Микрохирургическая TESE, извлечение сперматозоидов из яичка

Ни один анализ не скажет вам, есть ли там сперматозоиды. Сама операция является исследованием.

Уровни гормонов, объем яичек, старое заключение биопсии, генетическая панель. Каждый из этих показателей преподносят мужчине так, будто он закрывает вопрос, но когда цифры сверяют с тем, что хирурги находят на самом деле, ни один из них не отделяет мужчин, у которых сперматозоиды есть, от тех, у кого их нет. На этой странице изложено то, что подтверждается данными, и то, чего эти данные обещать отказываются.

Сама операция является исследованием

Два образца спермы без единого сперматозоида заканчивают один разговор и начинают другой. Первый разговор был о том, можно ли вообще что-то сделать. Второй идет тяжелее, потому что ответ зависит от того, чего снаружи не видит никто, а именно от того, сохранились ли небольшие очаги выработки сперматозоидов где-то внутри яичек, которые в остальном перестали работать. Такие очаги есть примерно у половины мужчин в этой ситуации. Чтобы выяснить, к какой половине относитесь вы, нужны операционный микроскоп, общий наркоз и хирург, готовый потратить на поиск два часа. В этой фразе заключена вся суть, поскольку микрохирургическое извлечение сперматозоидов из яичка одновременно диагностирует и лечит за один раз, и ни один предварительный анализ не говорит мужчине надежно, чем все закончится. Клиники все равно приводят высокие цифры успеха. Одни называют 60 процентов, другие 70, и эти числа взяты из отобранных серий в отдельных центрах, где учтенные мужчины были отобраны отчасти потому, что выглядели перспективными.

Рандомизированное исследование существует одно. Оно показало 43 процента.

Не 70. Не 60.

Ничто на этой странице не написано для того, чтобы отговорить кого-то от операции, которая остается для мужчины с таким диагнозом единственным лучшим шансом на биологического ребенка и которая удается достаточно часто, чтобы в большинстве случаев оправдать риск и расходы. Смысл честного изложения в другом. Пары, которые идут на это, ожидая почти гарантированного результата, после неудачной процедуры переживают ее совсем иначе, чем пары, понимавшие реальные шансы, и эмоциональная цена этого разрыва является причиной, по которой честная цифра стоит в начале страницы, а не спрятана внизу.

Слова, прежде всего остального

Мужчины приходят к этой теме с папкой заключений, написанных на языке, который им никто не перевел. Термины ниже покрывают почти все содержимое такой папки.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Единственное рандомизированное исследование

Сто мужчин, четыре центра, четыре года

С июня 2017 года по апрель 2021 года четыре центра в Дании и Швеции рандомизировали 100 мужчин с нарушенной выработкой сперматозоидов на одну из двух операций. Сорока девяти выполнили микрохирургическое извлечение. Пятидесяти одному выполнили аспирацию из яичка по всем правилам, с несколькими проколами, а не с одним, и это важно, потому что один прокол дает более слабое сравнение, а исследование строилось честно. Сперматозоиды нашлись в 21 из 49 микрохирургических случаев, что составляет 43 процента, и в 11 из 51 случая аспирации, что составляет 22 процента, и эта разница оказалась достаточно большой для статистической значимости при таком размере исследования. Мужчины, у которых аспирация не удалась, сразу переходили к спасательной микрохирургической процедуре в ту же операцию, и такой комбинированный путь дал 29 процентов, что заметно ниже результата микрохирургии, выполненной первым шагом.

Перечитайте последнюю цифру дважды. Начало с более дешевой и простой операции с переходом к микрохирургии только после неудачи дало худший итоговый результат, чем сразу выбранная микрохирургия. Игла, прошедшая через яичко, оставляет после себя кровотечение и отек, и микроскопу потом приходится работать сквозь них.

В исследовании считали и осложнения, и здесь результат обратный. Ни одному мужчине в группе только аспирации не потребовалась повторная операция по поводу осложнения. Среди 89 мужчин, которым в ходе исследования в какой-то момент выполнялась микрохирургическая процедура, пятерым потребовалось вернуться в операционную, что составляет 6 процентов. Репродуктивные гормоны измеряли через шесть месяцев, и значимой разницы между группами не было, что обнадеживает и одновременно ограничено, поскольку шесть месяцев являются коротким сроком для яичка, которое только что вскрыли по всей длине.

Что в сумме дают пять тысяч мужчин

Опубликованный в 2021 году обзор собрал все описания этой операции, какие смог найти, 116 статей о 4 895 мужчинах, и объединил их результаты. Получение сперматозоидов удалось в 46,6 процента случаев в целом. Однако заглавная цифра несет меньше информации, чем разброс за ней, потому что отдельные серии сообщали о результатах от 18,4 процента до 70,8 процента, и эти различия гораздо больше связаны с тем, кого оперировали, чем с самой операцией. Отделение, которое оперирует только более молодых мужчин с сохраненным объемом яичек и благоприятной биопсией, опубликует высокое число и получит его честно. Следующему мужчине это число почти ничего не говорит, если он не похож на тех, кто в него вошел. Сравнение заявленных показателей успеха между клиниками без понимания того, кого каждая клиника берет, не сравнивает ничего, и единственный вопрос, который хоть немного приближается к ответу, звучит так, каких результатов данное отделение добилось у мужчин, чей возраст, гормональный профиль и анамнез похожи на ваши.

От сперматозоида до ребенка, а это более долгий путь

Находка сперматозоидов открывает первые из нескольких ворот, и на каждых следующих цифры сужаются. Сперматозоиды, взятые из яичка в этой ситуации, оплодотворяли яйцеклетки примерно в 57 процентах попыток. Среди пар, дошедших до переноса эмбриона, клиническая беременность наступала у 39 процентов, а живорождение было у 24 процентов. Если перемножить всю цепочку с самого начала, реалистичная цифра для пары, пришедшей в первый день, без других проблем со стороны женщины, оказывается близкой к одному случаю из пяти. Никому не хочется писать такую фразу, и каждая пара заслуживает прочесть ее до того, как что-то бронировать.

Произнесите эту цифру вслух. Один из пяти.

Один из пяти является средним по тысячам пар любого возраста и любых обстоятельств. Мужчина 31 года, партнерше которого 29 лет, с сохраненным объемом яичек и биопсией, показывающей продолжающуюся выработку на низком уровне повсюду, находится значительно выше этой линии. Мужчина 46 лет, партнерше которого 41 год, с полным синдромом только клеток Сертоли, находится значительно ниже. Средние значения описывают популяции, а ни один человек популяцией не является.

Почему предикторы не работают

Почти каждому мужчине в этом положении называли уровень ФСГ и объем яичек и объясняли, что они означают. Высокий ФСГ, маленькие яички, плохой прогноз. Низкий ФСГ, нормальный объем, прогноз лучше. Метаанализ 21 исследования проверил эту логику единственной значимой проверкой, а именно тем, насколько хорошо каждый показатель отделяет мужчин, у которых сперматозоиды нашлись, от тех, у кого нет.

Различающая способность оценивается в диапазоне от 0,5 до 1,0, где 0,5 означает, что тест работает ровно так же, как подбрасывание монеты, а 1,0 означает, что он не ошибается никогда. ФСГ получил 0,61. Объем яичек получил 0,64. Ни то, ни другое не является тестом. И то, и другое является монетой с небольшим перекосом.

Единственная находка, которая оправдывает свое место

Лишь один показатель в этом анализе вел себя иначе. Там, где предыдущая биопсия показывала гипосперматогенез, то есть продолжающуюся повсюду выработку на сниженном уровне, отношение шансов найти сперматозоиды составило 16,49 при специфичности 0,98. Читайте это в том направлении, в котором оно действительно работает. Гипосперматогенез в заключении является сильным положительным признаком, а его отсутствие не говорит почти ничего, потому что чувствительность составила всего 0,30.

Что это меняет на консультации

Клиника, называющая вам личный процент успеха на основании вашего ФСГ и УЗИ, называет цифру, которую данные не подтверждают. Честная консультация выглядит иначе и все равно оправдывает поездку, потому что она может исключить обструктивные причины, требующие совсем другой операции, выявить поддающиеся лечению гормональные нарушения, назначить генетические тесты, полностью меняющие разговор, и сформировать ожидания, соответствующие опубликованному диапазону, а не его верхней границе.

Ожидайте диапазон. Не доверяйте точному проценту.

Как читать старое заключение биопсии

Многие мужчины приходят с гистологическим заключением биопсии, сделанной годы назад, обычно с одной фразой в нем, которую кто-то плохо им перевел. Больше всего вреда приносит блок созревания, потому что его подают как приговор, хотя он ничем подобным не является. Обзор 211 мужчин с такой находкой, которым затем выполнили микрохирургическое извлечение, показал получение сперматозоидов у 52 процентов, то есть те же шансы, что и у всех остальных. Внутри этой группы формулировка заключения имела огромное значение, и именно формулировку мужчинам показывают редко.

• Поздний блок, когда выработка останавливается на стадии ранней сперматиды, дал сперматозоиды в 78 процентах случаев.
• Ранний блок, на стадии первичного сперматоцита, дал сперматозоиды в 40 процентах случаев.
• Блок, затронувший все осмотренные канальцы, дал 35 процентов против 57 процентов там, где часть канальцев была сохранна.
• Более высокий ФСГ в этом анализе сопутствовал успешному получению сперматозоидов, что противоположно тому, что говорят большинству мужчин.

Поэтому полезное указание звучит так. Получите исходные стекла или полное гистологическое заключение и не ориентируйтесь на краткое письмо. Ранний или поздний, очаговый или диффузный, эти два слова меняют оценку вдвое, и ни одно из них не появляется в однострочном резюме, которое обычно выдают мужчине на руки.

Неопущенные яички и одна дата

Возраст на момент детской операции имеет значение и десятилетия спустя

Исследователи наблюдали 162 мужчин, родившихся с неопущенными яичками, которым позже потребовалось извлечение сперматозоидов, и найденное ими заслуживает внимания всех, кто относится к этой группе, и любого родителя, растящего маленького мальчика. Мужчинам, у которых извлечение удалось, корректирующую операцию в детстве выполнили в медианном возрасте семи лет. Мужчинам, у которых извлечение не удалось, ее выполнили в медианном возрасте одиннадцати с половиной лет. Этот разрыв сохранился после поправки на все остальное, что измеряли исследователи. Успех от неудачи отличали еще три фактора. Извлечение удалось у 62,8 процента мужчин, у которых было затронуто одно яичко, и у 31,6 процента тех, у кого были затронуты оба. Положение имело не меньшее значение, поскольку извлечение удалось у 66,7 процента, когда яичко располагалось сразу над мошонкой, у 44,8 процента, когда оно находилось в паху, и у 27,3 процента, когда оно оставалось в брюшной полости. Список замыкал объем лучшего яичка.

Ничто из этого списка изменить уже нельзя. Все это можно использовать, а это другое дело, потому что мужчина с двусторонним внутрибрюшным расположением в анамнезе заслуживает более откровенного разговора и более четкого плана на случай, если операция ничего не найдет, тогда как мужчина с одним надмошоночным яичком, скорректированным в пять лет, имеет основания для большего оптимизма, чем предполагают общие цифры.

Названные причины и что означает каждая

Примерно половина мужчин в этой ситуации так и не получает причину. Остальные получают, и диагноз меняет и план, и тот разговор с генетическим консультантом, который должен состояться до того, как кто-либо запишет вас в операционный план.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Прокрутите таблицу вбок, чтобы прочитать их.

Эта таблица на узком экране тоже прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Кривая обучения

Один хирург, 150 операций, три группы по пятьдесят

Один японский центр опубликовал то, что большинство хирургов оставляют при себе, а именно результаты собственного основателя, разделенные по времени на три части. Первые пятьдесят мужчин дали сперматозоиды в 32 процентах случаев. Средние пятьдесят дали 44 процента. Последние пятьдесят дали 48 процентов. Клинически три группы ничем не различались, то есть мужчины были сопоставимы по возрасту, гормонам и объему яичек, а время операции сокращалось по мере роста показателей.

В третьей полусотне со сперматозоидами ушло в полтора раза больше мужчин, чем в первой, при тех же руках, той же операции и том же типе пациента. Более мягкой формулировки для этой находки не существует.

Для пары, выбирающей, куда ехать, вывод прост и слегка неудобен. Задайте вопрос хирургу напрямую, сколько таких операций он выполнил и сколько выполняет отделение за год, потому что ответ меняет ваши шансы сильнее, чем любой предоперационный тест из списка, и потому что хирург, делающий двенадцать операций в год, находится на другом участке этой кривой, чем тот, кто делает восемьдесят, причем кривая, судя по всему, продолжает расти и далеко за сотым случаем.

Половина работы, которая идет в лаборатории

Хирург может вынести из яичка правильные канальцы, и операция все равно окажется неудачной, потому что поиск не заканчивается на операционном столе. Ткань поступает к эмбриологу, который измельчает ее, распределяет и ищет в ней отдельные клетки под большим увеличением, иногда часами, иногда находя четыре сперматозоида среди поля обломков. Этот поиск составляет вторую половину процедуры и почти не упоминается в том, что пары читают заранее.

• Эмбриолог, опытный именно в таком поиске, находит сперматозоиды, которые общая лаборатория пропустит, поэтому спросите, занимается ли этой работой один и тот же специалист регулярно.
• Операционная и лаборатория должны находиться рядом, поскольку даже бережно обработанная ткань плохо переносит транспортировку.
• Спросите, как долго лаборатория будет продолжать поиск, прежде чем объявит результат отрицательным, и воспримите короткий ответ как тревожный знак.
• Заранее определите, что произойдет с найденными сперматозоидами, то есть будут ли они заморожены, использованы свежими или и то, и другое, и кто принимает это решение.

Заморозка заслуживает отдельной фразы. Сперматозоиды, полученные из яичка, переносят замораживание менее надежно, чем эякуляторные, и некоторые отделения предпочитают синхронизировать операцию с забором яйцеклеток у партнерши, чтобы все использовалось свежим. Такой подход требует больше согласования и позволяет не потерять сперматозоиды при заморозке, но он требует, чтобы женщина прошла стимуляцию до того, как кто-либо узнает, будет ли что вводить. Оба плана обоснованы. Неправильным остается тот вариант, который никто не объяснил.

Сроки и двое часов

В этой ситуации идут двое часов, и обсуждают только одни. Часы мужчины идут медленно. Выработка сперматозоидов в угасающем яичке снижается скорее за годы, чем за месяцы, и данные о том, что ожидание затрудняет извлечение, реальны, но для большинства причин скромны, а синдром Клайнфельтера выделяется как исключение, при котором моложе действительно означает лучше.

Часы партнерши идут быстрее и значат больше.

Это говорят вслух недостаточно часто.

Все, что следует за успешным извлечением, происходит в ее организме и по ее расписанию, а качество и число яйцеклеток снижаются так, что ни одна процедура этого не обращает вспять. Пара, где женщине 32 года, может позволить себе восемь месяцев на коррекцию гормонов, повторные анализы и ожидание того, вернется ли выработка сама после отмены препарата. Пара, где ей 40 лет, этих восьми месяцев не имеет, и расчет смещается в пользу действий, пока яйцеклетки такие, какие есть. Никому не нравится так формулировать, и умолчание тоже никому не помогает. Та же арифметика говорит против дрейфа, в который попадают многие пары, когда год проходит между первым плохим анализом спермы и первой полноценной консультацией андролога, еще год уходит в общих клиниках репродукции на лечение женщины от проблемы, которой у нее нет, а операция наконец происходит, когда она на четыре года старше, чем была на первом приеме. Шансы на получение сперматозоидов за эти четыре года почти не изменились. Все, что идет после получения, изменилось очень сильно.

Месяцы до операции

Вот пункты, которые нужно закрыть до назначения даты операции. Ничего сложного здесь нет, и большую часть пропускают.

• Два отдельных образца спермы, каждый правильно центрифугированный и исследованный, поскольку у небольшого числа мужчин, у которых при первом осмотре сперматозоидов не нашли, при внимательном втором находят несколько, а нескольких достаточно.
• Кариотип и панель микроделеций Y-хромосомы, результаты обоих до того, как кто-либо назначит дату.
• Утренний тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин и функция щитовидной железы, с лечением и перепроверкой всего, что отклоняется от нормы.
• Полный список всего, что вы принимаете, по рецепту и без, с открытым упоминанием тестостерона и анаболических стероидов, потому что сокрытие этого обесценивает операцию, а хирург уже такое слышал.
• Оригинальное гистологическое заключение любой предыдущей биопсии вместе с самими стеклами, если лаборатория, которая их сделала, еще что-то хранит.

Сам день операции

Что ищет хирург

Под общим наркозом яичко выводится через небольшой разрез мошонки и вскрывается по длине. Микроскоп устанавливается примерно на 25-кратное увеличение, и при такой силе семенные канальцы становятся видны поодиночке, в чем и состоит весь смысл этой операции. Канальцы, в которых идет выработка сперматозоидов, выглядят более полными и непрозрачными, чем тонкие спавшиеся канальцы вокруг. Хирург системно проходит всю поверхность разреза, берет только те канальцы, которые выглядят перспективно, и передает каждый образец сразу же. Два часа считаются обычным сроком. Четыре случаются достаточно часто, когда ничего очевидного не находится рано, а остановка через девяносто минут из-за того, что операционный план затянулся, и есть то, как упускают находки. По сравнению со слепой биопсией этот метод охватывает гораздо больше ткани и забирает из яичка гораздо меньше, что звучит противоречиво, пока не увидишь. Слепая биопсия удаляет блок ткани и надеется. Микрохирургия удаляет долю этого объема из тех мест, где находка наиболее вероятна, и кровоснабжение при этом все время остается под контролем. Отсюда и стабильные гормональные показатели через шесть месяцев в рандомизированном исследовании.

Если первое яичко ничего не дает, осматриваются оба. Мужчины должны знать об этом заранее, потому что проснуться с двумя болезненными яичками, ожидая одного, является плохим моментом, чтобы об этом узнать.

Спрашивайте заранее. В каждом отделении на это отвечают по-разному.

Восстановление и тестостерон

Две недели болезненности и более долгий вопрос

Мужчины уходят домой в тот же день или на следующее утро. Мошонка отекает и покрывается синяками на одну-две недели, поддерживающее белье помогает лучше всего остального, а простых обезболивающих достаточно. К офисной работе возвращаются примерно через неделю, к физическим нагрузкам через три-четыре. Примерно у 3 процентов мужчин в объединенных данных было осложнение, потребовавшее вмешательства, чаще всего кровотечение в мошонку, а в рандомизированном исследовании 6 процентам потребовался возврат в операционную, и это более высокая и более честная цифра, потому что в том исследовании учет велся проспективно. Тестостерон поднимает более долгий вопрос, и о нем спрашивают слишком редко. Вскрытие яичка и удаление ткани могут снизить выработку тестостерона, и хотя в рандомизированном исследовании уровни восстановились к шести месяцам, мужчина, у которого они были пограничными еще до операции, может затем нуждаться в лечении. Измерьте уровень тестостерона до операции и повторно через шесть и двенадцать месяцев. Если он снижается и остается низким, это поддается лечению, и лечить гораздо легче, когда кто-то догадался измерить исходную точку.

Если ничего не найдено

Более половины мужчин уходят с этой операции без сперматозоидов, и почти ничто из написанного о процедуре не готовит к этой комнате. Хирург говорит об этом, эмбриолог подтверждает, и пара возвращается в отель. То, что следует дальше, несет горе, у которого нет ни ритуала, ни очевидного места, и особенно тяжело оно бьет по мужчинам, которые до этого держали весь процесс на расстоянии вытянутой руки.

Поддержка, которую стоит организовать заранее

Консультациями психолога, записанными до операции для обоих партнеров, пользуются пары, которые никогда не организовали бы их потом. Специалисты по психологической поддержке в сфере репродукции, работающие с мужским фактором бесплодия, привыкли к мужчинам, которые приходят со словами, что у них все нормально. Запишитесь на прием одновременно с операцией и отмените его, если новости окажутся хорошими, и такой порядок гораздо проще, чем искать специалиста по мужскому фактору бесплодия в неделю после неудачного извлечения, когда ни один из вас не в состоянии звонить по телефону.

Как это делается в Стамбуле

Что прислать до обсуждения любых дат

Пришлите оба заключения спермограммы полностью, результаты гормонов с напечатанными рядом референсными диапазонами, результаты кариотипа и анализа Y-хромосомы, если они сделаны, гистологическое заключение любой предыдущей биопсии и протокол любой предыдущей попытки извлечения. Напишите возраст вашей партнерши и была ли она обследована. Андролог читает все это и отвечает письменно, бесплатно и без обязательств, а если ответ говорит, что генетический результат делает операцию бессмысленной, он так и говорит, вместо того чтобы предлагать вам дату.

Язык, отделение и неделя

Мы работаем на семи языках без вызова переводчика, это английский, арабский, французский, русский, сербский, румынский и испанский, а для любого другого языка переводчик организуется заранее. Один координатор принимает ваше первое сообщение и остается с вами двоими до выписки, а затем отвечает в WhatsApp, когда вы уже дома, и на этой операции это важно, потому что вопросы, приходящие на третьей неделе, обычно касаются гормональных результатов. Ваша партнерша ночует в палате на кровати, которую предоставляет отделение. Ночи в отеле до и после госпитализации, трансферы из аэропорта и каждая поездка между отелем и клиникой бронируются до вашего прилета, а приглашение для визового заявления уходит из нашего офиса примерно за десять дней до вылета. Питание бывает халяльным, вегетарианским или скорректированным при диабете, а на этаже отделения есть молитвенная комната. Пары, приезжающие на эту операцию, должны в первом же сообщении сообщить нам, будет ли партнерша присутствовать в день операции, потому что разговор после отрицательного результата проходит совсем иначе, когда она находится в здании.

Планируйте от четырех до шести ночей только на извлечение. Это покрывает консультацию и анализы крови, операцию, одну ночь в отделении и осмотр раны перед отъездом. Допуск к перелету подписывается письменно примерно на третий-пятый день врачом, который осмотрел вас в то же утро. Если план предполагает синхронизацию с забором яйцеклеток у вашей партнерши, пребывание будет дольше и выстраивается вокруг ее цикла, а не вокруг нашего операционного расписания, и мы скажем об этом прямо на этапе планирования, а не после того, как вы купите билеты. Когда вы вернетесь домой, сделайте гормональные анализы через шесть и двенадцать месяцев по месту жительства и пришлите их нам, и мы напишем вам свое мнение.

Что влияет на стоимость

Мы не публикуем здесь цифры. Стоимость зависит от того, осматривается одно яичко или оба, как долго идет поиск в лаборатории, применяется ли заморозка и на какой срок она оплачивается, синхронизируется ли цикл с забором яйцеклеток и какие генетические тесты еще нужно сделать. Ничего из этого нельзя знать, пока андролог не прочитает ваши документы, а цена, названная раньше, выбрана для того, чтобы выиграть обращение.

Частые вопросы о микрохирургической TESE

Источники

1. Jensen CFS, Ohl DA, Fode M, et al. Microdissection testicular sperm extraction versus multiple needle-pass percutaneous testicular sperm aspiration in men with nonobstructive azoospermia, a randomized clinical trial. European Urology. 2022;82(4):377-384.
2. Achermann APP, Pereira TA, Esteves SC. Microdissection testicular sperm extraction in men with infertility due to nonobstructive azoospermia, summary of current literature. International Urology and Nephrology. 2021;53(11):2193-2210.
3. Li H, Chen LP, Yang J, et al. Predictive value of FSH, testicular volume, and histopathological findings for the sperm retrieval rate of microdissection TESE in nonobstructive azoospermia, a meta-analysis. Asian Journal of Andrology. 2018;20(1):30-36.
4. Bernie AM, Shah K, Halpern JA, et al. Outcomes of microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia due to maturation arrest. Fertility and Sterility. 2015;104(3):569-573.
5. Ishikawa T, Nose R, Yamaguchi K, et al. Learning curves of microdissection testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia. Fertility and Sterility. 2010;94(3):1008-1011.
6. Chen XL, Wei YA, Ren XH, et al. Predictive factors for successful sperm retrieval by microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia and a history of cryptorchidism. Asian Journal of Andrology. 2022;24(5):503-508.