Лапароскопическая урологическая хирургия

Доступ в ваше тело выбирает подготовка вашего хирурга. Ваш результат выбирает число выполненных им операций.

Пациенты приходят с вопросом, можно ли выполнить их операцию через небольшие проколы. Это неверный первый вопрос. В хирургии почки, простаты и надпочечника опубликованные сравнения показывают меньшие раны и меньшую кровопотерю при лапароскопическом доступе, а онкологические результаты следуют за хирургом и опухолью, а не за разрезом. Ниже показано, что доказательства действительно разделяют, а что нет.

Кто выбирает доступ

Двое мужчин с одинаковой опухолью почки, одного возраста и одинаковой физической формы обращаются в две больницы одного города. Один уходит с тремя небольшими рубцами и отправляется домой на третий день. Второй уходит с рубцом, проходящим под ребрами, и отправляется домой на шестой. Ни одному из них не предложили выбор, и опухоль ни одного из них ничего не решала. Решило то, какой операции был обучен находившийся перед ним хирург и какую он выполняет чаще, и ни на одной консультации об этом не сказали вслух. Начните отсюда, потому что это вступление выдерживает проверку литературой лучше, чем любое утверждение о превосходстве одного доступа над другим. Лапароскопическая хирургия, то есть операция через небольшие порты с камерой и длинными инструментами, действительно щадит брюшную стенку. Раны получаются меньше, кровопотеря ниже, пребывание в стационаре короче. Эти преимущества реальны, измеримы и многократно подтверждены. Ни одно из них не заменяет то, что в действительности предсказывает исход онкологической операции.

Один хирург, прооперировав 165 мужчин, вдвое снизил собственную частоту осложнений и уменьшил частоту положительного края резекции с 29,1 процента до 5,5 процента, вовсе не меняя технику. Он просто выполнил больше операций.

Те же руки. Те же инструменты. Разница в пять раз.

Поэтому вопрос к больнице никогда не состоит в том, выполняются ли там вообще лапароскопические операции, ведь сегодня об этом заявляет почти каждая больница. Спрашивайте, сколько именно ваших операций этот конкретный хирург выполняет за год и каким доступом он выполняет их лучше всего. Тот, кто делает сорок открытых резекций почки в год, послужит вам лучше, чем тот, кто делает четыре лапароскопические. Обратное столь же верно. На этой странице показано, где доступ действительно имеет значение, где нет, и о чем спрашивать, чтобы ответ описывал вас, а не оборудование.

Что здесь означает лапароскопическая хирургия

Газ, порты и камера

Брюшная полость заполняется углекислым газом, чтобы приподнять стенку над органами и создать рабочее пространство. Через эту стенку вводят три или четыре порта диаметром от пяти до двенадцати миллиметров каждый. Через один входит камера, через остальные инструменты, и хирург работает, глядя на экран, а не на само операционное поле. В конце удаленное извлекают через слегка расширенное место порта или небольшой отдельный разрез, в контейнере, чтобы по пути ничто не касалось раны. Этот контейнер важнее, чем кажется, поскольку протаскивание опухоли через место порта является способом занести опухолевые клетки туда, где они никогда не росли, и дисциплина применять его каждый раз отчасти отличает должным образом обученного лапароскопического хирурга от того, кто импровизирует с тем же оборудованием.

Слова, которые встречаются в ваших выписках

Заключения и формы информированного согласия в этой области многократно используют небольшой набор слов, и приведенные ниже термины покрывают почти весь его.

Два пути внутрь и почему это важно

К почке и надпочечнику можно подойти спереди, через брюшную полость, или сбоку, через пространство позади нее. Передний доступ дает больше места и ориентиры, знакомые каждому хирургу. Задний доступ ведет прямо к почке, не затрагивая кишечник, что очень важно для человека, перенесшего операции на животе, чьи петли кишечника фиксированы спайками. Хирурги придерживаются здесь твердых предпочтений, и оба доступа хорошо работают в обученных руках. Если вы перенесли операции на животе, спросите, доступен ли задний доступ, поскольку один этот вопрос иногда меняет весь план.

Три доступа к одному органу

Почти любая крупная урологическая операция сегодня может быть выполнена тремя способами, и эти три способа различаются не столько тем, что удаляется, сколько тем, как руки хирурга до этого добираются.

Открыто. Лапароскопически. Лапароскопически с консолью.

Открытая хирургия не исчезла

Открытая операция дает прямой обзор, прямое ощущение тканей и максимально быстрый контроль при кровотечении ценой более длинной раны, более выраженной боли и более медленного восстановления. Такой размен оправдан в определенных ситуациях, включая очень крупные опухоли, опухоли, прорастающие в крупную вену, поле, рубцово измененное после прежних операций или лучевой терапии, и любой случай, когда скорость контроля важнее косметического результата. Хирург, выбирающий в этих обстоятельствах открытый доступ, проявляет здравое суждение. Отделение, которое вовсе не выполняет открытых операций, утратило возможность, которая однажды ему понадобится, а день, когда она понадобится, будет днем, когда у кого-то идет кровь.

Промежуточный вариант с рукой хирурга

Мануально ассистированная лапароскопия вводит одну руку хирурга внутрь через порт, достаточно крупный для нее, сохраняя чувство ткани при том, что большая часть преимуществ в отношении раны сохраняется. В одном сравнении 124 операций по поводу рака почки группа с мануальной ассистенцией провела в операционной дольше, 204 минуты против 181, и потеряла значительно меньше крови, 161 миллилитр против 630. Частота осложнений была схожей, 7,4 и 10 процентов, ни один случай не потребовал конверсии в открытую операцию, а пятилетние онкологические результаты совпали.

Роботическая хирургия является лапароскопией с лучшими запястьями

Роботическая операция считается лапароскопической операцией. Те же порты, тот же газ, та же камера. Инструментами управляют с консоли в нескольких метрах, и они имеют сгибающиеся запястья. Эта разница важнее всего там, где требуется тонкое ушивание в глубине таза, и наименее важна там, где работа сводится к выделению тканей и клипированию. Стоимость тоже имеет значение, и ее кто-то оплачивает, поэтому честное сравнение двух методов оказывается уже, чем окружающий его маркетинг.

Лучшие запястья. Та же операция.

Ловушка в цифрах выживаемости

Пять корейских учреждений объединили 1 098 операций по поводу рака почки, выполненных с 2000 по 2011 год, сравнив 197 лапароскопических с 901 открытой. На первый взгляд результаты лапароскопической группы были заметно лучше. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 90,6 процента против 79,6, раково-специфическая выживаемость 95,7 против 91,1, а общая выживаемость 93,4 против 85,4. Каждое из этих различий было статистически значимым, и из такого абзаца можно построить рекламный буклет, не написав ни одного ложного слова. Клиники действительно строят буклеты из подобных абзацев. Цифры реальны, арифметика верна, срок наблюдения достаточен, а вывод, который делает читатель, ошибочен так, что это видно из еще одного предложения исходной статьи.

Теперь прочитайте следующее предложение той же работы. Среди лапароскопических пациентов 79,9 процента имели самую раннюю стадию опухоли. Среди открытых пациентов таких было 54,7 процента. Хирурги направляли небольшие опухоли в лапароскопический список, а крупные в открытый, именно так, как и должны поступать хорошие хирурги, и разрыв в выживаемости измерял то, какие опухоли были у каждой группы, а не то, какую операцию они получили. Когда авторы включили стадию в ту же статистическую модель, хирургический доступ полностью перестал предсказывать смерть или рецидив.

Ничто на этой странице не полезнее следующего предложения. Любая клиника, которая приводит вам цифры выживаемости в пользу своей предпочитаемой методики, не сообщая, какая стадия болезни была в каждой группе, приводит вам артефакт. Вам нужно сравнение сопоставимых пациентов, и как только кто-то делает такую поправку, онкологические результаты сходятся. Отдельное исследование опухолей размером более семи сантиметров с пятилетним наблюдением также не нашло значимых различий в общей, раково-специфической и безрецидивной выживаемости между двумя доступами, а это были именно те крупные опухоли, за которые хирурги меньше всего соглашались браться через порты. Когда сравнение проведено честно, доступ перестает нести ту нагрузку, которую все хотят на него возложить, и нести ее остаются опухоль и человек, который оперирует.

Что действительно меняет доступ

Если убрать утверждения о выживаемости, остается короткий перечень реальных преимуществ, каждое из которых многократно подтверждено на разных органах и в разных странах. Это то, что пациент действительно ощущает.

Все пять реальны. Ни одно из них не является выживаемостью.

1. Кровопотеря существенно ниже. В серии из пяти центров по почке она составила 245,9 миллилитра против 422,4, а в меньшем одноцентровом сравнении 161 против 630.
2. Пребывание в стационаре короче, обычно на 2 или 3 дня при операции на почке, что значит больше, чем кажется, для того, кто прилетел на лечение и считает ночи в отеле наравне с ночами в палате.
3. Длина раны уменьшается с двадцати и более сантиметров до нескольких небольших проколов, а вместе с ней уменьшаются боль и потребность в сильных обезболивающих.
4. Возвращение к обычной активности наступает раньше, поскольку мышечная стенка была проколота, а не рассечена.
5. Отдаленные проблемы с раной, то есть грыжи и хроническая боль в области разреза, становятся гораздо менее вероятными при нескольких небольших проколах, чем при одном длинном разрезе через мышцу.

Против этих пяти преимуществ стоит одна постоянная плата. Длительность операции больше, иногда на полчаса, а значит, дольше наркоз и дольше период, когда живот находится под давлением газа. Для крепкого мужчины пятидесяти лет такой размен явно оправдан. Для ослабленного восьмидесятилетнего мужчины со слабым сердцем более длительный наркоз несет собственную реальную цену, и именно этот расчет анестезиолог должен произнести вслух до того, как операция внесена в план.

Один лишь возраст здесь ничего не решает. Решает физическое состояние.

Что остается прежним

Операция внутри идентична

Каким бы ни был доступ, удаляется та же ткань, пересекаются и перевязываются те же сосуды и преследуются те же границы резекции. Почка, удаленная через порты, является той же почкой, что удалена через люмботомический разрез, и патоморфолог описывает ее так же. Пациенты понимают эту часть неверно чаще всего остального, поскольку словосочетание малоинвазивная хирургия подсказывает, что делается меньше, тогда как уменьшилось лишь повреждение на пути внутрь и на пути наружу.

Онкологические результаты определяются самой болезнью и полнотой удаления, и опубликованные сравнения раз за разом приходят к одному и тому же. При опухолях более семи сантиметров, где хирурги дольше всего не доверяли лапароскопическому доступу, одна серия с медианой наблюдения пять лет не нашла значимых различий в общей выживаемости, раково-специфической выживаемости и безрецидивной выживаемости между двумя доступами. При локализованной болезни тот же вывод получен многократно.

Частота осложнений также почти не меняется. Серьезные осложнения составили 7,4 процента в лапароскопической группе и 10 процентов в открытой группе в одном сравнении, и эта разница вполне укладывается в диапазон случайных колебаний при такой численности. Лапароскопическая хирургия меняет один набор рисков на другой и не устраняет ни одного из них, чему посвящен раздел ниже на этой странице. Что она действительно устраняет, так это длинный разрез через мышцу и все, что из него следует.

Цифра, которая меняет ваш результат

Бразильский уролог опубликовал то, что публикуют немногие хирурги, а именно свои первые 165 лапароскопических операций на простате, разделенные на три последовательных блока по 55 и сравненные между собой. Тот же человек, та же техника, та же больница, три группы пациентов, различающиеся только тем, когда они обратились.

Перечитайте цифру по краю резекции. У любого, кто был прооперирован в первый год, вероятность того, что опухоль останется по линии разреза, была более чем в пять раз выше, чем у мужчины, прооперированного тем же самым хирургом тремя годами позже, и ни один пациент в обеих группах не мог знать, в каком году он находится. Автор заключил, что его показатели стабилизировались примерно после 110 случаев, а отдельный анализ двух хирургов с большим потоком операций выявил длительные кривые обучения как для лапароскопической, так и для роботической простатэктомии даже у специалистов, которые почти ничем другим не занимаются. И это неприятная часть. Речь идет не о хирургах, которые учатся этому между другой работой. Это специалисты, чья практика в основном состоит из этой одной операции, и кривая все равно тянулась заметно больше ста случаев, прежде чем их показатели устоялись, поэтому отделению, выполняющему пятнадцать таких операций в год, требуется семь лет, чтобы прийти туда, куда загруженное отделение приходит за восемнадцать месяцев.

Здесь никого не критикуют. У каждого хирурга есть первый случай, и кривая является свойством самой работы, а не недостатком человека. Но это значит, что самый важный вопрос во всей теме никак не связан с технологией и что пациент, посвятивший консультацию роботу и ни минуты числу выполненных операций, потратил не те двадцать минут.

Поток операций и то, какую операцию вам предложат

Поток операций влияет не только на то, насколько хорошо операция выполнена. Он влияет и на то, какую операцию вообще предложат, и этот второй эффект больше и менее заметен, чем первый.

Возьмем рак почки. Когда небольшую опухоль можно удалить, оставив остальную почку на месте, это, как правило, лучшая операция, поскольку сохраненная ткань почки является сохраненной функцией почки. Удалить только часть почки технически гораздо труднее, чем удалить ее целиком, особенно через порты, и обзор данных о потоке операций показал, что резекция почки недостаточно используется в центрах с малым числом вмешательств. Мужчина, чья опухоль идеально подходила для частичного удаления, теряет почку целиком, и никто на этом пути не решал, что терять ее лучше. Отделение, в которое он обратился, просто выполняет такую операцию редко, а то, что отделение делает редко, оно обычно и не предлагает.

Тот же обзор также показал связь между потоком операций в больнице и исходами резекции почки, при менее ясно установленном вкладе потока конкретного хирурга, и отметил, что роботический вариант этой операции имеет более короткую кривую обучения, чем лапароскопический, что, возможно, расширяет доступность органосохраняющей хирургии почки по причинам, вовсе не связанным с тем, что робот лучше в руках эксперта, и это необычный пример технологии, которая помогает пациентам тем, что ее легче освоить, а не тем, что она дает лучший результат в руках того, кто уже освоил. Для пациента это означает один конкретный вопрос, а вовсе не общую тревогу. Спросите, какую долю небольших опухолей почки это отделение лечит удалением части почки, а не всего органа. Отделение, которое знает собственную цифру, за этим следило. То, которое никогда не считало, сообщило вам нечто другое.

Где робот действительно выигрывает

Двух хирургов, сопоставимых по опыту и числу операций, одного работающего лапароскопически, а другого роботически, сравнили на 1 081 операции на простате, выполненной с 2003 по 2012 год. Кривые обучения по кровопотере, длительности операции и серьезным осложнениям выглядели схоже у обоих. Частота положительного края дольше выходила на стабильный уровень у роботического хирурга, а раннее удержание мочи устанавливалось быстрее.

Обобщайте это осторожно. Сравниваются два конкретных хирурга, а вовсе не две технологии по всему миру, и авторы сами об этом пишут. Эти данные подтверждают узкое и полезное утверждение. Там, где операция держится на точном ушивании в глубине таза, робот оправдывает свое место. Там, где работа состоит в основном из выделения тканей, клипирования и удаления в просторном пространстве, например при удалении почки или надпочечника, прямые лапароскопические инструменты справляются, а консоль добавляет стоимость, почти ничего больше не добавляя.

Какие операции выполняются таким образом

Урология освоила лапароскопическую хирургию раньше и полнее большинства специальностей, отчасти потому, что многие ее органы расположены в местах, неудобных для подхода через длинный разрез и удобных для подхода с камерой.

Почки лежат глубоко. Камеры против этого не возражают.

Удаление почки целиком по поводу рака является той областью, где доступ первым стал стандартом и где доказательства наиболее убедительны. Резекция почки, удаление надпочечника, реконструкция суженного соединения между почкой и мочеточником, удаление простаты по поводу рака, удаление мочевого пузыря, удаление лимфатических узлов, лечение почки, разрушенной камнями или инфекцией, иссечение крупных кист почки и изъятие почки у живого донора выполняются через порты в отделениях, где их делают часто.

Конверсия в открытую операцию

Иногда хирург начинает через порты, а заканчивает через разрез. Это и есть конверсия. Кровотечение, которое не удается остановить снаружи, анатомия, скрытая рубцами, опухоль, оказавшаяся спаянной с тем, с чем она не должна быть спаяна, или просто обзор, который не удается получить после разумной попытки. Конверсия случается в небольшом проценте случаев, и эта доля растет с размером опухоли, перенесенными операциями и ожирением. Ни одна из этих причин никого не характеризует плохо. Хирург, который переходит к открытой операции, оценил ситуацию, рассудил, что продолжение через порты займет больше времени и будет сопряжено с большим риском, чем открытый доступ, и действовал по этому суждению, пока еще было время действовать.

Считайте конверсию признаком здравого суждения, а не неудачи. Ранний переход к открытой операции из-за плохого обзора защищает вас. Тот, кто упорствует через порты еще девяносто минут, чтобы конверсия не попала в его статистику, защитил свою статистику. Спросите до операции, что заставило бы его перейти к открытому доступу и как часто это случалось, потому что ответ скажет вам, с кем из этих двух людей вы имеете дело.

Практически это означает подписание согласия на обе операции в одной форме и подготовку к более долгому восстановлению на случай, если более короткое окажется невозможным. В описанной выше серии с кривой обучения одного хирурга все четыре конверсии произошли среди первых 55 пациентов и ни одной среди остальных 110, что является другим способом сказать, что опыт сужает круг ситуаций, с которыми хирург не справляется. На практике форма согласия здесь важнее, чем думают пациенты. Мужчина, подписавший согласие только на лапароскопическую операцию и проснувшийся с длинной раной, потому что у хирурга не было согласия ни на что другое, пострадал от документов, и исправляется это одним разговором до операционного дня, в котором описаны обе операции и на обе получено согласие. Проведите этот разговор. Он занимает две минуты и убирает худший вариант пробуждения.

Что может пойти не так

Лапароскопическая хирургия меняет один набор опасностей на другой.

Часть из них относится к любой крупной операции, а часть именно к работе через порты под давлением газа, и разговор о согласии, охватывающий только первую группу, упускает половину списка, о которой пациент не мог догадаться. Вторая группа короткая, в основном незначительная, и о ней лучше услышать до дня операции, чем после, когда плечо болит без причины, которую никто не объяснил.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Восстановление и что дают небольшие раны

Восстановление после лапароскопической операции отличается от восстановления после открытой одним конкретным образом, и мужчины, ожидающие не того, пугаются совершенно обычных вещей. Поверхность заживает быстро, потому что поверхность почти не пострадала. То, что произошло внутри, заняло ровно столько же времени, сколько занимало всегда. Почка, удаленная через три небольших прокола, оставляет за собой ту же раневую поверхность, те же пересеченные сосуды, ту же воспалительную реакцию во всем организме в течение двух недель, и ничего из этого не видно снаружи. Поэтому полезная мысленная модель состоит в том, чтобы судить о восстановлении по самочувствию, а не по виду кожи, и исходить из того, что операция была большой, даже если рубцы говорят об обратном. Работодателям и страховым компаниям иногда нужно написать об этом в письменном виде, поскольку строку в выписке со словами малоинвазивная операция люди без медицинского образования читают как незначительная, и мужчина, выгнанный обратно на физическую работу на десятый день из-за такой формулировки, пострадал от фразы, а не от своей операции.

Отсюда классическая ошибка второй недели. Мужчина, чьи раны выглядят зажившими, который чувствует себя неплохо и которому сказали, что операция была малоинвазивной, возвращается к поднятию тяжестей и обнаруживает, что его внутренние ткани с этим не согласны. Утомляемость после большой операции, выполненной через порты, является той же утомляемостью, что и после открытого варианта, и длится она неделями.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу, чтобы прочитать их.

Как выбрать, где оперироваться

Все изложенное выше сводится к нескольким вопросам, которые пациент может задать, а отделение может ответить менее чем за пять минут, и эти ответы различают больницы гораздо надежнее любого буклета. Задайте их по электронной почте до того, как куда-либо лететь, потому что качество письменного ответа на вопрос о конкретной цифре скажет вам почти все, что сказал бы визит, и узнать это ничего не стоит. Отделения, отвечающие цифрами, вели подсчет. Отделения, отвечающие прилагательными, нет.

• Сколько именно таких операций вы выполняете за год и сколько всего выполнил этот хирург.
• Какую долю небольших опухолей почки это отделение лечит удалением части почки, а не всего органа.
• Какова ваша частота конверсии при этой операции и какие обстоятельства обычно ее вызывают.
• Способна ли та же бригада грамотно выполнить открытый вариант, если от лапароскопического доступа придется отказаться.
• Кто оперирует, если названный хирург в этот день недоступен.

Эта таблица на узком экране тоже прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Операция в Стамбуле

Присылайте сами снимки, а не только заключение, то есть файлы исследования на диске или через ссылку для передачи, поскольку уролог, который смотрит изображения, выносит суждение, которое не заменит ни одно заключение рентгенолога. Добавьте результаты анализов крови, перечень перенесенных операций на животе и в тазу с протоколами, если они у вас есть, список лекарств с четко названными препаратами, разжижающими кровь, и любое заключение биопсии. Уролог изучает все это и отвечает письменно, бесплатно и без обязательств.

1. Планируйте от семи до десяти ночей для операции на почке или надпочечнике и дольше, если речь о мочевом пузыре, с учетом обследования, операции, пребывания в палате и двух осмотров раны.
2. Готовность к перелету подтверждается письменно врачом, осмотревшим вас в то же утро, обычно на пятый или седьмой день.
3. Сопровождающий ночует в палате на кровати, которую предоставляет отделение, а ночи в отеле до и после госпитализации и все трансферы бронируются до вашего прилета.
4. Приглашение для подачи на визу уходит из нашего офиса примерно за десять дней до вылета.

Язык, палата и что будет дальше

Мы работаем на семи языках без заказа переводчика, это английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, а все остальное организуется до вашего приезда. Один координатор принимает ваше первое сообщение и остается с вами до выписки, а затем отвечает в WhatsApp, когда вы уже дома. Питание бывает халяльным, вегетарианским или скорректированным при диабете, а на этаже отделения есть молитвенная комната. Результат гистологии приходит примерно через неделю после операции, то есть для большинства приезжающих пациентов уже после вылета, поэтому мы присылаем его письменно с объяснением того, что он означает и какое наблюдение подразумевает, и в тот же день пишем вашему врачу ту же информацию. Этот последний шаг важнее, чем кажется. Пациент, который прилетает домой с заключением на языке, которого его собственный уролог не читает, и при этом ни одна сторона не готова взять наблюдение на себя, является самым частым способом превратить технически отличную операцию в плохой опыт.

За это письмо никто не платит.

Цены мы не публикуем. Стоимость зависит от того, какая операция, лапароскопический доступ или открытый, сколько ночей вы проведете в отделении и что потребуется по результатам гистологии, и ничего из этого нельзя решить, пока уролог не посмотрел ваши снимки.

Вопросы о лапароскопической урологии

References

1. Park YH, Lee ES, Kim HH, et al. Long-term oncologic outcomes of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy for clinically localized renal cell carcinoma, a multi-institutional comparative study. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques A. 2014;24(8):556-562.
2. Mitre AI, Chammas MF, Rocha JEA, et al. Laparoscopic radical prostatectomy, the learning curve of a low volume surgeon. The Scientific World Journal. 2013;2013:974276.
3. Kwon SY, Jung JW, Kim BS, et al. Laparoscopic versus open radical nephrectomy in T2 renal cell carcinoma, long-term oncologic outcomes. Korean Journal of Urology. 2011;52(7):474-478.
4. Chung SD, Huang KH, Lai MK, et al. Long-term follow-up of hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy for organ-confined renal cell carcinoma. Urology. 2007;69(4):652-655.
5. Good DW, Stewart GD, Laird A, et al. A critical analysis of the learning curve and postlearning curve outcomes of two experience- and volume-matched surgeons for laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Journal of Endourology. 2015;29(8):939-947.
6. Peyronnet B, Couapel JP, Patard JJ, Bensalah K. Relationship between surgical volume and outcomes in nephron-sparing surgery. Current Opinion in Urology. 2014;24(5):453-458.