Надувной пенильный протез

Все спрашивают про цилиндры. Но ход операции определяет резервуар.

Два из трех компонентов располагаются там, где вы их никогда не увидите, один в мошонке и один глубоко в брюшной полости, и почти все интересные проблемы с этими устройствами связаны именно с тем, который находится в животе. Место, куда его поместит хирург, и то, насколько аккуратно это будет сделано, определяет, будет ли устройство тихо работать пятнадцать лет или превратится в операцию по поводу грыжи. Эта страница посвящена механике.

Та часть, о которой никто не спрашивает

Мужчины, приходящие на консультацию по поводу надувного протеза, приходят с вопросами о цилиндрах. Насколько твердо, насколько долго, насколько естественно, что почувствует партнерша. Все вопросы справедливы и на все легко ответить. Затем разговор переходит к мягкому силиконовому баллону размером примерно с небольшой апельсин, который должен находиться где-то внутри брюшной полости всю оставшуюся жизнь, и в кабинете становится тихо, потому что об этой части никто не думал и никому не говорили, что она существует.

Резервуар никто не фотографирует. Ни один буклет не начинается с него. При этом он определяет в операции больше, чем две видимые части вместе взятые.

Этот баллон и есть резервуар. В нем находится жидкость, благодаря которой все работает.

Если посмотреть, что на самом деле выходит из строя в этих устройствах за всю жизнь, окажется, что на резервуар приходится непропорционально большая доля хирургических проблем. Он может сместиться в паховую область с образованием грыжи. Иногда он давит на мочевой пузырь. В редких и хорошо описанных случаях он попадал в брюшную полость и вызывал кишечную непроходимость. Гораздо чаще он спокойно находится на своем месте два десятилетия и никак себя не проявляет, и именно так происходит у подавляющего большинства. Разница между этими исходами почти полностью заключается в решении, принятом во время операции, о том, куда его поместить, и это решение существенно изменилось за последние десять лет, хотя большинство пациентов об этом ничего не слышали.

Три компонента, три места, три варианта отказа

Трехкомпонентное устройство представляет собой замкнутый гидравлический контур. Жидкость перемещается между двумя его концами, и ничто в него не попадает и из него не выходит. Знание того, какой компонент где находится, превращает пугающую поломку в то, что можно описать по телефону.

Каждая часть выходит из строя по-своему. Цилиндры изнашиваются в местах сгиба, поэтому классический поздний отказ представляет собой медленную утечку, из-за которой устройство дольше набирает твердость и самостоятельно размягчается в течение часа, причем это изменение нарастает месяцами и его списывают на возраст или стресс задолго до того, как кто-то решит проверить механизм. Трубки перегибаются или разъединяются, и тогда устройство вообще не наполняется, и такой отказ происходит за один день. Сама помпа ломается редко, хотя она может смещаться вверх в мошонке, пока до нее не станет трудно дотянуться. Резервуары ведут себя иначе, чем все перечисленное, потому что проблема резервуара является скорее проблемой положения, чем проблемой самой детали, и страдают при этом органы, не имеющие отношения к эрекции. Один из этих перечней уместен на стене клиники. Другой уместен в плане хирурга еще до первого разреза.

На узких экранах эта таблица прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Таблицу ниже можно потянуть вбок, если телефон обрезает последний столбец.

Как работает гидравлика

Двенадцать сжатий и одно нажатие

Сжатие груши помпы вытягивает жидкость из резервуара и подает ее по трубке в два цилиндра, при каждом сжатии небольшим объемом, поэтому около дюжины сжатий решают задачу. Давление внутри цилиндров поднимается значительно выше того, что дает естественная эрекция, и мужчины с имплантом часто описывают результат как более твердый, чем они помнят. Опорожнение устроено иначе. Клапан в верхней части помпы нужно нажать и удерживать несколько секунд, пока жидкость возвращается обратно, и половой член размягчается примерно за полминуты. Вся последовательность несложна, хотя большинству мужчин требуется две или три недели практики, прежде чем она перестанет требовать сосредоточенности, и почти каждый мужчина отмечает, что опорожнению научиться сложнее, чем наполнению.

В опорожненном состоянии все устройство должно быть незаметным. Цилиндры мягко лежат внутри кавернозных тел, трубки проходят под кожей, а помпа воспринимается как третья небольшая структура в мошонке, которую мужчина замечает несколько недель, а затем перестает замечать. Ничего не проступает через одежду. Ничего не вызывает проблем в аэропорту. Врач, осматривающий мошонку и не предупрежденный заранее, протез обнаружит, а почти никто другой нет, и это ответ на вопрос, который больше всего тревожит мужчин заранее и о котором они меньше всего вспоминают потом.

Проблема резервуара

Почему традиционный карман перестал быть очевидным выбором

Тридцать лет резервуар помещали в пространство Ретциуса, естественный карман позади лобковой кости и впереди мочевого пузыря, куда попадали вслепую пальцем через тот же разрез, что использовался для всего остального. Методика работала, потому что в нетронутом тазу этот карман существует и потому что брюшина, оболочка, содержащая кишечник, безопасно расположена выше него. Затем операции на простате стали обычным делом, а роботические операции на простате еще более частыми, и этот карман перестал присутствовать надежно. Рубцевание его уничтожает. Мочевой пузырь после этого располагается иначе. Слепое пальцевое выделение в такой ситуации может перфорировать мочевой пузырь, повредить подвздошную вену или протолкнуть резервуар прямо в брюшную полость, и каждый из этих случаев описан достаточно часто, чтобы изменить практику. Поколение мужчин, которым удалили простату в пятьдесят с небольшим, начало приходить за имплантами в шестьдесят, а анатомии, под которую эти импланты создавались, уже не было.

Куда помещают резервуар сейчас

Один хирург, десять лет и 561 первичная операция

Альтернатива состоит в том, чтобы разместить резервуар выше, над лобковой костью, в слое позади мышц брюшной стенки и далеко от мочевого пузыря и кишечника. Один американский центр напрямую сравнил два подхода по всем операциям, выполненным одним хирургом с 2009 по 2019 год, исключая ревизии, после чего осталась 561 первичная операция. Традиционный карман использовался в 131 из них, а высокое субмускулярное положение в 430. Ревизия по поводу проблемы с резервуаром потребовалась в 6 из 131 традиционного случая, то есть в 4,6 процента, против 10 из 430 высоких размещений, то есть 2,3 процента. Эта разница не достигла статистической значимости, и самое интересное заключается в характере осложнений, а не в их количестве. В традиционной группе были одна эрозия мочевого пузыря, два сосудистых повреждения и три грыжевых смещения. В группе высокого размещения были девять грыжевых смещений и одна кишечная непроходимость, причем последняя возникла, когда резервуар по ошибке попал в брюшную полость.

Затем тот же хирург изменил собственную технику в середине этого периода, и показатели резко изменились. Из 133 высоких размещений, выполненных по его первоначальной методике, 7 потребовали ревизии, то есть 5,3 процента. Из 297, выполненных затем по усовершенствованному пятиэтапному протоколу, ревизии потребовали 3, то есть 1,0 процента, и все три были грыжевыми смещениями. Эта разница оказалась значимой.

Воспринимайте это как высказывание о технике, а не о положении. Тот же хирург, то же размещение, те же пациенты и пятикратная разница в числе повторных операций.

Поэтому полезный вопрос хирургу никогда не заключается в том, какое положение он предпочитает, как вопрос философии, а в том, как именно он выполняет предпочитаемый вариант и каков его собственный показатель повторных операций, когда он его подсчитывает. Опубликованный обзор размещения резервуара приходит к тому же выводу с другой стороны, описывая каждое эктопическое положение, анатомию, которая за ним стоит, и повреждения, описанные при неправильном выделении тканей, и заканчивая замечанием, что решение определяется конкретным тазом на операционном столе. Удаленная простата. Пересаженная почка. Сетка в паховой области. Каждое из этих обстоятельств меняет ответ.

Ощущение резервуара и почему оно проходит

Перемещение резервуара из-за лобковой кости вызывает очевидное опасение, что баллон, лежащий под брюшной стенкой, может прощупываться или даже быть виден. Немецкая группа измерила именно это у 142 мужчин, половина из которых имела высокое размещение, а половина традиционное. Среди 70 высоких размещений 45 мужчин, то есть 64,3 процента, могли прощупать резервуар, надавливая на собственный живот, сразу после операции.

У четырех из пяти таких мужчин резервуар переставал прощупываться к трем месяцам, после того как вокруг него формировалась фиброзная капсула и ткани успокаивались. Один мужчина из всей серии в 142 человека сказал, что действительно видит резервуар, и он был самым худым в группе.

Худым мужчинам следует сказать об этом заранее. Возможность надавить на собственный живот и нащупать устройство кажется странной несколько недель и становится обыденной к лету.

Самопроизвольное наполнение

Мышца сдавливает все, что лежит под ней. Любой резервуар, спрятанный под брюшной стенкой, сжимается каждый раз, когда эти мышцы сокращаются, и если давление внутри него поднимается выше давления в цилиндрах, жидкость перемещается без чьего-либо запроса, из-за чего устройство становится твердым, когда мужчина кашляет, поднимает чемодан или делает что угодно с участием брюшной стенки. В ранних конструкциях это было настоящей помехой и остается основным инженерным доводом в пользу традиционного кармана.

Производители ответили на это механическим клапаном внутри резервуара, который удерживает жидкость на месте, пока помпа активно ее не вытягивает. Изменилась и форма резервуара, от простой сферы к более плоским конструкциям, которые иначе распределяют давление под мышцей. Благодаря этим двум изменениям проблема в основном исчезла, и именно это сделало высокое размещение практичным. Частичное самопроизвольное наполнение по-прежнему встречается у меньшинства мужчин, у большинства из них проходит по мере созревания капсулы в первые месяцы, и о нем следует сообщать, а не терпеть его, поскольку иногда оно говорит о том, что резервуар находится в слишком тесном кармане.

В любом случае сообщите об этом рано. Устройство, которое наполняется само, о чем-то вам говорит, и исправить это проще в первые три месяца, чем на третий год.

Помпа

Положение важнее, чем конструкция самой помпы. Она должна располагаться низко и спереди в мошонке, ниже и впереди яичек, там, где мужчина может найти ее без поиска и сжать без неудобных движений. Установленная слишком высоко, она прячется за яичками, и управлять ею становится неудобно на весь срок службы, что является своего рода механической неудачей, которая никогда не попадает в статистику выживаемости устройств.

Хирурги фиксируют помпу швом или аккуратно сформированным карманом в слое dartos, и оба способа работают. Помпа, которая с годами смещается вверх, встречается нечасто и исправляется небольшой операцией под местной анестезией. Всем, у кого ограничена сила кисти, следует сказать об этом на консультации, потому что конструкция помпы различается у производителей и одна может подойти таким рукам лучше другой.

Цилиндры и их длина

Цилиндры выпускаются фиксированной длины с задними удлинителями для точной подгонки, и хирург измеряет пространство специальным инструментом перед выбором. Слишком короткий оставляет головку полового члена без поддержки при наполнении устройства. Слишком длинный давит на верхушку изнутри и со временем приводит к эрозии. Ни одну из этих ошибок нельзя исправить без повторного открытия всего, и неторопливое измерение важнее любой другой минуты операции. Диаметр является отдельным выбором от длины и определяется тем, что примут кавернозные тела после бужирования, а не тем, что кому-то хотелось бы, поскольку попытка вставить широкий цилиндр в рубцово измененное тело рискует разорвать оболочку и превратить простую имплантацию в пластику с трансплантатом. Каждому мужчине следует также услышать до операции, а не после, что имплант восстанавливает жесткость при той длине полового члена, которая есть сейчас, и что годы без эрекции или длительная история болезни Пейрони могли уже отнять часть этой длины, потому что чаще всего мужчины сообщают о разочаровании, возникшем из-за ожидания, что устройство вернет то, что забрала болезнь.

У мужчин со значительным укорочением полового члена, обычно из-за тяжелой болезни Пейрони или лет без эрекций, существует методика, позволяющая удлинить пространство, а не принимать его таким, какое есть. Оболочку рассекают поперечно, половины расходятся, удлиняя ствол, а дефект закрывают трансплантатом перед установкой цилиндров. Небольшая ранняя серия описала 12 мужчин со значительной атрофией или искривлением более шестидесяти градусов, семерым из которых выполнили такую операцию, со средним искривлением до операции 66 градусов, средним приростом длины 2,6 сантиметра и без сосудистых осложнений в среднем через пятнадцать месяцев. У одного мужчины сохранилось остаточное искривление в пятнадцать градусов. Это небольшие цифры из опытного центра, и методика несет реальный риск нарушения кровоснабжения головки полового члена, поэтому ей место в разговоре, а не в прайс-листе. Немногие хирурги выполняют ее регулярно, и большинству мужчин стандартная имплантация при естественной длине служит лучше, чем дополнительные сантиметры, купленные такой ценой.

Показатель, который зависит от вас

Многоцентровое исследование проследило 902 операции имплантации и задало узкий вопрос, а именно предсказывает ли контроль сахара крови инфекцию и где проходит граница. Предсказывает, и градиент круче, чем ожидает большинство. Разделение мужчин по уровню гликированного гемоглобина дало частоту инфекций 1,3 процента ниже 6,5 процента, 1,5 процента при значениях от 6,5 до 7,5, 6,5 процента при значениях от 7,6 до 8,5, 14,7 процента при значениях от 8,6 до 9,5 и 22,4 процента выше 9,5.

1. Сдайте HbA1c до того, как кто-либо назначит дату, даже если диабет вам никогда не ставили.
2. Если показатель выше 8,5, потратьте три месяца на его снижение вместе со своим семейным врачом и затем измерьте снова, потому что два конца этой шкалы разделяют риск один к восьмидесяти и риск один к пяти.
3. Сначала вылечите любую инфекцию мочевых путей или кожи.
4. Откажитесь от курения на недели до и после операции, что помогает ране зажить чисто независимо от всего остального.

Показатель, который от вас не зависит

Тот же анализ проверил, какие факторы независимо предсказывают инфекцию, когда учтено все остальное. Возраст не предсказывал. Тип устройства не предсказывал. Количество сосудистых факторов риска не предсказывало. Инфекцию предсказывали болезнь Пейрони, высокий индекс массы тела и высокий HbA1c, а один фактор действовал в защитном направлении, а именно операция у хирурга с большим объемом вмешательств.

Объем работы является единственным пунктом в этом списке, который ничего не стоит проверить и который нельзя улучшить задним числом. Хирург, который имплантирует сорок таких устройств в год, уже встречал рубцово измененное кавернозное тело, которое не поддается бужированию, таз, полный сетки, резервуар, который отказывается стоять там, где должен, и устройство, которое приходится удалять в два часа ночи, и он работает с операционной бригадой, которая подает нужный инструмент без просьбы, и это во многом объясняет, почему время операции в опытных руках сокращается и почему вместе с ним снижается частота инфекций. Хирург, который имплантирует четыре устройства в год, каждый раз заново читает инструкцию. Ни одно из этих предложений не оценивает чьи-либо способности. Оба описывают опыт, и именно опыт уловил анализ, когда обнаружил защитное действие большого объема операций после учета всего остального. Неудобная часть для пациента состоит в том, что объем почти никогда не публикуется, поэтому его приходится спрашивать напрямую, и манера ответа говорит почти столько же, сколько сама цифра.

На маленьком экране столбцы уходят за край. Сдвиньте таблицу, чтобы их прочитать.

1. Сколько надувных устройств вы имплантируете за год и сколько из них являются ревизиями.
2. Куда вы помещаете резервуар у мужчины с удаленной простатой и почему именно туда.
3. Какова ваша собственная частота инфекций и откуда вы ее знаете.
4. Кто будет оперировать, если это устройство откажет через десять лет, и что будет, если меня уже не будет в этой стране.

Запишите ответы. Четыре прямых ответа одного хирурга стоят больше сотни отзывов, и хирург, который считает эти вопросы разумными, уже показал вам, каким будет наблюдение после операции.

Восстановление и важность ежедневной разработки

Отек мошонки и ствола достигает максимума примерно на третий день, и именно он пугает мужчин. Он спадает за две или три недели при использовании поддерживающего белья и с помощью силы тяжести. Большинство мужчин уходят домой на следующий день после операции с опорожненным или едва наполненным устройством, и первые несколько недель состоят в основном из ожидания.

Эта таблица на узком экране тоже прокручивается вбок. Проведите пальцем или потяните, чтобы увидеть все столбцы.

Всем, кто приезжает на эту операцию, следует договориться о сеансе активации до вылета домой. Освоение работы помпы по печатной памятке или по видеосвязи является самой частой причиной, по которой мужчины приходят за вторым мнением, будучи уверенными, что их устройство неисправно, хотя оно работает идеально.

Боль у большинства мужчин умеренная и непродолжительная, купируется простыми анальгетиками и редко требует чего-то более сильного после первой недели, а хуже боли мужчины называют непривычный вид отечной мошонки с синяками, который выглядит пугающе и является совершенно обычным. Раны остаются небольшими. Швы рассасываются сами. Водить машину можно примерно через десять дней, работать за столом через две недели, поднимать тяжести через шесть. Тем, чья работа связана с физическим трудом, следует планировать все шесть недель, а не надеяться на лучшее, потому что грыжа, возникшая через заживающую брюшную стенку спустя месяцы после того, как все остальное прошло хорошо, является очень обидным способом потерять хороший результат. Устройство остается опорожненным, пока хирург не скажет иначе, и раннее сжатие помпы, чтобы проверить, работает ли она, является самым частым способом создать себе проблему.

Какова на самом деле жизнь с протезом

Большинство исследований этих устройств измеряет, работают ли они и как часто ломаются, что описывает механизм и игнорирует человека, который его носит. Итальянская группа разработала и валидировала опросник, чтобы ответить на другой вопрос, предложив его 69 мужчинам, получившим трехкомпонентные гидравлические устройства за двенадцатилетний период, и охватив четыре отдельные области жизни, а именно функцию, личную, отношенческую и социальную сферы. Такие опросники принято отметать как нестрогие, и это отношение поверхностно, потому что выбор, который стоит перед мужчиной, никогда не является выбором о гидравлике, а является выбором о том, улучшится ли остальная жизнь достаточно, чтобы оправдать операцию, которую нельзя отменить, и единственный инструмент, способный на это ответить, спрашивает его напрямую. Полученные цифры стоят внимательного прочтения.

Вывод, который стоит взять с собой на консультацию

Два результата того исследования заслуживают большего внимания, чем получают. Функциональная область, то есть то, делало ли устройство механически то, что должно, предсказывала общее качество жизни лучше всего остального, что звучит очевидно и служит полезной поправкой к представлению, будто здесь все в основном психологическое. И более половины мужчин считали, что их партнерша очень довольна, причем исследователи обнаружили, что удовлетворенность партнерши влияла на качество жизни самого мужчины, его представление о себе и то, как он взаимодействовал с миром за пределами спальни.

Приводите их на прием. Партнерша, которая слышала, как хирург простыми словами описал состояние протеза в опорожненном виде, ожидает потом совсем другого.

Воспринимайте последний пункт как довод в пользу того, чтобы привести партнершу на консультацию. Ее ожидания в итоге оказываются частью вашего результата, и самый простой способ с этим работать состоит в том, чтобы дать ей задать свои вопросы хирургу, а не получать от вас пересказ ответов.

Операция в Стамбуле

Что нам нужно до того, как будет назначена дата

• Свежий HbA1c, независимо от того, говорили ли вам когда-нибудь о диабете, поскольку описанный выше градиент касается всех.
• Протокол любой операции на простате, мочевом пузыре, кишечнике или по поводу грыжи, потому что он определяет, куда можно безопасно поместить резервуар.
• Что вы уже пробовали при этой проблеме, в какой дозе, как долго и с каким результатом.
• Есть ли в вашем тазу пересаженная почка, что полностью меняет план.
• Полный список ваших лекарств с четким указанием антикоагулянтов и антиагрегантов.

Уролог читает все это и отвечает письменно, бесплатно и без обязательств, и в ответе прямо сказано, подходит ли надувное устройство вашей анатомии или лучше подходит что-то другое. Здесь говорят на семи языках без вызова переводчика, а именно на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском, а для любого другого языка переводчик организуется заранее. Один координатор принимает ваше первое сообщение и остается с вашим случаем до выписки, а затем продолжает отвечать в WhatsApp после вашего возвращения домой, что для импланта важнее, чем для большинства операций, потому что вопросы обычно появляются на четвертой неделе, а не на первой. Партнер или родственник ночует рядом с вами на кровати, которую предоставляет отделение. Ночи в отеле до и после госпитализации, каждый трансфер из аэропорта и обратно и каждая поездка между отелем и клиникой бронируются до вашего прилета. Для визового заявления приглашение уходит из нашего офиса примерно за десять дней до вылета. Питание на кухне готовят халяльным, вегетарианским или адаптированным при диабете, а на этаже отделения есть молитвенная комната.

Этот ответ приходит в письменном виде. Потом никто не звонит, чтобы торопить с решением, и немалая часть мужчин, которым мы отвечаем, в итоге выбирает что-то кроме операции.

Длительность пребывания, перелет домой и повторный приезд

Планируйте от семи до десяти ночей. Это включает обследование и анализы крови, операцию, одну ночь в отделении, удаление катетера на следующее утро и два осмотра раны в течение недели. Допуск к перелету оформляется письменно примерно на пятый или седьмой день, и мы не оставляем это решение за вами. Устройство активируют через четыре или шесть недель, поэтому либо запланируйте короткий повторный визит, либо позвольте нам организовать обучающее занятие с урологом рядом с вами, что мы делаем без дополнительной платы и что предпочитаем организовать, чем позволить кому-то осваивать последовательность по буклету.

Что влияет на стоимость

Мы не публикуем здесь цифры. Стоимость зависит от того, какое устройство будет установлено, удлиняет ли операцию рубцевание внутри кавернозных тел, входит ли в план этап удлинения и сколько ночей вы проведете в отделении, и ничего из этого нельзя определить, пока уролог не прочитает то, что вы прислали. Любая цифра, названная раньше, выбрана для того, чтобы выиграть обращение.

Частые вопросы о надувном пенильном протезе

Семь вопросов приходят почти в каждом первом сообщении, которое мы получаем.

Источники

1. Baumgarten AS, Kavoussi M, VanDyke ME, Ortiz NM, Khouri RK, Ward EE, Hudak SJ, Morey AF. Avoiding deep pelvic complications using a five-step technique for high submuscular placement of inflatable penile prosthesis reservoirs. BJU International. 2020;126(4):457-463.
2. Osmonov D, Chomicz A, Tropmann-Frick M, Arndt KM, Jünemann KP. High-submuscular versus space of Retzius reservoir placement during implantation of inflatable penile implants. International Journal of Impotence Research. 2020;32(1):18-23.
3. Van Dyke M, Baumgarten AS, Ortiz N, Hudak SJ, Morey AF. State of the reservoir. Current concepts of penile implant reservoir placement and potential complications. Current Urology Reports. 2021;22(4):20.
4. Habous M, Tal R, Tealab A, Soliman T, Nassar M, Mekawi Z, Mahmoud S, Abdelwahab O, Elkhouly M, Kamr H, Remeah A, Binsaleh S, Ralph D, Mulhall J. Defining a glycated haemoglobin level that predicts increased risk of penile implant infection. BJU International. 2018;121(2):293-300.
5. Clavell-Hernández J, Wang R. Penile size restoration with nondegloving approach for Peyronie's disease. Initial experience. Journal of Sexual Medicine. 2018;15(10):1506-1513.
6. Caraceni E, Utizi L. A questionnaire for the evaluation of quality of life after penile prosthesis implant. Quality of life and sexuality with penile prosthesis. Journal of Sexual Medicine. 2014;11(4):1005-1012.