Операции на клапанах сердца

Пластика и протезирование дали совершенно одинаковую выживаемость. Недостаточность вернулась в каждом третьем восстановленном клапане.

В рандомизированном исследовании 251 пациенту с тяжелой недостаточностью митрального клапана выполнили либо пластику, либо протезирование. Выживаемость оказалась одинаковой. Однако недостаточность вернулась в течение года в 32,6 процента восстановленных клапанов и в 2,3 процента протезированных.

Что делают клапаны и как они перестают работать

Четыре клапана удерживают движение крови через сердце в одном направлении, и каждый из них представляет собой набор тонких створок, которые открываются под давлением и смыкаются вслед за ним. Два клапана несут почти всю нагрузку клапанных болезней у взрослых. Аортальный клапан расположен на выходе из главной насосной камеры, а митральный клапан находится между верхней и нижней камерами левых отделов. Вместе на них приходится подавляющее большинство операций на клапанах, выполняемых в мире.

Клапаны выходят из строя ровно двумя способами, и это различие проходит через все, о чем говорится дальше.

Клапан может сужаться, что хирурги называют стенозом, и тогда сердцу приходится создавать гораздо более высокое давление, чтобы протолкнуть кровь через отверстие, которое стало жестким и кальцинированным. Либо клапан может пропускать кровь обратно, что называется регургитацией, и тогда часть каждого удара уходит назад, а сердце перекачивает одну и ту же кровь дважды. При сужении мышца утолщается, преодолевая сопротивление. При недостаточности камера растягивается, вмещая дополнительный объем. В итоге истощается сердце в обоих случаях, но происходит это с разной скоростью и проявляется по-разному. Одышка на лестнице, стеснение в груди при нагрузке и обморок во время физической активности указывают на клапан. Самый важный симптом как раз тот, который люди не воспринимают всерьез. Усталость, которая нарастала два года и которую человек объясняет возрастом, является самым частым проявлением тяжелой клапанной болезни, и именно поэтому эхокардиография входит в обследование при необъяснимой утомляемости у любого человека старше среднего возраста. Эта усталость и есть сигнал. Как только при тяжелом аортальном стенозе появляются симптомы, прогноз без лечения резко меняется, и в этот момент операция на клапане сердца перестает быть решением, которое можно спокойно обдумывать в течение года, и становится решением с привязкой ко времени. Такой перелом застает врасплох тех, кому месяцами говорили, что их шум в сердце не представляет опасности.

Аортальный и митральный клапаны являются двумя разными задачами

Пациенты приходят, прочитав об операциях на клапанах в целом. Хирурги же воспринимают эти два клапана как отдельные болезни с отдельными решениями, и разрыв между двумя подходами вызывает большую часть путаницы на первой консультации.

На узких экранах таблица прокручивается в сторону. Проведите пальцем или перетащите, чтобы увидеть все колонки.

Вопрос, который отличает клиники друг от друга

Спросите любого хирурга, который предлагает оперировать ваш митральный клапан, какую долю дегенеративных митральных клапанов он восстанавливает и когда принимается это решение. Нужный вам ответ звучит так: до операции. Команда, которая восстанавливает большинство таких клапанов, обладает иным набором навыков, чем команда, которая большинство из них протезирует, и эта разница не появится ни в одном буклете. По аортальному клапану тот же вопрос звучит мягче, потому что ответом в любом случае будет протезирование, а реальное решение состоит в выборе доступа и протеза.

Пластика или протезирование

Пластика клапана означает сохранение собственной ткани пациента и исправление того, что в ней нарушено, обычно за счет удаления избыточного участка створки, замены порванных хорд искусственными и установки кольца вокруг клапанного отверстия для удержания новой формы. Протезирование означает иссечение клапана и вшивание протеза на его место. Пластика сохраняет архитектуру камеры, избавляет вас от протеза, а при дегенеративной митральной болезни избавляет и от пожизненного разжижения крови. Вместе это объясняет, почему хирург, способный восстановить ваш клапан, почти всегда будет настаивать именно на этом. Там, где пластика работает, она является лучшей операцией. Всерьез с этим никто не спорит.

Там, где она работает. Эти слова несут весь смысл раздела.

По данным PubMed, в рандомизированном исследовании 251 пациента с тяжелой митральной регургитацией, вызванной перенесенными инфарктами, распределили на пластику или протезирование с сохранением хорд. Через двенадцать месяцев ремоделирование камер было одинаковым, смертность составила 14,3 процента после пластики и 17,6 процента после протезирования без значимой разницы, а качество жизни оказалось одинаковым. Различалась долговечность. Умеренная или тяжелая недостаточность вернулась в 32,6 процента восстановленных клапанов против 2,3 процента протезированных (Acker et al, 2013).

Протезирование обеспечило более стойкую коррекцию митральной регургитации, однако значимой разницы в клинических исходах между группами не было.

Собственный вывод исследователей в работе, задуманной для доказательства превосходства пластики и честной настолько, чтобы опубликовать, что этого не произошло.

Читайте этот результат узко, потому что он узкий. Речь шла о клапанах, поврежденных инфарктами, когда сами створки здоровы, а проблема лежит в сердечной мышце, изменившей форму вокруг них. Пластика клапана не восстанавливает мышцу, поэтому геометрия снова разрушает результат. При дегенеративной болезни, когда сегмент створки пролабирует, а мышца нормальна, пластика долговечна и остается стандартом лечения. Вывод не в том, что пластика не работает. Вывод в том, что именно причина недостаточности, а не само слово «пластика», предсказывает стойкость коррекции, и любой хирург, предлагающий вам пластику, должен уметь сказать, в какой из этих двух ситуаций вы находитесь и какова его собственная частота рецидива в ней.

Механический или биологический клапан и что вы выбираете на самом деле

Когда решение о протезировании принято, остается один вопрос, и пациентам его обычно подают как выбор между клапаном, который служит вечно, и клапаном, который не служит вечно. Такая постановка неверна. И эта ошибка имеет значение.

На маленьком экране колонки выходят за край. Сдвиньте таблицу в сторону, чтобы прочитать их.

Вопрос выживаемости изучали напрямую, и ответ удивляет людей. По данным PubMed, в одноцентровом анализе сопоставили 527 пар пациентов с механическими и биологическими аортальными клапанами в среднем возрасте около 54 лет и проследили всю когорту из 6 143 пациентов. Внутрибольничные осложнения и смертность были одинаковыми. К четырнадцатому году повторную операцию перенесли 32 процента пациентов из группы биологических клапанов против 8 процентов из группы механических, и при этом скорректированная по риску выживаемость к восемнадцати годам составила 60 процентов для биологических клапанов и 58 процентов для механических. Выживаемость через пять лет после повторной операции составила 85 процентов, то есть вторая операция, когда она понадобилась, не сократила жизнь (Attia et al, 2022). Авторы заключили, что сама по себе перспектива повторной операции не должна исключать биологический клапан у более молодого пациента. Значит, настоящий размен состоит не в продолжительности жизни. Это выбор между ежедневным антикоагулянтом с его ограничениями с одной стороны и вероятной повторной операцией в пятьдесят или шестьдесят лет с другой, и разумные люди выбирают по-разному, когда понимают, что оба пути ведут примерно в одно место. Руководства склоняются к механическому клапану примерно до 50 лет и к биологическому примерно после 65 лет, а полтора десятилетия между этими границами остаются предметом разговора, в котором ваши собственные обстоятельства весят больше любого порога, потому что два пациента одного возраста могут прийти к противоположным выводам и оба будут правы. В этот разговор входят возраст, планы на беременность, расстояние от дома до клиники, способной надежно контролировать варфарин, и то, как вы относитесь к перспективе снова оказаться в операционной через пятнадцать лет.

TAVI и кому эта методика действительно подходит

Транскатетерная имплантация аортального клапана проводит сложенный клапан по артерии в паху и раскрывает его внутри пораженного, отжимая старые створки в стороны. Без разреза грудной клетки, без аппарата искусственного кровообращения и для многих пациентов без ночи в реанимации. Методика начиналась как спасение для людей, слишком ослабленных для операции, и постепенно распространилась на группы меньшего риска. Именно поэтому очень многие пациенты приходят с вопросом, зачем им вообще операция.

Перетащите таблицу вбок там, где телефон обрезает последнюю колонку.

Эта объединенная картина взята из систематического обзора девяти рандомизированных исследований, который не выявил общего изменения риска смерти или инсульта, тогда как несколько других исходов сдвинулись в противоположные стороны, и заключил, что ни один из подходов не является преобладающим, а решение принадлежит конкретному пациенту (Swift et al, 2021), по данным PubMed. Для столь коммерчески активной области это необычно честный вывод. Держите его в уме, когда клиника представляет катетерный доступ просто как современный ответ.

Практический вывод таков. Там, где ожидаемая продолжительность жизни измеряется годами, а не десятилетиями, катетерный доступ дает такую же выживаемость при гораздо более мягком восстановлении, и вопрос долговечности никогда не становится значимым. Там, где пациенту пятьдесят или шестьдесят лет и впереди обычная жизнь, этот вопрос становится главным аргументом, и именно поэтому хирургическое протезирование остается стандартом для более молодых пациентов в большинстве руководств. Больница, которая рекомендует один путь, не обсуждая другой, или не имеет кардиокоманды, включающей и хирурга, и интервенционного кардиолога, описывает собственную организацию. Ваш клапан к этому отношения не имеет.

Открыть грудную клетку или открыть ее меньше

До сердца при хирургических операциях на клапанах добираются одним из трех способов, и выбор влияет на рубец, восстановление и, по объединенным данным, на риск самой операции.

Три пути к одному и тому же клапану

Полная стернотомия рассекает грудину по всей длине, дает полный доступ ко всем структурам грудной клетки и остается доступом, который хирург выбирает всякий раз, когда план включает более одного клапана, шунтирование вместе с клапаном или аорту, которую нужно заменить в то же вмешательство. Мини-стернотомия рассекает только верхнюю ее часть, поэтому нижняя часть грудины и все прикрепленные к ней ребра остаются целыми. Правосторонняя мини-торакотомия вообще обходит кость и работает между ребрами справа. Все три способа используют аппарат искусственного кровообращения, все три останавливают сердце, чтобы его вскрыть, и во всех трех устанавливают одни и те же протезы. Различается то, какой объем грудной стенки должен зажить после этого.

Что показало объединенное сравнение

По данным PubMed, сетевой метаанализ объединил 42 исследования и 14 925 пациентов, ограничившись рандомизированными исследованиями и сериями с подбором по индексу соответствия, чтобы сравнить три доступа при протезировании аортального клапана. Операционная летальность была значимо ниже при мини-стернотомии, чем при полной стернотомии, с отношением рисков 0,60, и ниже, чем при правосторонней мини-торакотомии, с отношением 0,51. Правосторонняя мини-торакотомия несла более высокий риск повторного вмешательства из-за кровотечения по сравнению с мини-стернотомией, с отношением рисков 1,65. Пребывание в стационаре было короче при мини-стернотомии примерно на 0,89 дня. К одному году летальность была одинаковой при всех трех доступах (Ogami et al, 2022). Отсюда следует две вещи. Наименьший разрез не является автоматически самым безопасным, а промежуточный вариант показал лучшие ранние цифры в этом анализе. И к году различия стираются, поэтому выбор определяет ваши первые несколько недель и ничего дальше. Анатомия в любом случае ограничивает выбор. Пациенту, которому нужны и клапан, и шунтирование в одно вмешательство, или работа на двух клапанах, выполняют полную стернотомию, и хирург, который говорит об этом прямо, честен с вами.

День операции и первые ночи

Изолированная операция на клапане занимает около трех-пяти часов от наркоза до ушивания, и то, что пугает людей, как раз является самой рутинной частью.

Какими будут первые две ночи

Пробуждение происходит в реанимации, и дыхательную трубку обычно удаляют в течение нескольких часов после поступления туда. Дренажи в грудной клетке, мочевой катетер, временные электроды для стимуляции, прикрепленные к коже, и несколько мониторных линий считаются обычным делом, и большинство из них убирают в течение двух дней. При неосложненном течении достаточно одной ночи в реанимации и еще четырех-шести ночей в палате. Присаживание на край кровати в первый день и ходьба по коридору во второй кажутся небольшими достижениями и являются двумя мерами, которые сильнее всего снижают риск легочных инфекций и тромбов, поэтому команда физиотерапии будет настаивать на обоих. Дыхательные упражнения после любой стернотомии болезненны, и выполнять их несмотря на боль и есть лечение.

Что может пойти не так

Операция на клапане у в остальном здорового пациента относится к наиболее предсказуемым вмешательствам в кардиохирургии, и риски, которые стоит понимать, вполне конкретны. Кровотечение, требующее возврата в операционную, нарушение ритма в первые дни, повреждение почек, легочная инфекция и медленно заживающая рана составляют большую часть того, что случается. Инсульт возглавляет список осложнений, о которых спрашивают пациенты, и он возникает, когда кальций или воздух попадают в кровоток, поэтому хирурги тщательно удаляют кальций и намеренно удаляют воздух из сердца перед его запуском.

Три проблемы относятся только к операциям на клапанах.

Постоянный кардиостимулятор становится необходим у меньшинства пациентов, потому что собственный проводящий путь сердца проходит прямо под аортальным клапаном и отек или швы рядом с ним могут нарушить проведение. Это случается чаще после катетерного доступа, чем после операции, и еще чаще там, где клапан был сильно кальцинирован. Инфекция нового клапана, называемая протезным эндокардитом, встречается нечасто и протекает тяжело, и именно поэтому стоматологические и кожные инфекции до конца жизни нужно лечить без промедления. А недостаточность снаружи шовного кольца, в отличие от недостаточности через сам клапан, может появиться там, где ткань была слишком кальцинирована, чтобы равномерно удерживать швы, и именно это призвана выявить проверка на операционном столе.

Жизнь с новым клапаном

Операция заканчивается. Начинается набор долгих привычек. Большинство из них необременительны, а две, которые таковыми не являются, стоит объяснить до того, как вы дадите согласие.

Если у вас механический клапан

Варфарин становится постоянным, и вы управляете им, удерживая анализ крови под названием МНО в целевом диапазоне, который задает ваш хирург в зависимости от того, какой клапан у вас стоит и в какой позиции. Слишком низкое значение, и клапан может затромбироваться, что является неотложной ситуацией. Слишком высокое, и риском становится кровотечение. Зеленые овощи, алкоголь, антибиотики, обезболивающие и очень многие растительные препараты сдвигают этот показатель, поэтому дисциплина состоит не столько в избегании продуктов, сколько в поддержании постоянного рациона и в том, чтобы сообщать тому, кто вас наблюдает, о любых изменениях. Домашние приборы для измерения существуют и очень хорошо подходят некоторым людям. Для иностранного пациента важнее всего организовать контроль до поездки, потому что механический клапан, установленный за рубежом, и служба контроля МНО, найденная уже потом, являются неправильным порядком действий.

Уход за зубами при любом клапане

Любой клапанный протез повышает риск того, что бактерии, попавшие в кровоток, осядут на нем. Классическим путем является стоматологическое лечение, поэтому говорите каждому стоматологу, что у вас протезированный клапан сердца, и выполните необходимое лечение зубов до операции везде, где позволяют сроки. Кожные инфекции, фурункулы и инфицированные раны заслуживают такой же серьезности. Лихорадка, которая у человека с клапанным протезом держится более нескольких дней, является поводом для осмотра на той же неделе, и сказать это прямо полезнее, чем приводить список антибиотических схем, различающихся по странам.

Восстановление по неделям

Рассеченная грудина является сломанной костью, скрепленной проволокой, и ведет она себя соответственно. Этот единственный факт объясняет почти все ограничения, которые вам дадут.

Планирование поездки

Две-три недели в стране являются реалистичным планом для изолированной операции на клапане. Два или три дня в начале уходят на эхокардиографию, анализы крови, стоматологический осмотр, оценку анестезиолога и саму консультацию, и для любого человека старше среднего возраста сюда же входит коронарография, поскольку обнаружение болезни коронарных артерий после того, как план операции утвержден, меняет вмешательство. Госпитализация при неосложненном течении занимает от пяти до семи ночей. Остальное время уходит на осмотр раны, повторную эхокардиографию, начало подбора дозы варфарина при установленном механическом клапане и оценку готовности к перелету. Разрешение на перелет является отдельным решением, более осторожным, чем выписка, потому что давление в салоне, неподвижность и заживающая грудина сочетаются плохо, поэтому дату вылета определяет хирургическая команда.

Что организуют для вас, а что нет

Координатор ведет случай от вашего первого сообщения до выписки и остается на связи по тому же номеру WhatsApp после возвращения домой. Дистанционная оценка вашей эхокардиограммы и выписок идет первой и ничего не стоит. После согласования плана примерно за десять дней до поездки выдаются пригласительное письмо и подтверждение записи для стран, где требуется медицинская виза, а трансферы из аэропорта и в отель организуются напрямую. Отдел международных пациентов работает на английском, арабском, французском, русском, сербском, румынском и испанском языках, другие языки организуются по запросу, и он же помогает с проживанием до и после госпитализации. В палатах есть место для сопровождающего, что здесь важнее, чем при большинстве операций, поскольку первые две недели после стернотомии действительно трудно пережить в одиночку. В отделении предусмотрено халяльное, вегетарианское и диабетическое питание, в больнице есть молитвенная комната, а врача-женщину можно запросить, и просьба выполняется везде, где позволяет график. Две вещи остаются на вашей стороне, и обе забывают. Кардиолог рядом с домом, который возьмет на себя наблюдение, найденный до поездки. И для механического клапана служба контроля МНО с уже назначенным приемом на ту неделю, когда вы прилетите.

Что влияет на стоимость

Два пациента, которым сказали, что нужна операция на клапане сердца, могут получить совершенно непохожие расчеты, и для этого не требуется никакой нечестности. Какой клапан оперируют, восстанавливают его или протезируют и какой протез устанавливают, являются тремя главными рычагами, а механический клапан, каркасный биологический клапан и катетерный клапан относятся к совершенно разным ценовым категориям. Операция на двух клапанах за одно вмешательство или добавление коронарного шунтирования к клапанной операции удлиняют и время в операционной, и пребывание в реанимации. Доступ в грудную клетку несет собственные расходные материалы, поскольку малоинвазивный доступ требует специальных инструментов и канюль, которые при полной стернотомии не нужны. Время на аппарате искусственного кровообращения, число ночей в реанимации, объем препаратов крови и гистологическое и микробиологическое исследование удаленного материала входят в итог по-разному в каждом случае. Факторы пациента тоже влияют, среди них функция почек, болезни легких, перенесенные кардиохирургические операции и то, насколько хорошо работает сердечный насос до начала лечения. Публикуемые пакеты в этом сегменте обычно включают гонорары хирурга и анестезиолога, время в операционной, согласованное число ночей в реанимации и в палате, дооперационную визуализацию и анализы крови, сам протез, а также трансферы с переводом. Авиабилеты, проживание сверх указанных ночей, лечение осложнения, возврат в операционную и любой имплантированный затем кардиостимулятор по умолчанию в пакет не входят.

Дома и дальнейшее наблюдение

Возьмите с собой протокол операции, в котором точно указано, какой клапан лечили и что с ним сделали, марку, модель и размер протеза вместе с его имплантационной картой, выписку со списком всех лекарств и доз, ваш целевой уровень МНО, если он применим, и копию эхокардиограммы, выполненной перед выпиской. Эта имплантационная карта не является сувениром. Кардиологу, который через десять лет будет смотреть ваше исследование, нужно знать, какой клапан у вас стоит и какие градиенты для него нормальны. Без карты такое чтение превращается в догадки, а пациент, который не может назвать свой протез, подведен документами.

Кто чем занимается, когда вы дома

Наблюдение ведет кардиолог рядом с местом вашего проживания, начиная с осмотра через четыре-шесть недель и эхокардиографии, которая становится точкой отсчета для всех последующих исследований, поэтому важно, чтобы домой с вами уехали сами изображения, а не только описывающее их заключение. Далее обычной схемой является ежегодный осмотр для механического клапана и для биологического клапана после примерно пяти лет службы, с более ранними исследованиями при появлении нового шума, одышки или снижения переносимости нагрузок. Контроль МНО идет по собственному графику параллельно со всем этим. Дистанционное наблюдение у оперировавшей команды оправдывает себя в первые месяцы, особенно при ране, которая медленно заживает, или при грудине, которая щелкает, и здесь координатор, который вел ваш случай, остается на том же номере WhatsApp после вашего возвращения домой, а заключения и снимки, сделанные вашими врачами, оцениваются бесплатно.

Одно указание переживет все остальные. Лихорадка, которая у человека с клапанным протезом держится более нескольких дней, требует взятия посевов крови до начала антибиотиков, и сказать об этом врачу, который не знает вашей истории, может оказаться важнее всего остального в этой статье.

Оценка ничего не стоит и ни к чему вас не обязывает. Присылайте сами изображения эхокардиографии, а не только письменное заключение, поскольку именно механизм недостаточности или сужения решает выбор между пластикой и протезированием, вместе с КТ или коронарографией, если они есть, и укажите ваш возраст, функцию почек, перенесенные операции на грудной клетке и принимаемые сейчас препараты для разжижения крови. Кардиохирург скажет вам, что на самом деле нужно вашему клапану.

Частые вопросы

Источники

1. Acker MA, Parides MK, Perrault LP, et al. Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014;370(1):23-32.
2. Hahn RT, Ternacle J, Silva I, et al. 5-year echocardiographic results of transcatheter versus surgical aortic valve replacement in low-risk patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2025;18(6):625-640.
3. Attia T, Yang Y, Svensson LG, et al. Similar long-term survival after isolated bioprosthetic versus mechanical aortic valve replacement. A propensity-matched analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022;164(5):1444-1455.
4. Ogami T, Yokoyama Y, Takagi H, et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve replacement. The network meta-analysis. J Card Surg. 2022;37(12):4868-4874.
5. Swift SL, Puehler T, Misso K, et al. Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis. A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(12):e054222.