотью. Во время операции формируют новый участок мочеиспускательного канала до верхушки, исправляют искривление и восстанавливают форму головки и кожи, обычно в возрасте от шести до восемнадцати месяцев. Дистальную гипоспадию, когда отверстие расположено близко к верхушке, устраняют за одну операцию. В обзоре 3368 дистальных операций свищ, то есть небольшое подтекание мочи по ходу нового канала, возник в 3,8 процента случаев после операции с продольным рассечением и тубуляризацией уретральной площадки (Wilkinson и соавторы, Journal of Pediatric Urology, 2012). Проксимальная гипоспадия, когда отверстие расположено близко к мошонке, сложнее. У 2664 мальчиков осложнения отмечены в 21 проценте случаев после двухэтапной операции и в 42 процентах после одноэтапной, причем результаты были лучше в центрах с большим потоком пациентов (Babu и Chandrasekharam, Journal of Pediatric Urology, 2021). На этой странице рассказано о типах гипоспадии, сроках операции, методиках, гормональной подготовке, искривлении, рисках, уходе за катетером, длительном наблюдении и о том, как семьи из других стран организуют коррекцию гипоспадии в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.
3,8
Процент свищей после операции с продольным рассечением и тубуляризацией уретральной площадки при дистальной гипоспадии
21
Процент осложнений после двухэтапной коррекции проксимальной гипоспадии против 42 процентов после одноэтапной
64
Процент снижения числа осложнений при гормональной подготовке перед операцией по данным рандомизированных исследований
Бесплатно
Изучение фотографий и медицинских документов вашего сына командой детской урологии
Отверстие мочеиспускательного канала, меатус, расположено на нижней поверхности полового члена, в любой точке от участка сразу под верхушкой до мошонки. При эрекции половой член может изгибаться вниз, что называется хордой. Крайняя плоть снизу неполная и образует капюшон сверху.
Гипоспадия формируется в первые месяцы беременности, когда ткани, образующие мочеиспускательный канал, смыкаются не полностью. Она встречается примерно у одного из 250 до 300 мальчиков и в некоторых семьях носит наследственный характер.
Крайняя плоть часто используется при операции. Мальчикам с гипоспадией не следует делать обрезание до консультации детского уролога.
Не делайте обрезание заранее
Сохраните крайнюю плоть.
При гипоспадии крайняя плоть дает дополнительную кожу, которая может понадобиться хирургу, чтобы сформировать новый мочеиспускательный канал, укрыть его защитным слоем или закрыть кожу снизу, а после удаления крайней плоти при религиозном обрезании или обрезании новорожденного операция становится сложнее и может потребовать трансплантатов из других участков. Семьи, которые планируют обрезание по религиозным или культурным причинам, могут провести его во время коррекции гипоспадии, когда хирург решает, какую часть крайней плоти сохранить или удалить.
Сначала посоветуйтесь с нами. Обрезание можно сделать позже.
Типы гипоспадии
Классификация по расположению отверстия
Тип
Расположение отверстия
Доля случаев
Дистальная, передняя
Близко к верхушке, на головке или сразу под ней
Большинство мальчиков, около двух третей
Среднествольная
По ходу ствола
Примерно один из шести
Проксимальная, задняя
Основание полового члена, мошонка или промежность
Примерно один из шести, самая сложная форма
Расположение отверстия после освобождения кожи, степень искривления, а также размер головки и уретральной площадки вместе определяют выбор методики.
Могло ли что-то во время беременности стать причиной?
У большинства мальчиков единственная причина не выявляется. С более высокой частотой связаны гены, уровень гормонов в ранние сроки беременности, а по данным некоторых исследований также низкая масса тела при рождении и вспомогательные репродуктивные технологии. Родители ни в чем не виноваты.
Обследование и сроки операции
Обследования перед коррекцией гипоспадии
Обследование
Зачем
Когда
Осмотр обоих яичек
Неопущение яичек в сочетании с гипоспадией требует дополнительных исследований
Первый визит
Хромосомные и гормональные анализы
Проксимальная гипоспадия с неопущением яичка может указывать на нарушение формирования пола
По показаниям
Размер полового члена и ширина головки
Планирование методики и гормональной подготовки
Первый визит
УЗИ почек
Только при наличии других аномалий
У отдельных мальчиков
Стандартом является операция в возрасте от шести до восемнадцати месяцев. Ребенок не запоминает операцию, а ткани хорошо заживают.
Детей старшего возраста и подростков также можно успешно оперировать, и мы лечим взрослых с ранее не оперированной гипоспадией или с неудачными результатами прежних операций.
1
Фотографии
Боковая фотография полового члена в состоянии эрекции, которую родители могут сделать во время смены подгузника, показывает степень искривления и помогает в планировании.
Мы обсуждаем результаты обследования и план с семьей до принятия любого решения.
Коррекция дистальной гипоспадии
Методики при дистальной гипоспадии, обзор 3368 операций
Результат
Продольное рассечение и тубуляризация площадки
Лоскут по Матье
Уретральный свищ
3,8 процента
5,3 процента
Сужение нового отверстия
3,1 процента
0,7 процента
Вид отверстия
Вертикальная щель, естественный вид
Более округлое
При операции с продольным рассечением и тубуляризацией уретральной площадки, которую также называют операцией Снодграсса, выполняют продольный разрез уретральной площадки, сворачивают ее в трубку до верхушки и укрывают защитным слоем ткани. При операции Матье используют кожный лоскут из области ниже отверстия. Обе методики дают низкую частоту осложнений (Wilkinson и соавторы, 2012).
Одноэтапная операция занимает от одного до двух часов и является стандартом для большинства мальчиков с дистальной гипоспадией.
Перенести отверстие на верхушку головки.
Выпрямить половой член.
Восстановить форму головки и кожи для обычного внешнего вида.
Некоторые семьи отказываются от операции при очень легких дистальных формах, когда струя мочи и внешний вид приемлемы.
1
Очень легкие формы
Когда отверстие расположено на головке и мальчик мочится нормально, операция служит только внешнему виду, и мы обсуждаем возможность выждать.
Коррекция проксимальной гипоспадии
Коррекция проксимальной гипоспадии, 2664 мальчика в 26 исследованиях
Подход
Частота осложнений
Примечание
Один этап, трубка из крайней плоти
42 процента
Оставалась высокой несмотря на опыт
Два этапа, свободный трансплантат крайней плоти
23 процента
Меньше свищей и сужений
Два этапа, лоскут из крайней плоти
20 процентов
Результаты лучше при большем потоке пациентов
На первом этапе хирург выпрямляет половой член и размещает крайнюю плоть в виде трансплантата или лоскута на его нижней поверхности. Через шесть месяцев, после заживления и размягчения ткани, на втором этапе из нее формируют новый мочеиспускательный канал (Babu и Chandrasekharam, 2021).
Почему две операции, а не одна?
При выраженном искривлении и короткой уретральной площадке остается слишком мало здоровой ткани, чтобы сформировать длинный новый мочеиспускательный канал за один раз. Разделение на этапы дает перенесенной ткани время для формирования кровоснабжения, что в метаанализе вдвое снизило частоту осложнений. Каждый этап требует одного наркоза и короткого пребывания в больнице.
1
Яички и формирование пола
Проксимальная гипоспадия в сочетании с неопущенным яичком требует гормональных и генетических анализов перед операцией, чтобы исключить нарушение формирования пола.
Опыт имеет значение
Хирургия гипоспадии вознаграждает практику.
Метаанализ показал, что частота осложнений после двухэтапной операции снижалась по мере роста числа операций, выполняемых центром за год, что подтверждает пользу специализированных команд по гипоспадии, тогда как одноэтапная коррекция тяжелых форм оставалась трудной даже в загруженных центрах. Наши детские урологи выполняют такие операции каждую неделю, используют увеличительные лупы и тонкие рассасывающиеся нити и наблюдают каждого мальчика вплоть до периода полового созревания.
Семьи вправе задать тот же вопрос любой команде, сколько операций она выполняет за год и как наблюдает мальчиков после них, и уверенная команда ответит реальными цифрами и четким планом на годы до полового созревания.
Тестостерон в виде инъекций или крема за один до трех месяцев до операции временно увеличивает головку и половой член и улучшает кровоснабжение. Рандомизированные исследования показали меньше осложнений, а наблюдательные исследования такого эффекта не выявили (Chua и соавторы, Journal of Pediatric Urology, 2017).
1
Наша практика
Мы предлагаем гормональную подготовку мальчикам с небольшой головкой или с проксимальной гипоспадией, а операцию проводим примерно через месяц после последней дозы.
Выпрямление полового члена
Искривление, сохраняющееся после операции, вызывает проблемы во взрослой жизни. Выпрямление проверяют во время операции с помощью пробы с искусственной эрекцией.
Как это делается
Освобождение кожи часто исправляет легкие искривления.
Ушивание верхней стороны исправляет умеренные искривления.
Удлинение нижней поверхности исправляет выраженные искривления, иногда на первом из двух этапов.
Методики
Коррекция искривления
Степень искривления
Методика
Примечание
Менее 30 градусов
Освобождение кожи, дорсальная пликация
Большинство дистальных случаев
От 30 до 45 градусов
Пликация или мобилизация уретральной площадки
Среднествольные случаи
Более 45 градусов
Удлинение вентральной поверхности, этапная операция
Проксимальные случаи
Риски и свищ
Большинство осложнений появляются в течение первого года и устраняются небольшой повторной операцией.
Свищ проявляется выделением мочи через второе небольшое отверстие по ходу ствола. Он не закрывается сам и устраняется через шесть месяцев после первой операции.
1
Другие осложнения
Сужение нового отверстия или мочеиспускательного канала, мешковидное расширение по ходу канала, расхождение головки, сохраняющееся искривление и неровности кожи. Для каждого есть своя корректирующая операция.
Как мы поймем, что после операции что-то не так?
Следите за струей мочи после удаления катетера. Тонкая, слабая или разбрызгивающаяся струя, натуживание, вторая струя из ствола или припухлость во время мочеиспускания требуют осмотра. Мы просим семьи присылать короткое видео мочеиспускания через три месяца и при каждом контрольном осмотре.
День операции
Голодание проводится по стандартным правилам для детей, твердая пища за шесть часов, грудное молоко за четыре часа и прозрачные жидкости за один час до наркоза.
Как обычно проходит день
Этап
Время
Примечание
Приезд и обследование
Утро
Обезболивающий крем
Наркоз
Родитель присутствует при засыпании
Общий наркоз с каудальной блокадой
Операция
От одного до трех часов
Дольше при проксимальной коррекции
Пробуждение
Два часа
Катетер и повязка
Выписка
В тот же день или через одну до двух ночей
Зависит от объема операции
Обезболивание
1
Каудальная блокада
Местный анестетик, введенный у основания позвоночника, пока ребенок спит, обезболивает область на шесть до двенадцати часов после операции.
Повязка и катетер дома
Уход дома после операции
Что
Что делать
Срок
Повязка
Держать сухой, двойной подгузник
До снятия на 3 до 7 день
Катетер или стент
Отводит мочу в подгузник
От пяти до десяти дней
Купание
Короткие ванны после снятия повязки
С 5 до 7 дня
Лекарства
Обезболивающее, антибиотик, средство от спазмов мочевого пузыря
По назначению
Тонкая трубка, катетер или стент, отводит мочу, пока новый мочеиспускательный канал заживает, и удаляется в клинике. Спазмы мочевого пузыря могут вызывать кратковременный дискомфорт или подтекание мочи вокруг трубки, и лекарство их облегчает.
Позвоните нам, если вы заметили
Признак
Возможная причина
Действие
Нет мочи в течение нескольких часов
Закупорка катетера
Позвоните сразу
Повышение температуры
Инфекция
Позвоните в тот же день
Кровотечение, пропитывающее повязку
Кровотечение из раны
Мягкое давление, позвоните
Катетер выпал
Смещение
Позвоните за советом
Небольшой отек и синяки на половом члене являются нормой и проходят за две до трех недель.
1
Игрушки и активность
Избегайте игрушек с сиденьем между ног, ходунков и велосипедов в течение трех недель.
Длительное наблюдение
1
До периода полового созревания
Проблемы могут появиться спустя годы, по мере роста полового члена, поэтому мы осматриваем мальчиков через год, перед школой и в период полового созревания, с исследованием потока мочи, когда ребенок приучен к туалету.
Мужчины, которым коррекцию гипоспадии выполнили в детстве, в подавляющем большинстве мочатся стоя, имеют эрекции и становятся отцами, особенно после коррекции дистальных форм. Проксимальные формы требуют более пристального наблюдения.
Разговор с сыном
Дети задают вопросы, когда замечают различия.
Простые и честные ответы в каждом возрасте, например что в младенчестве ему сделали небольшую операцию, чтобы все хорошо работало, помогают мальчику чувствовать себя уверенно, а дети постарше могут участвовать в обсуждениях при контрольных осмотрах.
Стыду здесь нет места.
Семьям из других стран
1
Длительность пребывания
Планируйте от семи до десяти дней в Стамбуле для одноэтапной операции, чтобы катетер успели удалить и проверить струю мочи до обратного перелета. Допуск к перелету дается после этой проверки.
Двухэтапные операции требуют двух визитов с интервалом около шести месяцев. Пришлите фотографии полового члена сбоку и снизу, любые фотографии в состоянии эрекции, сведения о яичках и о перенесенных операциях.
2
После возвращения домой
Наблюдение продолжается по видеосвязи и по видео мочеиспускания через один, три и двенадцать месяцев.
Один координатор отдела международных пациентов занимается организацией от первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет пригласительное письмо для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Есть халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории и возможность приема у женщины-врача по запросу, если позволяет график.
Семьи, которые планируют одновременно провести обрезание, сообщают нам заранее, чтобы это было включено в план.
Стоимость
Что входит в расчет
Что включает расчет стоимости коррекции гипоспадии
Позиция
Включено
Оплачивается отдельно
Операция
Детский уролог, наркоз, операционная
Второй этап
Больница
Дневной стационар или одна до двух ночей
Дополнительные ночи
Последующий уход
Снятие повязки и удаление катетера, лекарства, наблюдение по видеосвязи
Гормональная подготовка, устранение свища
Цена зависит от типа гипоспадии, числа этапов и гормональной подготовки.
Мы даем расчет после изучения фотографий и медицинских документов, до вашей поездки. Сравнивайте предложения для одной и той же методики и спрашивайте о наблюдении вплоть до периода полового созревания.
Источники
Wilkinson DJ, Farrelly P, Kenny SE. Outcomes in distal hypospadias. A systematic review of the Mathieu and tubularized incised plate repairs. J Pediatr Urol. 2012;8(3):307-312.
Babu R, Chandrasekharam VVS. Meta-analysis comparing the outcomes of single stage (foreskin pedicled tube) versus two stage (foreskin free graft and foreskin pedicled flap) repair for proximal hypospadias in the last decade. J Pediatr Urol. 2021;17(5):681-689.
Chua ME, Gnech M, Ming JM, et al. Preoperative hormonal stimulation effect on hypospadias repair complications. Meta-analysis of observational versus randomized controlled studies. J Pediatr Urol. 2017;13(5):470-480.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Specialist Dentist Dr. Ümit Selçuk, Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология.
