Лапароскопическое устранение паховой грыжи у детей
Лапароскопическое устранение паховой грыжи у детей закрывает грыжу у младенцев и детей через пупок и крошечные проколы, без сетки, и позволяет хирургу осмотреть противоположную сторону и закрыть ее в том же наркозе. У мальчиков экстраперитонеальная методика через проколы снизила риск появления грыжи с другой стороны в будущем. В Университетской больнице Бируни в Стамбуле наши детские хирурги и анестезиологи оперируют большинство детей в режиме одного дня.
Об этом отделении
Детская хирургия
Паховая грыжа у ребенка не закрывается сама. Операция через проколы закрывает ее через разрезы в несколько миллиметров и позволяет осмотреть противоположную сторону.
Лапароскопическое устранение паховой грыжи у детей закрывает грыжу у младенца или ребенка с помощью камеры и тонких инструментов, которые вводят через пупок и один или два крошечных прокола. Хирург закрывает открытый канал изнутри, видит, есть ли такое же отверстие с другой стороны, и при необходимости закрывает обе стороны в одном наркозе. Устранение паховой грыжи является самой частой операцией в детском возрасте (Morini и коллеги, European Journal of Pediatric Surgery, 2022). Метаанализ восьми рандомизированных исследований показал сопоставимую частоту осложнений и рецидивов при лапароскопической и открытой операции, при этом двустороннее вмешательство при лапароскопии было примерно на семь минут короче (Dreuning и коллеги, Surgical Endoscopy, 2019). В исследовании с участием 17 555 мальчиков лапароскопическое экстраперитонеальное закрытие снизило два риска. Реже возникала грыжа с другой стороны в последующем и реже наблюдалось смещение яичка из мошонки вверх (Cheng и коллеги, Journal of Pediatric Surgery, 2023). На этой странице рассказано о признаках, об открытой операции и операции через проколы, о противоположной стороне, об особенностях у мальчиков и девочек, о недоношенных детях, об анестезии, о дне операции, о восстановлении и о том, как семьи из других стран организуют операцию в Университетской больнице Бируни в Стамбуле.
83
Процентов составляет снижение риска появления грыжи с другой стороны в последующем у мальчиков после лапароскопического экстраперитонеального закрытия
62
Процентов составляет снижение риска смещения яичка из мошонки вверх после лапароскопического экстраперитонеального закрытия
7
Минут экономии в среднем при лапароскопическом устранении грыжи с обеих сторон
Бесплатно
Изучение медицинских документов вашего ребенка нашей командой детской хирургии
Паховая грыжа в детском возрасте является отверстием, которое осталось после внутриутробного развития. Она требует операции, поскольку не закрывается самостоятельно.
1
Открытый канал
До рождения небольшой карман брюшины, влагалищный отросток, опускается в паховую область. У большинства детей он закрывается. Если он остается открытым, в него могут попадать кишка, жировая ткань или яичник, образуя выпячивание в паху или мошонке.
Паховые грыжи чаще встречаются у мальчиков и у детей, родившихся раньше срока. Операция закрывает верхнюю часть канала. В отличие от грыж у взрослых, мышечная стенка у ребенка нормальная, и сетка не используется.
Небольшая операция, продуманный план
Операция занимает считанные минуты. Важна подготовка вокруг нее.
Большинство детей возвращаются домой в тот же день, однако сроки операции, наркоз у маленького ребенка, выбор между открытой операцией и операцией через проколы, вопрос о противоположной стороне и организация поездки для семьи из другой страны требуют внимательного обсуждения, и детский хирург, детский анестезиолог и медицинские сестры, которые ежедневно работают с детьми, принимают каждое из этих решений вместе с родителями до того, как ребенок попадет в операционную.
Дети отличаются от маленьких взрослых.
Признаки и неотложные ситуации
Признаки паховой грыжи
Признак
Что видят родители
Что делать
Выпячивание в паху или мошонке
Появляется при плаче или натуживании, в покое исчезает
Записаться на осмотр хирурга
Выпячивание, которое не исчезает
Плотное, болезненное, не вправляется
Отделение неотложной помощи
Рвота при плотном выпячивании
Ребенок вялый, беспокойный
Отделение неотложной помощи
Покраснение над выпячиванием
Изменен цвет кожи
Отделение неотложной помощи
Ущемленная грыжа может зажать кишку или яичник и нарушить их кровоснабжение. Самый высокий риск у детей в первые месяцы жизни. Операцию планируют вскоре после постановки диагноза.
1
Грыжа или гидроцеле
Гидроцеле, то есть скопление жидкости вокруг яичка, которая проходит через очень узкий канал, у многих детей проходит само к одному или двум годам, тогда как грыжа всегда требует операции.
Лапароскопическая или открытая операция
И лапароскопическая, и открытая операция являются безопасными, хорошо отработанными вмешательствами в руках опытного хирурга.
Сравнение лапароскопической и открытой операции
Параметр
Лапароскопическая
Открытая
Разрезы
Пупок и один или два прокола по 2 до 3 миллиметров
Один разрез в паху от 1 до 2 сантиметров
Обзор противоположной стороны
Видна напрямую
Не видна
Двустороннее вмешательство
Те же небольшие проколы, меньше времени
Второй разрез в паху
Работа со структурами семенного канатика
Их не трогают при экстраперитонеальных методиках
Мешок отделяют от канатика
Рецидив
Сопоставим по данным рандомизированных исследований
Сопоставим
Метаанализ восьми рандомизированных исследований с участием 733 детей не выявил явного преимущества ни одного из подходов, при сопоставимой частоте осложнений и рецидивов и более короткой операции при лапароскопическом устранении грыжи с обеих сторон (Dreuning и коллеги, 2019).
Мы рекомендуем лапароскопическую операцию большинству детей, особенно при двусторонних грыжах, рецидивных грыжах и у девочек, и обсуждаем открытую операцию, когда она подходит ребенку больше.
Методики через проколы
Все методики закрывают отверстие в верхней части канала, изнутри брюшной полости или сразу за ее оболочкой.
Два основных подхода
Лапароскопические методики при грыже у детей
Методика
Как закрывается отверстие
Примечание
Интракорпоральное наложение шва
Шов накладывают внутри брюшной полости двумя инструментами
Два дополнительных небольших порта
Чрескожное экстраперитонеальное закрытие
Шов проводят вокруг отверстия под кожей с помощью иглы под контролем камеры
Один порт, рубца практически нет
Сочетание с гидроцеле или другой процедурой
В ту же сессию
Планируется заранее
1
Наш подход
Большинству детей мы выполняем чрескожное экстраперитонеальное закрытие, при котором нужны только порт в пупке и прокол иглой в паху.
Результаты по способу наложения шва в метаанализе
Способ
Выявленное преимущество
Данные
Экстракорпоральное наложение шва
Меньше осложнений, более короткая односторонняя операция
Анализ подгрупп
Интракорпоральное наложение шва
Более короткое пребывание в больнице
Анализ подгрупп
Противоположная сторона
Лапароскопическое экстраперитонеальное закрытие в сравнении с открытой операцией у 17 555 мальчиков
Исход
Отношение рисков
Значение
Грыжа с другой стороны в последующем
0,17
Риск ниже примерно на 83 процента
Смещение яичка из мошонки вверх
0,38
Риск ниже примерно на 62 процента
Гидроцеле, атрофия яичка
Различий нет
Сопоставимо
Рецидив на оперированной стороне
Различий нет
Сопоставимо
Что мы делаем, если противоположная сторона открыта
Находки с противоположной стороны во время лапароскопии
Находка
Действие
Причина
Широко открытый канал
Закрывается в том же наркозе
Позволяет избежать второй операции
Узкий или закрытый канал
Не трогают
Низкий риск
Грыжа с обеих сторон
Устраняют обе
Те же проколы
При открытой операции противоположную сторону нельзя увидеть без второго разреза в паху. Лапароскопия показывает ее за секунды через ту же камеру (Cheng и коллеги, 2023).
Обсуждение заранее
Мы заранее договариваемся с родителями о том, как поступить, если противоположная сторона окажется открытой.
Наблюдение за противоположной стороной
Вторая грыжа означает второй наркоз.
После открытой операции с одной стороны у части детей через месяцы или годы появляется грыжа с другой стороны, и тогда семьи возвращаются еще на одну операцию, еще одно утро натощак и еще один наркоз для маленького ребенка. Осмотр противоположной стороны через лапароскоп и закрытие явно открытого канала во время первой операции избавляют многие семьи от второго приезда, что особенно важно, если семья живет в другой стране.
Меньше операций, меньше тревог.
Мальчики и яичко
1
Защита семенного канатика
У мальчиков сосуды и проток, по которому идет сперма, проходят рядом с грыжевым мешком. Экстраперитонеальное лапароскопическое закрытие оставляет их нетронутыми, и это может объяснять более низкую частоту смещения яичка из мошонки вверх.
Мы проверяем оба яичка до и после операции. Неопущенное яичко при предварительном планировании можно вылечить в том же наркозе.
Риски
Умеренная боль в области пупка и паха в течение одного или двух дней.
Небольшой синяк или отек в паху или мошонке.
Временное скопление жидкости в мошонке, которое проходит за несколько недель.
Редкие осложнения
Осложнение
Что происходит
Что делают
Рецидив
Грыжа появляется снова
Повторная операция
Гидроцеле
Жидкость вокруг яичка
Наблюдение, иногда дренирование
Смещение яичка вверх
Яичко поднимается
Орхидопексия
Инфекция раны
Покраснение в области пупка
Антибиотики
Реакция на шов
Небольшое уплотнение в месте прокола
Проходит самостоятельно
Серьезные осложнения встречаются редко. Основные риски этого дня связаны с анестезией у очень маленьких детей, и ими занимаются детские анестезиологи.
Рецидив
Частота рецидивов была сопоставимой при лапароскопической и открытой операции в рандомизированных исследованиях.
Девочки и яичник
У моей дочери уплотнение в паху. У девочек это по-другому?
У девочек в грыжу может попасть яичник, и он прощупывается как небольшое плотное уплотнение. Яичник, который не удается вправить, требует срочной операции, поскольку его кровоснабжение может перекрутиться. Лапароскопия особенно полезна у девочек, так как показывает яичник и обе стороны, а европейское руководство признало данные о том, как быстро следует оперировать невправимый яичник, недостаточными, поэтому мы оперируем в течение нескольких дней или раньше при наличии боли (Morini и коллеги, 2022).
Лапароскопия также подтверждает нормальное строение внутренних органов у девочек, что имеет значение в редких случаях нарушений формирования пола, выявленных при операции по поводу грыжи.
Недоношенные дети
Положения европейского руководства для недоношенных детей
Вопрос
Данные
Практика
Операция до или после выписки из отделения новорожденных
Операция после выписки связана с меньшим числом дыхательных нарушений и рецидивов
Сроки планируют вместе с неонатальной командой
Анестезия
Регионарная анестезия связана с меньшей частотой апноэ и меньшей болью
Спинальная или каудальная блокада, если она подходит
Мониторинг
Риск апноэ после анестезии
Наблюдение в течение ночи у маленьких недоношенных детей
1
Ночь в больнице
Дети, родившиеся раньше срока, у которых постконцептуальный возраст еще примерно менее 60 недель, после любого наркоза остаются на ночь под мониторингом дыхания.
Сроки операции
Ребенок
Сроки
Причина
Доношенный ребенок
Вскоре после постановки диагноза
Риск ущемления
Недоношенный ребенок в отделении новорожденных
Во многих случаях после выписки
Меньше дыхательных нарушений
Ребенок старшего возраста
Плановая операция
Низкая срочность, если нет ущемления
Каждого недоношенного ребенка оценивают вместе с неонатальной командой. Наше отделение детской интенсивной терапии поддерживает детей, которым нужно более пристальное наблюдение.
2
Наше отделение детской интенсивной терапии
На странице о детской интенсивной терапии описано, как мы ухаживаем за детьми, которым нужно пристальное наблюдение после операции.
День операции
Голодание перед анестезией у детей
Питание
Прекратить до анестезии
Примечание
Твердая пища и смесь
За шесть часов
Легкий ужин накануне вечером
Грудное молоко
За четыре часа
Для младенцев
Прозрачные жидкости
За один час
Вода, осветленный яблочный сок
План дня
Типичный день
Этап
Время
Примечание
Приезд и осмотр
Утро
Вес, температура, обезболивающий крем
Анестезия
Родитель рядом во время засыпания
Маска или капельница
Операция
От 20 до 40 минут
Дольше при вмешательстве с обеих сторон
Пробуждение
Один или два часа
Родитель рядом с ребенком
Выписка
В тот же день после обеда
Ночь в больнице для маленьких недоношенных детей
Родитель остается с ребенком, пока тот не уснет, и его зовут обратно сразу после начала пробуждения. Местный анестетик, введенный во время операции, удерживает боль на низком уровне при пробуждении.
Восстановление дома
Большинство детей играют как обычно уже через один или два дня, а многие бегают по гостиничному номеру уже вечером в день операции, к удивлению родителей.
Парацетамола или ибупрофена в течение дня или двух достаточно большинству детей, а крошечные ранки, закрытые клеем или полосками, не требуют снятия швов.
Купание и активность
Душ со следующего дня, ванна через три дня. Детский сад и школа через два или три дня, спорт, велосипед и лазание через две недели.
1
Позвоните нам, если
Выпячивание появилось снова, мошонка отекла и болит, рана покраснела или у ребенка повысилась температура либо повторяется рвота.
Родители рядом с ребенком
Дети восстанавливаются лучше, когда родители рядом.
Родитель остается с ребенком во время засыпания, в палате пробуждения и до выписки, а при ночевке спит в той же палате.
Возьмите любимую игрушку.
Для семей из других стран
1
Продолжительность поездки
Планируйте от трех до четырех дней в Стамбуле, консультацию и операцию в первый или второй день и осмотр раны перед вылетом домой. Детям можно лететь через два или три дня после операции.
Пришлите фотографию или видео выпячивания, возраст ребенка и сведения о рождении, результаты УЗИ, если они есть, и информацию о других заболеваниях.
После возвращения домой наблюдение продолжается по видеосвязи через неделю и через три месяца. Один координатор международного отдела ведет всю организацию с первого сообщения до выписки и отвечает по тому же номеру WhatsApp после вашего возвращения. Отдел работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках и приглашает переводчиков для других языков, а также оформляет приглашение для визы, трансферы из аэропорта, ежедневный транспорт и проживание рядом с больницей. Доступны халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, молитвенная комната на территории, а также женщина-врач по запросу, когда это позволяет график.
Стоимость
Цена зависит от того, оперируется одна сторона или обе, от возраста ребенка и от необходимости остаться на ночь.
Мы называем цену после изучения медицинских документов вашего ребенка, до поездки. Сравнивайте предложения для одной и той же методики и уточняйте, включены ли детская анестезия и осмотр противоположной стороны.
Что входит в стоимость лапароскопического устранения грыжи
Позиция
Включено
Оплачивается отдельно
Операция
Детский хирург, лапароскопическое оборудование
Другие вмешательства в ту же сессию
Анестезия
Детский анестезиолог
Ночной мониторинг для недоношенных детей
Последующий уход
Лекарства, осмотр раны, наблюдение по видеосвязи
Дополнительные визиты
Что влияет на цену
Что меняет цену
Фактор
Влияние
Примечание
Вмешательство с обеих сторон
Немного выше
Те же проколы
Недоношенный ребенок
Выше
Ночной мониторинг
Неопущенное яичко или гидроцеле
Выше
Сочетанная операция
Источники
Dreuning K, Maat S, Twisk J, van Heurn E, Derikx J. Laparoscopic versus open pediatric inguinal hernia repair, a meta-analysis. Surg Endosc. 2019;33(10):3177-3191.
Morini F, Dreuning KMA, Janssen Lok MJH, et al. Surgical management of pediatric inguinal hernia. A systematic review and guideline from the European Pediatric Surgeons' Association Evidence and Guideline Committee. Eur J Pediatr Surg. 2022;32(3):219-232.
Cheng PL, Duh YC, Chen JJ, Huang FH. Laparoscopic extraperitoneal hernia repair versus open repair in boys with inguinal hernia. A meta-analysis. J Pediatr Surg. 2023;58(7):1322-1331.
Примечание редактора
Подготовлено медицинской редакцией Biruni Hospital. Проверено: Assistant Professor Umut Balatacı, Детская и подростковая психиатрия.
